Kan läka? 62 Modern Psykologi

Kan läka? 62 Modern Psykologi

tanken Så påverkar psykologisk behandling sjukdomar. TEXT DANIEL MAROTI fysiska ILLUSTRATION: ISTOCKPHOTO Modern Psykologi 62

U ÄR DÖENDE. Du har cancer. Om du går i psykoterapi kan du förlänga livet med ytterligare 18 månader. Så beskrevs resultatet av en studie som publicerades i tidskriften Lancet för 26 år sedan. I studien fick kvinnor med bröstcancer antingen sedvanlig medicinsk vård eller så gick de också i gruppterapi. Kvinnorna följdes över tid. I gruppen som deltagit i terapi var överlevnaden i genomsnitt 1,5 år längre än för de som inte gick i terapi. Terapin tycktes bokstavligen talat kunna förlänga livet. Artikeln fick stor uppmärksamhet och fler liknande studier följde. Den initiala entusiasmen övergick dock till skepsis. Det framkom kritik av sättet som studien genomförts på och andra studier kunde inte upprepa resultaten. Tongångarna hårdnade och efter två decennier av forskning skrev en forskargrupp ledd av professor James C. Coyne vid University of Pennsylvania att det är dags att helt sluta studera ämnet, då det inte finns några hållbara belägg för att psykologisk behandling påverkar överlevnaden vid cancer. Det är en illusion som ska överges, menade forskarna. Så frågan är om det är rimligt att tänka att psykoterapi skulle kunna påverka sjukdomsförlopp? Vad har psykologiska faktorer med sjukdomar som till exempel cancer, hjärtinfarkt, stroke, astma att göra? Barn som upplevt otrygghet har en ökad risk för att utveckla fysisk sjukdom Idén att psykologiska faktorer skulle kunna påverka fysisk sjukdom kommer bland annat från studier av barns upplevelser. Det som händer tidigt i livet kan få effekter långt senare. Barn som upplever en hög grad av otrygghet i samspelet med sina vårdnadshavare har visat sig ha en ökad risk för att utveckla fysisk sjukdom senare i livet. I en studie ledd av Jennifer Puig vid University of Minnesota i USA följdes barn från 18 månaders ålder till att de var omkring 30 år. För de barn som upplevt en högre grad av otrygghet sågs en sexfaldigt ökad risk för att drabbas av inflammationsbaserade sjukdomar som stroke, astma, hjärtsjukdom och diabetes. Risken för fysisk ohälsa verkar öka med antalet psykiskt negativa livshändelser en person varit med om. I en av flera studier finansierad av den amerikanska myndigheten Center for disease control and prevention (CDC) undersöktes förekomsten av tio negativa livshändelser och deras eventuella koppling till hjärtsjukdom hos cirka 17 000 individer. Negativa livshändelser var sådant som att ha blivit känslomässigt eller fysiskt försummad som barn, att ha föräldrar som skiljt sig eller en förälder som hamnat i fängelse. I studien kunde artikelförfattaren Michael Dong visa att risken för att drabbas av hjärtsjukdom ökade med ju fler negativa livshändelser en person varit med om. Det verkar som att psykologiska faktorer ökar risken för att drabbas av fysisk sjukdom. RESULTATEN ÄR INTE förvånande om man känner till att otrygghet under uppväxten så kallad otrygg anknytning är relaterad till flera ohälsosamma beteenden som kan öka 63 Modern Psykologi

risken för eller förvärra fysisk ohälsa. De barn som inte blev väl omhändertagna som små tycks inte ta så väl hand om sig själva som vuxna. De riskerar att äta sämre, röra sig mindre, dricka mer och därigenom oftare drabbas av sjukdom. Men riktigt så enkel verkar inte förklaringen vara. I studier har man med statistiska metoder visat att ohälsosamma beteenden inte räcker som förklaring till att otrygghet och negativa livshändelser ökar risken för fysisk sjukdom. Det verkar ske något när man är med om tillräckligt många negativa livshändelser. Här blir forskningsresultaten mer osäkra, men en konsekvens av otrygghet och negativa livshändelser tycks vara att kroppens stresssystem ställer om sig och blir mer känsligt. Enligt studier sammanställda av professor Jude Cassidy vid University of Maryland förefaller den stress som otrygghet och negativa livshändelser innebär kunna skapa en kronisk inflammation. Kronisk inflammation involverar immunsystemet och kan leda till vävnadsskador och utlösa till exempel hjärt- och kärlsjukdomar. Det verkar som att kroppen blir sårbar när själen tillfogas skada. Att inte lyssna på sina känslor tycks bokstavligen vara förenat med livsfara I NÄSTAN ALLA former av psykoterapi sitter två personer och pratar i ett rum. Den ena talar om sina tankar och känslor, den andra lyssnar och svarar. Hur är det överhuvudtaget möjligt att tänka sig att detta ska kunna påverka sjukdomsförlopp eller rent av överlevnad vid sjukdom? Att ohälsosamma beteenden till exempel inaktivitet som en följd av depression påverkar vissa sjukdomsförlopp är välbelagt. Men även andra psykologiska faktorer tycks kunna bidra. En forskningslinje har följt betydelsen av känslor, och att inte lyssna på sina känslor tycks bokstavligen vara förenat med livsfara. Sedan 1972 ingår delar av USA:s befolkning i ett forskningsprojekt som kalllas General social survey. I en studie inom projektet valdes 729 av dessa personer ut. I studien identifierades vilka som dött av antingen cancer eller hjärtsjukdom under en period av tolv år. Det framkom att de som i hög grad ignorerade, tryckte ner eller dolde sina känslor löpte nästan en dubbelt så stor risk att dö av antingen hjärtsjukdom eller cancer. James Pennebaker har ägnat decennier åt att undersöka hur skrivande om känslor kan påverka hälsan. I flera av hans studier har deltagarna fått skriva 20 30 minuter per dag i fyra dagar. Deltagarna har uppmanats att skriva på ett känslosamt sätt om en omvälvande händelse i sitt liv. När aids-sjuka gjort det har deras immunförsvar reagerat och aktiverat kroppens hjälparceller. Patienter som insjuknat i en hjärtinfarkt har fått lägre blodtryck. Patienter med bröstcancer har fått mindre ont. Att ta sina känslor på allvar tycks alltså ha en kroppslig betydelse. Men det betyder inte att alla känslor är bra för hälsan. I en studie fick deltagarna skriva om en omvälvande händelse men också lägga skulden på sig själva för det som hände. Då ökade i stället inflammationen i kroppen. Annan forskning har undersökt betydelsen av att minska stressen när man samtidigt har en fysisk sjukdom. En vanlig behandling som använts vid fysisk sjukdom är mindfulness based stress reduction, som utvecklats av Jon Kabat- Zinn. I behandlingen ingår olika delar. Under åtta veckors tid övar sig deltagarna dagligen på att rikta sin uppmärksamhet mot nuet, utan att värdera sina upplevelser som bra eller dåliga. Ofta kan det handla om 20 minuter långa meditationer med fokus på att följa andningen eller bara notera hur kroppen känns, kroppsdel för kroppsdel. I en studie lät man deltagare antingen genomgå mindfulness-programmet eller en annan aktiv behandling som bland annat bestod av fysisk motion. Man utsatte deltagarna för ett test för att öka deras stressnivå och applicerade sedan ett slags starkt paprikaämne på ena armen. Det starka ämnet gav blåsor på huden och kroppen reagerade som förväntat med att skapa en lokal inflammation. För de deltagare som ägnat sig åt mindfulness var blåsorna emellertid mindre och en lägre grad av inflammation uppstod. Att mindfulness tycks kunna minska inflammation får ytterligare stöd i en artikel från 2014 som sammanfattar forskningsläget av mindfulnessbehandling vid cancer. När Nani Morgans forskarlag, vid Tufts university school of medicine i Boston, sammanställde resultaten av 34 olika Modern Psykologi 64

LOCKANDE TANKE Idén om att bota fysisk sjukdom med psykoterapi har en stark dragningskraft, men forskarna är långt ifrån överens om terapins effekter. 65 Modern Psykologi

ILLUSTRATION: ISTOCKPHOTO studier såg man att mindfulness fick nivåerna av C-reaktivt protein att minska, vilket är ett protein som indikerar nivån av akut inflammation. Forskningsrönen ger anledning till hopp. Frågan är dock om de har en avgörande betydelse för en person som är sjuk. Det må vara så att vissa inflammationsvärden förändras av psykoterapi, men påverkas överlevnaden? Här blir resultaten mer nedslående. De flesta studier pekar nämligen på att psykologiska interventioner endast har kortvariga effekter. I studien om känslomässigt skrivande sågs att den cancerrelaterade smärtan som minskat återkom. När Chunlan Zhous forskarlag vid Southern medical university i Kina följde upp gruppen som uttryckt sina känslor hade de efter tre månader återigen lika ont som jämförelsegruppen. I Nani Morgans översiktsartikel om mindfulness och cancer sågs endast effekter på värden som mäter kortvarig eller akut inflammation. Andra inflammations- eller immunförsvarsvärden som ger indikationer på mer långtgående kroppsliga förändringar påverkades inte. En forskargrupp vid University of Calgary i Kanada, ledd av Linda Carlson, sammanfattar forskningsläget med att även om psykologiska interventioner kan påverka kroppsliga system, så verkar effekterna avta och det är högst tveksamt om terapi kan förlänga livet vid en sjukdom som cancer. MEN DEN SLUTSATSEN delas inte av David Spiegel. Han var en av upphovsmännen till studien i Lancet för 26 år sedan och har fortsatt att bedriva forskning på psykologisk behandling vid fysisk sjukdom. Han menar att! 4 x påverkan vid fysisk sjukdom 1) Ingen forskning har visat att man kan bli frisk från till exempel cancer genom att gå i psykoterapi. Det är oklart om terapi kan påverka överlevnaden. Sammantaget antyder dock forskningen att du kan påverka en sjukdoms förlopp med hjälp av psykologiska metoder. 2) Skapa hälsosamma beteenden: Undvik hög alkoholkonsumtion, motionera och följ medicinska råd och kontroller. 3) Minska stressen: Praktisera medveten närvaro eller någon form av yoga eller tai chi. 4) Ta dina känslor på allvar: Håll inte inne dina känslor utan uttryck dem. Ge inte efter för hopplöshet. Anklaga inte dig själv. psykologisk behandling visst är betydelsefull för överlevnaden, bara inte på det sätt som vi först kanske tänker. Enligt David Spiegel har många studier om terapi vid fysisk sjukdom bedrivits på personer med bröstcancer som inte spridit sig till andra delar av kroppen. Då finns flera medicinska interventioner som kan prövas, prognosen är relativt god och det finns anledning att vara hoppfull om lindring och bot. I dessa sammanhang spelar psykologiska faktorer mindre roll, menar David Spiegel. I andra sammanhang är läget mer krasst. Cancern kan vara spridd eller så finns det inte någon botande medicinsk behandling att ge. Förtvivlan, hjälplöshet och hopplöshet ligger nära. Det är då psykologisk behandling paradoxalt nog kan ha störst betydelse, menar han. I en studie från 1999 som följde 571 personer med bröstcancer såg man att de som inledningsvis kände mer hopplöshet och hjälplöshet löpte större risk att dö. David Spiegel menar att hopp/hopplöshet är en av de faktorer som en terapi kan påverka och att det också har en medicinsk betydelse. Hans kontroversiella tes får visst stöd i två av de största och mest noggrant granskade översiktsartiklar som gjorts på området, och som publicerats av det internationella forskningsnätverket Cochrane 2013 och 2015. I artiklarna dras slutsatsen att terapi tycks kunna påverka överlevnaden när bröstcancern spridit sig, däremot inte när cancer bara finns i bröstregionen. Psykologisk behandling vid cancer tycks alltså vara som mest verksam när risken för att dö är som störst. Sista ordet om terapi och dess påverkan vid fysisk sjukdom lär inte vara sagt. Forskningsområdet väcker känslor och skapar debatt. Det är inte konstigt. Sjukdomar som till exempel cancer plågar och dödar. Idén om att bli frisk med hjälp av psykoterapi eller alternativa metoder har en stark dragningskraft när desperationen är stor. Det är bra om psykoterapi väcker hopp, men det ska vara ett realistiskt hopp. Dagens psykoterapi kan lindra, kanske till och med förlänga överlevnaden vid vissa sjukdomar, men inte bota. Daniel Maroti är legitimerad psykolog. I Modern Psykologi 1/2015 skrev han om anknytning och sjukdom. Modern Psykologi 66