SJUKSKÖTERSKANS UNDERVISANDE ROLL FÖR ATT NÅ FÖLJSAMHET TILL EGENVÅRD HOS PATIENTER MED TYP 2 DIABETES

SJUKSKÖTERSKANS UNDERVISANDE ROLL FÖR ATT NÅ FÖLJSAMHET TILL EGENVÅRD HOS PATIENTER MED TYP 2 DIABETES CAROLINE HOVBRAND THERESE HÅKANSSON Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2013

SJUKSKÖTERSKANS UNDERVISANDE ROLL FÖR ATT NÅ FÖLJSAMHET TILL EGENVÅRD HOS PATIENTER MED TYP 2 DIABETES EN LITTERATURSTUDIE HOVBRAND C HÅKANSSON T Hovbrand, C & Håkansson, T. Sjuksköterskans undervisande roll för att nå följsamhet till egenvård hos patienter med typ 2 diabetes. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2013. Bakgrund: Av Sveriges befolkning har ca 2-4,5 % diagnosen diabetes. Av de diagnostiserade har 10-15% typ 1 diabetes och resterande typ 2 diabetes. Eftersom sjukdomen ständigt ökar så finns dessa patienter överallt. Det finns således stor möjlighet att som färdig sjuksköterska träffa dessa patienter både inom primärvård och slutenvård. Syfte: Syftet med den här litteraturstudien är att beskriva hur en sjuksköterska kan undervisa en patient med diabetes typ 2 för att uppnå följsamhet till egenvård. Metod: Uppsatsen är en litteraturstudie som baseras på n=10 vetenskapliga artiklar varavn= 6 kvalitativa och n=4 kvantitativa. Artiklarna har hittats i databaserna PubMed och CINAHL. Varje artikel analyserades enskilt och sammanfördes sedan till teman. Resultat: Resultatet kan visa hur sjuksköterskan kan undervisa en patient med typ 2 diabetes. Resultatet redovisas i följande fem teman: förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient, målsättning som en del av undervisningen, patientens inställning och förståelse gällande sin sjukdom, information och undervisning, egenvård. Slutsats: Det mest centrala som framkommit i den här litteraturstudien är att undervisning av patienter med typ 2 diabetes kan utföras på olika sätt. En viktig del för sjuksköterskan är att inse att patienter har olika behov och förutsättningar för lärande. Därför är det viktigt att individanpassa undervisningen. Nyckelord: egenvård, följsamhet, livsstilsförändringar, omvårdnad, sjuksköterska, typ 2 diabetes, undervisning. 2

THE NURSE ROLE AS AN EDUCATOR TO REACH COMPLIANCE TO SELF-CARE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES A LITERATURE REVIEW HOVBRAND C HÅKANSSON T Hovbrand, C & Håkansson, T. The nurse role as an educator to reach compliance to self-care in patients with type 2 diabetes. Degree Project in nursing15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2013. Background: Approximately 2-4,5% of Sweden's population is diagnosed with diabetes. Of those diagnosed 10-15% suffers of type 1diabetes and the remainder suffers of type 2 diabetes. The disease is constantly increasing (Wikblad 2012). These patients are everywhere and there is a great opportunity for nurses to meet these patients in both primary and inpatient care. Purpose: The purpose of this literature review is to describe how a nurse can educate a patient with type 2 diabetes to achieve compliance to self-care. Method: The paper is a literature review that is based on scientific literature and 10 articles from primary sources of which n=6 were qualitative and n=4 quantitative. Articles were found in PubMed and CINAHL. Each article was analyzed individually and then combined into themes. Results: The results show how the nurse can educate a patient with type 2 diabetes. The results are reported in the following five themes: approach between the nurse and patient, goal-setting as part of the education, patient attitude and understanding regarding their disease, information and education, self-care. Conclusion: The main finding of this study is that the education of patients with type 2 diabetes can be performed in different ways. The most important for the nurse is to recognize that patients have different needs and conditions for learning. Thus, it is important to individualize the education. Keywords: compliance, education, lifestyle changes, nurse, nursing, self-care, type 2 diabetes. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 Ämnesval 4 BAKGRUND 4 Patofysiologi 4 Innebörd av egenvård 5 Sjuksköterskans roll 5 SYFTE 5 Definitioner 6 METOD 6 Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Datainsamling 6 Tabell 1 7 Kvalitetsbedömning 7 Analys 8 RESULTAT 8 Förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient 9 Målsättning som en del av undervisningen 9 Patientens inställning och förståelse gällande sin sjukdom 10 Information och undervisning 11 Praktiska råd 11 Att guida patienten 11 Stödjande undervisning 11 Egenvård 12 Kost 12 Fysisk aktivitet 13 DISKUSSION 13 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 14 Förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient 14 Målsättning som en del av undervisningen 15 Patientens förståelse och inställning gällande sin sjukdom 15 Information och undervisning 16 Egenvård 16 SLUTSATS 16 REFERENSER 18 BILAGOR 20 Bilaga 1 20 Bilaga 2 24 4

INLEDNING Med litteraturstudien belyses sjuksköterskans roll som omvårdnadsansvarig när det gäller att undervisa en patient med typ 2 diabetes i hur denna bör sköta sin egenvård. Enligt Idvalls (2011) definition av omvårdnad är en av sjuksköterskans huvuduppgifter att stödja och vårda patienter. Ämnet får därför anses vara högaktuellt för alla nuvarande och blivande sjuksköteskor eftersom huvuduppgiften i yrkesrollen som sjuksköterska trots allt är omvårdnad av patienter. Författarparet har intresserat sig för ämnet då det är högaktuellt inom området hälsa och omvårdnad och för vår framtida profession som legitimerade sjuksköteskor. Eftersom sjukdomen ständigt ökar så finns dessa patienter överallt och det finns en stor möjlighet att som färdig sjuksköterska träffa dessa patienter både inom slutenvården och primärvården. Alvarsson et al (2010) uppger att ca 2-4,5 % av Sveriges befolkning är diagnostiserade med diabetes. Av de diagnostiserade har 10-15% typ 1 diabetes och resterande typ 2 diabetes. De varierande siffrorna gällande hur många som är diagnostiserade beror på att många människor lever med typ 2 diabetes utan att veta om det. BAKGRUND Diabetes är ett gemensamt namn för sjukdomar som på olika sätt påverkar glukoshalten i blodet så att den blir förhöjd. För att mäta blodsockerhalten används måttet mmol/l som mäter antal mmol glukos per liter plasma. Normalt sätt bör fasteglukos ligga mellan 4,2 6 mmol/l. Om fasteglukos uppmäts till mer än 7,0 mmol/l vid upprepade mättillfällen ställs diagnosen diabetes (Alvarsson et al, 2010). Diabetes mellitus är ett samlingsnamn för flera olika typer av sjukdomen. Vanligast är typ 1 och typ 2 diabetes. Typ 1-diabetes innebär att produktionen av insulin i betacellerna upphör helt eller är mycket reducerad vilket leder till att de insulinberoende vävnaderna och musklerna inte få tillräckligt med insulin (Ericsson & Ericsson, 2010).Typ 2- diabetes är en sjukdom som innebär att patienten har en ökad resistens för insulin, detta leder till att glukosupptaget i fettvävnad och muskler blir sämre och glukoshalten i blodet blir förhöjd. På grund av den ökade insulinresistensen stiger produktionen av glukos i levern och glukoshalten i blodet blir för hög, även kallat hyperglykemi. Typ 2-diabetes debuterar ofta i 40-årsåldern och uppåt. Den senaste tiden har dock fler unga patienter i 20 och 30-årsåldern också drabbats av sjukdomen. Sjukdomen har ofta ett samband med att patienten lever ett stillasittande liv, har dåliga kostvanor och är överviktig (Ericsson & Ericsson, 2010). Både typ 1 och typ 2 diabetes kan leda till allvarliga komplikationer om inte effektiv behandling och egenvård utförs. Komplikationer som kan drabba patienten är ögonbesvär, njurskador, hjärt- och kärlsjukdomar, försämrad nervfunktion, erektionsproblem samt impotens. Om egenvården sköts på rätt sätt kan risken för att drabbas av komplikationer minskas (Alvarsson et al, 2010). Innebörd av egenvård Enligt hälso- och sjukvårdslagen bör patienten vara delaktig i utformningen av sin egenvård varmed det är viktigt att patienten är informerad om sin sjukdom (HSL 5

1982:763). Eftersom patientens egenvård har en stor och viktig del i behandlingen kan utbildning vara ett viktigt stöd för att uppnå följsamhet (Socialstyrelsen, 2010). Diabetes är en livslång sjukdom där patienten själv måste ta stort ansvar och utföra egenvård för att må bra. När patienten har drabbats av diabetes kallas egenvården för sekundärprevention som går ut på att hålla glukosnivån på en normal nivå för att reducera risken för komplikationer. För patienten kan sekundärprevention kopplas till vissa svårigheter då åtgärderna framförallt utförs för att ge resultat på lång sikt och inte på kort sikt (Wikblad, 2012). Enligt de nationella riktlinjerna för patienter med typ 2-diabetes är basen i en fungerande behandling att patienten har goda levnadsvanor. Goda levnadsvanor innebär att patienten har en god kosthållning samt motionerar (Socialstyrelsen, 2010). Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för 2010 gällande kost är de övergripande förändringarna för patienten att denna bör skapa nya vanor om de gamla inte stämmer överens med riklinjerna. Kosten bör vara varierad, fettbalanserad, fiberrik och innehålla baljväxter, grönsaker, frukt, fullkorn och fisk. Måttligt med kolhydrater är att föredra. Om patienten är överviktig och behöver gå ner i vikt ska kostråden anpassas efter detta. När det gäller fysisk aktivitet menar Socialstyrelsen (2010) att fysisk aktivitet har en positiv inverkan på hälsan eftersom glukosnivån i blodet sjunker både under tiden som patienten motionerar samt efter det att aktiviteten är avslutad. Detta eftersom glukosen i blodet förbränns vid fysisk aktivitet och insulinbehovet blir lägre. Fördelar med fysisk aktivitet är att risken för att dö i förtid minskar samt att risken för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar reduceras. Dock saknas det i dagsläget evidensbaserad forskning på vilken typ av fysisk aktivitet som ger bäst resultat (a a). Sjuksköterskans roll Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköteskor är några av ansvarsområdena att motivera, undervisa och stödja sina patienter (Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, 2005). I Wikblad (2012) beskrivs undervisning som en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter inom diabetesvården. Undervisningen är viktig för att patienterna ska bli självständiga och kunna hantera sin sjukdom. För att det ska uppnås måste sjuksköterskan stödja och utbilda patienten. Utbildningen anpassas beroende på patient och sjuksköterskans eget förhållningssätt. Målet med utbildningen är att förbättra förutsättningarna för patienten i att lyckas med sin egenvård (a a). SYFTE Syftet med uppsatsen är att beskriva hur en sjuksköterska kan undervisa en patient med diabetes typ 2 för att uppnå följsamhet till egenvård när det gäller livsstilsförändringar. Definitioner Typ 2 diabetes innebär att patienten har en ökad resistens för insulin., Detta leder till att glukosupptaget i fettvävnad och muskler som är insulinberoende blir sämre 6

och glukoshalten i blodet blir förhöjd. På grund av den ökade insulinresistensen stiger produktionen av glukos i levern ohämmat och glukoshalten i blodet blir förhöjd (Ericsson, Ericsson, 2010). Enligt Socialstyrelsen (2010) innebär livsstilsförändringar förändringar i kost och motionsvanor. Följsamhet beskrivs i Wikblad (2012) som att sjukvårdspersonalen berättar för patienten vad de ska göra och att patienten förväntas att följa det. Wikblad (2012) definierar egenvård som det patienten själv kan göra för att må bra trots sin kroniska sjukdom. METOD Uppsatsen är en litteraturstudie som baseras på vetenskapliga artiklar n=10. Artiklarna kommer från Sverige, Irland, Nederländerna, USA, Storbritannien, Norge och Island. Inklusionskriterier Artiklar som fokuserar på vuxna patienter över 18 år med typ 2 diabetes inkluderades. Både kvalitativa (n=6) och kvantitativa (n=4) artiklar inkluderades. Exklusionskriterier Artiklar som fokuserar barn under 18 år och patienter med typ 1 diabetes exkluderades. Avgränsningen gäller även farmakologisk behandling eftersom det inte ingår i beskrivningen av omvårdnad. Därför kommer fokus endast ligga på livsstilsförändringar och inte medicinering med farmaka. Artiklar publicerade innan år 2000 exkluderades. Datainsamling Datainsamlingen har genomförts i två databaser; PubMed och CINAHL. Dessa valdes eftersom de bland annat innehåller studier om omvårdnad. Det preliminära syftet med litteraturstudien var att beskriva hur sjuksköterskan kan motivera en patient med typ 2 diabetes till följsamhet till behandling. Sökorden diabetes, compliance, nursing och self-care användes. Sökningarna resulterade i många träffar men få artiklar var relevanta för syftet. Då artiklarna ändå väckte intresse modifierades syftet till att beskriva sjuksköterskans undervisande roll istället för motiverande. Sökresultatet blev då betydligt bättre och mer relevant samt svarade på syftet. Nedan följer en tabell som redovisar samtliga sökningar (Tabell 1). 7

Tabell 1. Översikt över genomförda sökningar och antal träffar i databaserna PubMed och CINAHL Datum Databas Sökord/ MESH 120909 PubMed Diabetes AND Compliance AND Nursing 121114 CINAHL Diabetes type 2 AND Lifestyle AND Nursing AND Education AND Motivation 121114 CINAHL Diabetes type 2 AND Nursing AND Education AND Motivation AND Support. 121115 CINAHL Diabetes nursing AND Patient education AND Support AND Selfmanagement 121121 CINAHL Diabetes type 2 AND Nursing AND Compliance AND Patient education Limits/ Advanced Abstract, Fulltext, Human, All adult, Published from 000101 Abstract, Fulltext, Human, All adult, Published from 000101 Abstract, Fulltext, Human, All adult, Published from 000101 Abstract, Fulltext, Published from 000101 Träffar Lästa Abstrakt Lästa fulltext Använda 65 10 1 1 102 5 2 2 141 4 4 3 19 5 3 3 290 8 1 1 8

Kvalitetsbedömning För att få en första överblick av artiklarnas användbarhet användes IMRADmodellen som står för: Introduction, Material and method, Result and Discussion som i Olsson och Sörensen (2011) beskrivs som en modell för vilka delar en vetenskaplig artikel bör innehålla. Enligt IMRAD ska en vetenskaplig artikel innehålla följande delar: titel, abstrakt, bakgrund, metod, resultat, diskussion, referenser samt eventuella bilagor. IMRAD användes även för att den beskriver hur strukturen i en vetenskaplig artikel bör se ut vilket var av värde då de artiklar som inte innehöll dessa delar inledningsvis kunde väljas bort. Vid granskningen av artiklarna användes en modifierad version av Willman et als (2006) protokoll för kvalitetsbedömning av artiklar med kvalitativ respektive kvantitativ ansats se bilaga 1. De två första artiklarna lästes och granskades av båda författarna och sedan jämfördes granskningsprotokollen för att säkerställa att granskningen gjorts på lika sätt. De övriga artiklarna delades upp och lästes och granskades var för sig och sedan diskuterades deras användbarhet gemensamt. De artiklar som inte uppfyllde kraven i granskningsprotokollet samt de som inte svarade på syftet exkluderades. Totalt granskades N=17 artiklar varav n=10 valdes ut för att ingå i studien. Analys Efter det att samtliga artiklar kvalitetsgranskats (N=17) och de som är föremål för föreliggande studie valts ut (n=10) genomfördes en översiktlig sammanställning i en matris (bilaga 2).Därefter delades artiklarna in i olika teman som var relevanta för studien. Tematiseringen utfördes genom att välja ut relevanta teman för varje artikel som sedan slogs ihop till gemensamma teman vilket resulterade i fem huvudteman. RESULTAT Resultatet i denna litteraturstudie kommer att beskriva hur en sjuksköterska kan undervisa en patient med typ 2 diabetes för att uppnå följsamhet till egenvård. Fokus kommer att läggas på hur sjuksköterskan kan undervisa till följsamhet till behandling när det gäller livsstilsförändringar som en del av egenvården. Resultatet sammanfattades i fem olika teman, tillsammans leder de fram till att syftet besvaras. Följande fem teman togs fram: förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient, målsättning som en del av undervisningen, patientens förståelse och inställning gällande sin sjukdom, information och undervisning samt egenvård. I temat förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient beskriver sjuksköteskor och patienter hur de ser på sjuksköterskans roll i undervisningen. Här beskrivs närmre uppfattningarna om sjuksköterskan bör vara patientens samarbetspartner eller vägvisare samt svårigheterna med att balansera mellan dessa två. Målsättning som en del av undervisningen beskriver hur sjuksköterskan kan använda sig av målsättning när patienten undervisas samt hur målsättning kan leda till att följsamheten till egenvården förbättras. Patientens förståelse och inställning gällande sin sjukdom redogör för hur patienter uppfattar sin sjukdom samt de missförstånd som ibland uppstår hos patienten. I detta tema beskrivs hur patienten inte alltid förstår allvaret i sjukdomen och hur den kan påverka kroppen.i temat information och undervisning beskrivs hur sjuksköterskan kan 9

lägga upp sin undervisning både praktiskt och teoretiskt för att nå förståelse hos patienten. I avsnittet om egenvård tas olika problem och hinder som uppstår i samband med kost och träning upp. Patienter vill ofta följa egenvårdsråden men för att följsamhet ska uppnås behöver de stöd och guidning av sjuksköterskan i samband med undervisningen. Förhållningssätt mellan sjuksköterska och patient I Hörnstens et al (2008) studie beskriver sjuksköterskor sina egna upplevelser gällande de svårigheter de möts av när de utbildar sina patienter i egenvård. Sjuksköterskorna anser att en av svårigheterna med att undervisa patienter med typ 2 diabetes är att vissa patienter har så pass mycket förkunskap om sin sjukdom att sjuksköterskans egen kunskap upplevs som otillräcklig. De anser därför att det är svårt att undervisa denna patientgrupp. Samtidigt menar vissa sjuksköterskor att deras yrkeskunskap är viktigare än patientens kunskap som baseras på egenupplevda upplevelser av sjukdomen. Detta gör det svårt för sjuksköterskan att veta vilket förhållningssätt hon/han ska ha gentemot patienten (a a). I Edwalls et al (2007) studie beskriver patienter med typ 2 diabetes att det är viktigt att som patient känna sig bekräftad av sjuksköterskan. Patienterna menar att när sjuksköterskan lägger in undervisningen i en konversation istället för att föreläsa och förmana patienten blir det ett mer aktivt och naturligt lärande som i sin tur är lättare att omvandla till goda vanor i det dagliga livet. De förstår undervisningen och råden lättare och känner sig då säkrare i hanteringen av sin sjukdom. I Hörnsten et al (2008) menar dock sjuksköteskorna att det är svårt att ha en jämlik relation med patienten eftersom de anser att de känner sig bekvämare i situationen när de själva har mer kunskap än patienten. De anser att deras egen yrkeskunskap bör värderas högre än patientens kunskap. Edwall et al (2008) menar att vid regelbunden undervisning med hjälp av sjuksköterskan sker en aktiv inlärningsprocess där patienten utför de råd som de förstår och är tillförlitliga med. Patienterna upplever då sig själva som självständiga. Detta nämns även i Moser et al (2008) där patienter upplever att kontinuerligt stöd och uppmuntran från sjuksköterskan stärker deras självförtroende och de blir mer självständiga i förlängningen. I takt med att patienterna blir mer självständiga minskar deras behov av stöttning från sjuksköterskan. Målsättning som en del av undervisningen Följsamhet till målsättning beskrivs av Sprauge et al (2006) som hur frekvent en patient utför de mål som är satta under tiden som undervisningen sker. I studien beskrivs hur målsättning används som en del av undervisningen inom diabetesvården. Överlag har målsättning som en del av undervisningen i typ 2 diabetes en positiv inverkan på egenvård. I studien rapporterar 65 % av patienterna att de använder sig av målsättning i egenvård och av dessa anser 86 % att målsättning är användbart och av nytta. Vidare rapporterar 35 % att målen har förändrats under tiden som undervisningen pågår men att förändringarna gör det svårare att hålla sig till en kostplan. Patienterna menar att när de får hälsoråd av sjuksköterskan ser de det som en form av målsättning och då framförallt inom kosten och den fysiska aktiviteten. Undersökningen visar att om sjuksköterskan använder sig av målsättning som en del av undervisningen i egenvården förbättras följsamheten inom framförallt den fysiska aktiviteten (a a). 10

I Moser et al (2008) beskrivs en annan typ av målsättning, där beskrivs de olika stegen i anpassningsprocessen som patienten går igenom i anpassningen till sin typ 2 diabetes. Patienterna i undersökningen beskriver att med hjälp av målsättning är det lättare att ta till sig, anpassa sig och skaffa nya egenvårdsrutiner i det dagliga livet genom ökad kunskap. I den långsiktiga egenvården beskriver de att de har som mål att bli uppmärksamma på sin sjukdom, resonabla, fatta egna beslut, agera utifrån sina egna beslut samt utvärdera dessa. I denna process behövs stöd och undervisning från sjuksköterskan eftersom det inte är en engångsprocess utan återkommande. Detta tas även upp av Sigurdardottir et al (2009) där det beskrivs att det är viktigt för sjuksköterskan att genom undervisning öka patientens egen kunskap om typ 2 diabetes för att lättare kunna utföra egenvård och minska sin stressnivå. Även Sprague et al (2006) tar upp vikten av undervisning och feedback från sjuksköterskan för att göra justeringar och ändringar av målen så att de efter hand blir mer långsiktiga. När det gäller uppföljning av undervisning och målsättning menar Sprauge et al (2006) att det är viktigt som en del av undervisningen eftersom sjuksköterskan då kan upptäcka patienternas eget sätt att utföra sin egenvård och då särskilt de som avviker från rekommendationerna. Det finns även patienter som anpassar egenvårdsrekommendationerna efter sitt liv och det är då viktigt som sjuksköterska att identifiera eventuella risker eller fördelar med det. Uppföljning beskrivs som en del av anpassningsprocessen även i Moser et al (2008) där det poängteras att det framförallt är viktigt att utvärdera. Patientens inställning och förståelse gällande sin sjukdom I Visram et al (2007) beskrivs olika hinder som finns när det gäller att utbilda patienter med typ 2 diabetes. Ett av de hinder som beskrivs är att patienter inte riktigt inser allvaret i sin sjukdom. Patienterna menar att diagnosen aldrig ordentligt förklarats för dem och att de därför inte förstår vad sjukdomen och dess konsekvenser innebär. Vidare menar patienterna att eftersom de inte anser sjukdomen som särskilt allvarlig anser de inte heller att de har något behov av vidare utbildning angående sjukdomen. Holmström och Rosenqvist (2004) nämner också de problem som kan uppstå när patienter inte inser allvaret i sin sjukdom. Patienterna berättar att de inte anser att typ 2 diabetes är en riktig sjukdom och att de inte är sjuka. Patienterna berättar även att de vet att de har typ 2 diabetes men att de inte förstår vad som orsakat sjukdomen. Holmström och Rosenqvist (2004) anser att patienter har varierande grad av förståelse för sin sjukdom, därför bör undervisningen individanpassas. Även New (2009) tar upp problemet med att patienter inte förstår vad typ 2 diabetes innebär och hur den påverkar kroppen. Patienterna vet att kosten kan påverka deras sjukdom både positivt och negativt, de vet dock inte på vilket sätt. Visram et al (2007) anser att bättre förståelse bland patienterna kan uppnås genom individanpassad utbildning. Som en del av undervisningen är det viktigt att kontinuerligt utvärdera patientens inställning till egenvård. Detta för att fånga upp patienter som inte har rätt inställning gällande vikten av egenvård. Dessa patienter behöver bli guidade åt rätt håll för att kunna göra en förändring av sin inställning till egenvård (Clarke, 2009). Sigurdardottir et al (2009) har i sin studie undersökt om patienters förståelse för sin sjukdom förbättras efter utbildning. En interventionsgrupp och en kontrollgrupp undersöktes, efter sex månader visade resultatet att förståelsen hade 11

ökat i interventionsgruppen. Detta tolkar Sigurdardottir et al (2009) som att individuell undervisning och uppföljning gynnar patientens förståelse för sin typ 2 diabetes. Edwall et al (2007) menar att en patient som är välinsatt i sin sjukdom är mer självsäker och självgående, och har därför större förståelse för sjukdomen och hur egenvården ska skötas. Sjuksköterskans roll blir i detta fall att stödja genom undervisning och fortsatt uppmuntran till självständighet. Detta underlättar för patienten i hanteringen av sin sjukdom i vardagen. Information och undervisning Praktiska råd I Oftedal et al (2010) beskriver patienter vad de anser fattas i sjuksköterskans undervisning. Flera av patienterna tycker att det enda som det fokuseras på är kost och måltidsplanering. De upplever dock att de utöver kost och måltidsplanering sällan får konkreta praktiska råd om vad de bör och inte bör göra. Patienterna menar att motivationen till följsamhet för egenvård skulle öka om de fick fler praktiska råd. En annan viktig del för patienterna är att undervisningen ska vara individanpassad efter omständigheter och behov. I Hörnsten et al (2008) anser sjuksköteskor att det finns svårigheter med att individanpassa undervisningen eftersom det finns allmänna riklinjer som ska följas. Allmän information om diabetes uppfattas av patienterna som mindre viktig, det är de specifika råden till individen som patienten eftersöker. Även New (2009) framhäver vikten av praktisk information där sjuksköterskan visar hur egenvården ska utföras rent praktiskt. Detta för att patienten ska få en bättre förståelse för varför saker ska göras samt få självförtroende att utföra dem. Att guida patienten En annan viktig del i undervisningen är att sjuksköterskan behöver guida patienten i sjukdomsprocessen, vilket Edwall et al (2007) lyfter fram i sin artikel. Patienterna behöver bli påminda och få ny uppdaterad kunskap för att få sjukdomsinsikt och nya verktyg att hantera sin sjukdom. I undervisningen bör sjuksköterskan också utbilda patienten i goda och dåliga vanor vilket ger patienten en positiv känsla av om hon eller han gör rätt. När patienten blir guidad innebär det också att patienten bör förstå innebörden av undervisningen och de råd som ges. Vid undervisningstillfällena bör tid för reflektion ges utrymme för att sjuksköterskan ska kunna försäkra sig om att patienten har förstått. Genom den här formen av undervisning kan patienterna bli mer öppna för att på ett korrekt sätt ta ansvar för sin egenvård (a a). Stödjande undervisning Många patienter är positiva till individuell undervisning men anser ändå att det finns ett värde av att ha utvärdering och uppföljning i grupp. I gruppen får patienterna ta del av andras erfarenheter och reflektioner (Oftedal et al, 2010). Undervisning i grupp är i New (2009) positivt utvärderat av patienter som anser att de fick mer information och stöd i gruppen än vad de hade förväntat sig. I Edwall et al (2007) menar patienterna att ett nära samarbete med sjuksköterskan gör att de inte känner sig lika ensamma med sin sjukdom. Regelbundna kontroller och tillgång till stöd från sjuksköterskan minskar oron. Vidare menar patienterna att ett nära samarbete med sjuksköterskan leder till att de känner sig avlastade och säkra på att hjälp finns när det behövs. Moser et al (2008) beskriver typ 2 diabetes som en komplex och individuell sjukdom som också behöver hanteras utifrån 12

individen. Stöd från sjuksköterskan behövs men stödets omfattning varierar beroende på patientens individuella förutsättningar och behov. Egenvård Moser et al (2008) har identifierat tre typer av egenvård: daglig egenvård, egenvård i oväntade situationer i samband i typ 2 diabetes samt preventiv egenvård. Den dagliga egenvården går ut på att patienten ska uppnå följsamhet, anpassa vardagen till sjukdomen samt att göra egenvården till en rutin. Egenvården i de oväntade situationerna består av att patienten ska lära sig att känna igen varningssignaler genom att lyssna på sin kropp, de ska kunna hitta en förklaring till varför situationen uppstått, hitta lösningar och utföra dem samt att utvärdera situationen. Den preventiva egenvården innebär att patienten hittar strategier för att undvika framtida hälsoproblem. Detta uppnås genom att patienten lär sig av sina egna upplevelser i samband med sjukdomen, blir aktsam inför liknande händelser samt att använda sig av de erfarenheterna i praktiken. För att patienten ska nå dessa mål krävs ett stort stöd från sjuksköterskan i den undervisande rollen. När sjuksköterskan undervisar måste han/hon försäkra sig om att patienten har förstått innebörden av undervisningen för att uppnå följsamhet (a a). Följsamhet till egenvård beskrivs av Sprauge et al (2006) som hur väl en patient utför de mål med egenvården som är uppsatta i undervisningen. I Holmström och Rosenqvist (2004) beskriver patienterna att de följer de anvisningar till egenvård som sjuksköterskan föreslagit men de vet ofta inte varför de ska utföras. Problem uppstår då när något oförutsägbart händer som inte tagits upp av sjuksköterskan eftersom patienten då inte vet hur egenvården ska anpassas efter situationen. I artikeln beskrivs också att kost är en viktig del av patientens egenvård men att patienterna inte alltid förstår innebörden av vad i kosten de specifikt bör förändra. Det beskrivs också att fysisk aktivitet är en viktig del av patientens egenvård och att patienterna vet att de bör motionera men att de inte riktigt förstår varför (a a). Oftedal et al (2010) tar i sin artikel upp att patienter vill känna sig delaktiga i beslutfattningsprocesser som rör deras sjukdom. Vidare menar Oftedal et al (2010) att patienterna förväntar sig att sjuksköterskan ska motivera dem till att följa egenvårdsråden och att det då är viktigt att patienterna själva har fått vara en del i processen med att utveckla egenvården. De beskriver att det är viktigt med en dialog mellan sjuksköterskan och patienten för att de ska vara följsamma till egenvården. Kost Det är vanligt att patienterna vet att de bör går ner i vikt och att det skulle vara gynnsamt för deras sjukdomstillstånd, det menar Holmström och Rosenqvist (2004) i sin artikel. I samband med detta är det vanligt att patienterna har uppfattningen att de måste minska på fettintaget eftersom de tror att det är fettet som påverkar glukoshalten i blodet. För sjuksköterskan är det viktigt att vara observant på att patienter har olika grad av förståelse så att undervisningen kan anpassas efter detta. Även New (2009) tar upp att det hos patienter förekommer olika grad av förståelse för sjukdomen. Vissa patienter uppger att de har en ensidig kosthållning på grund av att de är osäkra på vad de bör äta. Enligt Clarke (2009) finns det skillnader mellan män och kvinnor när det gäller kosthållningen. Sjuksköterskan kan behöva övervaka män kontinuerligt när det 13

gäller deras inställning till kosthållning. Detta för att sjuksköterskan i tid ska kunna upptäcka eventuella felaktigheter så att han/hon med hjälp av undervisning kan främja en förändring i patientens inställning. Fysisk aktivitet När det gäller fysisk aktivitet kan sjuksköterskan med fördel använda sig av ett individuellt anpassat sätt att undervisa patienten på. Enligt Visram et al (2007) är det nödvändigt för att hjälpa patienten att komma över de eventuella hinder som patienten upplever i samband med påbörjande av träning. I artikeln nämns några av de hinder som patienten upplever. Exempel på dessa är att patienten känner tidsbrist, att de tror att de är för gamla för att komma igång samt att de känner rädsla för att träningen ska påverka sjukdomen negativt. Patientens upplevelse av tidsbrist nämner också New (2009) i sin artikel. Patienten upplever att det dagliga livet tar allt för lång tid för att träning ska hinnas med. För att patienten ändå ska komma igång med träningen kan sjuksköterskan erbjuda hjälp med att identifiera och komma över de hinder som upplevs och därmed uppnå följsamhet. DISKUSSION I följande avsnitt kommer litteraturstudiens metod och resultat att diskuteras. I metoddiskussionen kommer dess styrkor och svagheteratt diskuteras. I resultatdiskussionen kommer resultatets mest centrala delar att belysas. Metoddiskussion Författarparet hade inledningsvis för avsikt att beskriva hur en sjuksköterska kan motivera en patient med typ 2 diabetes till följsamhet till egenvård. Efter en översiktlig databassökning i PubMed och CINAHL ansåg författarparet att det fanns tillräckligt med artiklar relaterade till syftet. En grundligare sökning visade emellertid att sökresultatet inte var tillräckligt. Syftet modifierades då till att beskriva hur sjuksköterskan kan undervisa en patient med typ 2 diabetes till följsamhet till egenvård. Sökresultatet ansågs då relevant och resulterade i att syftet kunde besvaras. Enligt Axelsson (2010) är det inte ovanligt att syftet ändras under arbetets gång. Med stöd av Axelsson (2010) anses det inte som en nackdel att syftet ändrats eftersom det är vanligt att en studies syfte smalnas av alternativt breddas. Det är även vanligt att syftet ändras i takt med att kunskapen om forskningsområdet ökar. Eftersom det redan i inledningsfasen av litteraturstudien upptäcktes att det ursprungliga syftet inte kunde besvaras genom en litteraturstudie modifierades detta. En av studiens styrkor är att sökresultatet var tillräckligt för att besvara syftet. De sista sökningarna i PubMed och CINAHL resulterade i samma träffar som tidigare identifierats varmed sökresultatet upplevdes fullständigt. Artiklar som ansågs relevanta för syftet hade hittats. När artiklarna hade valts ut kvalitetsgranskades de enligt en modifierad version av Willman et als (2006) kvalitetsgranskningsprotokoll. De delar som tagits bort är frågorna om det råder datamättnad och analysmättnad. Dessa frågor togs bort eftersom det var en för stor fråga för författarparet att ta ställning till i föreliggande studie. De delar som lagts till i mallen är inklusions- och exklutionskriterier och om resultatet svarar på syftet. De lades till för att underlätta för författarparet att utläsa vilka artiklar som var användbara. En styrka under granskningen var att båda författarna granskade de första artiklarna tillsammans och gjorde därefter en gemensam bedömning. Vid jämförelse visade det sig att granskningsresultatet i stort sett var densamma för båda författare. 14

En annan styrka kan vara att databassökningarna endast genomförts som blocksökningar. Enligt Willman et al (2006) anses det vara en styrka att använda sig av blocksökningar eftersom sökningar i fritext kan leda till för många antal träffar. Vid fritextsökningar med ett för högt antal träffar kan det vara svårt att få en överblick över de artiklar som är av hög relevans. Med anledning härav anses det vara en styrka att blocksökningar använts. Ännu en av studiens styrkor är att när de vetenskapliga artiklarna (n=10) hade valts ut så granskades samtliga referenslistor för att eventuellt hitta fler relevanta artiklar. Denna granskning upplevdes emellertid inte tillföra något nytt. Enligt Willman et al (2006) kan det vara en styrka att granska referenslistor för att försäkra sig om att inget har förbisetts..eftersom databassökningen resulterade i samma artiklar som återfanns i referenslistorna konfirmerar detta sökningens träffsäkerhet. Därefter genomfördes inte någon vidare databassökning vilket kan ha inneburit att någon viktig artikel förbisetts och att resultatet därför påverkats. Inklusionskriterierna som sattes upp var vuxna patienter över 18 år med typ 2 diabetes. Anledningen till att barn inte inkluderades beror på två aspekter; dels att inte så många barn är drabbade av typ 2 diabetes och dels att föräldrarnas ansvar upptar för stor del (Wikblad, 2012).Barn under 18 år samt patienter med typ 1 diabetes exkluderades. Avgränsningen gjordes eftersom typ 1 diabetes skiljer sig från typ 2 diabetes. Om båda diagnoser skulle ingå i studien så skulle studien bli allt för omfattande. Eftersom sjuksköterskans huvudsakliga uppgift är omvårdnad av patienter så exkluderades farmakologisk behandling och fokus lades på livsstilsförändringar genom egenvård. För att artiklarna skulle vara aktuella exkluderades alla som var publicerade innan år 2000. Det mest utmanande under studiens gång var att hitta artiklar som passade mot syftet samt att hålla sig till det som efterfrågades. Artiklarna innehöll många spännande delar som i flera fall inte passade studiens syfte. Avgränsningen av teman som identifierades under analysprocessen visade sig vara en svårighet. Teman gick efter hand in i varandra och det var ibland svårt att se vilka underrubriker som passade med de olika huvudrubrikerna. Resultatdiskussion Hörnsten et al (2008) beskriver att sjuksköterskor anser att en av svårigheterna med att undervisa patienter med typ 2 diabetes är att många patienter har en stor förkunskap om sin sjukdom. Sjuksköteskorna känner sig därför otillräckliga eftersom deras kunskap inte sträcker sig längre än patientens. Samtidigt värderar sjuksköteskor sin egen yrkeskunskap högre än patientens kunskap, det kan leda till en osäkerhet i hur undervisningen ska utföras. Patientens ökade kunskap kan bero på att information om typ 2 diabetes i dagsläget är lättåtkomligt, t ex via Internet. Det gör det lätt för patienten att aktivt söka egen information. Det kan emellertid finnas en fara med detta eftersom källorna på Internet inte alltid är pålitliga. Vidare att patienterna inte uppfattar sjuksköterskans kunskap som lika viktigt att ta till sig som informationen via Internet. Detta kan i sin tur leda till att sjuksköterskan känner osäkerhet inför sin roll och hur hon/han kan undervisa en sådan patient. Det kan då uppstå en konflikt eftersom sjuksköterskan ändå anser att den egna yrkeskunskapen bör värderas högre än patientens. Edwall et al (2007) beskriver i sin artikel att det är viktigt som patient att känna sig bekräftad av sjuksköterskan. När patienten blir bekräftad upplevs undervisningen som en konversation med ett mer naturligt och aktivt lärande. Det kan i sin tur leda till att patienten upplever att sjuksköterskan tar till vara på den egenupplevda kunskapen 15

och därför känner sig mer delaktig i undervisningen. Relationen blir då mer ett givande och tagande där båda parter kan ta del av varandras kunskap. Sprauge et als (2006) studie beskrivs det hur målsättning används som en del i egenvårdsundervisningen av patienter med typ 2 diabetes och att det har en positiv inverkan på egenvården. Det som poängteras är att när målen är satta är det viktigt att följa upp dem eftersom sjuksköterskan då kan upptäcka eventuella avvikanden i förhållningssättet från patientens sida och korrigera dessa. Även i Moser et als (2008) studie beskrivs uppföljning som en del av undervisningen där det framförallt är viktigt att utvärdera målsättningen. Med stöd av detta är det viktigt att sjuksköterskan följer upp dessa mål för att försäkra sig om att patienten har förstått. Sjuksköterskan kan då tillsammans med patienten utvärdera följsamheten. Det blir också ett bra tillfälle att diskutera vad som gått bra och vad som gått mindre bra samt eventuella lösningar på problem. Liksom Sprauge et al (2006) anser författarparet att uppföljning är viktigt för att identifiera avvikande förhållningssätt hos patienten. Författarparet anser det viktigt eftersom det är viktigt att bryta ett felaktigt beteende i tid för att det inte ska utgöra någon skada för kroppen. Visram et al (2007) beskriver i sin artikel en del av de problem som kan uppstå i utbildningen av patienter med typ 2 diabetes. Ett av dessa hinder är att patienten inte har fått sin diagnos ordentligt förklarad för sig och att de inte förstår sjukdomens innebörd och dess konsekvenser. Detta tar även Holström och Rosenqvist (2004) upp som ett problem där patienterna i studien uppger att de inte ser typ 2 diabetes som en riktig sjukdom. Även New (2009) tar upp problemet med att patienterna inte förstår vad sjukdomen innebär och den kan påverka kroppen. Grundläggande förståelse hos patienten för vad sjukdomen innebär är viktigt för hans/hennes fortsatt lärande om sin sjukdom. Det leder till problem när patienter inte förstår allvaret i sjukdomen och dess konsekvenser. Det är därför viktigt att som sjuksköterska förankra undervisningen hos patienten för att försäkra sig om att denne har förstått. För att öka patientens förståelse för sjukdomen anser Sigurdardottir et al (2009) att individuell undervisning och uppföljning gynnar patienten. Detta anser även Holmström och Rosenqvist (2004) som i sin artikel uppger att patienter har varierande grad av förståelse för sin sjukdom och att undervisningen därför bör individanpassas. Utifrån ovan beskrivna resultat kan slutsatsen att det är viktigt att som sjuksköterska vara medveten om patienters varierande grad av förståelse dras. Det är viktigt att vara lyhörd för att kunna identifiera patienters individuella behov av undervisning och stöd för att kunna individanpassa utbildningen. I avsnittet ovan beskrevs det att undervisningen bör individanpassas efter patientens individuella behov och förutsättningar. Oftedal et al (2010) menar också att det finns ett värde i individuell undervisning men att det kan kompletteras med utvärdering och uppföljning i grupp. I New et als (2009) studie framhålls det att undervisning i grupp är av värde då patienterna upplever att de fått mer information och stöd i gruppen än vad de hade förväntat sig. Edwall et al (2007) menar att ett nära samarbete mellan sjuksköterska och patient kan göra att patienterna inte känner sig lika ensamma i sin situation. De känner sig mer säkra och avlastade, vilket leder till minskad oro. Utifrån dessa artiklar är det lätt att tro att det finns en rädsla bland patienter för att bli ensamma i sin sjukdom. Det finns därför ett värde av undervisning och uppföljning i grupp. Det kan vara lättare för 16

patienterna att prata med patienter i samma situation som deras egen för att kunna utbyta erfarenheter och kunskap sinsemellan. En kombination av individuellt anpassad undervisning och undervisning i grupp anses därför vara en fördel. Det viktigaste för patienten är att de själva får vara med och bestämma vilken typ av undervisning som passar dem bäst. Genom att patienten får vara med och utforma sin egen undervisning kan det leda till bättre följsamhet i patientens egenvård och därför en bättre kontroll av sjukdomen. Hörnsten et al (2008) beskriver att sjuksköteskor anser att det finns svårigheter med att individanpassa undervisningen eftersom det finns allmänna riklinjer som ska följas. Studien nämner dock inte vilka dessa riktlinjer är. Det skulle dock vara av värde att dessa togs upp eftersom de i stora drag bör följas av sjuksköterskan och kan påverka hur sjuksköterskan undervisar patienten. Moser et al (2008) har i sin artikel identifierat tre typer av egenvård: daglig egenvård, egenvård i oväntade situationer och preventiv egenvård. Egenvården i de oväntade situationerna beskrivs som den svåraste eftersom den är beroende av att patienten känner sin egen kropp och känner varningssignaler på att något är fel. Det är alltså som sjuksköterska viktigt att i sin undervisning förebereda patienten på de situationer som kan komma plötsligt och oväntat. Detta för att de inte ska stå utan verktyg för att hantera en sådan situation. När sjuksköterskan undervisar om sådana situationer är det viktigt att inte skrämma patienten men ändå förbereda dem så att de kan agera lugnt. Holmström och Rosenqvist (2004) beskriver att patienterna följer de anvisningar till egenvård som sjuksköterskan föreslagit men de vet ofta inte varför de ska utföras. Patienterna kan ibland uppleva att de får anvisningar som de inte riktigt förstår innebörden av. Kost och motion är två av de anvisningar som patienten vet ska utföras men inte varför. Mot bakgrund av detta anser bör sjuksköterskan försäkra sig om att patienten förstår vad som ska göras och varför. Detta eftersom patienter som förstår varför kost- och motionsanvisningar bör följas har lättare för att motivera sig själv till att utföra dem på ett korrekt sätt. Om patienten känner sig välinformerad och motiverad kan följsamheten till egenvård förbättras. SLUTSATS Det mest centrala i litteraturstudien är att undervisning av patienter med typ 2 diabetes kan utföras på olika sätt. Det viktigaste för sjuksköterskan är att inse att patienter har olika behov och förutsättningar för lärande. Därför är det viktigt att individanpassa undervisningen. En oväntad upptäckt var att många patienter har otillräcklig kunskap om sin sjukdom och att de i vissa fall inte upplever typ 2 diabetes som en allvarlig sjukdom. Framtida värde För oss som framtida sjuksköteskor har studien ett framtida värde då vi fått en djupare kunskap och förståelse för ämnet. Oavsett var sjuksköterskan arbetar möter hon/han patienter med typ 2 diabetes och den ökade kunskapen kan då vara av värde. Resultatet skulle kunna vara användbart för sjuksköteskor då de undervisar patienter med typ 2 diabetes. Sättet att utbilda patienter kan även appliceras på andra sjukdomar som innefattar egenvård och livsstilsförändringar. 17

Förslag på framtida forskning Fler och mer omfattande studier med fler antal deltagare skulle vara av värde. Ett förslag kan vara att göra fler kvalitativa studier där patienterna intervjuas om vilken typ av undervisning som de tror skulle leda till ökad följsamhet. Då skulle resultatet kunna få en större användbarhet för sjuksköteskor som undervisar patienter med typ 2 diabetes. Mot bakgrund av studiens resultat skulle det också vara intressant om framtida forskning i en vidare mening undersöker varför patienter inte har tillräcklig kunskap om sin sjukdom samt varför de inte inser att typ 2 diabetes är en allvarlig sjukdom. Hade detta undersökts hade sjuksköteskor möjligtvis fått en bättre insikt om hur undervisningen bör läggas upp beroende på patientens grad av förståelse. 18

REFERENSER Alvarsson M, Brismar K, Viklund G, Örtqvist E & Östenson C-G (2010) Diabetes. Andra upplagan. Stockholm. Karolinska institutet, University press. Axelsson Å (2010) Litteraturstudie. I: Granskär M & Höglund-Nielsen B (red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. (Upplaga 1:4) Lund: Studentlitteratur AB s 173-188. Clarke A (2009) Effects of routine education on people newly diagnosed with type 2 diabetes. European Diabetes Nursing (EUR DIABETES NURS), 2009 Autumn; 6(3): 88-94 (46 ref). Edwall L-L, Hellström A-L, Öhrn Ingbritt, Danielson Ella (2007) The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes. Journal of clinical nursing. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.02015.x. Ericsson E, Ericsson T (2010) Illustrerade medicinska sjukdomar: specifik omvårdnad, medicinsk behandling, patofysiologi, Lund: Studentlitteratur AB. Holmström I, Rosenqvist U (2004) Misunderstandings about illness and treatment among patients with type 2 diabetes, Journal of advanced nursing 49 (2), 146-154. Hälso- och sjukvårdslagen. SFS 1982:763. Hörnsten Å, Lundman B, Almberg A, Sandström H (2008) Nurse`s experiences conflicting encounters in diabetes care. EDN Summer 2008 Vol. 5 No. 2. Idvall E (2011) Definition av omvårdnad, Malmö högskola. Moser A, Van der Bruggen H, Widdershoven G, Spreeuwenberg C (2008) Selfmanagement of type 2 diabetes mellitus: a qualitative investigation from the perspective of participants in a nurse-led shared-care programme in the Netherlands. BMC Public Health 2008, 8:91doi:10.1186/1471-2458-8-91. New N (2008) Teaching so they hear: using a co-created diabetes selfmanagement education approach. American academy of nurse practitioners. doi: 10.1111/j.1745-7599.2010.00514.x. Oftedal B, Karlsen B, Bru E (2010) Perceived support from healhcare practitioners among adults with type 2 diabetes. Journal of advanced nursing, 66(7), 1500 1509. doi:10.1111/j.1365-2648.2010.05329.x. Olsson H, Sörensen S (2011) Forskningsprocessen, Stockholm: Liber AB. Sigurdardottir A.K, Benediktsson R, Jonsdottir H (2009) Instruments to tailor care of people with type 2 diabetes. Journal of advanced nursing. 65(10), 2118 2130. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05040.x. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska, Artikelnr 2005-105-1. 19

Socialstyrelsen (2010) Rekommendationer ur nationella riktlinjer diabetes typ 2, vad du kan göra och vad vården bör göra, Artikelnummer 2010-6-16. Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 stöd för styrning och ledning, Artikelnummer 2010-2-2. Socialstyrelsen (2011) Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården, Artikelnummer 2011-11-7. Sprague M.A, Armstrong Shultz J, Branen Laurel J (2006) Understanding patient experiences with goal setting for diabetes self-management after diabetes education. Pam Communtty Health.Vol. 29, No. 4, pp. Visram S, Bremer AS, Harrington BE, Hawthorne G (2007) Factors affecting uptake of an education and physical activity programme for newly diagnosed type 2 diabetes. Eur Diabetes Nursing 2008; 5(1): 17 22. Wikblad K (2012) Egenvårdsutbildning I: Wikblad K (red) Omvårdnad vid diabetes (Andra upplagan) Lund, Studentlitteratur AB sid 129-130. Willman A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad-en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur. S 154-157. 20

BILAGA 1 PROTOKOLL FÖR KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVALITATIV METOD Beskrivning av studien Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej Patientkarakteristiska Antal Ålder Kvinna/Man Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval Relevant urval? Ja Nej Vet ej Strategiskt urval? Ja Nej Vet ej Inklusion/exklusionskriterier Adekvata exklusioner? Ja Nej Vet ej Adekvata inklusioner? Ja Nej Vet ej Metod Urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej Datainsamling tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej Analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej Svarar resultatet på syftet? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej Redovisas en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej Genereras teorin? Ja Nej Vet ej 21