1 Smärtproblem i samband med cancer L ENA H JELMÉRUS
Författare: lena hjelmérus Överläkare och medicinskt ledningsansvarig ASIH Långbro Park, Stockholms läns landsting Janssen-Cilag AB och författaren.
D E SENASTE TJUGO åren har synen på problemet smärta vid cancersjukdom förändrats och samtidigt har möjligheterna att behandla smärtan förbättrats avsevärt. Tidigare hette det det finns inget mer att göra och de sjuka bemöttes ibland med pessimism och nonchalans. Numera kan vi säga det finns mycket att erbjuda för att lindra smärtan och patientens livskvalitet kan bli bättre. Nya läkemedel och nya behandlingsalternativ har tillkommit, vår förståelse av smärtans komplicerade förlopp har ökat genom grundläggande neurofysiologisk och klinisk psykosocial forskning. Idag kan vi med viss optimism möta svårt sjuka cancerpatienter. Vi kan ge dem besked om att smärtan går att lindra, vi kan ge god omvårdnad så att patienterna inte längre behöver berätta om plågsam väntan på hårda britsar, om smärtsamma injektioner och om andra påfrestande upplevelser. Mycket går att uppnå, bara vi tar smärtan på allvar. Utbildningsmaterialet Smärtgräns 2000 avser att belysa smärtproblematiken från olika synvinklar och likt ringar på vattnet sprida den stora kunskap om smärtbehandling som finns idag. Materialet innehåller fakta och diskussionsunderlag både vad gäller den smärta som orsakas av tumörsjukdomen i sig och den smärta som hör ihop med olika behandlingar. Smärtgräns 2000 behandlar också den smärta som har sitt ursprung i bemötande, omhändertagande och omvårdnad inom sjukvården såväl på mottagningar som vårdcentraler, vid undersökningar och i samband med intagning på sjukhus. Smärta vid cancersjukdom är ett stort och viktigt ämne. D EN VANLIGA SMÄRTAN Smärta är det vanligaste symtomet vid långt framskriden tumörsjukdom. Flera stora studier visar att 50 80 % av alla cancerpatienter har svår smärta den sista levnadstiden. 3
Det kan handla om en lång period med smärta kanske mer än ett helt år innan döden i många fall kommer som en befriare. Det är fortfarande ett sorgligt faktum att smärta sällan dokumenteras, såvida inte den sjuke söker just för smärta. I och med att smärta är ett vanligt symtom vid cancer, blir uppfattningen lätt att det hör till och inte behöver uppmärksammas eller rapporteras. Ofta ser vi cancerpatienter med ett modigt ansikte, där deras tapperhet kan medföra att adekvat smärtlindring erbjuds alltför sent eller inte alls. Vi vet att cancersjukdom är fruktad med rätta eftersom smärta är så vanligt. Vissa tumörlokalisationer ger smärtsyndrom som inte alltid är så lätta att känna igen. MR-undersökning av t.ex. spinalkanalen eller skallbasen kan ge ett anatomiskt underlag och förklara svåra smärttillstånd. En del tumörlokalisationer är speciellt förknippade med svårbehandlad smärta p g a ett stort inslag av neurogen smärta, t.ex. vissa tumörer i lilla bäckenet. Revbensmetastaser och smärta från leverkapseln representerar Smärta är vanligaste symtomet vid långt framskriden tumörsjukdom Smärta underrapporteras Tumörrelaterad smärta eller icke tumörrelaterad smärta Ofta flera olika smärttyper gruppen som är mer lättbehandlad. Även behandlingen av tumörsjukdom kan ibland ge smärta och självklart kan en cancersjuk människa uppleva smärtor som inte har direkt med tumörsjukdomen att göra. Andelen smärta av icke tumörrelaterat slag är i vissa studier så hög som 20 %. D EN SVÅRBEGRIPLIGA SMÄRTAN Smärta är en upplevelse. Bara den som har ont kan känna sin egen smärta. Utomstående har svårt att värdera eller uttala sig om hur ont det gör eller på vilket sätt det gör ont. Smärtan måste kommuniceras och beskrivas för att omvärlden skall begripa den. Som vårdpersonal behöver vi därför hitta former för att kommunicera med smärtpatienten. Vi måste anstränga oss för att göra en korrekt smärtanamnes och smärtanalys. Vi måste använda de hjälpmedel som står till buds med teckningar, 4
smärtskattning med VAS-skala, kroppsundersökning och kompletterande laboratorie- och röntgenundersökningar. Det är viktigt att få en helhetsbild av hur smärtan påverkar den sjukes tillvaro. Smärttillstånd vid cancersjukdom är ett komplext begrepp, eftersom den akuta smärtans varningsfunktion har övergått i den kroniska smärtans lidande och känsla av hopplöshet. Det kan vara konstruktivt för utvecklingen att använda en modell med fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt lidande för att bättre förstå hela bilden. Smärtan har alltid konsekvenser för det psykiska hälsotillståndet, för livssituationen, för relationen till närstående. Smärta påverkar synen på tillvaron, graden av hopp o s v. Vi kan aldrig isolera den fysiska smärtsignalen från resten av upplevelsen och vi måste även ha i minnet att individen har en dynamisk tolerans mot smärtbudskapet från kroppen. Smärttröskel är både ett fysiologiskt och psykologiskt begrepp. I det svårbegripliga ligger att smärta måste identifieras och analyseras utifrån detta dubbla perspektiv. Smärta är en upplevelse Smärta måste kommuniceras Smärta måste ses ur ett helhetsperspektiv Smärta medför alltid psykisk belastning Smärttröskel är både ett fysiologiskt och psykologiskt begrepp D EN BEHANDLINGSBARA SMÄRTAN Vi vet idag att det går att förbättra situationen för de flesta cancerpatienter. Vi kan utlova smärtkontroll, men inte smärtfrihet. Vi behöver inte acceptera smärta som något oundvikligt ont vid tumörsjukdom. Vi har kunskap om smärtbehandling. Läkemedel och kompletterande icke-farmakologiska tekniker finns tillgängliga. Kostnaden för de flesta analgetika är, jämfört med många andra läkemedel, låg. Vi kan organisera smärtvården för cancerpatienter bättre. Det är långsiktigt lönsamt att ha smärtexpertis knuten till de stora sjukhusen. Det finns en grupp patienter med mycket svårbehandlad, analgetikaresistent, smärta. Dessa människor är i behov av både avancerad teknologi och smärtexpertens specialiserade kunskap. 5
Inte acceptera smärta! Kunskap och metoder finns! Kontinuerlig grundutbildning behövs! Kvalitetssäkring av smärtbehandlingen nödvändig! Det finns ett stort behov av kontinuerlig utbildning om smärta. Vi måste utbilda varandra och kommande generationer. Det är också nödvändigt att kvalitetssäkra smärtbehandlingen, att kritiskt granska vårt arbete för att i förlängningen förbättra smärtvården. Varför skall inte smärtproblematiken högprioriteras? Smärtan är behandlingsbar och kan kontrolleras. Många olika sorters smärtor Smärtbehandling är ett teamarbete över specialitetsgränserna och mellan olika professioner inom vården D EN GÄCKANDE SMÄRTAN Verkligheten är att många människor har ont, alltför många. Det är svårt med smärtbehandling, det handlar om så många olika sorters smärtor. Man kan göra indelningar efter genes, anatomisk lokalisation, opioidsvar och intensitet. Det går att klassificera smärta som somatisk, visceral eller neurogen. Smärta går att studera utifrån ett koncept om fysiologiska, sensoriska, affektiva, kognitiva och beteendemässiga delkomponenter. Smärta kan alltid beskrivas på något sätt. Frågorna inför och under smärtbehandlingen är ofta många, men de måste ställas innan de kan besvaras. Vad gör man när man kör fast? Hur går en smärtanalys till? Vem skall jag ringa? Finns det någon att remittera till? Kan jag kombinera läkemedlen annorlunda? Hur mycket törs jag ge? Vad tål patienten? Är det rätt behandling? Kan man strålbehandla mot smärta? Hittar man inte svaret själv bör man med förtroende vända sig till specialisten. Algologen, smärtläkaren, har kunskap och överblick över t ex spinal smärtbehandling och samarbetar med onkologen, som kan erbjuda strålbehandling och specifik antitumoral smärtlindrande terapi. Ortopeden har möjlighet att stabilisera smärtsamma frakturer och neurokirurgen kan med exakt teknik bryta centrala smärtbanor och på andra sätt ingripa i CNS. Smärtbehandling är ett teamarbete över specialitetsgränserna och mellan olika professioner inom vården. 6
D EN DESTRUKTIVA SMÄRTAN Cancersmärtan är destruktiv detta ser vi dagligen i vårt möte med patienten. Sömnlöshet p g a smärta, låg livskvalitet med stora och omfattande begränsningar av livet. Det kombinerade hotet av död och smärta ökar den psykiska stressen hos patienten med oro och ångest som följd. Nya neurofysiologiska rön har förändrat bilden av människans nervsystem. Vi vet idag att smärtsignalen i sig sätter igång en kaskad av kemiska förändringar, vilka i sin tur påverkar nervcellsfunktionen. Systemet är föränderligt och smärta har en tendens att föda ytterligare smärta. Vår kunskap om dessa skeenden är ännu bristfällig, men vi kan slå fast att det handlar om i dubbel bemärkelse onda cirklar. Det finns verkligen allt att vinna på en god smärtkontroll. Smärta föder smärta Onda cirklar kan brytas med god smärtkontroll Litteraturförslag: Robert Twycross. Pain Relief in Advanced Cancer, 1994. 7
Den vanliga smärtan Smärta är vanligaste symtomet vid långt framskriden tumörsjukdom Smärta underrapporteras Tumörrelaterad smärta eller icke tumörrelaterad smärta Ofta flera olika smärttyper 1:1 Den svårbegripliga smärtan Smärta är en upplevelse Smärta måste kommuniceras Smärta måste ses ur ett helhetsperspektiv Smärta medför alltid psykisk belastning Smärttröskel är både ett fysiologiskt och psykologiskt begrepp 1:2 Den behandlingsbara smärtan Inte acceptera smärta! Kunskap och metoder finns! Kontinuerlig grundutbildning behövs! Kvalitetssäkring av smärtbehandlingen nödvändig! 8 1:3
Den gäckande smärtan Många olika sorters smärtor Smärtbehandling är ett teamarbete över specialitetsgränserna och mellan olika professioner inom vården 1:4 Den destruktiva smärtan Smärta föder smärta Onda cirklar kan brytas med god smärtkontroll 1:5 9
10
ELIXIR Landets ledande experter * inom smärtbehandling har i samarbete med Janssen-Cilag tagit fram Smärtgräns 2000 ett utbildningsprogram om långvarig svår smärta. Utbildningsprogrammet Smärtgräns 2000 består av följande 16 kompendier. 1. Smärtproblem i samband med cancer 2. Att samtala med smärtpatienten 3. Del 1. Psykosociala aspekter på cancer Del 2. Cancersmärtans psykosociala och existentiella konsekvenser 4. Omvårdnad 5. Klinisk smärtfysiologi 6. Smärtanalys 7. Behandlingsstrategi 8. Läkemedelslära 9. Onkologiska behandlingsmetoder 10. Farmakologisk smärtbehandling 11. Övriga behandlingsmetoder 12. Handläggning av biverkningar och andra problem 13. Organisation 14. Kvalitetssäkring 15. Behandling av långvarig icke cancerrelaterad smärta med starka opioider 16. Pedagogiska riktlinjer * Docent Johan Ahlner, docent Staffan Arnér, överläkare Gunnar Eckerdal, docent Torsten Gordh, chefssjuksköterska Gunnar Gustafsson, överläkare Lena Hjelmérus, leg läkare Mats Holmberg, smärtsjuksköterska Britt Holmner, konsultsjuksköterska Monica Hugoson, onkologsjuksköterska Anna-Karin Larsson, smärtsjuksköterska Marie Lundberg, smärtsjuksköterska Monica Rask Carlsson, överläkare Annica Rhodin, professor Peter Strang, specialistläkare Ingrid Terje, överläkare Ingrid Underskog, överläkare Mads Werner, överläkare Helena Westerberg, överläkare Tomas Wolff. Janssen-Cilag AB Box 7073 192 07 Sollentuna Telefon 08-626 50 00 www.janssen-cilag.se