VALLENTUNA KOMMUN Sammanträdesprotokoll 11 (26) Socialnämndens arbetsutskott 2016-05-31 94 Lex Maria Sommaralléns serviceboende (SN 2016.093) Beslut Arbetsutskottet noterar informationen. Ärendebeskrivning Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genomfört utredning enligt Patientsäkerhetslagen 2010: 659 angående händelse som har medfört, eller hade kunnat medföra vårdskada. Händelsen inträffade på kvällen den 15 januari på Sommaralléns LSS boende då en man föll i sin lägenhet. Omsorgsassistent tillkallade ambulanspersonal som gjorde bedömning att mannen inte behövde sjukhusvård. Mannen var under natten kraftigt smärtpåverkad och kunde inte stödja på benen. Omsorgsassistenten informerade kommunens beredskapssjuksköterska per telefon klockan 00.15 och fick ordination att ge 2 tabletter Alvedon. Vid skiftbyte lördag morgon konstaterade personalen att mannen hade ett utåt roterat ben och kraftig smärta. Ambulans tillkallas omgående för transport till sjukhus där man konstaterar fraktur och mannen opererades samma dag. Utredningen visar att mannen inte fick adekvat smärtlindring under natten. Informationsutbyte mellan omsorgsassistent och beredskapssjuksköterska kring mannens hälsotillstånd under natten har varit bristfällig. Mannen har därmed fått utstå lidande som inte är att anses som ringa. Undersökning, diagnos, vård och behandling på sjukhus har också blivit fördröjd. Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer att händelsen ska rapporteras till Inspektionen för Vård och Omsorg. Åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Beslutsunderlag 1. Tjänsteskrivelse 2016-05-10 2. Mas utredning om vårdskada 2016-04-11 Expedieras till Akten Justerandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2016-05-10 DNR SN 2016.093 MARIE BLAD SID 1/2 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse Lex Maria Sommaralléns serviceboende Förslag till beslut Socialnämnden noterar informationen. Ärendet i korthet Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genomfört utredning enligt Patientsäkerhetslagen 2010: 659 angående händelse som har medfört, eller hade kunnat medföra vårdskada. Händelsen inträffade på kvällen den 15 januari på Sommaralléns LSS boende då en man föll i sin lägenhet. Omsorgsassistent tillkallade ambulanspersonal som gjorde bedömning att mannen inte behövde sjukhusvård. Mannen var under natten kraftigt smärtpåverkad och kunde inte stödja på benen. Omsorgsassistenten informerade kommunens beredskapssjuksköterska per telefon klockan 00.15 och fick ordination att ge 2 tabletter Alvedon. Vid skiftbyte lördag morgon konstaterade personalen att mannen hade ett utåt roterat ben och kraftig smärta. Ambulans tillkallas omgående för transport till sjukhus där man konstaterar fraktur och mannen opererades samma dag. Utredningen visar att mannen inte fick adekvat smärtlindring under natten. Informationsutbyte mellan omsorgsassistent och beredskapssjuksköterska kring mannens hälsotillstånd under natten har varit bristfällig. Mannen har därmed fått utstå lidande som inte är att anses som ringa. Undersökning, diagnos, vård och behandling på sjukhus har också blivit fördröjd. Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer att händelsen ska rapporteras till Inspektionen för Vård och Omsorg. Åtgärder har vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Handlingar 1. Tjänsteskrivelse, Lex Maria Sommaralléns serviceboende 2. Utredning, Lex Maria Sommaralléns serviceboende Vildana Zorlak Tf socialchef Terhi Berlin Tf avdelningschef TORGGATAN 11, 186 86 VALLENTUNA TFN 08-587 850 00 FAX 08-587 850 88 SF@VALLENTUNA.SE
VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2016-05-10 DNR SN 2016.093 SID 2/2 Ska expedieras till Akten
VALLENTUNA KOMMUN DIARIENUMMER SN 2016.093 SOCIALNÄMNDEN 2016-04-10 SID 1/7 Marie Blad Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialförvaltningen, Vallentuna kommun Utredning om vårdskada Sommarallens serviceboende, Vallentuna kommun Inledning Den 26 januari 2016 fick medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) kännedom om en fallskada med operation och sjukhusvård till följd. Samma datum begärde MAS en intern utredning av verksamhetschefen för Sommarallens serviceboende (Solhagagruppen). Rapport inkom den 9 februari. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har bedömt att händelsen föranlett utredning om vårdskada enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) 6 kap. 4 Händelseförlopp Händelsen inträffade på Sommarallens serviceboende där S.I. bor i egen lägenhet. Fredag den 15 januari vid 18.30 tiden kallade patient S.I. på personal då han ville ha hjälp att gå och lägga sig. Omsorgsassistent Stig Trana hjälpte S.I att duscha. När S.I. skulle förflytta sig från badrummet till sovrummet (vilket han brukar klara av själv) gick han in på sidan av en dörr med sin rollator, ramlade över rollatorn och slog huvudet i en hylla. Omsorgsassistenten Stig var vid det tillfället redan i sovrummet och såg inte själva händelsen. Tidpunkt för fallolyckan var cirka 19.00. Omsorgsassistenten Lucas Kerslow som var strax utanför lägenheten hörde höga skrik från S I:s lägenhet och kom in. Båda försökte hjälpa SI på fötter vilket inte gick på grund av smärta från benen och efter några försök fick S.I sitta på golvet så att han kunde luta sig mot sängen. Omsorgspersonalen upplevde S. I. som frånvarande en stund och de tog då beslut att omgående ringa efter ambulans. Efter samtalet lyfte de upp S.I. till sin säng. Ambulanspersonalen (Samaritens ambulans) var på plats inom 30 minuter. Enligt omsorgspersonalen undersökte de S.I.s huvud och konstaterade att allt var i sin ordning. De undersökte även benen men ansåg inte att det var något avvikande. Enligt ambulanspersonalen fanns det ingen orsak att ta S.I till sjukhuset, detta trotts
VALLENTUNA KOMMUN SID 2/7 att S I. upprepade gånger skrek av smärta under undersökningen (smärta från benen). Ambulanspersonalen bad omsorgspersonalen att besöka S.I. i lägenheten var 3:e timme och kontrollera vakenheten. Omsorgsassistent Lucas Kerslow besökte S. I. kl 12, 03 och 06. S.I var vid samtliga tillfällen kontaktbar men verkade ha mycket ont. Behövde uppsöka toalett under natten men kunde inte själv gå ur sängen på grund av smärta från ben. Han påkallade heller inte personalens uppmärksamhet under natten genom att använda larm knappen, vilket han annars alltid brukar göra. Första kontakt från omsorgsassistent Lucas Kerslow till Big Care beredskapssjuksköterska Anna Boman angående händelsen sker klockan 00.15 på grund av patientens smärta. Omsorgsassistent Lucas får beskedet från Anna Boman att ge 2 styck Alvedon men inte behöva skicka S.I. till sjukhus eftersom han var vid medvetande och det kunde vänta till morgondagen. Lördag morgon den 16 januari vid cirka 08.00 08.30 försöker två personal hjälpa S.I att gå ur sängen vilket inte lyckas på grund av smärta från ben. S.I. kräktes också i samband med medicinintag och frukost. Samordnare Marit Carselind som kommer på morgonen ser att vänster ben ser ut att ligga i onormal ställning och ringer omgående Big Care. Ny tjänstgörande sjuksköterska Kristina Mårtensson som tagit över ansvaret på morgonen ger omedelbart instruktioner att tillkalla ambulans för misstänkt lårbensbrott och sjukhustransport. Ambulanspersonalen kom först efter cirka 1-1½ timme och konstaterade då att S.Is blodtryck var högt, troligtvis på grund av smärtan. Även kräkningarna trodde de berodde på smärtan. På sjukhuset konstaterades fraktur på vänster lårben och patienten opererades. S.I. återvände några veckor senare från sjukhuset till ett äldreboende vilket han stått på kö för sedan tidigare. S.I. har efter operationen haft ett okomplicerat efterförlopp. Han har inte återgått till sitt ursprungliga habiliteringstillstånd (4 månader har gått sen händelsen) och gångträning pågår. S.I. ger uttryck för lindrig smärta och oro att ramla i samband med gångträningen. Konsekvenser som händelsen medfört eller hade kunnat medföra för patienten Fallskador är en av de vanligaste och allvarligaste olyckstyperna hos äldre och en vanlig fallrelaterad skada är fraktur. Symptom kan vara att benet blir lätt förkortat, är utåt roterat och belastningssmärta. En fraktur kan leda till en kraftig påverkan och lidande hos en redan skör patient på grund av smärta och blödning.
VALLENTUNA KOMMUN SID 3/7 Vid misstanke på fraktur ska alltid akut röntgen göras och vid konstaterad fraktur ska ställningstagande till operation göras för att minska smärta och lidande samt för att få en snabb mobilisering. Händelsen medförde att patienten var kraftigt smärtpåverkad och fick utstå lidande under hela natten, från cirka 19.00 kvällen innan till förmiddag dagen efter, utan att få adekvat smärtlindring. Patienten har heller inte fått komma till sjukhus i tidigt skede vilket har resulterat i fördröjd undersökning, diagnos, vård och behandling. Den försenade operationen kan i sin tur ha medfört risk för komplikationer och försämrad mobilisering. Vad som framkommit av berörd hälso- och sjukvårdspersonals redogörelse Möte med omsorgsassistenter Stig Trana och Lucas Kerslow Eftersom S.I. hade slagit i huvudet i fallet och hade haft en kort period av medvetandefrånvaro ringde han efter ambulansen. Ambulanspersonalen fokuserade på patientens skallskada och medvetandegrad. De hade tittat på benen men tyckte inte det såg ut som benbrott. Patienten uttryckte smärta från vid undersökning av benen. Omsorgsassisten Lucas följde ambulanspersonalens instruktion och tittade till S.I. var tredje timme. Vid första tillfället 00.15. bedömde han att sjuksköterska Anna Boman behövde kontaktas p.g.a. att S.I. hade kraftig smärta och för att höra om han ändå inte behövde sjukhusvård. Han administrerade tablett Alvedon men kontaktade inte sjuksköterskan mer under natten då hon uttryckligt hade sagt att de inte behövde skicka patienten till sjukhus eftersom han var vid medvetande. Omsorgassistenen antog därför att de kunde vänta till morgonen efter trots att smärtan kvarstod under natten. Enligt omsorgsassistent Lucas kontaktades inte sjuksköterskan på kvällen i samband med händelsen då han inte trodde det var nödvändigt eftersom ambulanspersonalen hade varit där. Telefonintervju med sjuksköterska Anna Boman Enligt Anna hade hon flera telefonkontakter med omsorgsassistent Lucas Kerslow den aktuella natten på grund av att även en annan patient var sjuk. Enligt Big Cares tidrapport framgår kontakt med omsorgsassistent angående S.I. klockan 00.15. Tablett Alvedon 2 styck ordinerades av sjuksköterska Anna. Klockan 03.20 hade Anna ytterligare en telefonkontakt med omsorgsassistent men denna gång med anledning av den andre patienten. Ingen notering finns om S.I. vid detta klockslag.
VALLENTUNA KOMMUN SID 4/7 Klockan 07.00 lördag morgon rapporterar Anna över till sjuksköterska Kristina Mårtensson via SMS att: S.I. ramlat före mitt pass men jag fick ingen rapport. Ambulans varit på plats. Ordinerad tillsyn var 3:e timme. Huvudet u.a. hittills men har oklart ont i benen. Personalen kommer att ringa. Sjuksköterska Anna säger att hon citat: inte brukar ringa tillbaka och fråga hur det gått för det ska personalen återkomma om det är något. Hon har över 30 års erfarenhet och det har alltid varit så menar hon. Anna säger också att hon som sjuksköterska inte har någon uppföljningsskyldighet när vid behovsmediciner har ordinerats utan att det åligger personalen att höra av sig om det inte hjälper. Därför har hon heller inte följt upp sin ordination på tablett Alvedon till S.I. på natten. Journalanteckning angående patient S.I. klockan 00.15 med ordination av tabletter Alvedon pga smärta efter fallolycka saknas. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och händelsen i övrigt saknas helt i omvårdnadsjournalen av sjuksköterska Anna Boman. Enligt Anna har hon journalfört händelsen några dagar senare vilket inte framgår av patientjournalen i kommunens journalföringssystem Treserva. Möte med sjuksköterska Kristina Mårtensson Kristina började arbetspasset på lördag morgon och fick kännedom om händelsen genom SMS rapport klockan 07.45 (enligt mobiltelefonen) från nattsjuksköterska Anna Boman. SMS meddelandet löd S.I. ramlat före mitt pass men jag fick ingen rapport. Ambulans varit på plats. Ordinerad tillsyn var 3:e timme. Huvudet u.a. hittills men har oklart ont i benen. Personalen kommer att ringa. Ganska omgående efter att sjuksköterska Kristina tagit del av meddelandet ringde samordnaren Marit Carselind från Sommaralléns serviceboende. Kristina bedömde under telefonsamtalets gång att S. I omedelbart behövde komma till sjukhus och gav instruktion till samordnaren att ringa efter ambulans. Kristina bedömde inte att hon behövde vidta några ytterligare åtgärder då S.I. var på väg till sjukhuset och där blev inlagd. Kristina Mårtensson dokumenterade i patientens omvårdnadsjournal. Huruvida hälso- och sjukvårdspersonal har utfört sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet Omsorgsassistent Lucas Kerslow fick instruktionen av ambulanspersonal att kontrollera patientens vakenhetsgrad var tredje timme, vilket Lucas också gjorde. Klockan 00.15 bedömde han att sjuksköterskan behövde kontaktas på grund av patientens bensmärta samt höra om patienten ändå inte behövde sjukhusvård. Detta behövdes inte enligt sjuksköterskan som istället ordinerade Alvedon. Lucas hade delegering på att administrera läkemedel och gav patienten 2 tabletter Alvedon enligt telefonordination. Ingen ytterligare återkoppling gjordes under natten till sjuksköterskan.
VALLENTUNA KOMMUN SID 5/7 Enligt Patientsäkerhetslagen 2010:659 ska en hög patientsäkerhet eftersträvas och hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2 ska en god vård bedrivas med hög kvalitét och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling. Enligt SOSFS 1997:14 3 om delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård ansvarar den som tar emot en delegering personligen för att arbetsuppgiften utförs enligt vetenskap och beprövad metod. Omsorgsassistent Lucas Kerslow har brustit i att omgående på kvällen, efter att ambulanspersonalen varit där, kontakta sjuksköterskan och informera om händelsen. Omsorgsassistenen har också haft ansvar att följa upp patientens hälsotillstånd efter administrering av tablett Alvedon som ordinerades klockan 00.15. och meddela sjuksköterskan om att patienten fortfarande var smärtpåverkad. Detta har inte skett trots att det framgår i journalanteckningar att tillsyn gjordes klockan 03.00 samt 06.00 och att patienten har haft smärta. Även om sjuksköterskan gett instruktion om att vänta till dagen borde en återkoppling ha gjorts. Omsorgsassistent Lucas Kerslow har därmed inte utfört sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterska Anna Boman fick kännedom om fallolyckan klockan 00.15 och ordinerade 2 tabletter Alvedon mot smärta i ben. Sjuksköterskan fick då kännedom om patientens medvetandebortfall och ambulanspersonalens instruktioner att kontrollera vakenhetsgrad var tredje timme. Hon gjorde bedömning att hembesök till patienten och sjukhusvård inte var nödvändigt. Ingen ytterligare uppföljning kring patienten gjordes under natten till omsorgsassistenten. Enligt Patientsäkerhetslagen 2010:659 ska en hög patientsäkerhet mot vårdskada eftersträvas och hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 2 ska en god vård bedrivas med hög kvalitét och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling. Enligt SOSFS 2008:14 3 kap. 6 om rutiner för journalföring ska patientjournalen innehålla uppgifter om aktuellt hälsotillstånd, medicinska bedömningar samt uppgifter om ordinationer och förskrivningsorsak. Sjuksköterska Anna Boman har brustit i att följa upp hälsotillståndet hos S.I. efter kännedom om händelsen samt efter ordinerat smärtstillande behandling. Detta trots att omsorgsassistent skulle kontrollera vakenhetsgrad var 3:e timme och trots att hon
VALLENTUNA KOMMUN SID 6/7 hade telefonkontakt med omsorgsassistenten klockan 03.20 på natten på grund av annan patient. Hon har heller inte journalfört telefonkontakt med omsorgsassistent som skedde klockan 00.15 med information kring fallolyckan och S.I. hälsotillstånd och inte journalfört uppgifter om ordination på tablett Alvedon pga smärta. Sjuksköterska Anna Boman har därmed inte utfört sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Sjuksköterska Kristina Mårtensson fick kännedom om händelsen på lördag morgon och tog ett snabbt beslut om transport för sjukhusvård, vilket också är dokumenterat i patientens omvårdnadsjournal. Kristina Mårtensson har handlat enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Samaritens ambulanspersonal ingår inte i utredningen eftersom de lyder under annan vårdgivare. Jag ifrågasätter dock varför patienten inte skickades till akutmottagning då patienten enligt omsorgspersonal hade kraftig smärta och inte kunde stödja sig på benen. MAS bedömning om händelsen har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada S.I. hade blivit allmänt svagare sista tiden och hade en känd riskbedömning för fallbenägenhet. På grund av det stod S.I. på väntelista att få komma till särskilt boende för äldre inom kommunen. Sommarallens serviceboende hade sedan tidigare vidtagit åtgärder i form av ökade personalresurser för att hjälpa S.I att klara av vardagen. Patienten hade också fått ett larm som han använde när han påkallade hjälp av personalen. Vid olyckstillfället fanns omsorgsassistent i lägenheten och rutinen kring dusch och läggning var som vanligt där S.I. tidigare klarat av att förflytta sig själv med rollator. Själva olyckstillfället anses därför inte föranleda anmälan av allvarlig vårdskada eller risk för vårdskada. Både omsorgsassistent Lucas Kerslow och sjuksköterska Anna Boman har brustit i att följa upp patientens hälsotillstånd under kvällen och natten och vidta nödvändiga åtgärder såsom till exempel smärtlindring. Patienten har därmed fått utstå lidande som inte är att anses som ringa. Undersökning, diagnos, vård och behandling på sjukhus har också blivit fördröjd. Medicinskt ansvarig sjuksköterska bedömer att händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada och ska rapporteras till Inspektionen för Vård och Omsorg Patientsäkerhetslagen 2010:659 3 kap. 5 samt SOSFS 2005:28 kap.4 lex Maria.
VALLENTUNA KOMMUN SID 7/7 Åtgärder som har vidtagits eller som ska vidtas för att förhindra att liknande händelse inträffar igen 1. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har informerat omsorgsassistent Lucas Kerslow och sjuksköterska Anna Boman om bådas skyldighet att följa upp patientens hälsotillstånd och vidta åtgärder när patientens hälsotillstånd kräver det. 2. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har informerat ansvarig chef Pramod Singh hos Big Care AB, att sjuksköterska Anna Boman i samband med fallolycka natten mellan 15-16 januari har brustit i uppföljning av patientens hälsotillstånd samt brustit i journalföring av hälso-och sjukvårdsuppgifter. Avvikelsen kommer att följas upp med Anna Boman enligt ansvarig chef. Kommunens avtal med Big Care har löpt ut efter händelsen och kommunen har idag egen anställd sjuksköterska under kvällar och nätter. 3. Ansvarig sjuksköterska för utförd delegering har den 19 april gjort en uppföljning med omsorgsassistent Lucas Kerslow. Bedömningen är att delegeringsbeslutet kan fortsätta att gälla. Ny uppföljning är inplanerad av sjuksköterskan. MAS har tagit del av uppföljningen och anser att beslutet är korrekt. 4. Mas Riktlinje för delegering har reviderats under mars månad och lokala rutiner ska uppdateras i verksamheterna därefter. Implementering kommer att ske i verksamheterna. Fortsatt arbete kommer att planeras under året för att stärka kompetensen hos omsorgsassistenter och omvårdnadspersonal gällande deras hälso- och sjukvårdsansvar i samband med delegerade uppgifter. 5. MAS har även skickat en avvikelse till ambulansföretaget Samariten med ifrågasättande varför patienten inte skickades till sjukhus för vidare röntgenundersökning med tanke på smärta från benen. Tidsplan och uppföljning av planerade åtgärder Arbete med att stärka kompetensen hos omsorgsassistenter och omvårdnadspersonal gällande deras hälso- och sjukvårdsansvar i samband med delegerade uppgifter kommer att ske löpande under året. MAS kommer bland annat att delta på avdelningsmöten ute i verksamheterna och gå igenom riktlinje för delegering. Hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om det inträffade Utredningsrapport kommer att tillsändas ansvarig chef för beredskapsbemanning, Pramod Singh hos Big Care AB, verksamhetschef för Sommaralléns serviceboende (Solhagagruppen) Hanna Kantor Schneider, sjuksköterska Kristina Mårtensson samt verksamhetschef för kommunens hälso- och sjukvårdsorganisation Ulrika Westling Lewenhaupt.