MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR I. Övergripande målbeskrivning Profil och verksamhetsfält Njurmedicin är en invärtesmedicinsk specialitet som innefattar utredning och behandling av akuta och kroniska njurmedicinska tillstånd. Dialysbehandling samt medicinsk behandling vid njurtransplantation är centrala delar av verksamheten. Verksamhetsfältet omfattar patienter med primära och sekundära njursjukdomar samt omhändertagandet av akut och kronisk njurinsufficiens. Dialysbehandling och annan extrakorporeal behandling utföres på avdelningar med speciell teknisk utrustning. Diabetes och hypertoni leder ofta till njurinsufficiens. Denna utveckling kan motverkas genom ett gott omhändertagande. Njurinsufficiens leder till allvarliga komplikationer från flera organsystem. Att förebygga detta är en viktig uppgift för njurmedicin. Utredning och förberedelse inför njurtransplantation samt omhändertagande i efterförloppet är en viktig njurmedicinsk angelägenhet. Samverkan inom och utom hälso- och sjukvårdssystemet Njurmedicin har ett utvecklat samarbete med andra invärtesmedicinska specialiteter och med primärvården. Nära samverkan med verksamhet inom intensivvård och transplantationskirurgi är av stor betydelse. Den blivande specialisten måste därför ha god kännedom om dessa vårdinsatser och kunna samverka med dem. Njursjukvården är en specialitet med många kroniska fall, ofta med varierande förlopp avseende arbetsförmåga. I synnerhet den aktiva uremivården ställer stora krav på samverkan med rehabiliteringskliniker och övriga samhällsresurser. Den ställer också krav på individuella lösningar av försäkringsfrågor och hemsjukvård. Med hänsyn till att framför allt dialysverksamheten bygger på samarbete med annan personal måste en blivande specialist i medicinska njursjukdomar ha ingående kännedom om deras kompetensområden för att kunna samordna vårdplaneringen för den enskilde patienten. Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt Specialiteten omfattar fördjupade kunskaper och färdigheter i fråga om handläggning av vuxna patienter med medicinska njursjukdomar. Den färdige
specialisten skall behärska olika behandlingsformer vid akut och kronisk njurinsufficiens. En väsentlig del av den njurmedicinska specialistens verksamhet är omhändertagande av patienter med kronisk njurinsufficiens. I många fall innebär detta långvarig kontakt med patient och anhörig, kanske under decennier. Den aktiva uremivården är för dessa patienter en definitiv behandling intill livets slut. Detta ställer särskilda krav på bl a etiska värderingar och förhållningssätt gentemot patienter och anhöriga. Vissa medicinska njursjukdomar kan härledas till högt blodtryck, diabetes mellitus och andra aterosklerosbefrämjande orsaker. Den blivande specialisten skall därför kunna informera patienter och anhöriga om kända riskfaktorer för njursjukdomar samt föreslå åtgärder och stöd för att minska dessa. Den blivande specialisten måste ha god kunskap om de miljöfaktorer som innebär risk för utvecklande av njursjukdom och skall kunna deltaga i informationsverksamhet vid behov. Specialisten bör likaledes ha kunskaper för att kunna biträda vid medicinska katastrofer, t ex förgiftningar och andra situationer med risk för utvecklande av akut njurinsufficiens. Under specialiseringstjänstgöringen skall den blivande specialisten vidare träna sin förmåga att fatta självständiga och välgrundade beslut i frågor av medicinsk-etisk natur förvärva kunskaper om övergripande sjukvårdspolitiska mål och prioriteringar beredas tillfälle att delta i klinikens verksamhetsplanering och ekonomiuppföljning samt i arbete med produktionskontroll och kvalitetsutveckling förvärva kunskaper och insikter i läkarens arbetsledarroll uppmuntras att ta del i forsknings- och utvecklingsarbete samt utveckla sin förmåga att kritiskt granska resultaten av olika metoder och tekniker fördjupa sina kunskaper om möjligheterna att förebygga sjukdom och skada, samt delta i individuellt och generellt förebyggande arbete träna sin pedagogiska förmåga genom att delta i undervisning och handledning av olika personalkategorier. Gemensam kunskapsbas
De invärtesmedicinska specialiteterna har en gemensam kunskapsbas. Detta innebär att vissa kunskaper och färdigheter måste innehas av samtliga specialister inom gruppen (se preciserade delmål). Diagnostik och behandling av hjärtsjukdomar utgör en viktig del av denna bas. Till den gemensamma kunskapsbasen hör också ett antal metoder och tekniker som används mer allmänt och som alla måste behärska. Varje invärtesmedicinsk specialist måste t ex självständigt kunna utföra ven-, artär- och lumbalpunktion. Det är också nödvändigt att specialisten kan göra pleuratappning, registrera EKG samt utföra orotrakeal intubation och defibrillering. Specialisten måste vidare på egen hand kunna tolka och bedöma EKG, spirometri och arbetsprov. Samtliga invärtesmedicinska specialister måste också ha förmågan att kunna riskvärdera olika medicinska undersökningsmetoder såsom röntgen, angiografier och isotopundersökningar. De måste vidare ha god kännedom om olika läkemedel, med deras effekter och biverkningar, samt ha kunskap om adekvata vårdnivåer för internmedicinska patienter. Sidoutbildning Utöver den sidoutbildning som ligger inom den gemensamma basen ovan måste specialisten i medicinska njursjukdomar också ha kunskaper om och erfarenheter från urologisk transplantationsverksamhet. Sidoutbildning inom urologi är därför nödvändig. Teoretisk utbildning Parallellt med den kliniska tjänstgöringen skall teoretiska studier bedrivas, likaså skall deltagande i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser etc ingå. ST-läkaren skall i samråd med handledaren planlägga litteraturstudier och kursdeltagande som kan påskynda kompetensutvecklingen samt ge kunskaper och färdigheter, som kan vara svåra att förvärva inom ramen för tjänstgöringen. Kvalitetssäkring Målbeskrivningen skall tjäna som vägledning för den läkare som avser att specialisera sig inom ämnesområdet. Den skall vidare utgöra grunden för ett
individuellt tjänstgöringsprogram, som skall utformas i samråd mellan ST-läkare och handledare så snart som möjligt efter anställningen. Specialiseringstjänstgöringen skall ske under handledning och det är verksamhetschefens och handledarens ansvar att tillsammans med ST-läkaren planera tjänstgöring och utbildning så att specialistkompetens uppnås inom den tid som anges i författningen. Det är också verksamhetschefens ansvar att tillse att STläkaren erhåller den sidoutbildning som målbeskrivningen föreskriver och att kompletterande utbildning/tjänstgöring tillhandahålls i de fall kunskapsbehovet inte kan tillgodoses inom den ordinarie verksamheten. Handledaren skall tillse att sidoutbildningen utformas så att målbeskrivningens krav tillgodoses och att god och regelbunden kontakt etableras med sidoutbildande enheters handledare och med eventuell studierektor. ST-läkarens kompetensutveckling skall fortlöpande kontrolleras och stämmas av gentemot det individuella tjänstgöringsprogrammet; en lämplig form för detta är regelbundna utvecklingssamtal. II. Preciserade delmål Gemensamt för de invärtesmedicinska specialiteterna Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra Hjärtsjukdomar - hjärt-lungräddning (HLR) - hjärtinfarkt - arytmier - hjärtinsufficiens - symtomatisk behandling och utredning av koronar kärlsjukdom Kärlsjukdomar - ventrombos - lungemboli
- akuta cerebrovaskulära tillstånd - akuta inflammatoriska kärlsjukdomar - perifer arteriell insufficiens - hypertoni - venös insufficiens Endokrina och metaboliska sjukdomar - hyper- och hypoglykemi - hyper- och hypotyreos - hypo- och hyperkalcemi - diabetes mellitus typ 1 och 2 Mag-tarmkanalens sjukdomar - diarré/obstipation - funktionella mag-tarmrubbningar - underhållsbehandling av inflammatorisk tarmsjukdom - ikterusutredning Infektionssjukdomar - högfebrila tillstånd - septikemi - meningit - urinvägsinfektioner - pneumoni - kroniska och recidiverande urinvägsinfektioner Neurologiska sjukdomar - kramptillstånd - huvudvärk - medvetslöshet - yrsel Förgiftningar/olyckor - kemiska förgiftningar inkl läkemedel
Blodsjukdomar - anemiutredning Lungsjukdomar - asthma bronchiale - respiratorisk insufficiens - obstruktiv lungsjukdom - kronisk bronkit Njursjukdomar - anuri och akut njurinsufficiens - hematuri - proteinuri Maligna sjukdomar - diagnostik av tumörsjukdomar Reumatiska sjukdomar - akuta och kroniska mono/polyartriter - reumatiska systemsjukdomar Inom medicinska njursjukdomar A. Specialisten skall självständigt kunna handlägga/utföra Akut njurinsufficiens - diagnostik och handläggning av akut njurinsufficiens och dess komplikationer - konservativ behandling av akut njurinsufficiens - indikationer för och genomförande av dialys i olika former vid akut njurinsufficiens som hemodialys (HD), peritonealdialys (PD), kontinuerlig hemofiltration ex (CAVH, CAVHD, CVVHD) Medicinska njursjukdomar - klinik och diagnostik vid olika former av glomerulonefrit - klinik, diagnostik och behandling vid infektioner i njurar och nedre urinvägar - klinik, diagnostik och behandling vid diabetesnefropati och vid polycystisk njursjukdom
- omhändertagande av patient med svår hypertoni - utredning av hematuri - diagnostik och handläggning av postrenala hinder Kronisk njurinsufficiens - klinisk och laboratoriemässig diagnostik samt vätske- och elektrolytbalans vid njurinsufficiens - konservativ behandling vid njurinsufficiens inkl kostbehandling - bedömning av uremigrad och behov av aktiv uremivård - läkemedelsbehandling vid njurinsufficiens - åtgärder för att motverka progress av kronisk njurinsufficiens - förebyggande åtgärder mot långtidskomplikationer vid kronisk njurinsufficiens Dialys - principer för dialys och hemofiltration - hemodialys: indikationer och komplikationer, praktisk färdighet för att kunna genomföra rutindialys samt skapa tillgång till blodbanan för akut dialys - säkerhetsfunktioner hos dialysutrustning - peritonealdialys: principer, indikationer och praktiskt genomförande - PD-komplikationer (peritonitbehandling) Njurtransplantation - akuta medicinska komplikationer efter njurtransplantation - principer för immunosuppressiv behandling vid njurtransplantation Fysiologi och diagnostik - njurarnas och urinvägarnas normala morfologi och funktion - principer för bestämning av glomerulär filtration och koncentrationsförmåga - bestämning av residualurin - metoder för urinanalys - principer och indikationer för urografi, renal angiografi, ultraljudsundersökning, datortomografi, retrograd pyelografi och miktionsuretrocystografi (MUCG) - indikationer och kontraindikationer för njurbiopsi, handlägga komplikationer till njurbiopsi
- klinisk användning av metoder för bakterieuridiagnostik (odling, kemiska metoder) - bedömning av urinsediment B. Specialisten skall ha god kännedom om viss och erfarenhet av handläggning/utförandet av Akut njurinsufficiens - patofysiologi vid olika former av akut njurinsufficiens Medicinska njursjukdomar - klassifikationer av glomerulonefritsjukdomar, behandling av olika former av glomerulonefrit, differentialdiagnos vid nefrotiskt syndrom - klinik, diagnostik och behandling vid systemsjukdomar med njurengagemang - klinik, diagnostik och behandling vid icke-infektiös interstitiell nefropati av t ex toxisk och allergisk genes - diabetesnefropatins naturalförlopp, särskilda hänsynstagande vid bedömning av diabetiker inför aktiv uremivård - missbildningar i njurar och urinvägar - diagnostik och behandling av renal och neovaskulär hypertoni - klinik och diagnostik av nephropathia epidemica Kronisk njurinsufficiens - uremins patofysiologi - principer för dietistarbete och nutritionsbedömning Dialys - val av dialysform, rådgivning till patienter, socialmedicinskt omhändertagande av kroniska dialyspatienter - olika former för tillgång till blodbanan - medicinsk-tekniska säkerhetsfrågor vid HD, säkerhetsbestämmelser, hygieniska föreskrifter för dialysverksamhet och skydd mot blodsmitta. Hantering av dialysvätskor och krav på dialysvattnets kvalitet - principer för träning och uppföljning av patienter med olika former av peritonealdialys, kateterinläggning för PD - principer, indikationer och genomförande av hemoperfusion och plasmaferes
Njurtransplantation - utredning av patient inför transplantation, basala kunskaper i transplantationsimmunologi - diagnostik och behandling av medicinska långtidskomplikationer efter transplantation Fysiologi och diagnostik - hemodynamik, glomerulär funktion, tubulär funktion, njurarnas metabola och endokrina funktioner, funktionspåverkan vid sjukdom - klinisk användning av diagnostiska isotopmetoder - utförande av njurbiopsi, principer för bedömning av njurbiopsi Urologiska sjukdomar - principer för diagnostik och behandling vid urologiska sjukdomar (tumörer, avflödesrubbningar, vesikoureteral reflux) - urindeviation Njurstenssjukdom - principer för utredning och medicinsk behandling av recidiverande njurstenssjukdom Obstetriska och gynekologiska sjukdomar - klinik och behandling vid graviditetstoxikos med njurengagemang - klinik och behandling vid urinvägsinfektioner under graviditet C. Specialisten skall ha närvarit vid eller ha teoretisk kunskap om Akut njurinsufficiens - experimentella modeller för akut njurinsufficiens Medicinska njursjukdomar - patogena faktorer för glomerulonefrit, experimentella modeller för glomerulonefrit - faktorer som befrämjar eller motverkar infektioner i urinvägarna - mindre vanliga ärftliga njursjukdomar (nefronoftis, Alports syndrom)
- genetisk rådgivning Kronisk njurinsufficiens - experimentella modeller för kronisk njurinsufficiens Dialys - modeller för dialyskinetik - teknik för vattenrening, biokompatibilitet hos dialysutrustning - organisation, arbetsledning och drift av dialysavdelning - peritoneums fysiologi Njurtransplantation - operativ teknik vid njurtransplantation - lagar och förordningar som reglerar transplantationsverksamhet Fysiologi och diagnostik - experimentell njurfysiologi (modeller och metoder, t ex mikropunktion) - metoder för urodynamisk undersökning - diagnostik vid tubulära sjukdomar - nya metoder för morfologisk diagnostik (MRT etc) - patologisk-anatomiska tekniker för njurdiagnostik (ljusmikroskopi, immunhistokemi, elektronmikroskopi, molekylärbiologiska metoder) - njurarnas roll för blodtrycksregleringen Urologiska sjukdomar - inkontinensbehandling - impotensutredning och behandling - kirurgisk behandling av njurstenssjukdom och stötvågsbehandling av njurstenssjukdom Pediatrisk njurmedicin - medfödda missbildningar, metaboliska sjukdomar med njurengagemang, UVI i barnaåren med konsekvenser i vuxen ålder, nefrotiskt syndrom hos barn, omhändertagande av uremiska barn
Epidemiologi, statistik och ekonomi - kännedom om olika register för redovisning av njursjukvård