Amningsutbildnings påverkan på förekomst av amning hos förstföderskor

Amningsutbildnings påverkan på förekomst av amning hos förstföderskor The impact of a breastfeeding course on the prevalence of breastfeeding in firsttime mothers Examensarbete inom huvudområdet Reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa Avancerad nivå 15 Högskolepoäng Vårterminen År 2014 Författare: Handledare: Isabelle Andersson, Jenny Gabrielsson Anette Ekström, Elisabeth Kylberg

Sammanfattning Titel: Amningsutbildnings påverkan på förekomst av amning hos förstföderskor Författare: Isabelle Andersson och Jenny Gabrielsson Institution: Institutionen för vård och natur, Högskolan Skövde Kurs: Examensarbete i omvårdnad, RP720A, 15 högskolepoäng Handledare: Anette Ekström och Elisabeth Kylberg Examinator: Elisabeth Hertfelt Wahn Sidor: 17 Månad och år: Januari, 2014 Nyckelord: Amningsutbildning, amning, graviditet, förstföderskor, utvärdering Amningshjälpen startade i samarbete med Studieförbundet Sensus en amningskurs med målet att öka kunskaper kring amning och förbättra amningsupplevelsen för blivande föräldrar, då förekomsten av amning ses minska i Sverige. Syfte: Att studera förekomst av amning hos förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Metod: En kvantitativ ansats användes och data insamlades med enkäter. Data sammanställdes i det statistiska dataprogrammet SPSS. Resultat: En hög förekomst av både enbart och delvis amning sågs framför allt vid två och fyra månader. Deltagarna graderade att de erhållit bättre kunskaper i amning efter deltagande i Senus/ Amningshjälpens amningskurs än i Mödravårdcentralens föräldrastödsutbildning. Få förstföderskor uppgav bröstrelaterade problem som orsak till amningsnedläggning de fyra första månaderna. Motivation inför att amma skattades på den högre delen av skalan. Konklusion: Förstföderskor som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningsutbildning var mycket nöjda med kursen och skattade att de hade fått goda kunskaper om amning. Då ett stort antal ammade helt eller delvis vid två och fyra månader och få uppgav bröstrelaterade problem som orsak till amningsnedläggning är slutsatsen att amningskursen var fördelaktig för förstagångsmödrar.

Abstract Title: The impact of a breastfeeding course on the prevalence of breastfeeding in first-time mothers. Department: School of Life Sciences, University of Skövde Course: Thesis in Nursing Care, 15 ECTS Author: Isabelle Andersson and Jenny Gabrielsson Supervisor: Anette Ekström and Elisabeth Kylberg Examiner: Elisabeth Hertfelt Wahn Pages: 17 Month and year: January, 2014 Keywords: Breastfeeding course, breastfeeding, pregnancy, primiparas, evaluation The Breastfeeding Mothers Support Group, in collaboration with the adult education Sensus, started a course in breastfeeding aiming to increase knowledge about breastfeeding and to improve the breastfeeding experience among parents-to-be since the prevalence of breastfeeding was seen to be decreasing in Sweden. Aim: To study the prevalence of breastfeeding in primiparas who participated in the breastfeeding course. Method: A quantitative approach was used. Data was collected from questionnaires and compiled in the statistics program SPSS. Results: High numbers of both full - and partially breastfeeding were seen at two and four months. The participants evaluated that they had gained more knowledge about breastfeeding after participating in the breastfeeding course compared with the Parents Education Group. Few participants reported breast-related problems as the reason for stop breastfeed during the first four months. The motivation to breastfeed was evaluated at the higher end of the scale. Conclusion: The primiparas who participated in the breastfeeding course were very satisfied with the course and evaluated that they had gained good knowledge in breastfeeding. High numbers of full and partially breastfeeding were seen at two and four months. Few reported breast related problems as reason for stop to breastfeed. Conclusion is that the impact of the course was beneficial for primiparas.

Förord Ett stort tack riktas till alla som deltagit i studien för att ni gav av er tid och besvarade vår enkät. Även ett särskilt tack till Amningshjälpens och Studieförbundet Sensus projektledare Anouk Jolin och våra handledare Anette Ekström och Elisabeth Kylberg.

Definitioner och terminologi Enbart amning Barn som har fått enbart bröstmjölk samt vitaminer eller läkemedel (t.ex. D-vitamin). Delvis amning Total amningstid Amningsnedläggning MVC BVC FUB MVC FUB Barn som förutom bröstmjölk även fått bröstmjölksersättning, välling eller annan kost. Tiden för enbart och delvis amning. När mödrarna slutat att amma sitt barn. Mödravårdscentralen. Barnavårdscentralen. Föräldrastödsutbildning. Mödravårdscentralens föräldrastödsutbildning. Baby- Friendly Hospital Initiative (BFHI) Amningsvänliga sjukhus. Förekomst av amning Andel mammor som ammar vid en viss tidpunkt eller andel barn som ammas vid en viss ålder.

Innehållsförteckning INLEDNING...1 BAKGRUND...1 Amning i Sverige...1 Faktorer som påverkar amning...2 Utbildning i amning...2 Vårdpersonalens attityder kring amning...3 Motivationsteori i relation till amning...4 PROBLEMFORMULERING...4 SYFTE...4 Frågeställningar...4 METOD...5 Val av metod...5 Miljö...5 Urval...5 Inklusionskriterier...5 Exklusionskriterier...5 Frågeformulär...6 Datainsamling...6 Analys...6 RESULTAT...7 Förekomst av amning...7 Förberedande utbildning under graviditet...7 Motivation till amning...9 Sociodemografiska faktorer...7 Orsaker till amningsnedläggning...9 DISKUSSION...9 Metoddiskussion...9 Resultatdiskussion... 11 Förslag på klinisk tillämpning... 13 Förslag på fortsatt forskning... 14 Konklusion... Fel! Bokmärket är inte definierat.

REFERENSLISTA... 14

INLEDNING Världshälsoorganisationen (WHO) och Socialstyrelsen (2013) rekommenderar helamning under barnets första sex levnadsmånader (a.a). Förekomsten av amning ses minska i flera åldersgrupper hos barnen i Sverige (Socialstyrelsen, 2013). Amningshjälpen startade i samarbete med studieförbundet Sensus en amningskurs med målet att öka kunskaper kring amning och förbättra amningsupplevelsen för blivande föräldrar. Ett flertal studier belyser samband av professionellt stöd och kunskap för lyckad och längre amning. För att studera betydelsen av amningsutbildning under graviditet riktar sig föreliggande studie åt att studera förekomsten av amning hos förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. BAKGRUND Amning i Sverige I samband med att sjukhusförlossning blev allt vanligare i Sverige under 1940-talet sågs förekomsten av amning sjunka då amningsrutinen förändrades. Amningen blev schemalagd och barnet fick komma in till modern var fjärde timme för amning. Den reglerade amningen blev en del av barnuppfostran med syfte att barnets behov skulle anpassas till en regelbundenhet som passade samhället. Då barnet inte fick fri tillgång till bröstet minskade bröstmjölksproduktionen och gav upphov till en osäkerhet hos ammande kvinnor då mjölken inte räckte till. Amningskunskapen som tidigare förmedlats mellan kvinnor gick allt mer förlorad i takt med att amningen blev schemalagd och medicinskt inriktad. Även kommersiella krafter har historiskt sett påverkat förekomsten av amning, då det under 1950 1970-talet blev billigt att köpa bröstmjölksersättning som också marknadsfördes som likvärdigt med bröstmjölk och intresset för amningen minskade. Efter en attitydförändring till amning samt att den ideella organisationen Amningshjälpen startade på 70-talet sågs förekomsten av amning stiga. Under 1980- talet skedde åter igen en viss minskning (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2009). På 90- talet sågs förekomsten av amning åter stiga i samband med att Baby- Friendly Hospital Initiative (BFHI) initierades av WHO och United Nations Children s Fund (UNICEF) som baseras på tio steg för lyckad amning (a.a). BFHI innebar en global satsning för att främja, skydda och stödja amning (Socialstyrelsen, 2013). Mellan 1996 och 2010 har framför allt enbart amning minskat. Den minskning av amning som setts under de senaste åren har planat ut under 2011. Enligt Socialstyrelsens statistik för barn födda 2011 sågs enbart amning hos 66,9 procent vid två månaders ålder, 52,5 procent vid fyra månader, 13,5 procent vid sex månader, 0,5 procent vid nio och 0 procent tolv månader. Enbart eller delvis amning för barn födda 2011 var 87 procent vid två månaders ålder, 76 procent vid fyra månader, 63 procent vid sex månader, 35 procent vid nio samt vid tolv månader 17 procent (Socialstyrelsen, 2013). Enligt Socialstyrelsen (2003) och Livsmedelsverket (2012) innehåller bröstmjölken all den näring ett barn behöver för god tillväxt och utveckling under de första sex levnadsmånaderna. Från ungefär sex månaders ålder bör amningen kompletteras med annan föda, men bröstmjölken utgör fördelaktigt en del av kosten under hela första levnadsåret eller längre. Sida 1

WHO rekommenderar enbart amning under barnets första sex levnadsmånader och därefter delvis amning med kompletterande föda upp till två års ålder eller längre (a.a). Bröstmjölken minskar även risken för att barnet drabbas av infektioner, övervikt, högt blodtryck och typ 2- diabetes som vuxen (Livsmedelsverket, 2012). Faktorer som påverkar amning Almqvist - Tangen et al., (2013) konstaterade att föräldrar med låg socioekonomisk bakgrund hade slutat amma sitt barn vid fyra månader i större utsträckning än föräldrar med högre socioekonomisk bakgrund. Ludvigsson och Ludvigsson (2005) såg också att amning påverkades av socioekonomiska faktorer. Större andel föräldrar som var yngre och hade låg utbildningsnivå ammade enbart sitt barn i större utsträckning kortare än fyra månader jämnfört med föräldrar som var äldre och hade en högre utbildningsnivå. Enligt Mangrio, Hansen, Lindström, Köhler och Roswall (2011) var enbart amning vanligare vid fyra månader och uppåt hos mödrar med högre utbildningsnivå än hos mödrar med lägre utbildningsnivå. Mödrar som uppgav att problem uppstått med amningen ammade i mindre utsträckning vid fyra månader, än de mödrar som inte upplevt amningsproblem (a.a). Ekström, Widström och Nissen (2003) beskrev att förstföderskor som skrevs ut sent efter förlossning (>72 timmar) eller hade en tidig amningsstart (< 1 timme) ammade både längre enbart och delvis jämfört med de mödrar som skrevs ut tidigt eller hade en sen amningsstart. Andra faktorer som påverkade så att färre mödrar ammade var om bröstsmjölksersättning gavs utan medicinsk indikation inom barnets första levnadsvecka samt om modern rökte. Waldenström och Aarts (2004) såg att längden på sjukhusvistelsen inte associerades till den totala amningstidens längd varken hos först eller omföderskor. Istället belystes att kvinnors bakgrund, egenskaper och upplevelse av den första amningen efter barnets födelse tycks vara viktigare prediktorer för amningens varaktighet än längden på sjukhusvistelsen efter barnets födsel (a.a). Utbildning i amning Statens offentliga utredningar (SOU 2008:131) skriver att föräldrar ska erbjudas stöd i föräldraskap under graviditet på Mödravårdscentralen (MVC). Målet med föräldrastödet är att kunna erbjuda kunskap, reflektion, gemenskap och kontakt med andra blivande föräldrar. Generella och riktade stödinsatser ska erbjudas alla föräldrar, individuellt eller i grupp. Föräldrastödet ska vara anpassat till både kvinnor och män och utgå från föräldrarnas egna resurser samt stärka tilliten till den egna förågan (a.a). Laanterä, Pölkki, Ekström och Pietilä (2010) såg att gravida behövde information om amningsfysiologi och hur potentiella amningsproblem kunde hanteras. Interventioner som designades för att främja självtilliten hos gravida inför amning fokuserade på förstföderskor och omföderskor med bristande amningskunskap. Förstföderskor hade lägre tillit till den egna förmågan att amma jämfört med omförderskor (a.a). Amningsstödet upplevdes som mer positivt om vårdpersonalen gav amningsstöd utifrån kvinnans individuella behov och stärkte det normala. Om stödet upplevdes som icke- Sida 2

individuellt vid amningstillfällena ledde det till en känsla av osäkerhet i amningen (Bäckström, Hertfelt-Wahn & Ekström, 2010). Enligt Kronborg, Vaeth, Olsen, Iversen och Harder (2007) sågs att mödrar i en interventionsgrupp som fått hembesök av amningsutbildad personal efter barnets födelse när amningen var etablerad, utvärderade att de erhållit mer praktiskt amningsstöd och mer specifik praktisk amningsguidning än mödrar i kontrollgruppen. Amningstidens längd sågs vara associerad med hur nöjd kvinnan var med sin amningstid utifrån antal hembesök efter förlossningen, praktiskt amningsstöd och specifik guidning. Fler amningstillfällen sågs under dygnets samtliga timmar de första månaderna hos interventionsgruppens mödrar och ett större självförtroende skattades kring att inte veta mängden mjölk barnet får i sig jämfört med kontrollgruppens mödrar (a.a). Vårdpersonalens attityder kring amning Socialstyrelsen (2006) skriver att barnmorskans yrkeskunnande innefattar såväl kunskap kring reproduktiv och sexuell hälsa, forskning, utveckling, utbildning, ledning och organisation. Helhetssyn och etiskt förhållningssätt skall alltid betraktas. Barnmorskans yrkesroll kopplat till amning beskrivs innefatta kunskap om amning, stöd och rådgivning samt att identifiera amningskomplikationer (a.a). Ekström, Matthiesen, Widström och Nissen (2005) studerade attityder till amning hos barnmorskor som arbetade på MVC och sjuksköterskor som arbetade på barnavårdcentralen (BVC). Personal fick skatta sin inställning till amning. Barnmorskor skattade lågt på schemastyrd amning och högt på påståenden som underlättade amning men skattade även högt på påståenden som visade på ovilja och bristande kunskaper om amning. Barnavårdcentralens sjuksköterskor skattade högre på schemalagd amning än barnmorskorna, men skattade också högre än barnmorskorna på påståenden gällande ovilja och okunskap om amning (a.a). Widström (2009) poängterade vikten av vårdgivarnas förhållningssätt och attityder, och att vårdpersonalens utbildning kunde påverka amningsförloppet. Ekström, Kylberg och Nissen (2012) såg att mödrar som hade fått information av barnmorskor och sjuksköterskor med särskild vidareutbildning i amningsrådgivning bidrog till att färre barn fick bröstmjölksersättning under första veckan efter födelsen, utan medicinska skäl än i kontrollgrupperna där vårdpersonalen inte deltagit i särskild vidarutbildning i amningsrådgivning. Enligt Ekström et al., (2005) hade de mödrar som fått utbildning av vidareutbildad personal i amning ammat fler tillfällen under de första 24 timmarna efter förlossning jämfört med kontrollgruppen. Det visade sig vidare att stödet upplevdes som bättre än hos kontrollgruppen. Även goda förberedelser bidrog till längre amningstid (a.a). Mödrar som erhållit amningsrådgivning av personal med särskild vidareutbildning i amningsrådgivning ammade signifikant längre än de mödrar som inte fått rådgivning av vårdpersonal med särskild vidareutbildning i amningsrådgivning (Ekström et al., 2012). Enligt Persson, Fridlund, Kvist och Dykes (2011) uppstod en känsla av osäkerhet hos nyblivna mödrar om vårdpersonalens råd inte varit konsekventa (a.a). Sida 3

Motivationsteori i relation till amning Stockdale, Sinclair, Kernohan och Keller (2011) skriver att amning introduceras till kvinnor som ett instinktivt och naturligt beteende som kräver ett visst mått av inlärning. Även om det krävs att både mor och barn är involverade i lärandeprocessen, så är energin i motivationen enbart moderns (a.a). Motivationsteorin består av tre delar: balans mellan ett beteende och tron på att lyckas, motivationens påverkan på erfarenhet och mål samt motivationens påverkan på det egna motståndet. Om vårdpersonal väger in kvinnors motivation inför att amma kan den psykologiska motivationsteorin användas för att förklara varför vissa kvinnor startar och fortsätter med amning i större utsträckning än andra. I en kvinnocentrerad vård är det viktigt att personal som träffar nyblivna mödrar känner till kvinnans egna mål med amningen. Om en människa känner sig kompetent i sin förmåga att utföra något är det större chans att känna glädje och tillfredsställelse, vilket kan leda till att i framtiden känna engagemang i beteendet. Omvänt sker när människan anser sig vara inkompetent eller misslyckad, då negativa känslor kan hämma ett beteende. De känslor som kvinnor uppvisar kan indikera något om deras motivation när de lär sig amma. Vårdpersonal behöver reflektera över vad det är som driver kvinnors motivation, så att förståelsen ökar för kvinnans personliga uthållighet (a.a). PROBLEMFORMULERING Trots rekommendation om enbart amning under barnets första sex levnadsmånader samt att kunskap finns om amningens kortsiktiga och långsiktiga fördelar har prevalensen av amning minskat i Sverige. Tidigare studier belyser betydelsen av professionellt stöd och kunskap från vårdpersonal till mödrar för lyckad och längre amning. Målet i Sverige idag är att kunna erbjuda alla blivande föräldrar stöd i föräldraskap under graviditet på MVC, men endast en liten del av föräldrastödet berör amning. Barnmorskan skall ha kunskap i amning, stöd, rådgivning samt kunna identifiera amningskomplikationer. För att studera betydelsen av amningsutbildning under graviditet riktade sig föreliggande studie att studera förekomsten av amning hos förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. SYFTE Syftet var att studera förekomst av amning hos förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Frågeställningar Hur ser förekomsten av amning ut hos förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/Amningshjälpens amningskurs i relation till nationell statistik och tidigare forskning? Har förekomsten av amning samband med mödrars motivation? Vilka andra faktorer påverkar förekomsten av amning? Sida 4

METOD Val av metod För att besvara studiens syfte valdes en kvantitativ ansats. Nyberg (2000) skriver att en kvantitativ metod bygger på att mäta och förklara, och att informationen senare omvandlas till en statistisk analys. Vidare skriver Polit och Beck (2008) att koncepten som studeras kallas för variabler, där variablerna utgör de centrala hörnstenarna i kvantitativ forskning. I kvantitativa studier är forskaren primärt intresserad av relationen mellan två variabler. De olika variblerna ställs mot varandra, där den förutspådda orsaken ställs mot den förutspådda effekten av det som studeras. Syftet är att förstå hur skillnader i olika variabler förhåller sig till varandra. I en kvantitativ studie krävs att tre komponenter identifieras. Population, intervention samt resultat. Därefter identifieras resultaten av det studerade materialet. Genom att manipulera den oberoende variabeln genom en intervention till en grupp så kan effekten på den beroende variabeln observeras (a.a.) Föreliggande studie undersökte om deltagandet i en amningskurs kunde påverka förekomsten av amning. Amningskursen gavs i Studieförbundet Sensus/ Amningingshjälpens regi. Miljö Amningskursen som gavs i Sensus/ Amningshjälpens regi innefattade fyra träffar och hölls av amningsrådgivare inom Amningshjälpen, som genomgått särskild kursledarutbildning. Kursens mål var att stärka föräldrarnas självtillit till amning, få färre amningskomplikationer de två första månaderna samt att de föräldrar som deltagit i amningskursen skulle amma längre än riksgenomsnittet. Kursen innefattade grundläggande kunskaper om anatomi, hur amning fungerar, sök - och sugreflexer hos barnet, deltagarnas erfarenheter, amning efter förlossning, amningshjälpmedel, amningsfakta och stöd kring amning. Projektet är uppdelat på tre år. Projektår ett pågick under åren 2011 till 2012 och riktade sig att utbilda blivande föräldrar i Dalarna, för att sedan spridas i Sverige. Hundrafyrtiosex blivande föräldrar deltog under projektår ett, varav sjuttiosex av dessa var förstföderskor. Under år 2012 och 2013 fortlöpte projektet. Enligt Statistiska centralbyrån (2011) var befolkningsmängden 276 565 invånare i Dalarnas län år 2011. Under 2011 föddes 2814 barn i Dalarnas län. Urval Inklusionskriterier Förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs i Dalarnas län under tidsperioden 15 juni år 2011 till 14 juni år 2012. Barnet skulle vara vaginalförlöst eller förlöst med kejsarsnitt i fullgången tid och av enkelbörd. Mor och barn skulle vara väsentligen friska. Exklusionskriterier Föräldrar som inte väntade sitt första barn eller väntade flerbörd. De mödrar och barn som inte var väsentligen friska. Föräldrar som deltagit i förberedande föräldrakurs eller amningskurs utanför vald tidsperiod. Sida 5

Forskaren behöver specificera populationen, det vill säga vilken grupp som skall undersökas (Polit & Beck, 2008). Populationen utgjordes av de förstföderskor som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs under vald tidsperiod. Urvalsgruppen bestod av de 76 förstföderskor som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs för blivande föräldrar under projektår ett, från 15 juni år 2011 till 14 juni år 2012. Av de totalt 76 förstföderskor som deltagit i Sensus/Amningshjälpens amningsutbildning inom vald tidsperiod, uppfyllde 71 deltagare inklusionskriterierna för studien. Nittiotre procent av deltagarna hade även deltagit i MVC föräldrastödsutbildning i Dalarna. Frågeformulär För att kunna besvara studiens syfte utformades en enkät av författarna till föreliggande studie efter en litteraturöversikt över tidigare forskning och aktuellt kunskapsläge i ämnet. Frågor i enkäten berörde den egna amningen, deltagande och utvärdering av amningskurs samt frågor om amning. Även sociodemografiska data, förlossningsätt samt tidpunkt för förlossning efterfrågades. Författarna till föreliggande studie valde att använda en öppen fråga för att erhålla djupare förståelse i orsaken till amningsnedläggning. Tabell 3 och 4 i föreliggande studies resultat visar de graderande skalor som användes i enkäten och baserades på skalor utformade av Ekström, Widström och Nissen (2006). Enligt Polit och Beck (2008) används graderande skalor i utvärderande syfte (a.a). Datainsamling Deltagarna kontaktades via brev som innehöll enkät, informationsbrev och svarskuvert under juni 2013. Informationsbrevet innehöll information om studiens syfte, frivilligt deltagande, anonymitet och att avbrytande av deltagande kan ske utan att uppge vidare skäl. Anonymiteten säkrades genom att svarsbreven återsändes anonymt till författarna. Ifyllda svarsenkäter förvarades inlåsta, oåtkomliga för obehöriga. I oktober 2013 mailades en webbenkät ut som påminnelse. Adressuppgifter till deltagarna förmedlades via studieförbundet Sensus, som även kontrollerade att deltagarna uppfyllde inklusionskriterierna. Analys Resultatet i föreliggande studie redovisades med hjälp av deskriptiv statistik. Enligt Polit och Beck (2008) är kodning av data den process där verbal data antar en numerisk form och kan därefter analyseras (a.a). Insamlad data fördes in det statistiska dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences, IBM SPSS, version 22. Samtliga svarsalternativ kodades om till numerisk form i SPSS och åskådliggjordes med tabeller. Enligt Backman (2008) skall diagram och tabeller konstrueras noggrant för att ge en sanningsenlig bild av statistiken (a.a). Genom att använda en tabell eller annan grafisk form blir materialet mer överskådligt (Ejlertsson, 2003). För att tydliggöra tabellerna i resultatet formaterades de om i dataprogrammet Windows Word av författarna. Enligt Polit och Beck (2008) är det en styrka att använda sig av öppna frågor inom nya forskningsområden för att undvika bias. Öppna frågor ger också ett mer omfattande och innehållsrikt svar (a.a). Svaren på den öppna frågan i enkäten kategoriserades av författarna efter noggrann genomläsning och kodades sedan om till numerisk form i SPSS. Sida 6

RESULTAT Totalt sändes 71 enkäter ut, varav 73 procent av dessa återsände besvarad enkät (n=52). Detta innebar en bortfallsfrekvens på 27 procent (n=19). Resultatet utgörs av svar från 52 förstagångsmödrar som gått amningskurs hos Sensus/ Amningshjälpen under tidsperioden 15 juni år 2011 till 14 juni år 2012. Sociodemografiska faktorer Medelåldern för mödrarna var 30 år. Sextionio procent hade högskole - eller universitetsutbildning, 27 procent hade gymnasial utbildning och fyra procent hade grundskoleutbildning eller annan utbildning. Åttiotre procent av mödrarna förlöstes vaginalt och 17 procent förlöstes med kejsarsnitt. Förekomst av amning I tabell 1 framgår att vid två månaders ålder sågs enbart amning hos 90 procent av barnen, vid fyra månader 63 procent, vid sex månader 8 procent. Sex procent ammade enbart sitt barn mer än sex månader. Vid två månaders ålder ammades enbart eller delvis 95 procent av barnen, vid fyra månader 83 procent, vid sex månader 73 procent, vid nio månader 39 procent och vid 12 månader 12 procent. Åtta procent av mödrarna hade ammat delvis i mer än 12 månader. Tabell 1. Förekomst av amning i procent hos mödrar som deltagit i Studieförbundet/ Amningshjälpens amningskurs. Antal månader Ammade enbart % 2 90 95 4 63 83 6 8 73 6 6 9 0 39 12 0 12 12 0 8 Totalt 51 41 Ammade enbart eller delvis % Mödrarna ammade sitt barn enbart i genomsnitt 4,8 månader och den totala amningstidens längd hos mödrarna som slutat amma var 8,4 månader. För de mödrar som fortfarande ammade sitt barn (n=11) var barnet i medeltal 16 månader gammalt. Förberedande utbildning under graviditet I tabell 2 framgår vilka föräldraförberedande kurser mödrarna deltagit i. Nittiotre procent av mödrarna hade deltagit i både Sensus/ Amningshjälpens amningskurs och MVC FUB, av dessa hade tio procent även deltagit i övrig föräldraförberedande kurs. Åtta procent hade enbart deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Övriga utbildningar var förlossningsförberedande. Sida 7

Tabell 2. Översikt över föräldrastödsutbildningar som mödrarna deltagit i under graviditet. Utbildning Antal Procent Sensus/ Amningshjälpens 4 8 amningskurs Sensus/Amningshjälpens 43 83 amningskurs och MVC FUB Sensus/ Amningshjälpens amningskurs, 5 10 MVC FUB och övrig utbildning Totalt 52 100 I tabell 3 redovisas mödrarnas upplevelse av förmedlad kunskap om vart de kan vända sig i händelse av kommande amningsproblem från Sensus/ Amningshjälpens amningskurs respektive MVC FUB. De flesta mödrar, 96 procent, tyckte att de fått relevant information om vart de kunde vända sig för att få amningshjälp från Sensus/ Amningshjälpens amningskurs jämfört med 57 procent från MVC FUB. Tabell 3. Sensus/ Amningshjälpens amningskurs och/eller MVC FUB har gett mig tillräckliga kunskaper i vart jag ska vända mig om det blir problem med barnet eller amningen, 1=stämmer inte alls, 6= stämmer precis. Skattning av påståendet Sensus/ Amningshjälpen Antal MVC FUB Antal Procent 1= Stämmer inte alls 0 0 5 10,2 2 1 1,9 7 14,3 3 1 1,9 8 16,3 4 3 5,8 10 20,4 5 9 17,3 8 16,3 6= Stämmer precis 38 73,1 10 20,4 Bortfall 1 2,0 Totalt 52 100 49 100 Procent I tabell 4 redovisas mödrarna upplevelse av Sensus/ Amningshjälpens amningskurs respektive MVC FUB vad gäller förmedlade amningskunskaper. De flesta mödrar, 94 procent upplevde att de fått tillräcklig amningskunskap via Sensus/ Amningshjälpens amningskurs och 31 procent av mammorna uppgav att MVC FUB gett tillräcklig amningskunskap. Sida 8

Tabell 4. Sensus/ Amningshjälpens amningskurs och/eller MVC FUB har gett mig tillräckliga kunskaper om amning, 1=stämmer inte alls, 6=stämmer precis. Skattning av påståendet Sensus/ Amningshjälpen MVC FUB Antal Procent Antal Procent 1= Stämmer inte alls 0 0 9 18,4 2 1 1,9 8 16,3 3 2 3,8 17 34,7 4 5 9,6 8 16,3 5 12 23,1 5 10,2 6= Stämmer precis 32 61,5 2 4,1 Totalt 52 100 49 100 Motivation att amma Nittiotvå procent av mödrarna uttryckte att de var starkt motiverade att amma, varav 83 procent av mödrarna skattade högsta motivation. Åtta procent av mödrarna skattade sin motivation inför amning som låg. Orsaker till amningsnedläggning Av de 41 mödrar som slutat amma uppgavs olika orsaker till amningsnedläggning. Hos de mödrar som slutat att amma inom två månader uppgavs ohälsa hos moder eller barn vara orsak samt sår och smärta i bröstet. Vid fyra månader sågs orsaker till amningsnedläggning vara minskat intresse hos barnet eller att annan föda än bröstmjölk upplevdes mätta bättre. Vid sex månader uppgavs sår och smärta vara orsaker samt att annan föda än bröstmjölk upplevdes mätta bättre. Från sex månader och upp till 15 månader sågs flertal orsaker till amningsnedläggning, där flest mödrar uppgav att barnets ålder samt barnets minskade intresse för amning som främsta orsak. DISKUSSION Metoddiskussion En kvantitativ ansats valdes av författarna till förliggande studie för att studera om amningsutbildning under graviditet hos förstagångsmödrar påverkade förekomsten av amning. Då forskaren i kvantitativa studier primärt är intresserad av relationen mellan två variabler med syfte att förstå hur variabler förhåller sig till varandra (Polit och Beck, 2008), ansågs metoden vara relevant och byggde på att göra studiens resultat mätbart. Enligt Polit och Beck (2008) minskar risken för subjektivitet och gissningar då mätning av variabler utgår från regler som bidrar till objektivitet där siffror är mer tydliga än ord och kan kommuniceras mer korrekt där något önskas mätas (a.a). Fördelen med en kvantitativ ansats är att en större population kan tillfrågas än med en kvalitativ ansats. En studie med kvalitativ ansats skulle kunna bidra till kunskap om populationens upplevelse, men svar på föreliggande studies syfte ansågs inte kunna uppnås genom en kvalitativ metod. En nackdel med att använda en kvantitativ ansats är att en djupare förståelse för populationens upplevelse inte erhålls. Metoden bidrar heller inte till nya kunskaper om deltagarens känslor inför att amma och att genomgå amningskurs. En fördel med att studera förstföderskor i den grupp som gått Sida 9

amningskurs under det första året som kursen hölls var att spill-over effekt undgåtts i största möjliga mån. Enkäten konstruerades av författarna efter genomgång av aktuell forskning och litteratur. Frågorna i tabell 3 och 4 är baserade på skalor som är utformade av Ekström, Widström och Nissen (2006), och var enligt författarna mycket betydelsefulla för att de tydligt redovisade deltagarnas utvärdering av Sensus/ Amningshjälpens amningskurs och MVC FUB. Enligt Ejlertsson (2003) bör forskaren göra en noggrann översikt av tidigare forskning då den egna insikten i det aktuella problemområdet växer (a.a). I kvantitativa studier rekommenderas forskarna att inför en undersökning göra en förberedande undersökning på en mindre grupp, för att se om instruktionerna i enkäten är tydliga (Nyberg, 2000). Detta gjordes inte av författarna till föreliggande studie, på grund av begränsat tidsperspektiv, vilket kan ha påverkat resultatet då enkäten innehöll en felanvisning som gav ett bortfall på totalt elva svar på en av frågorna i enkäten. Enligt Ejlertsson (2003) kan ett betydande bortfall bidra till att resultatet blir svårt att tolka, då risken för felaktiga generaliseringar blir större (a.a). Enkäten skickades ut via brev i juni 2013, och en påminnelse i form av en webbenkät mailades i oktober 2013 till de förstagångsmödrar som deltagit i Sensus/Amningshjälpens amningskurs. Valet av enkät som datainsamlingsmetod baserades dels på att enkätundersökning var en relevant metod att använda för en kvantitativ studie, och för att erhålla information om förekomst hos en population (Polit och Beck, 2008). Det stämmer överens med föreliggande studies syfte där kunskap om förekomst av amning efterfrågades. En styrka med att använda en enkät som datainsamlingsmetod är att det kräver förhållandevis lite tid av deltagaren, men kan ändå ge en stor mängd data då en större population kan tillfrågas att delta. Enkät och webbenkät återsändes anonymt vilket också är en styrka, eftersom det är stor sannolikhet att deltagaren lämnat sanningsenliga svar utan att känna sig utelämnad. Författarna valde att använda en öppen fråga i enkäten för att erhålla djupare förståelse i varför deltagaren slutat att amma, eftersom det är många faktorer som kan bidra till amningsnedläggning. Deltagaren fick med egna ord beskriva vad som bidrog till amningsnedläggningen vilket ger en djupare förståelse av deltagarens upplevelse. Nyberg (2000) skriver att det kan vara fördelaktigt att kombinera kvantitativ och kvalitativ data för att styrka resultatet (a.a). Samtliga svarsalternativ kodades om till numerisk form och fördes in i SPSS av författarna. Deltagarnas svar på den öppna frågan i enkäten kategoriserades efter noggrann genomläsning och kodades sedan om till numerisk form i SPSS. Studiens resultat åskådliggjordes i form av tabeller, vilket enligt Ejlertsson (2003) gör materialet mer överskådligt (a.a). En styrka med studiens resultat var den höga svarsfrekvensen och författarna anser att det har ökat studiens tillförlitlighet. Författarna till föreliggande studie hade primärt som avsikt att studera durationen av amning hos förstföderskor som deltagit Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Då elva mödrar fortfarande ammade sitt barn vid enkätinsamling valde författarna istället att studera Sida 10

förekomst av amning vid olika åldrar efter deltagande i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Nyberg (2000) beskriver att en god forskningspraxis innebär att forskaren ska ge en sanningsenlig bild av det som undersöks och att inte fabricera eller falsifiera resultat och inte heller utesluta mindre önskvärda data. Enligt Vetenskapsrådet (2011) menas att anonymisering innebär att koppling mellan svar på enkät inte kan kopplas samman med en bestämd individ och varken obehöriga eller forskargruppen kan återuppta den (a.a). Föreliggande studie värnade om deltagarnas anonymitet då svarskuverten återsändes anonymt. Samtliga resultat har presenterats med ambitionen att ge en sanningsenlig bild av insamlat datamaterial och ingen avsiktlig förvrängning har skett. Genom datainsamling från utvald population erhölls svar på syftet. Populationen i föreliggande studie ansågs vara för liten för att kunna generalisera resultatet, men bättre kunskaper har erhållits om hur en intervention som amningsutbildning påverkade amningsförekomsten hos populationen i föreliggande studie, vilket kan vara till nytta i den föräldraförberedande praktiken. Resultatdiskussion Mödrarna var mycket nöjda med Sensus/ Amningshjälpens amningskurs både vad gäller erhållen kunskap i amning och kunskap i vart de kan vända sig om problem med amningen skulle uppstå. Deltagarna var inte lika nöjda med MVC FUB vad gäller erhållen kunskap om amning och kunskap i vart de kan vända sig om problem skulle uppstå. Föreliggande studies resultat påvisar att deltagarna hade hög motivation inför att amma. Hög frekvens av både enbart och delvis amning ses vid två och fyra månader, samt att få bröstrelaterade problem uppges vara orsak till amningsnedläggning de fyra första månaderna. I Socialstyrelsen (2013) beskrivs att den minskning av amningsfrekvensen som vi sett under de senaste åren har planat ut under 2011. Mellan 2004 och 2011 minskade andelen barn som ammades enbart mer än ökningen av andelen delvis ammade barn. I rapporten beskrivs i procent amningens längd för hel - respektive delvis amning (a.a). Enligt Socialstyrelsen statistik år 2011 ammades enbart vid två månader 66,9 procent av barnen respektive 52,5 procent vid fyra månaders ålder. Enbart- och delvis amning var vid två månaders ålder 86,5 procent och 75,5 procent vid fyra månaders ålder. Motsvarande siffror för enbart amning specifikt för Dalarnas län år 2011 var 68,1 procent vid två månaders ålder och 53,5 procent vid fyra månaders ålder. Enbart- och delvis amning var vid två månaders ålder 85,9 procent respektive 74,7 vid fyra månader (Socialstyrelsen, 2013). I föreliggande studie ammade 90 procent av mödrarna enbart sitt barn vid två månaders ålder, respektive 63 procent vid fyra månaders ålder. Motsvarande siffror för enbart- och delvis amning var vid två månader 95 procent respektive 83 procent vid fyra månaders ålder. Förekomst av både enbart och delvis amning hos mödrarna i föreliggande studie ses i något större utsträckning vid två och fyra månader än förekomsten av amning i den nationella statistiken både över riket och i Dalarnas län år 2011. Även enbart amning ses vara högre i Dalarnas län jämfört Sida 11

med nationell statistik. Om en starkare amningstradition finns i Dalarnas län jämfört med övriga riket kan det ha påverkat föreliggande studies resultat genom en hög motivation inför att amma och att genomgå särskild amningskurs. Fler grupper som gått Sensus/Amningshjälpens amningskurs skulle behöva studeras för att kunna dra en generaliserbar slutats om förekomst av amning i förhållande till nationell statistik. Ändå ses i föreliggande studie en hög förekomst av både enbart- och delvis amning vid två respektive fyra månader. Detta kan enligt författarna sammankopplas med deltagarnas amningskunskaper efter deltagande i Sensus/ Amningshjälpens amningskurs. Tjugoen procent av mödrarna som deltagit i studien ammade fortfarande och räknas därför inte med i förekomsten av amning i enbart och delvis amning med de mödrar som slutat att amma. Detta påverkade resultatet eftersom de deltagare som fortfarande ammade hade ammat mellan 10 och 22 månader vid insamling av enkätsvar. En bidragande orsak som också kan ha påverkat resultatet var att en del av deltagarna en längre tid efter avslutad amning svarade på frågor om enbart- och delvis amning och att författarna avrundade barnets ålder vid amningsnedläggningen till hela månader. Mödrarna i föreliggande studie skattade amningsinformationen de fått från Sensus/ Amninghjälpens amningskurs betydligt bättre än MVC FUB, både i kunskap om amning och vart man kan vända sig om amningsproblem uppstår. Detta i enlighet med Ekström et al., (2012) då mödrarna skattade att de fått bättre amningsinformation och att de erhållit mer kunskaper om vart de kunde vända sig om amningsproblem skulle uppstå, än de mödrar som inte fått utbildning av särskilt utbildad personal (a.a). Enligt författarna kan en extra amningskurs ha bidragit till en högre förekomst av enbart- och delvis amnings vid två respektive fyra månader. Tidigare studier belyser betydelsen av utbildning för vårdpersonal för lyckad amning. Ekström, Widström och Nissen (2003) skriver att förstföderskor utvärderade amningsinformationen från mödravårdcentralen som god, jämfört med omföderskorna. Däremot var både först- och omföderskor mer nöjda med amningsinformationen som de fått på BB avdelningen (a.a). Mödrar som fått amningsstöd av amningsutbildad personal helammade längre än kvinnor som fått amningsstöd av vårdpersonal som inte genomgått vidareutbildning, däremot sågs ingen signifikant skillnad i totalamningstid mellan grupperna (Ekström et al., 2012). Mödrarna som slutat amma sitt barn i föreliggande studie uppgav orsaker som barnets ålder och ointresse för amning som anledning till amningsnedläggning och få uppgav bröstrelaterade problem. Enligt författarna styrker detta betydelsen av amningsutbildning inför amning under graviditet. I föreliggande studies resultat ses att mödrarna skattade sin motivation högt inför att amma. Författarna anser att genom att delta i extra amningskurs, med särskilt amningsutbildad personal kan vara en av anledningarna till den höga motivationen då mödrarna även skattade erhållen amningskunskap efter genomgången amningskurs högt. Det egna intresset hos mödrarna inför amning kan även vara en av anledningarna till valet att delta i extra amningsutbildning under graviditet. Om den höga motivationen fanns innan genomgången amningskurs kan författarna inte säga men enligt Stockdale et al., (2011) kan en hög motivation hjälpa kvinnan att fortsätta med sin amning även om problem skulle uppstå, i motsatts till kvinnor med lägre motivation (a.a). Förekomsten av både enbart och delvis Sida 12

amning hos mödrarna i föreliggande studie ses i större utsträckning än förekomsten av amning i den nationella statistiken över både riket och i Dalarnas län vid två och fyra månader, vilket skulle kunna sammankopplas med både kunskap och motivation. Stockdale et al., (2011) bekräftar att om kvinnan har en målbild och plan inför sin amning, ökar chansen för en positiv amningsupplevelse, då energin i motivationen möjliggör strävan mot målet. Detta bekräftas även av Ekström et al., (2011) som såg att en god förberedelse bidrog till en längre amningstid (a.a). Därför anser författarna till föreliggande studie att vårdpersonal med fördel kan arbeta med motivationsteorin som teoretisk utgångspunkt för att främja amning hos gravida och ammande kvinnor. Medelålder för deltagarna i föreliggande studie var 30 år. Sextionio procent hade högskoleutbildning, 27 procent hade gymnasial utbildning och fyra procent hade grundskoleutbildning eller annan utbildning. I tidigare studier ses att sociodemografiska faktorer påverkar amningstidens längd. De föräldrar som hade lägre socioekonomisk situation samt låg utbildningsnivå ammade i större utsträckning kortare tid än fyra månader jämfört med föräldrar med hög socioekonomisk situation och högre utbildningsnivå (Ludvigsson & Ludvigsson 2005; Almqvist Tangen et al., 2013; Magrio et al., 2011). Vidare skriver Lundvigsson och Ludvigsson (2005) att föräldrarnas ålder sågs påverka amningstidens längd, där äldre föräldrar i större utsträckning ammade vid fyra månader (a.a). År 2011 var enligt Statistiska centralbyrån (2013) medelålder för förstföderskor i Sverige 28,9 år. Ekström et al., (2003) såg inte något samband mellan utbildningsnivå och helamningstidens längd. Däremot sågs att en högre ålder hos modern bidrog till längre delvis amningstid (a.a). Waldenström och Aarts (2004) såg däremot i sin studie att kvinnors bakgrund, egenskaper och upplevelse av den första amningen efter barnets födelse tycks vara viktigare faktorer för den totala amningstidens längd än sociodemografiska faktorer. Enligt författarna anses studien ha för få deltagare för att kunna dra en generaliserbar slutsats om ålder och utbildningsnivå påverkade förekomsten av amning i föreliggande studie. Dock hade en stor andel av mödrarna högskole eller universitetsutbildning, som i tidigare studier sammankopplats med längre total amningstid. Genomsnittsåldern på föreliggande studies deltagare stämmer väl överens med genomsnittsåldern på förstföderskor i riket. Förslag på klinisk tillämpning Även om föreliggande studie är för liten för att kunna dra någon generaliserbar slutsats gällande amning ses en hög förekomst av enbart - och delvis amning vid två respektive fyra månader. Mödrarna skattade även att Sensus/ Amningshjälpens amningskurs gett dem betydligt bättre kunskap om amning än MVC FUB och få mödrar slutade att amma de fyra första månaderna på grund av amningsrelaterade problem. Tidigare studier belyser också betydelsen av amningsutbildning både hos personal och mödrar för färre amningsrelaterade problem och längre amningstid. Fördelen med en god förberedelse inför att amma redan under graviditeten bekräftas genom föreliggande studie. Därför kan resultatet i föreliggande studie användas som diskussionsunderlag för att nationellt utveckla föräldrastödsutbildning med en mer praktisk inriktning till gravida kvinnor och deras partner. Det är också ett argument för att inte lägga ner den föräldrastödjande verksamheten, vilket är aktuellt på många orter i Sverige, Sida 13

utan i stället revidera den utifrån behoven hos gravida kvinnor idag, för att få en längre och mer problemfri amningsperiod. Föreliggande studies resultat tyder på att mödrar får en mer positiv amningsupplevelse efter genomgången amningskurs och därför anses studieförbundet Sensus/ Amningshjälpens amningskurs vara en relevant metod för att kunna höja amningsstatistiken i Sverige. Förslag på fortsatt forskning För att erhålla en större förståelse av amningsutbildningens betydelse under graviditet för amning krävs att fler grupper som deltagit i Sensus/Amningshjälpens amningskurs studeras. Även omföderskor som genomgått Sensus/ Amningshjälpens amningskurs hade varit av värde att inkludera då resultatet kan bli mer generaliserbart inom riket. Föreliggande studie belyser inte kvinnas upplevelse, därför skulle en kvalitativ studie kunna skapa en djupare förståelse för amningsutbildning och amningsstöd genom kvinnors upplevda erfarenheter. Konklusion Mödrarna som deltagit i Sensus/ Amningshjälpens amningsutbildning var mycket nöjda med kursen och skattade att de fått goda kunskaper om amning. Då en hög förekomst av amning sågs, både med enbart eller delvis amning vid två och fyra månader samt att få uppgav bröstrelaterade problem som orsak till amningsnedläggning är slutsatsen att Sensus/Amningshjälpens amningskurs var gynnsam för förekomst av amning hos förstagångsmödrar. Sida 14

REFERENSLISTA Almqvist- Tangen, G., Strömberg U., Holmen A., Alm B., Roswall J., Bergman S. & Dahlgren, J. (2013). Influence of neighbourhood purchasing power on breastfeeding at four months of age: a Swedish population-based cohort study. BMC Public Health 2013, 13:1077 DOI:10.1186/1471-2458-13-1077 Amningshjälpen. Amningskurs. Hämtad 2013-01-05 från http://www.amningskurs.amningshjalpen.se/ Backman, J. (2008) Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Bäckström, C., Hertfelt-Wahn, E., & Anette, Ekström. (2010). Two sides of breastfeeding support: experiences of women and midwives. International Breastfeeding Journal. 2010, 5:20. Ejlertsson, G. (2003). Statistik för hälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. Ekström, A., Guttke, K., Lenz, M,. Hertfelt Wahn, E. (2011). Long term effects of professional breastfeeding support - An intervention. International Journal of Nursing and Midwifery, Vol. 3(8), pp. 109 117. Ekström, A., Kylberg E., & Nissen, E. (2012).A process-oriented breastfeeding training program for health professionals to promote breastfeeding. Breastfeeding Medicine. 7 (2), 85-92. Ekström, A., Matthiesen, A-S., Widström, A-M., & Nissen, E. (2005). Breastfeeding Attitudes among Conselling health Professional. In press, Scand. J of Public Health. Ekström, A., Widström, A- M., & Nissen, E. (2003). Duration of Breastfeeding in Swedish Primiparous and Multiparous Women. Journal of Human Lactation, 19(2), 172-178. Ekström, A., Widström, A- M., & Nissen, E. (2006). Does continuity of care by well-trained breast-feeding counsellors improves the mothers' perception of support. Birth, 33(2), 123-130. Fabian, H-M., Rådestad, J-I., & Waldenström, U. (2005). Childbirth and parenthood education classes in Sweden: Womens opinion and possible outcomes. Acta Obstrecia at et Gynecologica Scandinavia, 84, 436-443. Kronborg, H., Vaeth, M., Olsen, J., Iversen, L., & Harder, I. (2007). Effect of early postnatal breastfeeding support: a cluster-randomized community based trial. Acta Paediatrica, 96, 1064-1070. Sida 15

Laanterä, S., Pölkki, T., Ekström, A. & Pietilä, A-M. (2010) Breastfeeding attitudes of Finnish parents during pregnency. Pregnancy and Childbirth, 10:79 doi: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/10/79 Livsmedelsverket. (2012). Bra mat för spädbarn under ett år. Hämtad 2012-12-28, från http://www.slv.se/upload/dokument/mat/kostrad/bra_mat_spadbarn_broschyr.pdf Ludvigsson, J.F., & Ludvigsson, J. (2005).Socio-economic determinants, maternal smoking and coffee consumption, and exclusive breastfeeding in 10205 children. Acta Pædiatrica, 2005; 94: 1310 1319. Mangrio, E., Hansen K., Lindström M., Köhler, M. och Rosvall, M. (2011). Maternal educational level, parental preventive behavior, risk behavior, social support and medical care consumption in 8-month-old children in Malmö, Sweden. BMC Public Health, 2011, 11:89. Nyberg, R. (2000). Skriv vetenskapliga uppsatser och avhandlingar med stöd av IT och Internet. Studentlitteratur: Lund. Persson E. K., Fridlund B., Kvist L.J. & Dykes A. -K. (2011) Mothers sense of security in the first postnatal week: interview study. Journal of Advanced Nursing 67(1), 105 116. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05485.x Polit, D., & Beck, C. (2008). Nursing research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. London: Lippincott Williams och Wilkins. Sensus (u.å). Kompendium till kursdeltagare. Socialstyrelsen. (2003). Amning. Hämtad 2013-01-05 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2003/2003-126-16 Socialstyrelsen. (2006). Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska. Hämtad 2013-01- 06 från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9431/2006-105- 1_20061051.pdf Socialstyrelsen (2013) Amning och föräldrars rökvanor. Hämtad 2013-01-05 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2012/2012-8-13 Statens offentliga utredningar. (SOU 1997:161). Stöd i föräldraskapet. Hämtad 2013-01-05, från http://www.regeringen.se/content/1/c6/02/51/00/57b6375f.pdf Statistiska centralbyrån. (2011). Befolkningsstatistik. Hämtad 2013-12-13 från http://www.scb.se/sv_/hitta-statistik/statistik efteramne/befolkning/befolkningenssammansattning/befolkningsstatistik/25788/25795/helar Sida 16

sstatistik---kommun-lan-och-riket/folkmangd-i-riket-lan-och%20kommuner-31-december- 2011-och-befolkningsforandringar-20111/ Stockdale, J., Sinclair, M., Kernohan, G., & Keller, J. (2011). Understanding Motivational Theory and Psychology of Breastfeeding. Bryar, R., & Sincalir, M.(Red./2 nd.). Theory for midwifery practice. (s. 92-106). Great Britian: Palgrave Macmillan. United Nations Children s Fund (u.å). The Baby- Friendly Hospital Initative. Hämtat 20131223, från, http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm Vetenskapsrådets rapportserie 1:2011.(2011). God forskningssed. Hämtad: 2013-12-07, från http://www.cm.se/webbshop_vr/pdfer/2011_01.pdf Världshälsoorganisationen. (u.å). Breastfeeding. Hämtad 2012-12-28, från http://www.who.int/topics/breastfeeding/en/ Världshälsoorganisationen (u.å). Baby- friendly Hospital Initiative. Hämtad 2013-12-23, från http://www.who.int/nutrition/topics/bfhi/en/ Wallbi, T., & Hjern, A. (2009). Region of birth, income and breastfeeding in a Swedish county. Acta Paediatrica, 98, 1799-1804. Waldenström, U., & Aarts, C. (2004). Duration of breastfeedning and breastfeedning problem in relation to length of postpartum stay: a logitudinal cohort study of a national Swedish sampel. Acta Paediatrica. 93,669-667. Widström, A-M. (2009). Amning. A. Kaplan,. B, Hogg., I. Hildingsson., & I. Lundgren. (Red.). Lärobok för barnmorskor.(s.459-494). Lund: Studentlitteratur. Sida 17