Rutin Rehabiliteringsinsatser i hemsjukvård Dokumentägare:Monica Lundquist MAR Medicinskt ansvarig för rehabilitering
RUTIN 1(5) Rutin rehabiliteringsinsatser i hemsjukvård Ansvar kommunal rehabilitering. I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 2) anges att målet för hälso- och sjukvården är en god hälso- och sjukvård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde. Kommunens ansvar för hälso- och sjukvård regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763 18). Där framgår att hälso- och sjukvårdsansvaret omfattar särskilt boende för äldre och funktionsnedsatta samt för biståndsbedömd dagverksamhet. Hälso och sjukvårdsinsatser omfattar insatser av sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast/fysioterapeut. Ansvaret gäller både för äldre personer och för personer med funktionsnedsättning. I Uppsala län finns en riktlinje som beskriver samverkan mellan kommun och landsting vad gäller habilitering/rehabilitering samt indviduellt förskrivna hjälpmedel. De kommunala ansvaret innebär rehabilitering i hemmiljö för personer från 17 år. Behovet ska vara längre än 14 dagar och personen ska ha betydande svårigheter att ta sig till primärvårdens mottagning. Specialiserad rehabilitering finns inom landstingets sluten och öppenvård. Samverkan mellan de olika aktörerna ska ske där det behövs och det åligger båda huvudmännen att samverka utifrån den enskildes behov.
RUTIN 2(5) Process Rehabilitering Kontakt:Frågeställning rehabilitering/ hjälpmedel. vårdbegäran Slutenvården/annan vårdgivare Patient/Närstående Omvårdnadspersonal/annan personal Bedömning av behov, vårdåtagande skapas, öppna journal Sätta Mål, formulera vårdplan,.planera insats Genomföra insats, fördela åtgärd. At/sg insats Del eger ing Ordin -ation Inst rukt ion Egen vård. Uppföljning, begära uppföljning SOL. Utvärdera mål/resultat Avsluta rehabiliteringsinsats. Avsluta vårdplan, återkalla vårdplan. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuters dokumentation i patientjournal. Följande information ska finnas i den delen av patientjournalen som är gemensam för sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter. Grundregeln här är att den yrkesgrupp som har flest insatser hos patienten är den som dokumenterar uppgifterna i journalen. I vissa fall kompletterar uppgifterna varandra, exempelvis under kontaktorsak; för en utepatient kan sjuksköterskan skriva hjälp med
RUTIN 3(5) såromläggning och arbetsterapeuten kan till exempel skriva frågeställning hjälpmedel. Kontaktuppgifter anhöriga/närstående- klicka på ikonen närstående i övre menyraden Kontaktuppgifter ansvarig läkare, ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast- klicka på ikonen referensperson i övre menyraden Samtycke- klicka på ikonen sekretess/samtycke i övre menyraden. Ange här om patienten lämnat samtycke helt eller delvis om information om hälsotillstånd får lämnas till anhöriga och andra vårdgivare. Ange också om patienten lämnat samtycke till direktåtkomst till sammanhållen journalföring. Vårdplanering- beskriv kortfattat innehållet i samordnad utskrivningsplanering, medicinsk vårdplanering vid inskrivning, försämrat hälsoläge, palliativ vård samt vid annan form av vårdplanering. Medicinska diagnoser- Ange och hänvisa till läkarjournal där uppgifterna hämtats. Läkemedelshantering- ange om patienten själv har ansvar för sina läkemedel (finns bedömning om egenvård från läkare?). Ange det i så fall eller om hälsooch sjukvården har ansvaret. Ange också om patienten har dos eller vanliga recept, annat relevant, konto eller fullmakt. Smitta ange om det finns en smitta hos patienten, exempel förekomst av multiresistenta bakterier eller blodsmitta. Ange också källan till uppgiften (läkarjournal eller patienten själv). Kontaktorsak- ange på vilket sätt patienten tagit kontakt. Ange också när insatser av hemsjukvård inklusive rehabilitering påbörjades. Hälsohistoria/vårderfarenhet- Övergripande beskrivning av hälsosituationen före aktuell vårdkontakt. Hereditet. Tidigare problem/handikapp. Egenvård. Alkohol, narkotika och tobak. Tidigare vård. Erfarenhet av tidigare vårdkontakter. Överkänslighet- mot läkemedel eller andra ämnen. Allergi, ange källa till uppgiften samt hur patienten hanterar överkänslighet
RUTIN 4(5) Följande information ska finnas i arbetsterapeutens/sjukgymnastens journal Sökorden nedan kan ses som ett slags minimistatus. För att kunna bedöma vilken insats som är aktuell är det väsentligt att det finns ett status som beskriver funktions och aktivitetsförmågan likaså för att utvärdera insatsen och för att bedöma om andra insatser är nödvändiga. Finns annan relevant information dokumenteras den under andra sökord under status. Sökordsträdet innehåller en mängd sökord under domänerna Aktiviter och delaktighet och omgivningsfaktorer och kroppsfunktioner Domän Statussökord Profession Aktiviteter och delaktighet Kommunikation Arbetsterapeut/sjukgymnast Förflyttning Personlig vård Arbetsterapeut/sjukgymnast Arbetsterapeut Omgivningsfaktorer Produkter och Teknik Arbetsterapeut/sjukgymnast Fysisk miljö Arbetsterapeut Kroppsfunktioner Sinnesfunktioner Arbetsterapeut/sjukgymnast Neruomuskoskeletala funktioner Sjukgymnast Sökordsinformation Kommunikation: Förflyttning Personlig vård Kommunikation genom språk, tecken symboler, ta emot och förmedla budskap, genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder och hjälpmedel. Bedömning av förmåga att använda sig av språket, förmåga att använda kommunikationshjälpmedel. Att röra sig genom att ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, att gå, springa, klättra, använda transportmedel. Bedömning av förflyttningsförmåga inomhus, i trappa, utomhus, med hjälpmedel, i sängen, gångförmåga. Ta hand om sin personliga vård, tvätta och torka sig, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta, dricka, sköta sin hälsa. Tvätta sig upptill/nedtill, duscha, toalettbehov, krpppsvård, tänder, hår, naglar, könsorgan, att klä på/av sig, äta, dricka, sköta sin egen hälsa.
RUTIN 5(5) Fysisk Miljö: Produkter och Teknik Sinnesfunktioner: Neuromuskoskeletala fu: Beskrivning av den fysiska miljön. Bostadens utformning. Yttre miljö, trappa antal steg, trappräcke, hiss, nivåskillnad dörr, nivåskillnad altan, förvaringsutrymme för elrullstol. Inre miljö,trappa, antal steg rak, svängd, trappräcken, antal trösklar, höjd trösklar, bredd dörrar, hygienutrymme dusch eller badkar Utrustning, teknik i en människas omgivning. Hjälpmedel för att förebygga, övervaka, lindra, kompensera för funktionsnedsättning. Sinnesorganens funktioner, syn, hörsel, smak. Kroppens balansfunktion, propriception, beröring, känsel. Rörelsesytemets funktioner inklusive funktioner i leder, skelett, reflexer och muskler. Rörlighet, styrka, muskeltonus. För mer information om dokumentation i patientjournalen se Riktlinje för dokumentation i patientjournalen. Lathund för dokumentation i Treserva Introduktion i Treserva för nyanställd legitimerad personal.