Information Bilagor För att denna ansökan ska vara komplett behöver den kompletteras med bilagor som du laddar upp längre fram i formuläret. Läs i texten till vänster om vilka bilagor som behövs. Ansökan avser bistånd enligt Socialtjänstlagen (http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/ Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/) 4 kap. 1. Om man på grund av sjukdom, funktionsnedsättning eller annan orsak behöver stöd och hjälp i sin dagliga livsföring kan man ansöka om att få hjälp med detta enligt socialtjänstlagen. För att kommunen ska kunna beräkna rätt avgift ska man lämna in aktuell inkomst- och utgiftsuppgift. Kontakta kommunen för mer information. Förvaltare Som förvaltare är det du som ska skriva under formuläret. Bilagor För att starta formuläret vänligen klicka 'Framåt'. Sökande Civilstånd * (Endast ett val) Ensamstående Gift/registrerad partner/sambo Sökande Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 1) Maka/make, registrerad partner, sammanboende Personnummer * Postort * 1
Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 2) Hemmahörande barn under 21 år Finns det hemmahörande barn under 21 år? * (Endast ett val) Ja Nej Ange födelseår för varje barn (exempelvis 2004, 2010) * Förvaltare Kopia av förordnandet som förvaltare ska bifogas ansökan och du laddar upp den längre fram i formuläret. Personnummer * Postort * Förnamn * Telefonnummer * Efternamn * Telefonnummer Utdelningsadress * E-postadress Postnummer * (Se 3) Inkomstuppgifter Vill du/ni lämna inkomst- och utgiftsuppgifter? * (Endast ett val) Ja Nej, jag/vi accepterar att maximala avgifter påförs 2
Inkomster per månad före skatt, kr Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Skattepliktig livränta Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Boendekostnad/hyra Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Ange vad Kronor 3
Inkomster per månad före skatt, kr Sökanden Pension (tjänstepension/avtalspension) Medsökande Pension (tjänstepension/avtalspension) Privat pensionsförsäkring Privat pensionsförsäkring Utlandspensioner Utlandspensioner Skattepliktig livränta Skattepliktig livränta Lön Lön Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjuk- eller aktivitetsersättning Sjukpenning Sjukpenning Bostadsbidrag/bostadstillägg Bostadsbidrag/bostadstillägg Övriga inkomster per år före skatt, kr Sökanden Inkomst av kapital Medsökande Inkomst av kapital Inkomst av näringsverksamhet Inkomst av näringsverksamhet Utgifter per månad, kr Sökanden Boendekostnad/hyra Medsökande Boendekostnad/hyra Inkomstskatt Inkomstskatt Fördyrad kost pga sjukdom Fördyrad kost pga sjukdom Underhåll för minderårig Underhåll för minderårig Andra utgifter per månad, kr Sökanden, ange vad Sökanden, kr 4
Medsökande, ange vad Medsökande, kr Eventuella övriga upplysningar Medgivande Medger du/ni att erforderliga uppgifter för bedömningen av detta ärende får inhämtas från Försäkringskassan och Pensionsmyndigheten. * (Endast ett val) Ja Nej Bilagor Obligatoriska Var god skriv ner namnen eller annan identifikation, och beskrivning av de bifogade filer som skickas med ansökan. Bilagans Namn/ID-nummer Kopia på förordnandet som förvaltare Beskrivning av bilaga Underskriftstyp Datum och ort Signatur Namnförtydligande 5
Bilagor/Information (1., 2., 3.) Hjälptext: Skriv in ditt postnummer enligt formen 12345 och utan mellanslag och tryck sedan på "tab" tangenten så fylls orten i automatiskt. 6