Omorganisation gav förbättrat hemsjukvård Utvärdering av ett nytt arbetssätt i Huddinge VC En kvantitativ studie Luna Hanna Markuz, ST-läkare, Huddinge VC September 2012 Klinisk handledare: Ramez Dastranj, spec. i allmänmedicin vårdcentralen Huddinge. Vetenskaplig handledare: Sonja Modin, spec. i allmänmedicin vårdcentralen Stuvsta, Med.dr 1
Sammanfattning Bakgrund: Tidigare studier har visat att hemsjukvårdspatienter träffar husläkare mindre ofta än andra patienter och att det finns brister kring läkemedelsanvändning hos äldre. Få hembesök och få läkemedelsgenomgångar i hemsjukvården på Huddinge VC ledd till en organisatorisk förändring. En läkare blev medicinsk ansvarig för alla hemsjukvårdspatienter. Syfte: Att studera om omorganisationen i hemsjukvården på Huddinge VC 2012 lett till förändrat antalet hembesök och läkemedelsgenomgångar jämfört med 2011, förbättringar av samarbete, kvalitet och jämlikhet enligt distriktssköterskor och undersköterskor samt hur läkarna på vårdcentralen upplevt förändringen. Metod: Studien är en kvantitativt retrospektiv studie där två olika år jämfördes. Uppgifter om antal patienter inskrivna i hemsjukvården, antal hembesök och genomförda läkemedelsgenomgångar under år 2011 respektive 2012 hämtades från en vårddatabas, VAL databasen i Stockholmsläns landstinget. Två enkäter användes för att studera personalens uppfattning om förändringen. Resultat: År 2011 gjordes 36 hembesök (12/100 hemsjukvårdspatienter). 2012 gjordes 274 hembesök (104/100 hemsjukvårdspatienter). År 2011 fick 49 patienter (16 %) läkemedelsgenomgång. År 2012 fick 147 patienter (55 %) läkemedelsgenomgång. Distriktssköterskornas och undersköterskornas uppfattning om husläkarmedverkan i hemsjukvården var signifikant mer positiv 2012 jämfört med 2011. Läkarens uppfattning om förändringen var också positiv. Slutsats: Att en läkare blev medicinskt ansvarig för samtliga hemsjukvårdspatienter ledde till en kvalitetsförbättring, en signifikant ökning av hembesöken och läkemedelsgenomgångarna. Distriktssköterskornas och undersköterskornas uppfattning var att vården blev mer jämlik, att samarbetet blev bättre och att läkaren hade bättre medicinsk kontroll. Läkarna som inte längre deltog i hemsjukvården upplevde att vården blev bättre och kände lättnad och minskad stress. Hemsjuvård [MeSH]: Home Care Services Hembesök [MeSH]: House Calls Enkäter [MeSH]: Questionnaires 2
Innehållsförteckning Syfte.6 Frågeställningar 6 Material och metod...7 Urval.8 Metod..8 Statistik..9 Etiska överväganden.9 Resultat 10 Skillnader i antalet hembesök av läkare 2011 respektive 2012 10 Skillnader i antalet patienter där läkemedelsgenomgångar genomförts 2011 respektive 2012.. 11 Distriktssköterskor och undersköterskors uppfattning om läkarmedverkan i hemsjukvården. 11 Läkarnas uppfattning om förändring i hemsjukvården 13 Diskussion.14 Hembesök och läkemedelsgenomgångar 15 Distriktssköterskor och undersköterskors uppfattning om läkarmedverkan i hemsjukvården...15 Läkarnas uppfattning om förändringen....16 Studien styrkor och svaghet...17 Implikationer...18 Framtida studier.18 Slutsatser...18 Referenser.19 Bilagor...20 3
Bakgrund Hemsjukvård är enligt socialstyrelsens termbank hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden. Åtgärder/ insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering [1]. På vårdcentralen (VC) drivs så kallad basal hemsjukvård. Denna definieras i regelboken för husläkarverksamhet i Stockholms Läns Landstinget (SLL) som hälso- och sjukvård som ges i patientens hem (dock inte särskilda boende för äldre). Basal hemsjukvård kräver inte heller specialiserad palliativ vård i öppen och sluten vårdform eller avancerad öppen vård i hemmet som annan vårdgivare (ASIH) ansvarar för eller täcks av annan huvudmans ansvar. Personer ska räknas som hemsjukvårdspatienter om de på grund av medicinska skäl eller på grund av funktionsnedsättning har behov av hälsooch sjukvårdsinsatser i hemmet. Behovet ska beräknas kvarstå under minst 14 dagar och personen ska behöva minst två insatser i hemmet under en kalendermånad [2]. Tillgänglighet, inte bara till distriktssköterskan utan även till husläkaren, samt kontinuitet, i form av långvarig behandlingskontakt i en utvecklad vårdrelation, beskrivs som förutsättningar för en fungerande hemsjukvård och en grundläggande kvalitet i husläkaren och distriktssköterskans arbetssätt [3]. En annan förutsättning som beskrivs som en förutsättning för en god och säker hemsjukvård för äldre personer är ett team med personal som har kvalificerad kompetens och som samverkar [4]. Hemsjukvård är en del av vårdcentralens organisation. I organisationen ingår husläkaren som har ansvaret för den medicinska vården som skall ges till hemsjukvårdspatienter. Organisationen består också av distriktssköterskor och undersköterskor som ger patienter den vård de behöver i hemmet med stöd av husläkare. Patienter i hemsjukvården är i de flesta fall äldre personer med flera olika sjukdomar [1]. De står oftast på många läkemedel och har svårt att besöka VC för att träffa husläkare. Distriktssköterskan gör hembesök och bedömer patienten hälsotillstånd och om det föreligger behov av ett läkarbesök. Oftast konsulterar hon läkaren i olika medicinska frågor. För att hemsjukvården ska fungera på ett medicinskt säkert sätt är hembesök av läkare nödvändigt. Ett hembesök ger så mycket kunskap om patienten och vårdsituationen att man vinner tid på sikt. Det gör det också möjligt att snabbt förstå mycket om patientens miljö, den kognitiva förmågan, tidigare liv och hjälpbehov. Man får en sannare bild av 4
hur patienten använder läkemedel och hur annan behandling genomförs [5]. Alla hemsjukvårdspatienter ska kunna erbjudas planerade, och vid behov oplanerade, hembesök av läkare. Tidigare studier har visat att patienter som är inskrivna i hemsjukvården träffar husläkare mindre ofta än andra patienter, men det var många anteckningar i läkarjournalen som inte gällde besök. Dessa anteckningar var bland annat telefonkontaktar, receptförskrivningar och kontakt med andra vårdgivare angående patienten [6,7]. Det saknas i nuläget vetenskapliga studier med bra kvalitet som visar att läkemedelsgenomgångar utförda av primärvårdsteam påverkar patientrelaterade effektmått som dödlighet, sjukvårdskonsumtion i form av sjukhusintagning eller livskvalitet hos patienterna. Det saknas också en beprövad Golden standard för hur läkemedelsgenomgångar kan utföras på ett strukturerat sätt. Däremot visar flera undersökningar att det finns många brister kring hantering och användning av läkemedel hos äldre [8,9]. Därför har socialstyrelsen kommit med krav att alla patienter 75 år eller äldre som är ordinerade minst fem läkemedel, eller de patienter som har, eller där det finns misstanke om läkemedelsrelaterade problem ska erbjudas en läkemedelsgenomgång [10]. För patienter inskrivna i hemsjukvården ställer man i regelboken för husläkarverksamhet i SLL krav på årliga läkemedelsgenomgångar [2]. Som nämns ovan är hemsjukvårdspatienter i de flesta fall äldre med flera olika sjukdomar som därför ofta står på flera olika läkemedel. Detta ställer krav på att ansvarig husläkare för patienter med hemsjukvård regelbundet och systematisk genomför läkemedelsgenomgångar. Detta för att öka patientsäkerhet och kvalitet vid långvarig läkemedelsbehandling. Metoden kan bland annat förhindra att patienter tar läkemedel som de inte längre behöver, är olämpliga för äldre, påverkar varandra negativt eller orsakar biverkningar [11]. På Huddinge VC består hemsjukvårdsorganisationen av sju distriktssköterskor samt två undersköterskor. Läkaransvaret var fram till slutet av 2011 delat mellan alla vårdcentralens husläkare enligt listningsmodellen. På grund av ökad vårdtyngd för husläkarna vid Huddinge vårdcentral på senare år, så hade läkarna inte alltid möjlighet att göra de hembesök som efterfrågades. Det uppmärksammades genom åren att en del av läkarna var mer engagerade i arbetet med hemsjukvårdspatienter. De läkarna hade ansvar för medicinsk behandling, planerade uppföljningar och hade bra samarbete med distriktssköterskor och undersköterskor. Dessa läkare träffade hemsjukvårdspatienter lika ofta som andra patienter. Detta till skillnad från andra läkare som lämnade ett större ansvar till distriktssköterskor och undersköterskor vad gäller uppföljningen och 5
behandlingen. De träffade hemsjukvårdspatienter mindre ofta än andra patienter. De hade ofta inte tid med konsultationer. Hemsjukvårdspatienter hänvisades då ofta till akutmottagningar. Det uppmärksammades också att få läkemedelsgenomgångar genomfördes. Allt detta ledde till att distriktssköterskor och undersköterskor lyfte upp problemen till vårdcentralens ledning. För att förbättra kvaliteten på vården och för att alla hemsjukvårdpatienter skulle kunna få en mer jämlik vård genomförde ledningen på vårdcentralen en organisatorisk förändring i hemsjukvården. En husläkare övertog från och med januari 2012 läkaransvaret för alla patienter inskrivna i hemsjukvården. Syftet med förändringen var att öka antalet hembesök till hemsjukvårdspatienterna och öka antalet läkemedelsgenomgångar, att förbättra team arbete, kvaliteten på vården och att ge alla hemsjukvårdspatienter en mer jämlik vård. Det var okänt vad den senaste omorganisationen i hemsjukvården på Huddinge VC faktiskt ledde till. Med den här studien ville vi utvärdera effekten och skaffa oss underlag för fortsatt utveckling av arbetet i hemsjukvården. Syfte Syftet var att studera om omorganisationen som genomfördes i hemsjukvården på Huddinge VC 2012 hade lett till förändringar när det gäller antalet hembesök och läkemedelsgenomgångar jämfört med 2011. Vidare om omorganisationen lett till förändringar när det gäller samarbete, kvalitet och jämlik vård enligt distriktssköterskor och undersköterskor som arbetar i vården samt hur övriga läkare på vårdcentralen upplevt förändringen för egen del. 6
Frågeställningar Fanns det skillnader i hemsjukvården vid Huddinge vårdcentral vid jämförelse mellan 2011och 2012 när det gäller Totala antalet hembesök av läkare till patienter i hemsjukvård under året? Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar? Vilken uppfattning hade distriktssköterskorna och undersköterskorna om situationen 2011 respektive 2012 när det gäller Skillnader när det gäller de olika hemsjukvårdspatienternas möjlighet att få träffa ansvarig läkare akut respektive planerat. Möjligheten att samverka med ansvarig läkare för patienter med hemsjukvård. Hemsjukvårdspatienternas möjlighet att få medicinsk vård av hög kvalitet inom ramen för vårdcentralens hemsjukvård. Hur upplevde övriga läkare (de som idag inte arbetar med hemsjukvård) på vårdcentralen förändringen? Tyckte de Att patienterna fick bättre vård nu när en speciell läkare tagit ansvar för hemsjukvårdspatienternas vård. Hur upplevde de förändringen för egen del? Material och metod Studien var en kvantitativt retrospektiv studie där ett tvärsnitt från två olika år jämfördes för att studera effekterna av en förändring som genomfördes efter det första året. Stockholmsläns landstinget har en vårddatabas för uppföljning av all vård inom landstinget. Detta kallas VAL databasen. På Huddinge VC finns en ansvarig person som har tillgång till VAL databasen. Data på antal patienter som var inskrivna i hemsjukvården under år 2011 respektive 2012 samt antal hembesök och genomförda läkemedelsgenomgångar under respektive år lämnades till studieansvarig i januari 2013. Studien inkluderade även två enkäter för att studera personalens uppfattning om förändringen. 7
Urval Studiepopulationen för den del av studien som gällde antalet hembesök och läkemedelsgenomgångar bestod av patienter som var inskriva i hemsjukvården på Huddinge VC. Patienter som var inskrivna år 2011 respektive patienter som var inskrivna under år 2012 inkluderades. Studiepopulationen för en enkätstudie bestod av distriktssköterskor och undersköterskor som arbetar i hemsjukvården på Huddinge VC. Här arbetar sju distriktssköterskor och två undersköterskor i hemsjukvården. Av dem blev bara åtta inkluderade i enkätstudien, därför att en distriktssköterska arbetade med hemsjukvården under 2012, men inte 2011. För den andra enkätstudien var studiepopulationen alla distriktsläkare på Huddinge VC som inte arbetade med hemsjukvården 2012. Här arbetar fjorton husläkare, alla har arbetat under hela 2011 och 2012. Samtliga arbetade med hemsjukvård 2011 men inte 2012. Även här blev samtliga inbjudna till en enkätstudie. Däremot blev den läkare, som under 2012 arbetade med samtliga hemsjukvårdspatienter inte inkluderad i studien. Metod Antalet patienter inskrivna i hemsjukvården respektive år togs fram från VAL databasen. Data på totala antal hembesök och genomförda läkemedelsgenomgångar bland hemsjukvårdspatienter under hela 2011 respektive 2012 togs också från VAL databasen. Data från 2012, året efter omorganisationen i hemsjukvården jämfördes med data från 2011, året före förändringen. Enkäten till distriktssköterskor och undersköterskor innehöll frågor där de beskrev hur de ansåg att situationen var 2011 respektive 2012 angående ett antal frågor inom de områden där vårdcentralsledningen önskade att omorganisationen skulle leda till förändringen. För varje fråga fanns tre svarsalternativ. (se bilaga1). Enkäten till husläkarna innehöll frågor om vad de tyckte om förändringen att en annan läkare tog över ansvaret för de hemsjukvårdpatienter de ansvarat för till och med 2011. Här fanns också tre svarsalternativ för varje fråga. (se bilaga2). 8
Enkäterna var formulerade specifikt för den här studien utifrån verksamhetens förväntningar av förändringen och de var icke validerade. I början av varje enkät fanns en text där det framgick att deltagandet är frivilligt. Enkäterna lämnades i ett kuvert till samtliga deltagande i postfacket på VC. Eftersom svaren var anonyma så skickades en påminnelse till alla via internt meddelande efter en vecka. Svaren på enkäterna lämnades i studieansvarigs postfack. Statistik Statistiska skillnader mellan åren beräknades med hjälp av Chi-2 test och Fisher exakta test. Statiskprogrammet PAST användes för de statistiska beräkningarna. Etiska överväganden Vid denna studie användes VAL databasen för att hämta data på totala antal hembesök och genomförda läkemedelsgenomgångar under hela året 2011 respektive 2012, därför granskades inga journaler. Detta innebar därför inget integritetsintrång mot hemsjukvårdspatienter. På VC fanns anslag i väntrummet om att en studie bland patienter som var inskrivna i hemsjukvården under 2011 respektive 2012 genomfördes i kvalitetssyfte (se bilaga 3). Samma anslag skickades också som brev till alla patienter som var inskrivna i hemsjukvården i samband med distriktssköterskas eller undersköterskas besök, eftersom patienterna ofta inte besöker VC och inte kan se anslag i väntrummet. Verksamhetschefen gav sitt medgivande till studien. Vid denna studie lämnades också en enkät till alla distriktssköterskor och undersköterskor som arbetar i hemsjukvården. En annan enkät lämnades till samtliga husläkare som hade ansvar för hemsjukvårdspatienter fram till 2012. Enkäterna innehöll frågor om hur de upplevde förändringen i hemsjukvården. Viss risk fanns för att de/den läkare som hade läkaransvaret för patienterna i hemsjukvården 2011 respektive 2012 kunde känna sig besvärade av svaren och uppfatta utfallet som negativ kritik. De berörda läkarna i studien hade fått muntlig information och var intresserade 9
av resultaten. I varje enkät framgick tydligt att deltagandet är frivilligt och svaren på enkäterna lämnades anonymt. Nyttan med studien är att resultatet kan ge svar på om omorganisationen har lett till positiva förändringar samt ligga till grund för fortsatta diskussioner av om ytterligare förändringar av hemsjukvårdspatienternas vård behövs. Resultat: Antalet patienter som var inskrivna i hemsjukvården skilde sig något mellan åren. 2011 var 303 patienter inskrivna, 2012 var 269 patienter inskrivna. Skillnader i antalet hembesök av läkare 2011 respektive 2012: En jämförelse mellan 2011 och 2012 vad gäller antalet hembesök till hemsjukvårdspatienter visar en stor skillnad. År 2011 gjordes 36 hembesök vilket motsvarar 12 hembesök/100 inskrivna hemsjukvårdspatienter. Under 2012 gjordes 274 hembesök vilket motsvarar 104 hembesök/100 inskrivna hemsjukvårdspatienter. Det rör sig om en signifikantökning av hembesöksfrekvensen till hemsjukvårdspatienter (Chi2 test, p < 0,001). Hur många patienter som fått hembesök framgår inte av materialet. Skillnader i antalet patienter där läkemedelsgenomgångar genomförts 2011 respektive 2012: En jämförelse mellan 2011 och 2012 vad gäller genomförda läkemedelsgenomgångar bland patienter inskrivna i hemsjukvården visade en signifikant ökning. Läkemedelsgenomgångar registreras bara 1 gång/år för en patient, därför vet vi att antalet läkemedelsgenomgångar motsvarar antalet patienter där läkemedelsgenomgångar gjorts. Det var 49 patienter i hemsjukvården (16 %) som fick läkemedelsgenomgång av läkare under 2011. Det var signifikant fler patienter i hemsjukvården som fick läkemedelsgenomgång av läkare under 2012, 147 patienter (55 %). ( Chi-2 test, p<0,001). 10
7 6 5 4 3 2 1 Distriktssköterskor och undersköterskors uppfattning om läkarmedverkan i hemsjukvården: Alla distriktssköterskor och undersköterskor som inkluderades i enkätstudien svarade. Övergripande kan man se att det vara bara någon enstaka eller ingen alls som svarade ja på frågorna om alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet, om det var lätt att samverka med ansvarig läkare och om läkaren hade god kännedom om patienterna och god kontroll på de medicinska problemen under 2011. De flesta tyckte att inte alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom planerat hembesök, medan möjligheten att få träffa ansvarig läkare genom akut besök fungerade mer lika för alla. En tredjedel ansåg att hemsjukvårdspatienterna inte hade samma möjlighet att få god medicinsk vård. Hälften tyckte inte att det var lätt att få kontakt med ansvarig läkare, men majoriteten ansåg att det till en viss del var lätt att få diskutera vården med ansvarig läkare. En tredjedel ansåg inte att ansvarig läkare hade bra kännedom om hemsjukvårdspatienterna, respektive god kontroll över deras medicinska problem. Se Figur 1. alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom planerat hembesök alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom akut hembesök det var lätt att få kontakt med ansvarig läkare det var lätt att få diskutera vården med ansvarig läkare alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få medicinsk vård av god kvalitet ja till en viss del nej jag upplever att ansvarig läkare hade bra kännedom om hemsjukvårdspatienterna jag upplever att ansvarig läkare hade god kontroll över hemsjukvårdspatienternas medicinska problem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Figur 1: Uppfattningen av husläkare medverkan i hemsjukvården under 2011 hos distriktssköterskor och undersköterskor (n= 8), som arbetar med hemsjukvårdspatienter på Huddinge VC, enligt en enkätstudie januari 2013. 11
7 6 5 4 3 2 1 alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom planerat hembesök alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom akut hembesök det var lätt att få kontakt med ansvarig läkare det var lätt att få diskutera vården med ansvarig läkare alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få medicinsk vård av god kvalitet ja till en viss del nej jag upplever att ansvarig läkare hade bra kännedom om hemsjukvårdspatienterna jag upplever att ansvarig läkare hade god kontroll över hemsjukvårdspatienternas medicinska problem 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figur 2: Uppfattningen av husläkare medverkan i hemsjukvården under 2012 hos distriktssköterskor och undersköterskor (n= 8), som arbetar med hemsjukvårdspatienter på Huddinge VC, enligt en enkätstudie januari 2013. Under 2012 var läkare medverkan i hemsjukvården betydligt bättre enlig distriktssköterskors och undersköterskors enkätsvar. Övergripande kan man se att majoriteten eller alla svarade ja på frågorna om alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet, om det var lätt att samverka med ansvarig läkare och om läkaren hade bra kännedom om patienterna och god kontroll på de medicinska problemen under 2012. Se Figur 2. Sammanfattningsvis ses vid jämförelse mellan 2011 och 2012 en signifikant skillnad i distriktssköterskor och undersköterskor uppfattning angående husläkare medverkan i hemsjukvården. Svaren var signifikanta mer positiva 2012 i samtliga frågor (Fishers exakta test, p < 0,001-0,05). Läkarnas uppfattning om förändringen i hemsjukvården: Totalt 13 distriktsläkare inkluderades i enkätstudien (de som idag inte arbetar med hemsjukvårdspatienter 2012). Alla svarade på enkätfrågor. De flesta tyckte att hemsjukvårdspatienter får bättre vård nu när bara en läkare tar hand om deras vård. Nästan alla läkarna saknade sina tidigare hemsjukvårdspatienter helt eller till en viss del. Lika många upplevde att det helt eller till en viss del var en lättnad att de har blivit av med ansvaret för sina tidigare hemsjukvårdspatienter och lika många upplever nu helt eller till en viss del mindre stress, nu när distriktssköterskorna inte längre kommer och önskar hembesök till patienter i hemsjukvården. Se Figur 3. 12
0 2 4 6 8 10 12 1. hemsjukvårdspatienter får bättre vård nu. 2. jag saknar mina tidigare hemsjukvårdspatienter. 3. det är en lättnad att jag har blivit av med ansvaret för mina hemsjukvårdspatienter ja till en viss del nej 4. jag upplever mindre stress nu när distriktssköterskan inte längre önskar att jag ska göra hembesök Figur 3: husläkarnas(n=13) uppfattning om effekten av förändringen i hemsjukvården som genomfördes 2012 på Huddinge VC enlig en enkätstudie 2013. Diskussion Studien är en utvärdering av effekten av en omorganisation av hemsjukvården på en vårdcentral, och visar samtidigt på effekten av att föra över det medicinska ansvaret för hemsjukvårdspatienterna från alla läkare på en vårdcentral till en enskild läkare. En jämförelse mellan 2011, året före förändrat arbetssätt i hemsjukvården med 2012, året efter förändringen visar på uttalade förändringar i den riktning man önskade. Det blev en signifikant ökning av hembesöken och signifikant fler patienter där läkemedelsgenomgångar genomförts. Studien visar också att distriktssköterskor och undersköterskor ansåg att omorganisationen ledde till en mer jämlik vård när det gällde möjlighet till akut eller planerat kontakt med ansvarig läkare, ett bättre samarbete med ansvarig läkare och en medicinsk vård av högre kvalitet inom ramen för vårdcentralens hemsjukvård. Även husläkare som tidigare arbetat med hemsjukvården tyckte att patienterna fick bättre vård 2012 jämfört med 2011. Även om många saknade sina tidigare patienter upplevde många samtidigt en lättnad och en minskad stress som en följd av omorganisationen. 13
Hembesök och läkemedelsgenomgångar Ett problem i hemsjukvården på Huddinge vårdcentral var det låga antalet hembesök, vilket stämmer väl med resultatet i tidigare studier (5, 6). Denna studie visade att när bara en läkare på vårdcentralen tog ansvaret för vård av hemsjukvårdspatienter ledde det till en signifikant ökning av antalet hembesök. Studieansvarig har inte funnit en liknande dokumenterad studie när bara en läkare tar ansvaret för hemsjukvårdspatienter. I nuläget saknas det säkert vetenskapliga stöd för att läkemedelsgenomgångar utförda av primärvårdsteam påverkar patientrelaterade effektmått [8]. Oavsett det fanns det ett uppdrag att genomföra läkemedelsgenomgångar för patienter i vårdcentralens hemsjukvård. Trots det uppdraget var det 2011 få hemsjukvårdspatienter vid Huddinge vårdcentral (16 %) där läkemedelsgenomgångar genomförts. Denna studie visade att det var signifikant fler patienter i hemsjukvården som fick läkemedelsgenomgång av läkare under 2012 jämfört med 2011. Studieansvarig har inte funnit några studier som visar en skillnad i antal genomförda läkemedelsgenomgångar bland patienter inskrivna i hemsjukvården om bara en läkare ansvarar för deras vård. Distriktssköterskor och undersköterskors uppfattning om förändring i hemsjukvården Hur distriktssköterskor och undersköterskor, som arbetade med hemsjukvården på Huddinge VC både 2011 och 2012, upplevde den förändringen i organisationen som genomfördes har också studerats. Deras svar angående 2012 var genomgående mer positiva än svaren angående 2011. Det gällde angående om patienterna hade samma möjlighet att träffa ansvarig läkare både akut och planerat. Det gällde läkarsamverkan med ansvarig distriktssköterska eller undersköterska genom att nästan alla tyckte att det var lätt att få kontakt och diskutera vården med ansvarig läkare, samt att alla ansåg att ansvarig läkare hade både bra kännedom om patienterna och kontroll över de medicinska problemen. Före omorganisationen upplevde distriktssköterskor och undersköterskor på vårdcentralen att vissa läkare var mera engagerad i arbetet med hemsjukvården än andra. Därför tyckte personalen att patienterna inte fick en jämlik vård och att personalen ibland fick ta mer ansvar för patienternas vård än som var rimligt och att ansvarig läkare i de fallen förlitade sig i för hög grad på distriktssköterskor och undersköterskor. Det stämmar väl med enkätsvaren för 2011. 14
Även tidigare studier har visat att husläkaren kan ta mer ansvar, ha en ledar roll eller överlåta mer ansvar och ha en konsult roll i arbetet med hemsjukvården [12]. Läkarnas uppfattning om förändringen Läkarnas uppfattning skilde inte sig från distriktssköterskor och undersköterskors uppfattning om att hemsjukvårdspatienter fick bättre vård när en läkare tog hand om deras vård. Även om en del saknade sina tidigare hemsjukvårdspatienter så upplevde en del en lättnad över att bli av med ansvaret för hemsjukvården och mindre stress när distriktssköterskorna inte längre önskade att de ska göra hembesök. Husläkarens arbetssituation på Huddinge VC med krav på att träffa många patienter varje dag har lett till att läkare inte haft tillräkligt tid för att göra hembesök som är tidskrävande. Detta har även tidigare studier visat [12]. Även konsultationer med distriktssköterskor angående vård av patienter blir för få och med kort tid. Oftast handlar konsultationerna om akuta medicinska problem, inte framtida vård eller behandling av patienterna [12]. Personalens upplevelse om förändringen i hemsjukvården på Huddinge VC var positiv enligt den här studien. Detta kan bero på att den läkare som tog ansvaret för hemsjukvården 2012 var mycket intresserat och engagerad i arbetet med hemsjukvårdspatienter. Det kan också bero på att när en läkare hade ansvar för alla hemsjukvårdspatienter var det lättare för ansvarig läkare att veta vilka patienter som var inskrivna i hemsjukvården. Det var också lättare för personalen att veta vilken läkare som hade ansvar för en patient. Läkarens tidbok kunde lättare ändras genom att planera eller öronmärka tid för hembesök eller konsultationer med distriktssköterskor eller undersköterskor. Detta för att inte tappa bort de patienter som har svårt att ta sig fram via telefonen och svårt att berätta hur de mår, antingen på grund av kognitiva problem, eller har en svår funktionell inskränkning till exempel syn, hörsel eller kroppslig handikapp [13]. Studiens styrkor och svaghet Hemsjukvården är en intressant del ur allmänmedicinskt perspektiv. Kraven på olika hälso- och sjukvårdsinsatser i hemsjukvården har ökat, genom att allt fler svårt sjuka bedöms vara utskrivningsklara och skrivs ut från den slutna vården [1]. Studiens största styrka är att studera en verksamhet på vårdcentral som har börjat växa på senare år. Till 15
den patientgrupp tillhör äldre multisjuka patienter som oftast inte kan ta sig till vårdcentralen för att träffa husläkare eller inte klarar att kontakta sjuksköterska på grund av minnesproblematik. De patienterna har rätt till en god vård. Den ska vara patientfokuserad, kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid [1]. Därför har arbetet med studien varit mycket givande och intressant och gäller en angelägen patientgrupp där det funnits signaler om problem både på vårdcentralen och nationellt. Studien gjorde det också möjligt att utvärdera effekten av det förändrade arbetssätt på Huddinge vårdcentral, som syftade till att förbättra kvaliteten på dessa patienters vård. Data materialet med totala antal patienter inskrivna i hemsjukvården och de som fått läkemedelsgenomgångar hämtades från VAL databasen som får bedömas som en säker källa. Antalet patienter som fått besök av läkare går inte att få fram från hjälp av materialet från VAL databasen, bara antalet hembesök totalt till gruppen. Det skulle varit intressant att få veta hur många patienter fått hembesök genom att läsa journal anteckningar, men detta var omöjligt inom ramen för studien. En annan svaghet är att patienternas uppfattning om förändringen inte efterfrågades. Vad gäller läkarenas frågor fick fråga 1 en ledande formulering som gör att den kan påverka svaret vilket får räknas som en av studiernas svaghet. Implikationer Vad gäller utvecklingsarbete i hemsjukvården på Huddinge VC så har man gjort en stor förändring. Med den här studien kan vi visa att förändringen var mycket positiv vilket innebär att man i framtiden kan fortsätta med att en läkare ansvarar för hemsjukvårdspatienterna. Framtida studier Flera studier krävs för att kunna utvärdera och utveckla arbetet i hemsjukvården. Att undersöka hur patienterna upplever den förändringen i organisationen på Huddinge VC vore intressant. Att granska patienternas journaler för att få veta hur många patienter som har fått hembesök av läkare kunde också vara intressant att undersöka med en 16
annan studie. En liknande studie men som inkluderar fler vårdcentraler i Stockholms region kunde också vara intressant. Slutsatser Denna studie visar att förändringen i organisationen i hemsjukvården på Huddinge VC, när en läkare tog det medicinska ansvaret för samtliga hemsjukvårdspatienter, ledde till en kvalitetsförbättring, med en signifikant ökning av antalet hembesök och antalet patienter där läkemedelsgenomgångar genomförts. Distriktssköterskornas och undersköterskornas uppfattning visade också på signifikant kvalitetsförbättring. De flesta upplevde att vården efter omorganisationen var mer jämlik för alla, att samarbete med ansvarig läkare var bättre och att ansvarig läkare hade bättre medicinsk kontroll. Läkarna som inte längre deltog i hemsjukvården upplevde också att vården blev bättre och kände lättnad och minskad stress. Referenser 1 Socialstyrelsen. Hemsjukvård i förändring. En kartläggning av hemsjukvården i Sverige och förslag till indikatorer. [ publicerad nov 2008; citerad 15 oktober 2012]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8800/2008-126- 59_200812659.pdf 2 Stockholmsläns landstinget. Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2011; [uppdaterad 12 oktober 2012; citerad 15 oktober 2012]. Tillgänglig från: http://www.uppdragsguiden.sll.se/upload/avtal/auktorisering/regelbocker%20201 1/Regelbok%202011%20hlm.pdf. 3 Carlgren G, Linder E, Modin S, Pommerleau L & Rising I. Primärvårdens och generalistens roll i den framtida hemsjukvården. Riksförening för 17
distriktssköterskor, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Familjemedicinska institutet(fammi);[uppdaterad 17 september 2012; citerad 24 september 2012]. Tillgänglig från: http://www.sfam.se/index.php?option=com_content&view=article&id=89&itemid =68 5 Modin S. Svensson E. Om hembesök i hemsjukvård. Allmänmedicin. 2.2011. 6 Modin S, Furhoff AK. Care by general practitioners and district nurses of patient s recieving home nursing: a study from suburban Stockholm. Scand J Prim Health Care 2002 Dec; 20(4):208-12. 7 Modin S. The medical treatment of patients with home care by district nurses from the family physician`s perspective: Thesis. From the center of Family and Community Medicine. Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, Karolinska Institute, Stockholm; 2010. 8 Schmidt-Mendel K. Bristande vetenskapligt underlag för läkemedelsgenomgångar i primärvården. VESTA rapport 2011. 4 Vårdförbundet. TIO PUNKTER för en god och säker hemsjukvård för äldre personer.;[ publicerad 2 juli 2010; citerad 25 september 2012]. Tillgänglig från: https://www.vardforbundet.se/documents/trycksaker%20- %20egna/Nationella/Foldrar%20Broschyrer/10%20punkter%20for%20en%20god %20och%20saker%20hemsjukvard.pdf 9 Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer - Vården och omsorgen av äldre personer;[publicerad mars 2009; citerad 15 jan 2013]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/8333/2009-126- 111_2009126111_rev.pdf 10 Socialstyrelsen. Socialstyrelsen publicerar ändringar i läkemedelsföreskriften.; [ publicerad 6 juni 2012; citerad 25 september 2012]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2012juli/socialstyrelsenpublicerarandringaril akemedelsforeskriften 18
11 Socialstyrelsen. Verktyg för säker läkemedelsanvändning;[publicerad 12 Juni2009; citerad 26 september 2012]. Tillgänglig från: http://www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet/forbattra/hanteralakemedel 12 Modin S, Törnkvist L, Furhoff A-K, Hylander I. Family physicians ` experiences when collaborating with district nurses in home care-based medical treatment. A grounded theory study. BMC family Practice. 2010,11:82. 13 Meinow B, Parker M G, Thorslund M. Consumer of eldercare in Sweden: The semblance of choice. Social Science and Medicine. 2011; 73:1285-1289. Bilaga1 På Huddinge VC har vi genomfört en förändring när det gäller hur läkarna medverkar i hemsjukvården det senaste året. För att undersöka hur ni distriktssköterskor och undersköterskor i hemsjukvården tycker att läkarmedverkan har fungerat 2011 respektive 2012 har jag tagit fram den här enkäten. Enkäten kommer bara att lämnas till er som arbetar i hemsjukvården. Att svara på enkäten är helt frivilligt och svaren kommer att lämnas anonymt. Jag kommer att skicka ut en påminnelse till alla efter någon vecka. Eftersom jag inte vet vilka som svarat kommer den att gå till alla. Svaren på enkäten lämnas i ett kuvert i mitt postfack. 1. Alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom planerat hembesök a. år 2011. Ja Till en viss del Nej b.år 2012. Ja Till en viss del Nej 19
2. Alla hemsjukvårdspatienter hade samma möjlighet att få träffa ansvarig läkare genom akut hembesök a. år 2011. Ja Till en viss del Nej b.år 2012. Ja Till en viss del Nej 3. Det var lätt att få kontakt med ansvarig läkare för hemsjukvårds patienter a. år2011. Ja Till en viss del Nej b. år 2012. Ja Till en viss del Nej 4. Det var lätt att få diskutera vården med ansvarig läkare för hemsjukvårds patienter a. år2011. Ja Till en viss del Nej b. år 2012. Ja Till en viss del Nej 5. Alla hemsjukvårds patienter hade samma möjlighet att få medicinsk vård av god kvalitet a. år 2011. Ja Till en viss del Nej b. år 2012. Ja Till en viss del Nej 6. Jag upplever att ansvarig läkare hade bra kännedom om hemsjukvårdspatienterna a. år 2011. Ja Till en viss del Nej b. år 2012. Ja Till en viss del Nej 20
7. Jag upplever att ansvarig läkare hade god kontroll över hemsjukvårdspatienternas medicinska problem a. år 2011. Ja Till en viss del Nej b. år 2012. Ja Till en viss del Nej 21
Bilaga 2 På Huddinge VC har vi genomfört en förändring när det gäller läkarmedverkan i hemsjukvården det senaste året. För att utvärdera hur ni distriktsläkare tycker att det har fungerat med den förändringen har jag tagit fram den här enkäten. Enkäten vänder sig till alla färdiga specialister i allmänmedicin på Huddinge VC utom den läkare som från 2012 ansvarar för hemsjukvårdspatienternas medicinska vård. Att svara på enkäten är helt frivilligt och svaren kommer att lämnas anonymt. Jag kommer att skicka ut en påminnelse till alla efter någon vecka. Eftersom jag inte vet vilka som svarat kommer den att gå till alla. Svaret på enkäten lämnas i ett kuvert i mitt postfack. 1. Jag tycker att hemsjukvårdspatienterna får bättre vård nu när bara en läkare tar hand om deras vård. Ja Till en viss del Nej 2. Jag saknar mina tidigare hemsjukvårdspatienter. Ja Till en viss del Nej 3. Det är en lättnad att jag har blivit av med ansvaret för mina tidigare hemsjukvårdspatienter Ja Till en viss del Nej 22
4. Jag upplever mindre stress nu när distriktssköterskorna inte längre kommer och önskar att jag ska göra hembesök till patienterna i hemsjukvården Ja Till en viss del Nej 23
Bilaga 3 På Denna vårdcentral gör vi en studie bland patienter som har varit inskrivna i hemsjukvården under 2011 och 2012 i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har några frågor eller synpunkter är du välkommen att kontakta verksamhetschefen Leon Sylverberg på telefon nummer 08-123 426 25. 24
25