Studentmedverkan i förbättringsarbete

Studentmedverkan i förbättringsarbete Kurs: SJSE19, Förbättringskunskap och Informatik i omvårdnad Sjuksköterskor vill inte stanna kvar, varför? Vad kan göras för att förbättra situationen? Författare: Hannah Andersson, Svante Casperson, Johan Edentoft, Hanna Ek, Martin Eriksson & Matilda Karlsson Våren 2015 Ett samarbete mellan institutionen för Hälsovetenskaper, Lunds universitet och Region Skåne

Innehåll Introduktion... 1 Problemområde... 1 Bakgrund... 1 PDSA-cykeln och PARIHS... 1 Omsättning i Praktiken... 2 Syfte och mål... 2 Resultat... 3 Plan - planering... 3 TTP - Transition to practice... 3 Analys m.h.a. PARIHS... 3 Do - Gör... 4 Study - Utvärdering... 4 Act - Agera... 4 Slutsats och kliniska implikationer... 5 Referenser... 6 FRÅGOR:... 7

Introduktion Problemområde Att arbeta patientsäkert är en lagstadgad skyldighet som den svenska sjukvården har mot sina patienter. Patientsäkerhet betyder en vård som inte ger patienten vårdskador. Vårdskador är komplikationer, vårdrelaterade infektioner och annat lidande som drabbar patienter som sökt sjukvård. Kännetecknande för vårdskador är att de går att förhindra, men trots detta drabbas många av vårdskador. Bara i USA dör varje år 98 000 människor på grund av vårdskador, även i Sverige är problemet med vårdskador stort (Barnsteiner, 2013). Socialstyrelsen uppskattar att 100 000 personer i Sverige årligen drabbas av vårdskador. Av dessa 100 000 får ca 3000 allvarliga bestående men och ca 1400 dör till följd av vårdskador (Socialstyrelsen, 2015). Sjukvård är en extremt komplex verksamhet med många yrkeskategorier inblandade i patientens vårdkedja men ändå håller man ofta sjuksköterskorna ansvariga för att patienter kommer till skada trots att sjuksköterskorna inte kunnat påverka de system som ofta är orsaken till att patienten fått en vårdskada. Det finns många brister i det komplexa system som sjukvården utgör och alla brister utgör på olika sätt ett hot mot patientsäkerheten (Barnsteiner, 2013). Sjuksköterskorna måste känna till dessa brister i systemet och förstå hur kunskap och färdighet leder till vård av hög kvalitet för patienter. Samband mellan nylegitimerade sjuksköterskor och problem med patientsäkerheten har visats i forskning enligt Spector, Ulrich och Barnsteiner (2013) exempel på detta är vårdskador, felaktig behandling och övriga incidenter. En studie av Elfering, Semmer & Grebner, (2006) visar att nylegitimerade sjuksköterskor upplever en betydande stress på jobbet vilket kopplas samman med att misstag görs i det patientnära arbetet. Studien påvisar samband mellan nylegitimerade med hög stress på arbetsplatsen och frekvensen av anmälda misstag i vården. Lika tydligt är sambandet mellan låga stressnivåer och mindre misstag bland nylegitimerade. Samma undersökning påvisar även att stressnivån högst under månad 3 till månad 6, sannolikt då bredvidgången avslutats och stödet inte är det samma. Studier har identifierat problemområden som ökar risken för utebliven vård vilket innefattar ineffektiv delegering, dåligt utnyttjande av befintlig personal, otillräcklig orientering samt bristande kontinuitet i vårdkedjan bland personalen. I en studie av Mellor & Greenhill, (2014) tillfrågades nylegitimerade sjuksköterskor som hade fått genomgå ett introduktionsprogram om hur de hade upplevt sin första tid som legitimerade. Många tyckte att det var bra att de fått genomgå ett introduktionsprogram men pekade på att det fanns mycket brister inom dessa program. Programmen lovade stöttning från erfarna kollegor men det fanns sällan tid för detta och då ett löfte om handledning hade givits till de nylegitimerade skapades en känlsa av övergivenhet. Bakgrund PDSA-cykeln och PARIHS Det finns många olika modeller för att arbeta med förbättring och utveckling av en verksamhet. En relativt enkel modell är den så kallade PDSA-cykeln som består av fyra steg, plan, do, study & act. Under planeringsfasen kartlägger man det aktuella problemet och utarbetar mål med vad man vill uppnå med det kommande förbättringsarbetet, i denna fas kan man använda sig av PARIHS (The Promoting Action on Research Implementation in Health Services framework) som kan vara till hjälp för att beskriva vilka förutsättningar som finns inom tre grundläggande faktorer; evidens, sammanhang och underlättande funktioner. Om dessa kartläggs redan i planeringsstadiet ökar chanserna för att kommande förändringsarbete skall vara lyckosamt. Efter att detta är gjort går man över till nästa steg i 1

cykeln, do, här genomförs den planerade förändringen. I nästa steg, study, studeras den genomförda förändringen genom att samla in data och utvärdera eventuella effekter. I det sista steget i cykeln, act, skall de data och de eventuella effekterna av förändringen kritiskt granskas för att kunna utvärderas och se om man nått fram till det mål som sattes upp i planeringsstadiet. Man fastställer här om några ytterliggare förändringar behöver implementeras för att nå målen och då inleds en ny cykel (SSF, 2008). Omsättning i Praktiken Ett systematiskt och kvalitets- och patientsäkerhets arbete inom vårdsektorn innefattar ett långsiktigt arbete som är patientorienterat och kännetecknas av ett förebyggande syn-och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut samt samverkan (Socialstyrelsen, 2006). Syftet med ett systematiskt förändringsarbete är att säkerställa att en förändring blir en förbättring. För att en verksamhetsutveckling ska vara möjlig krävs både professionell kunskap och förbättringskunskap. Den professionella kunskapen innebär ämneskunskap, personliga färdigheter, värderingar och etik. Förbättringskunskapen innefattar system, variation och förändringspsykologi. Tillsammans leder de båda kunskaperna till förbättringar av system och resultat (I. Ainalem, personlig kommunikation, 1 september 2015). Förändringar som sker i organisationer har ofta ursprung från det omgivande samhället som sedan blir integrerade in i organisationen (Carlström, Eric 2013). Vårdpersonal och vårdtagare är unika personer med individuella utvecklingsmöjligheter och förutsättningar för att medverka till förbättringar inom vården. För att en vårdorganisation skall fungera så krävs det att kompetensen inte endast ligger hos ett fåtal medarbetare utan att kompetensen sprids till hela enheten (Rosengren, Kristina 2014). För att den nya sjuksköterskan skall få chansen till förbättrad kompetens krävs tre förutsättningar utvecklingsmöjlighet, internt stöd för utveckling och klinisk handledning. Detta leder till förbättrad patientsäkerhet (Mellor & Greenhill, 2014). Sjuksköterskan skall kunna ha förmåga att reflektera kritiskt över metoder och rutiner samt främja implementation av ny kunskap. Från den legitimerade kompetensen skall sjuksköterskan också kunna bedriva och delta i utvecklingsarbete. Med detta så har sjuksköterskan en nyckelroll i förändringsarbete där hon eller han kan välja att stödja eller hindra vidare arbete när det gäller förändring (Socialstyrelsen, 2005). För ett lyckat förändringsarbete krävs det som tidigare nämnts kompetens (Mellor & Greenhill, 2014) och att denna kompetensen kontinuerligt utvecklas med fokus på patienten (Rosengren, 2014). Att ta tillvara på hela enhetens samlade kompetens är positivt och ett sätt för detta är att personalen får gå fortbildningar (Lindh & Sahlqvist, 2012). Med samlad kompetens inom hela enheten kan individerna inom dessa fungera som stödjande grupper för sjuksköterskestudenter samtidigt som vården till patienterna fortlöper med hög kvalitet. De blivande sjuksköterskorna kommer med denna handledning inse betydelsen av att i sin tur handleda när de själva blir handledare eller stödperson (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Syfte och mål Syftet för rapporten är att undersöka vilka förbättringsmöjligheter som skulle kunna vara aktuella på en arbetsplats för nyanställda sjuksköterskor. Målet är att identifiera strategier som kan hjälpa nylegitimerade sjuksköterskor att känna trygghet i sin profession, något som i sin tur bidrar till ökad patientsäkerhet. 2

Resultat Plan - planering Enligt PDSA-cykeln påbörjas förbättringsarbetet med planeringsfasen, här identifieras problemet och önksat mål med kommande förändring. TTP - Transition to practice Evidens pekar på ett samband mellan förbättrad vård och övergångsprogram inom områdena låg personalomsättning, kompetens och säkerhet (Spector, Ulrich & Barnsteiner, 2013). Dessa fynd har resulterat i utvecklandet av övergångsprogrammet Transition to practice (TTP). TTP är ett övergångsprogram som syftar till att hjälpa nylegitimerade sjuksköterskor då de skall börja arbeta som yrkesverksamma sjuksköterskor. TTP riktar sig även till arbetsplatserna för att skapa en miljö som innehar rimliga förväntningar på de nylegitimerade sjuksköterskorna. Enligt Mellor och Greenhill (2014) finns tre kärnelement för att TTP metoden ska främja patientsäkerhet och utveckla situationsmedvetenhet. De tre elementen är ledarskapssupport, klinisk handledning och interprofessionellt samarbete, samtliga element måste vara implementerade för att metoden ska vara effektiv. Ledarskapssupport syftar till att det ska finnas stöd för de sjuksköterskor som arbetar som handledare inom en verksamhet. Handledande sjuksköterskor ska ha genomgått adekvat utbildning innan de blir ansvariga handledare. Evidens visar att handledare som genom gått utbildning har lättare att finna sin handledarroll då de känner sig mer förberedda samt känner ett ökat stöd (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Den kliniska handledningen ska tillgodose den nylegitimerade sjuksköterskan med en handledare under minst en period på 6 månader. Handledningen ska avta under en tvåårsperiod och tillhandahålla kontinuerlig feedback samt möjliggöra tillfällen för reflektion och diskussion. Feedback och diskussion/reflektion ger tillfälle för både arbetsgivare och arbetstagare att diskutera personliga styrkor och svagheter, områden inom verksamheten som kan vara i behov av förbättringsarbete samt utvecklande av problemlösande metoder (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Sjukhus som har väl fungerande interprofessionella samarbeten har enligt en rapport skriven av McKay och Crippen (2008) påvisat 41% lägre mortaliet än förväntat. Samma rapport har även påvisat att de verksamheter som innehar god kommunikativ förmåga uppvisar högre grad av arbetstillfredställelse bland sjuksköterskorna, lägre kostnader samt större antal resurser. Med en större förståelse för de andra yrkeskategorierna som är delaktiga i patientens vårdkedja kan delegering effektiviseras och underlätta i det dagliga arbetet (Sherwood & Barnsteiner, 2013). Analys m.h.a. PARIHS Syftet med PARIHS a r att den skall hja lpa sjuksko terskor att planera, info ra och fo lja upp vid exempelvis fo ra ndringsarbete. Den fo rsta av de tre grundla ggande faktorerna inom PARIHS är evidens. Enligt PARIHS ökar chanserna för ett lyckat förändringsarbete om det bygger på en vetenskaplig grund, att vetenskapen håller en hög kvalité samt att den stämmer överens 3

med professionens uppfattning. En enkät gjord av Vårdförbundet 2015 bland nylegitimerade sjuksköterskor visar att de känner ett behov av handledning och fördjupning av kunskap i början av sin karriär, detta har även påvistas i forskning så som i en studie av Sherman & Dyess (2009). Evidens för att någon typ av introduktion behövs för nylegitimerade sjuksköterskor är god och väl dokumenterad i olika studier samt överenstämmer med gällande uppfattning inom professionen. I sammanhanget ser man en förändring som positiv och den kännetecknas som god om enheten har tydlig rollfördelning och decentraliserat beslutsfattande med tydligt ledarskap. Det ska finnas ett system för uppföljning och återkoppling till verksamheten. Även tillräckliga resurser pekas ut som något som är viktigt för ett lyckat förändringsarbete (SSF, 2008). Resurser som ses som viktiga inom vårt förbättringsområde är tillgång till erfarna kollegor som har avsatt tid för att handleda nylegitimerade sjuksköterskor samt tid för fördjupningsutbildning för det aktuella vårdområdet. Gällande handledarens underlättande funktion finns inte rätt och fel. Dennes funktion anpassas till behov och situation av det som efterfrågas till exempel att rätt kompetens finns tillgänglig och att de erfarna kollegorna har fått en handledarutbildning. Detta kräver att handledaren är flexibel och lyhörd i sin handledande roll. Vid övergången från utbildning till arbete är detta en bra strategi som ökar sjuksköterskans arbete mot en patientsäkervård (Duchscher, 2008). Do - Gör Implementering av TTP på aktuell enhet enligt ovanstående planering. Study - Utvärdering Utvärdering kräver data i form av observationer på verksamheten, intervjuer av nylegitimerade sjuksköterskor och patienter, analys av medicinska resultat samt granskning av journaler. Frågor om vad som förväntades och vad resultatet blev ställs för att tillgodose behovet av ytterligare förbättringsarbete. Act - Agera Att kritiskt utvärdera resultat är ett viktigt steg i PDSA-cykeln. Det sista steget i PDSA-cykeln är att agera efter hur behovet för vidare utveckling ser ut. Då vi inte genomfört någon förändring i praktiken har vi baserat utvärderingen av vår förändring på tillgänglig forskning. I studien av Mellor & Greenhill, (2014) kommer författarna fram till att ytterligare resurser måste tillföras för att ge de som är utsedda till handledare tid att handleda de nylegitimerade sjuksköterskorna. Generellt sett är TTP ett bra program för introduktion av nylegitimerade sjuksköterskor, men en så omfattande förändring som implementering av ett TTP-program tar lång tid och kräver många genomgångar av PDSA-cykeln för att nå ett tillfredsställande resultat. Utbildningen till sjuksköterska är grundläggande men en nylegitimerad sjuksköterskas kompetens skulle kunna förbättras. Exempelvis med mer utnyttjad praktik redan under utbildning riktad mot det önskade verksamhetsområdet. En nylegitimerad kan även ges en vidareutbildning i den kunskap som är unik för den aktuella enheten. Vidareutbildningen ska ugöra en del i ett introduktionsprogram som ges innan självständigt arbete påbörjas. En bra introduktion på arbetsplatsen med mer stöd och tydliga riktlinjer i syfte att lära förväntade rutiner, roller och ansvar (Duchscher, 2008). 4

Slutsats och kliniska implikationer Vi har konstaterat att många nylegitimerade sjuksköterskor upplever stor stress i sin nya arbetssituation. En stress som grundar sig i en oro för att de misstag de kan komma att göra får allvarliga konsekvenser för patienterna. Deras oro är befogad då de nylegitimerade sjuksköterskor som upplever störst stress gör flest misstag, vilket hotar patientsäkerheten. Vi har identifierat en faktor som skapar trygghet i den nylegitimerade sjuksköterskans situation, stabilt handledarskap. Genom ett väl genomarbetat introduktionsprogram och handledning under den första, svåraste tiden, kan nylegitimerade sjuksköterskor känna en trygghet i sin yrkesroll, sitt yrkesutövande och ge en god vård. Denna trygghet främjar en låg personalomsättning, vilket i sin tur ökar vårdavdelningens kompetens då erfaren personal bidrar till ytterligare stabilitet och trygghet i yrkesrollen. Fler erfarna sjuksköterskor på arbetsplatsen kan i sin tur hjälpa nylegitimerade sjuksköterskor i egenskap av mentorer och stöd under introduktionsperioden. 5

Referenser Carlström, E. (2013). Förändringsarbete i hälso- och sjukvård (1:1 ed.). Lund: Studentlitteratur. Dyess, S. och Sherman, R. (2009). The first year of practice. New graduate nurses transition and learning needs. The journal of continuing education in nursing. 40(9), 403-10. Doi:10.3928/00220124-20090824-03 Duchscher, J. E. B. (2009). Transition shock: the initial stage of role adaption for newly graduated Registered Nurses. Journal of Advanced Nursing, 65(5), 1103-1113. Elgering, A., Semmer, N. K. och Grebner, S. (2006). Work stress and patient safety: Observed-rated work stressors as predictors of characteristics of safety related events reported by young nurses. Ergonomics, 49 (5/6), 457-469. Lindh, M., och Sahlqvist, L. (2012). Säker vård att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg (1st ed.). Stockholm: Natur & Kultur. McKay, C.A och Crippen, L. (2008). Collaboration through clinical integration. Nursing Administration, 32(2), 109-116. Mellor, P. och Greenhill, J. (2014). A patient safety focused registered nurse transition to practice program. Contemporary Nurse, 47(1-2), 51-60. doi: 10.5172/conu.2014.47.1-2.51. Rosengren, K. (2014). Vårdledarskap (1:3 ed.). Lund: Studentlitteratur. SFS 2010:659. (2014). Patientsäkerhetslagen. Hämtad den 8 september, 2015, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/ Sherwood, G. och Barnsteiner, J. (2013). Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen. (2006). God Vård - om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Hämtad den 8 september 2015 från: http://www.vgregion.se/pages/98293/b%c3%b6cker/god%20v%c3%a5rd%20socialstyrels en.pdf Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad den 8 september, 2015, från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Socialstyrelsen. (2015) Lägesrapport inom patientsäkerhetsarbetet. Hämtad den 8 september 2015 från: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19753/2015-4-1.pdf Svensk Sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för att utveckla vården. 6

FRÅGOR: 1. Vad ser ni för styrkor och svagheter med TTP-modellen? 2. Tror ni att case-arbeten under utbildningen hade kunnat förbereda inför ert framtida yrke och minska stress och oro? 3. Hur skulle ni vilja ha det på er kommande arbetsplats för att känna er trygga? 7