Del 1_10 sidor_22 poäng Du är anestesiolog och ska preop bedöma en 66-årig man som nästa dag ska opereras för en coloncancer med en högersidig hemicolectomi. Han har hypertoni och hyperlipidemi samt angina pectoris. Klarar endast att gå två trappor och blir då andfådd samt får ont i bröstet. Anginan kommer ej i vila utan endast vid ansträngning besvären har ökat något det senaste året. Ingen känd hjärtinfarkt. Medicinerar med T. Seloken Zoc 100 mg x 1, Depottabl. Imdur 60 mg x 1, T. Nitroglycerin 0,25 mg 1 tabl. v.b.(tar nitroglycerin 2-3 ggr/vecka). Ur inkomststatus: Vikt: 80 kg, Längd: 184 cm. Regelbunden rytm 80/minut, inga hörbara blåsljud. Bltr 160/90. 1.1 Ett arbetsprov gjordes för 1 månad sedan men Du finner inget svar men däremot försättsbladet till arbetsprovet (bifogas). Hur är patientens arbetsförmåga och varför avbröts arbetsprovet. (3 p) Sida 1 av 10
ARBETSPROV Ålder: 63 år Längd 172 cm Vikt: 77 Kg Medicin: Seloken zoc 50 mg Belastn Rygg Vila på 50 60 70 80 90 100 Efter arbete Watt cykel Watt Watt Watt Watt Watt Watt Tid (min) 1 1 1 1 1 1 2 4 10 HR 66 75 85 94 103 111 119 126 110 98 80 Blodtryck 160/90 165 170 175 175 180 185 185 160 160 140 And frekv ES PEF Ansträngn 11 13 16 17 Smärta 0 2 4 5 3 0 0 Andfåddh 2 5 7 8 Bentrött 2 5 5 7 OBSERVATIONER UNDER ARBETSPROVET: Bröstsmärta Yrsel/huvudvärk Dyspné Arytmi rygg/led/muskelbesvär Hyperventilation Bedömd ansträngningsgrad Maximal Hög Måttlig Låg Utlåtande Fysisk arbetsförmåga är i förhållande till kroppsstorlek, ålder och kön: God Ordinär Lätt Måttligt Markerat Uttalat sänkt sänkt sänkt sänkt Sida 2 av 10
Sida 3 av 10
Ett arbetsprov gjordes för 1 månad sedan men Du finner inget svar men däremot försättsbladet till arbetsprovet (bifogas Markerat sänkt arbetsförmåga som avbryts pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning 2.1 Inget EKG finns med men det beskrivs att vilo-ekg var normalt och att patienten fick en maximal ST-sänkning på 1,8 mm i de laterala avledningarna. Hur tolkar Du detta (2p) Sida 4 av 10
Ett arbetsprov gjordes för 1 månad sedan men Du finner inget svar men däremot försättsbladet till arbetsprovet (bifogas). Markerat sänkt arbetsförmåga som avbrytes pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Inget EKG finns med men det beskrivs att vilo-ekg var normalt och att patienten fick en maximal ST-sänkning på 1,8 mm i de laterala avledningarna. Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. 3.1 Du gör en preopbedömning. Vilken ASA klass tillhör patienten? (1p). Hur lyder definitionen av den ASA-klassen? (1p) 3.2 Vilka läkemedel vill du använda för induktion av anestesi (balanserad anestesi) på denna patient? (3 p) Sida 5 av 10
Ett arbetsprov gjordes för 1 månad sedan men Du finner inget svar men däremot försättsbladet till arbetsprovet (bifogas). Markerat sänkt arbetsförmåga som avbrytes pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Inget EKG finns med men det beskrivs att vilo-ekg var normalt och att patienten fick en maximal ST-sänkning på 1,8 mm i de laterala avledningarna. Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. Du gör en preopbedömning. ASA III: Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning Fentanyl/alfentanil +Propofol/Pentothal + icke-depolariserande muskelrelaxantia 4.1 Ange två alternativ till planerad postoperativ smärtlindring? (2 p) 4.2 Du har efter induktion av anestesin intuberat patienten och vill nu säkerställa att du hamnat rätt med tuben. Nämn två sätt att säkerställa att tubläget är korrekt (2 p) Sida 6 av 10
Ett arbetsprov gjordes för 1 månad sedan men Du finner inget svar men däremot försättsbladet till arbetsprovet (bifogas). Markerat sänkt arbetsförmåga som avbrytes pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Inget EKG finns med men det beskrivs att vilo-ekg var normalt och att patienten fick en maximal ST-sänkning på 1,8 mm i de laterala avledningarna. Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. Du gör en preopbedömning. ASA III: Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning Fentanyl/alfentanil +Propofol/Pentothal + icke-depolariserande muskelrelaxantia -Epiduralanestesi med Marcain-Sufenta som kontinuerlig infusion -PCA pump med morfin (Ketogan, oxycodon) -Intermittenta injektioner av morfin (ketogan, oxycodon). Paracetamol som grundsmärtlindring oavsett val. Lyssna med stetoskop över båda lungfälten Koppla till endtidal CO 2 och se om man får CO 2 i utandningsluften. Ser att tuben passerar stämbanden. Bröstkorgsrörelser 5.1 Mitt under operationen börjar patienten röra vänster arm samt tugga på tuben och pupillerna vidgas bilateralt. Vad är den första åtgärd du bör göra? (1 p) Sida 7 av 10
Markerat sänkt arbetsförmåga som avbryts pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. ASA III: Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning fentanyl/alfentanil +Propofol/Pentothal + icke-depolariserande muskelrelaxantia -Epiduralanestesi med Marcain-Sufenta som kontinuerlig infusion -PCA pump med morfin (Ketogan, oxycodon) -Intermittenta injektioner av morfin (ketogan, oxycodon). Paracetamol som grundsmärtlindring oavsett val. Lyssna med stetoskop över båda lungfälten Koppla till endtidal CO 2 och se om man får CO 2 i utandningsluften. Ser att tuben passerar stämbanden. Bröstkorgsrörelser Fördjupa anestesin genom att ge mera analgetika, öka dosen av inhalationsanestestika (ex Sevoflurane) alternativt propofol (Diprivan). Det är inte rätt att ge muskelrelaxantia som första åtgärd. 6.1 Operationen närmar sig sitt slut och du börjar planera inför väckningen. Vad måste du försäkra dig om för att veta att andningen kommer att fungera efter att du extuberat. Nämn tre saker. (3p) Sida 8 av 10
Markerat sänkt arbetsförmåga som avbryts pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. ASA III: Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning fentanyl/alfentanil +Propofol/Pentothal + icke-depolariserande muskelrelaxantia -Epiduralanestesi med Marcain-Sufenta som kontinuerlig infusion -PCA pump med morfin (Ketogan, oxycodon) -Intermittenta injektioner av morfin (ketogan, oxycodon). Paracetamol som grundsmärtlindring oavsett val. Du har efter induktion av anestesin intuberat patienten och vill nu säkerställa att du hamnat rätt med tuben. Lyssna med stetoskop över båda lungfälten Koppla till endtidal CO 2 och se om man får CO 2 i utandningsluften. Ser att tuben passerar stämbanden. Bröstkorgsrörelser Mitt under operationen börjar patienten röra vänster arm samt tugga på tuben och pupillerna vidgas bilateralt. Fördjupa anestesin genom att ge mera analgetika, öka dosen av inhalationsanestestika (ex Sevoflurane) alternativt propofol (Diprivan). Det är inte rätt att ge muskelrelaxantia som första åtgärd. Se till att: - återfått fullgod muskelfunktion (TOF >95%) - har fullgod andning - kan skydda sina luftvägar, är tillräckligt vaken Patienten väcks och förs till postop. Patienten är stabil i alla vitala parametrar. Du ska nu ordinera basalbehovet av vätska för de första 6 postoperativa timmarna. 7.1 Vilken typ av vätska och hur mycket ordinerar du? (1 p) 7.2 Du blir kallad till avdelningen en vecka senare. Magen har ännu inte kommit igång och man önskar råd om total parenteral nutrition. Patienten väger 80 kg. Vad är hans normala dygnsbehov av kväve (g/kg), energi (Kcal/kg) och elektrolyter (Na, K, i mmol/kg) (3 p)? Sida 9 av 10
Markerat sänkt arbetsförmåga som avbryts pga bröstsmärta, andfåddhet och hög ansträngning Signifikant ST-sänkning (> 1.0 mm lateralt). Såväl subjektiva som objektiva tecken till coronarinsufficiens. ASA III: Allvarlig systemsjukdom med funktionsbegränsning fentanyl/alfentanil +Propofol/Pentothal + icke-depolariserande muskelrelaxantia -Epiduralanestesi med Marcain-Sufenta som kontinuerlig infusion -PCA pump med morfin (Ketogan, oxycodon) -Intermittenta injektioner av morfin (ketogan, oxycodon). Paracetamol som grundsmärtlindring oavsett val. Du har efter induktion av anestesin intuberat patienten och vill nu säkerställa att du hamnat rätt med tuben. Lyssna med stetoskop över båda lungfälten Koppla till endtidal CO 2 och se om man får CO 2 i utandningsluften. Ser att tuben passerar stämbanden. Bröstkorgsrörelser Mitt under operationen börjar patienten röra vänster arm samt tugga på tuben och pupillerna vidgas bilateralt. Fördjupa anestesin genom att ge mera analgetika, öka dosen av inhalationsanestestika (ex Sevoflurane) alternativt propofol (Diprivan). Det är inte rätt att ge muskelrelaxantia som första åtgärd. Se till att: - återfått fullgod muskelfunktion (TOF >95%) - har fullgod andning - kan skydda sina luftvägar, är tillräckligt vaken Patienten väcks och förs till postop. Patienten är stabil i alla vitala parametrar. Du ska nu ordinera basalbehovet av vätska för de första 6 postoperativa timmarna. Ringer-acetat, Rehydrex 2,5 % eller buffrad Glukos 5%, ca 600 ml Normalt kvävebehov: 0,10-0,15 g/kg Normalt energibehov 25-30 kcal/kg. Na 1-2 mmol/kg K: 0,5-1,5 mmol/kg Sida 10 av 10