Nutritionspärm Region Skåne Kapitel 16 Enteral nutrition Enteral nutrition 149
Nutritionspärm kap 16 149 ENTERAL NUTRITION Enteral nutrition innebär att sondnäring ges i magsäck eller tunntarm via en sond. Detta sätt att tillföra näring bör alltid övervägas då patientens energi- och näringsintag ej är optimalt och patienten har en fungerande mag-tarmkanal. Enteral nutrition kan utgöra ett komplement till både parental och oral nutrition. Enteral nutrition är avsett för patienter med nedsatt eller upphävd sväljningsförmåga, vid passagehinder i ventrikel-/duodenalpartiet, samt vid malnutrition. För övrigt kan indikationerna omfatta i stort sett alla sjukdomstillstånd under förutsättning att mag-tarmkanalen fungerar. Olika infartsvägar för näringstillförsel via sond Vid val av infartsväg skall hänsyn tas till patientens situation och fysiska förutsättningar. Infartsvägarna kan delas upp i nasogastriska, nasoenteriska samt jejunostomi och gastrostomi. Nasogastriska och nasoenteriska sonder Nasogastriska och nasoenteriska sonder förs in genom näsan ner till mag-tarmkanalen. Används då behovet av enteral nutrition beräknas till 1-3 veckor. Bild 1 Nasogasstrisk sond Nasoenteriskt sondläge dvs nasoduodenal och nasojejunal sond används bl a då patienten har passagehinder i övergången till tarmen, har ventrikelretention och/ eller mycket problem med illamående eller kräkningar. Nasoduodenal sond. Sonden förs ner genom näsan till ventrikeln och vidare till duodenum (tolvfingertarmen). Sondnedläggningen sker i genomlysning på röntgenavdelningen. Bild 2. Nasogastrisk sond: Denna infartsväg används i allmänhet i första hand. En tunn sond förs in genom näsan ner till ventrikeln (magsäcken). Den tillförda sondnäringen behandlas som vanlig mat i mag-tarmkanalen. Nedläggningen av sonden görs på vårdavdelningen. Om patienten genomgått kirurgi i matstrupen och/eller magsäcken, har trång passage eller är medvetandesänkt sker nedläggningen av sonden ofta på röntgenavdelningen. Bild 1. Bild 2 Nasoduodental sond
Nutritionspärm kap 16 150 Nasojejunal sond. Inläggningstekniken är densamma som för duodenal sond, men sonden förs vidare till jejunum (tunntarmen). Sondnedläggningen sker i genomlysning på röntgenavdelningen. Bild 3. Jejunostomi Jejunostomi är en sond som operativt läggs in genom bukväggen in i jejunumoftast i samband med stora operativa ingrepp i övre mag- tarmkanalen. Bild 5. Bild 3 Bild 5 Nasojejunel sond Jejunostomi Bild 4 Gastrostomi Gastrostomi innebär att en kateter är inlagd genom en stomi, en konstgjord öppning, genom bukväggen in i magsäcken. Denna metod är oftast att föredra framför sond om behovet av enteral nutrition förväntas överstiga 1 månad. Bild 6. När sondens läge har kontrollerats skall sonden fästas noggrant på kinden. Använd gärna ett transparant förband som t ex Tegaderm. Markera läget vid näsan på sonden för att lättare kunna bedöma eventuell lägesförändring. Förbandet/ tejpen byts dagligen. Var observant så sonden inte trycker mot näsvingen. Bild 4. Bild 6 Illustrationer: Nutricia Gastrostomi
Nutritionspärm kap 16 151 Följande infarter är olika typer av gastrostomier: PEG, Perkutan Endoskopisk Gastrostomi, kateter inlagd med hjälp av gastroskopi i lokalbedövning. Radiologiskt anlagd percutan gastrostomikateter. Witzel fistel: Foleykateter inlagd genom operation. Knapp eller gastrostomiknapp är en gastrostomi där kopplingen till matningskatetern ligger i hudplanet. Hos vuxna kan ovanstående gastrostomier bytas till knapp efter 4-6 veckor. På barn anläggs knapp initialt med laparoscoisk teknik. Sondnäringar Det finns flera olika sondnäringar, vilka kan delas in i följande grupper. Sondnäringar Standardsondnäringar Energirika och/eller proteinrika sondnäringar Energireducerad sondnäring Barn sondnäringar Fiberrika sondnäringar Sondnäring med speciell sammansättning Elementarkoster Användningsområde Flertalet patienter Vid höga energi- och/eller proteinbehov, vätskerestriktion, dialys Kan användas initialt Vanligtvis barn 1-6 år Till flertalet patienter, även lämpligt vid förstoppning, diabetes och i vissa fall vid diarré. Vid specifika sjukdomstillstånd. Eventuellt vid malabsorption Krav på standardsondnäringar Sondnäringen bör ha samma energi- och näringsinnehåll som SNR-kosten på sjukhus Energitäthet ca 1 kcal/ml (4,2 kj/ml) Rekommenderad osmolalitet är 290 mosm/kg (högre osmolalitet kan medföra diarré) Ej mer än 20 energi % protein (större mängd protein kan medföra osmotisk diures med åtföljande dehydrering om ej tillräckligt med vätska tillföres) Sondnäringen skall vara glutenfri och laktoslåg. Elementarkoster, dvs preparat där proteindelen består av oligopeptider och/eller aminosyror kan användas vid malabsorption under förutsättning att produktens fettinnehåll är lämpligt för detta ändamål. Elementardieter har ofta en högre osmolalitet och är dyrare än motsvarande helproteinpreparat. I Region Skåne styrs produktvalet av upphandlingsavtal, se MA-skånes hemsida.
Nutritionspärm kap 16 152 Förslag på val av sondnäring vid olika diagnoser/tillstånd Diagnos/tillstånd Brännskador Cancer Cystisk fibros Diabetes Inflammatorisk tarmsjukdom Kronisk leversjukdom -vid steatorré Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) Trauma Uremi Vid hemodialys Vid peritonealdialys Förslag på val av sondnäring Standardsondnäring, energirik sondnäring och proteinrik sondnäring. Ofta nödvändigt med både enteral och parenteral tillförsel pga kraftigt ökat energi- och vätskebehov. Standardsondnäring, fiberrik sondnäring, energirik sondnäring och proteinrik sondnäring. Standardsondnäring, energirik sondnäring eller fettrik sondnäring Standardsondnäring och fiberrik sondnäring. För att kunna anpassa tillförseln av insulin skall blodglukos följas regelbundet. Vid malabsorption av gallsalter; fettreducerad sondnäring, sondnäring med MCT-fett eller elementardiet. Vid ulcerös colit används standardsondnäring. Standardsondnäring i första hand. Fettreducerad sondnäring. Standardsondnäring, energirik sondnäring och fiberrik sondnäring Sondnäring med tillsats av glutamin, arginin och omega-3-fettsyror. Vanligtvis nödvändigt med både enteral och parenteral nutrition. Proteinreducerad sondnäring eventuellt i kombination med energirik sondnäring. Proteinrik sondnäring och energirik sondnäring pga ökat energi- och näringsbehov och vätskerestriktion. Proteinrik sondnäring Kontakta dietist för hjälp med bedömningen av lämplig mängd och typ av sondnäring.
Nutritionspärm kap 16 153 Sondnäring till barn Sondnäring till barn kan, precis som till vuxna, ges vid flera olika tillstånd och diagnoser, bl a cystisk fibros, hjärtsjukdomar, mag-tarmsjukdomar, neurologiska sjukdomar och njursjukdomar. Sondnäring kan utgöra ett komplement då barnets energiintag är för lågt alternativt kan sondnäringen vara den enda energikällan. Tillförsel av sondnäring rekommenderas ske med nutritionspump för att säkerställa att matningshastighet och volym blir enligt ordination. För att kunna ordinera rätt mängd och rätt sorts sondnäring är det viktigt att beräkna energi-, närings- och vätskebehov för varje enskild patient samt beräkna behovet med jämna intervaller. Beräkning av energibehov för barn se kapitel 2. Riktlinjer för barn i olika åldrar Till barn 0-6 månader används vanligtvis modersmjölk eller modersmjölkersättning som sondnäring. AD-droppar ges enligt rekommendationerna. Vid behov finns en energirik spädbarnsnäring från första levnadsveckan. Till barn 6 månader 1 år ges modersmjölkersättning, barnsondnäring eller barnvälling enligt rekommendationerna för den produkt som väljs. Observera att barnvällingarna inte är fullvärdiga och måste därför kompletteras med någon annan nutrition, t ex sondnäring. AD-droppar ges enligt rekommendationerna.var uppmärksam på att innehållet av A- och D-vitamin i vissa sondnäringar och modersmjölkersättningar motsvarar rekommendationerna. Till barn 6 mån-6 år (som väger 8-20 kg) ges sondnäring anpassad för barn i denna ålder. Barnsondnäringen har ett högre energiinnehåll än barnvällingen och näringsmässigt är innehållet anpassat för barn. Till barn 7-12 år som väger 20-45 kg ges sondnäring anpassad för barn i denna ålder. Det är viktigt att dietist kontaktas för ordination av sondnäring och matningshastighet.
Nutritionspärm kap 16 154 Tillförsel av sondnäring olika metoder I valet av matningsmetod skall hänsyn tas till patientens fysiska tillstånd, nutritionsstatus och målet med behandlingen och rehabiliteringen. Observera att mängd och tillförselhastighet avser vuxna patienter. När det gäller barn skall alltid dietist kontaktas. Kontinuerlig tillförsel: sondnäring ges kontinuerligt under 16-24 tim/dygn. Patientens tillstånd, tolerans och energibehov avgör hur stor mängd sondnäring som skall ges per timme. Om patienten inte har ätit under en längre tid är denna matningsmetod att föredra, oavsett sondläge. Nutritionspump är ett bra hjälpmedel som garanterar jämn infusionshastighet. Initialt ges 25-50 ml/tim i 12-24 tim. Därefter ökas med 25-50 ml var 12-24 timme tills beräknad energimängd uppnåtts. Sonden sköljs efter avslutad tillförsel med 20-50 ml kroppstempererat vatten. Vid intensivvård är det vanligt att börja med 10-20 ml/tim. Sondläge vid kontinuerlig tillförsel: alla sondlägen. Intermittent tillförsel innebär att sondnäringen fördelas som måltider över dygnet. Denna metod kan användas då tillförselhastigheten är uppe i ca 175-200 ml/h. Var observant så att nattfastan inte överstiger 11 timmar. Sondläge vid intermittent tillförsel: nasogastrisk sond eller gastrostomi. Bolustillförsel innebär att sondnäringen ges med spruta i större mängd per måltidstillfälle, t ex 300 ml vid 6-8 tillfällen per dag. Mängd per måltid och antalet måltider styrs av patientens tolerans och energibehov. Det är viktigt att inte ge sondnäring för snabbt. Varje måltid bör ta 20-30 minuter. Sondläge vid bolustillförsel: gastrostomi.
Nutritionspärm kap 16 155 Sondläge Nasoduodenal sond Nasojejunal sond Jejunostomi Typ av matning Kontinuerlig tillförsel Administreras via pump. Initialt ges 25-50 ml/tim i 12-24 tim. Intensivvårdspatienter kan ibland behöva lägre hastighet, ca 10 ml/tim. Därefter ökas med 25-50 ml var 12-24:e tim tills beräknad energimängd uppnåtts. Maxhastighet för flertalet patienter är ca 125 ml/tim. Nasogastrisk sond Gastrostomi Kontinuerlig/intermittent tillförsel Administreras med eller utan pump. Initialt ges 50-100 ml/tim i 12-24 tim, därefter ökas med 25-75 ml var 12-24:e tim tills beräknad energimängd uppnåtts Bolustillförsel Sondnäringen tillförs med hjälp av sondspruta, t ex 100 ml/ 10 min. Tillförsel av 300-500 ml sondnäring bör ta minst 30 min.
Nutritionspärm kap 16 156 Hygien Det är viktigt med noggrann hygien eftersom bakteriekontamination är en allvarlig komplikation vid enteral nutrition. Personal som handhar enkel nutrition ska därför ha rena och spritdesinficerade händer. Riktlinjer för hygien vid enteral nutrition Kontrollera sista förbrukningsdagen på sondnäringen. Sondnäringen skall inte spädas med vatten. Hängtid för sondnäring: Kontinuerlig tillförsel: Upptill 24 h vid tillförsel av steril sondnäring i originalförpackning. Om steril sondnäring hälls över i annan behållare är hängtiden maximerad till 12 h. Vid tillförsel av vatten/saft/modersmjölk eller liknande (ej sterila produkter), är hängtiden maximerad till 4 h. Intermittent matning: Vid måltidsuppehåll längre än 4 h bör ny sondnäring användas. Detta gäller även om systemet är obrutet men har stått still mer än 4h. Överbliven, öppnad sondnäring kasseras. Extra tillförsel/genomspolning av vatten I de flesta fall kan kranvatten användas oavsett om sondspetsen ligger i ventrikel eller tunntarm. Aggregat och tillbehör Kontinuerlig tillförsel: Aggregat bytes efter 24 h. Intermittent tillförsel: Aggregatet bytes efter varje matningstillfälle Tillbehör som sondpropp, mellankoppling och flertalet behållare/container är engångsmaterial. Om flergångsbehållare/container används skall dessa rengöras i diskmaskin efter varje måltid. OBS! Det är viktigt att dessa blir torra. Sprutor Engångssprutor bytes efter varje tillfälle. Flergångssprutor ska desinfekteras mellan tillfällena. Lokala avvikelser kan förekomma. Informationen är hämtad från: Hygienföreskrifter vid enkel nutrition, Vårdhygien i Skåne
Nutritionspärm kap 16 157 Komplikationer vid enteral nutrition Aspiration av maginnehåll är den allvarligaste komplikationen vid enteral nutrition. Risken för aspiration är framförallt ökad hos svårt sjuka patienter som är medvetslösa eller medvetandesänkta, vid svalgpares och nedsatta hostreflexer. Har patienten tidigare haft tecken på aspiration, kan det vara en relativ kontraindikation för enteral nutrition. Höjd huvudända under pågående sondtillförsel har minskat aspirationsrisken. Illamående, uppspändhet och diarré är de vanligaste komplikationerna i samband med tillförsel av sondnäring. Orsaken är vanligtvis att sondnäringen tillförs med för hög hastighet. Problemen kan även uppkomma pga bakteriekontamination, behandling med antibiotika, andra läkemedel eller nedsatt ventrikeltömning. OBSERVERA att om patienten får någon komplikation skall denna behandlas! Det kan t ex vara att förändra tillförseln genom att minska hastigheten eller byta sondnäring. Vid besvär från mag-tarmkanalen, var uppmärksam på följande: Sondnäringen skall tillföras långsamt och i jämn takt till patienter med nedsatt tolerans eller funktion i mag-tarmkanalen. Vid diarrébesvär ska tillförselhastigheten minskas. Pump rekommenderas. Kontrollera sondens läge. Vanligtvis kan detta ske genom luftinblåsning genom sonden och auskultation över epigastriet. Sondläget kan också kontrolleras med röntgen om tveksamhet föreligger. Sond i ventrikeln kan förflytta sig ut i tarmen. Vid hög tillförselhastighet har detta orsakat diarré. Tänk alltid på risken för bakteriekontamination. För att undvika risken för bakterietillväxt och toxinbildning skall ovanstående hygienriktlinjer följas. Var uppmärksam på att många läkemedel påverkar mag-tarmkanalens funktion. Sondnäringen ska ha rumstemperatur. En snabb tillförsel av kall sondnäring kan medföra obehag i mag-tarmkanalen. Följ patientens vätske- och elektrolytbalans. Omfattningen av denna kontroll bestäms av patientens kliniska tillstånd. Var noggrann med patientens munhygien eftersom den normala produktionen av saliv blir nedsatt vid fasta. Med några enkla medel som t ex regelbundna sköljningar med mineralvatten och borstning av tänder och tunga 2-3 ggr/dag förhindras uttorkning och överväxt av svamp i munhålan. Konsultera dietist för bedömning av näringsbehov och hjälp vid komplikationer. Mer information om enteral nutrition finns i : Kjällman A. Red.; Metodbok i enteral nutrition. Dietisternas Riksförbunds Referensgrupp i enteral nutrition. Luleå, 1995. Nutritionsbehandling i hemmet, Fresenius-Kabi (Pharmacia&Upjohn) Torsten Mossberg; Klinisk nutrition och vätskebehandling. 10:e upplagan 2001 Handboken för hälso- och sjukvård (www.infomedica.se/handboken)
Universitetssjukhuset i Lund AVD: ENTERAL NUTRITION Pat. bricka INFARTSVÄG Datum Sondmat/vätska i sond Volym ml ml/h Start kl. Kontroll av sondläge / sign Ytlig Luftinsprutning + ph-kontroll Aspiration+ bukpalpation auskultation Nytt aggreg. sign Mängd in ml Utarbetad av Nutritionsteamet