Ventrikel och tunntarmssonder

Transkript

1 Ventrikel och tunntarmssonder Berörda enheter Intensivvårdsavdelningen Sunderby sjukhus. Syfte Syftet med rutinen är att nedläggning av ventrikel- och tunntarmsonder sker så skonsamt som möjligt för patienten och skapa säkra rutiner kring handhavande vid sonder. Målsättning med sond Indikationer för nedläggning av sond kan vara provtagning eller undersökning, avlastning vid t.ex. ventrikelretention, tillförsel av vätska eller föda och magsköljning t.ex. vid förgiftning. Inläggning av sond ske efter läkarordination och kan utföras av läkare eller sjuksköterska. Man definierar målsättningen med sonden och väljer rätt sond för ändamålet. Man skall journalföra behandlingens början och slut. Sonder skall vara märkta eller utformade så, att tvekan inte kan uppstå beträffande deras ändamål. Salem Sump Sond används när man har behov av att dränera ventrikel. När ventrikels dräneringsbehov upphör kan man använda sonden till nutrition. Det är dock fördel att byta sonden till nutritionssond så snart som möjligt. Nutritionssonder är tunnare, mjukare och skonsammare för slemhinnan. Det är många gånger fördel att mata in nutritionssonderna ända ner till duodenum p.g.a. att intensivvårdspatienterna har ofta problem med ventrikelretention. Tillvägagångssätt vid sondnedläggning Tillbehör: Xylokain gel 2 %, uppsamlingspåse, fixeringstejp, stetoskop, sondspruta och luftningsventil till Salem Sump Tuber. Informera patienten. Patienten skall ligga bekvämt på rygg med mjuk, tunn kudde under huvudet. Själv placerar du dig ovan sängens huvudände. Från din plats ovan sängens huvudände kan du med din vänstra hand mot patientens vänstra kind med dina fingrar fatta under patientens haka. Med den högra handen kan du sedan manipulera sonden. Patienter upplever kroppskontakt positivt. Välj näsöppning. Man väljer den näsöppning som patienten bäst andas fritt igenom. Anestesi med Xylocain gel 2 %, 7-10g ges i småportioner som patienten får dra in och svälja. Vänta någon minut. Per Marcusson Dan Lind 1 av 5

2 För sedan in den insmorda sonden med spetsen riktad nedåt mot näsbotten. Om det känns trångt, fortsatt pressa försiktigt sondspetsen nedåt. När sonden når nasopharynx skall patienten böja huvudet starkt bakåt och för att räta ut vinkeln, fortsätt nedåt. Ta en kort paus nu när du är i orofarynx. Orofharynx är mycket känslig för beröring, patienten får lätt kväljningar. För att underlätta skall patienten nu dra in hakan och vrida huvudet åt ena sidan. Fortsätt nedåt tills du möter ett lätt motstånd, Detta motstånd indikera att sonden har nått övre esofagussfinktern. Ta en kort paus och patienten kan återta normal huvudställning. Du ber patienten att svälja. Motståndet för sonden släpper och kan föras ned i övre delen av esofagus. Ta en kort paus och patienten skall få vänja sig vid sonden. För ner återstående vägen ner till ventrikeln eller duodenum. Om patienten har svullna slemhinnor i näsa för in sonden tills du möter motstånd, anbringa ett lätt men konstant tryck på sonden. Detta tryck pressar undan ödemet i slemhinnan och sonden glider sedan långsamt genom näshålan in i nasopharynx. Nasogastrikssond förs in ca 50 cm, nasoduodenalsond ca 90 cm och nasojejual ca 110 cm på en vuxen. När patienten är nedsövd använder man samma sondnedläggningsteknik som hos vakna patienter trots att man saknar patientens medverkan. Fäst sonden så att tryckskador på näsan undviks. Låt sonden gå rakt ner från näsöppningen och fixera med tejp som fästes mellan näsan och läppen. Till tunna nutritionssonder kan man använda Novartis sondplåster. Kontrollera och rengör näsan dagligen och sätt ny fixering. Bestämning av sondläge Kontroll av sondläge av Salemsump sonder: aspirera maginnehåll, spruta ned luft och lyssna med stetoskop över magsäcken efter bubblande ljud. När du har satt ner en nutritionssond, spruta ned luft och lyssna med stetoskop över magsäcken efter bubblande ljud. Om denna kontroll är utan anmärkning ta ut mandrängen före röntgenundersökning. Sondläge skall röntgenkontrolleras på alla nutritionssonder i storlekar CH Tvålumensonder sätts ner till magsäcken. Ta ut mandrängen från jejunumkanalen. Justering av sondläge sker under genomlysning på röntgenavdelning. Röntgenläkaren sätter in en ny mandräng. När sondspetsen är rätt placerad tar man ut mandrängen och kontrollerar att läget är orubbat. Innan du lämnar röntgenavdelningen spola genom nutritionkanalen med sterilt vatten för att säkra fritt flöde. Kontroll av ventrikelretention Sonder för avlastning vid t.ex. ventrikelretention är kopplade till uppsamlingspåse. På luftningskanalen använder man luftningsventil. Spruta igenom luftningskanalen med luft innan du sätter fast ventilen. Det är viktigt Per Marcusson Dan Lind 2 av 5

3 att med jämna mellanrum kontrollera att sonden är öppen. Aspirera i sonden och spola vid behov sonden med vatten när du misstänker sondstopp. Ventrikelretention kontrolleras innan man startar matningen och under pågående matning. Kontrollera retention varje skift även om patienten har väl fungerande motorik i magtarmkanalen. Aspirera med spruta och mät innehållet. Om retention är över 200 ml, kan du ge tillbaka 200 ml resten slängs. Journalför mängden slängt ventrikelinnehåll och även den totala mängden ventrikelretention. Om ventrikelretention är över 400 ml, minska matningshastigheten. Diskutera med ansvarig läkare frågorna: hur man skall handlägga nutritionsbehandlingen i fortsättningen. Man kan optimera enteral tillförsel av näring genom att eventuellt optimera sondläge (jejunum). Man kan stätta in motilitetsstimulerande läkemedel. Om man inte uppnå målet med enteral nutrition får man öka den parenterala delen av nutrition i samråd med läkare. Minska risken för regurgitation och aspiration av maginnehåll genom att låta patienten ligga med höjd huvudända minst 30 grader och gärna lätt höger sidoläge. Om patienten har kväljningar, kräkningar eller uppkördhet, kontrollera ventrikelretention omgående. Noggrann munhygien och aspiration ovan kuffen hjälper dig att tidigt upptäcka läckage av ventrikelinnehåll uppåt. Sondmatning Målsättningen är att ge patienterna mat den naturliga vägen. Tarmarna måste få mat via magtarmkanalen för att täcka sitt näringsbehov. Enteral nutrition förhindrar translokering av bakterier och toxiner från tarmlumen och motverkar retrograd kolonisation till ventrikel, oesophagus och lungor. Den enterala nutritionen stimulerar tarmens immunförsvar, producerar vitaminer, hormoner, antioxidanter, korta fettsyror och aminosyror. Kontrollera sondläge och retention innan matning påbörjas. Tillämpa god handhygien och använd sterilteknik. Byt aggregat och kopplingar till varje ny sondmatspåse. Använd enterala sprutor och rengör dem enligt föreskrifterna från Baxa ltd. Allt som ges i sonden skall vara rumstempererad. Använd alltid pump. Öppnat sondmat är hållbar 24 timmar. Om du måste ha uppehåll med matningen mer än en timme byt påse och aggregat. Vid osäkerhet om patientens aktuella mag- och tarmkapacitet bör man starta all matning försiktigt med en tillvänjningsperiod. Man ökar matningshastigheten successivt beroende på hur patientens mag-tarmkanal fungerar. Målet är att täcka patientens hela närings- och vätskebehov enteralt. Sondmatningen pågår dygnet runt utan uppehåll. Använd Novartis Isosource Mix om inte annat ordineras. Per Marcusson Dan Lind 3 av 5

4 Risker vid enteralasonder och ventrikelsonder Även små aspirationsvolymer blir en belastning för lungförsvaret, om patienten dessutom erhåller mekanisk ventilation är risken att utveckla Ventilator Associerad Pneumoni (VAP) stor. Intubering skyddar inte mot aspiration då det är vanligt med läckage av sekret mellan kuff och trakealvägg. Töm ventrikeln vid förflyttningar/planläge ex. vid transport till röntgen. Men tänk även på att stänga av insulininfusion och koppla ev. glucosinfusion Tunntarmsmatning Handhavande vid tunntarmsmatning skiljer sig från ventrikelmatning. Tunntarmarna saknar ventrikelns saltsyra skydd mot bakterier och de tolererar inte stora bolusvolymer. Man använder t.ex. alltid sterilt vatten och kontrollerad matningshastighet. Ju mer distalt sondens spets är belägen desto viktigare är kontroll av tillförselhastigheten. Matningshastigheten bör inte överstiga 100ml/ timme. Sondmatning med jejunostomi eller dubbellumensonder Jejunostomi är genom bukhålan anlagd sond med placering i jejunum. Syftet är att kunna ge patienten enteral nutrition, när det finns hinder i övre delen av mag-tarmkanalen. Samma hållpunkter gäller som vid tunntarmsmatning. Det är extra viktigt med korrekt skötsel av tunntarmssonder p.g.a. att det krävs operation att lägga in en jejunostomi, samt hjälp av röntgen för placering av dubbellumensond. Spola jejunostomin med 20 ml sterilt vatten före och efter matning samt före och efter administrering av läkemedel. Man kan endast ge lättflytande mixturer eller lösliga tabletter. Krossade tabletter ska inte ges i jejunostomier, jejunomsonder eller i nutritionskanalen i dubbellumensonder, eftersom de täpper till den smala slangen. Spola dessa sonder rutinmässigt två gånger per dygn med 20 ml sterilt vatten. Vid kräkning, smärta eller diarré minskas matningshastigheten eller avbryts tillfälligt. Stopp i matningssonder Om stopp i matningssonden eller om matningen går trögt, spola igenom med vichyvatten. Använd muskelstyrka. Om stoppet kvarstå spruta in 5 ml Coca- Cola eller ananasjuice och låt stå i cirka två timmar. Spola igenom med sterilt vatten. Referenser SOSFS 1988:25 (M) Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Per Marcusson Dan Lind 4 av 5

5 Daren K. Heyland, MD, FRCPC, MSc, et al: Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition support in Mechanically Ventilated, Critically III Adult Patients. Journal of parenteral and enteral nutrition Vol.27,No5 Göran Nylander: Nedläggning av ventrikelsond utan obehag för patienten. Läkartidningen volym 87, nr35, 1990 Per Bengtsson, Britt Lindström och Sue Harden: Sondsår försvann med ny metod för fixering. Am J Health-Syst Pharm. 2009:65(24): Medication Administration Through Enteral Feeding Tubes K.G. Kreymann, M.M. Berger, N.E.P. Deutz, M.Hiesmayr, P.Jolliet, G.Kazandijier, G Nitenberg, G. van den Berghe, J. Wennerman, C. Ebner, W. hartl, C.Heymann, C. Spies: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensiv care Per Marcusson Dan Lind 5 av 5