BEMÖTANDE EFTER PLÖTSLIGT DÖDSFALL En litteraturstudie om närståendes behov

Hälsa och samhälle BEMÖTANDE EFTER PLÖTSLIGT DÖDSFALL En litteraturstudie om närståendes behov TINA ABRAHAMSSON JENNY HÖGARDH Examensarbete Kurs HT 01 Sjuksköterskeprogrammet Januari 2004 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö e-post: postmaster@hs.mah.se

BEMÖTANDE EFTER PLÖTSLIGT DÖDSFALL En litteraturstudie om närståendes behov Tina Abrahamsson Jenny Högardh Abrahamsson, T & Högardh, J, 2004. Bemötande efter plötsligt dödsfall. En litteraturstudie om närståendes behov, examensarbete i omvårdnad 10 p. Malmö högskola, Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad. Tanken med denna studie var att kritiskt granska och redovisa resultatet från vetenskapliga artiklar. Litteraturstudien syftade till att ta reda på hur man bör bemöta en närstående i kris, när den närstående har förlorat någon eller löper risk att förlora någon. Dessutom besvaras om vårdpersonalen uppfyller de närståendes behov. Denna litteraturstudie riktar sig främst till sjuksköterskor. Vår förhoppning var att ge ett redskap för att kunna förbättra omvårdnaden av de närstående. I resultatet påvisades fyra teman som var viktiga i bemötandet. Dessa var: information, närhet, enskildhet och utbildning. I slutet av arbetet ges rekommendationer för sjuksköterskan att använda i mötet med närstående. Rekommendationerna utgick från de vetenskapliga artiklarna. Nyckelord: Bemötande, kris, närstående, plötslig död, sjuksköterska 1

ENCOUNTER AFTER SUDDEN BEREAVEMENT A literature review about needs of the bereaved Tina Abrahamsson Jenny Högardh Abrahamsson, T & Högardh, J, 2004. Encounter after sudden bereavement. A literature review about needs of the bereaved, examination paper in nursing 10 credits. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing. The idea of this study was to critically examine and account for the result found in scientific articles from databases. The aim of this literature review was to investigate how nurses can encounter a bereaved person in a crisis situation. Also the encounter of a person at risk of losing someone. Additionally, we investigated if the nursing staff fulfilled these needs. This literature review foremost addresses registered nurses. We hoped to give a tool that enables nurses to improve the care of the suddenly bereaved. The results showed four themes that were important in the encounter of bereaved. The themes were: information, closeness, privacy and education. In the last part of this review, guidelines for nurses to use in the encounter with bereaved are proposed. The guidelines emanated from the scientific articles. Key words: Encounter, crisis, sudden death, nurse, bereavement, 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Döden 4 Den sörjande människan 5 Kris 6 Krisfaserna 7 Chockfasen 7 Reaktionsfasen 7 Reparations- och bearbetningsfasen 7 Nyorienteringsfasen 8 Försvarsmekanismer 8 Bortträngning 8 Isolering 8 Förnekande 8 Hälso- och sjukvårdens ansvar 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 Avgränsningar 9 Definitioner 10 METOD 10 Tabell 1 12 Teman 12 Figur 1 13 RESULTAT 13 Information 13 Närhet 15 Närhet till sjuksköterskan 15 Närhet till den anhöriga 15 Enskildhet 16 Utbildning 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 18 Reflektion över artiklarna 18 Begränsningar 19 Resultatdiskussion 19 Rekommendationer 22 REFERENSLISTA 25 BILAGOR 27 3

INLEDNING Denna litteraturstudies syfte är att beskriva hur man som sjuksköterska bör bemöta en närstående i kris, när den närstående har förlorat någon eller löper risk att förlora någon. Som underlag för vårt resultat ligger artiklar funna via databaser. Anledningen till att detta ämne valdes var att vi upplevt osäkerhet inför mötet med efterlevande. Detta fick vi stöd av i en artikel skriven av Mian (1990) där hon skriver att vårdpersonal ofta känner stor osäkerhet i den svåra situation som uppstår vid ett dödsfall och mötet med dennes efterlevande. Med detta i åtanke har vi som förhoppning att ökad kunskap inom området ger en ökad säkerhet i det kommande arbetslivet. Vid dödsfall är det enligt Socialstyrelsen (SOSFS 1996:29) hälso- och sjukvårdens ansvar att fullgöra sina uppgifter med respekt för den avlidna samt att de efterlevande skall visas hänsyn och omtanke. Davies (1997) ifrågasätter om de efterlevande får tillräcklig hjälp. Detta på grund av att flera avdelningar i Storbritannien har gjort ansträngningar för att möta de efterlevandes behov utan tillräcklig bakgrundskunskap. Det fanns inte heller någon vetenskaplig forskning bakom dessa åtgärder. Med ett bra bemötande i det första skedet kan man hindra det faktum, att anhöriga till plötsligt avlidna oftare drabbas av psykiska, och även somatiska sjukdomar än normalbefolkningen enligt Kock-Redfors (2002). Detta påstående tycker vi låter intressant och pekar på det faktum att ett bra bemötande även kan ha en samhällsekonomisk nytta. BAKGRUND Om sjuksköterskan känner till den normala sorgeprocessen kan det underlätta arbetet med de efterlevande. Om dödsfallet är plötsligt, är det vanligtvis kopplat till skuldkänslor, ilska, ångest och en känsla av ouppklarade frågor. Vårdpersonalen måste lära sig att hantera dessa känslor och även andra sorgereaktioner i samband med dödsfallet. Detta eftersom det är sjuksköterskans ansvar att ge de efterlevande en hälsosam början på sorgearbetet enligt Davies (1997). Kring ett dödsfall rör sig många känslor. För att kunna ge en bild av dessa inleds bakgrunden med ämnet döden. Döden Läran om döden heter thanatologi. Den thanatologiska forskningen inleddes på 1950 talet i en tid när vardagslivet inte längre innefattade döden. Vid den tiden var det serviceyrken som t ex vårdpersonal och entreprenörer som snabbt skaffade undan liken. Namnet thanatologi kommer från den grekiska dödsguden Thanatos. Enligt den grekiska mytologin var han son till Nyx (natten) och tvillingbror till Hypnos (sömnen) (Magnusson, 2000). 4

Förändringen från att döden betraktades som att vara en del i vardagen skedde på 1850 talet och berodde på industrisamhällets framfart, samt de nya borgerliga värderingarna om anständighet. Nu kom de döende att ses som ett hot mot anständigheten, eftersom de döende inte kunde sköta sin personliga hygien. Det nya industrisamhället gav också mindre tid för att vårda sjuka och döende i hemmet. Därför välkomnades de nya sjukhusen. Sorgen tonades ned vilket ledde till att kremeringarna ökade och traditionella begravningar blev mindre vanligt. Kyrkogårdarna blev mindre besökta och i hemmen blev det vanligare med minnessaker av de avlidna. Döden hade blivit en privat angelägenhet som innebar isolering och ensamhet (Magnusson, 2000). Denna tanke stödjer även Ribberfalk (1986, s 7) Allt detta som nu görs av begravningsbyråerna / / sköttes av den dödes närmaste. Vidare skriver han att Döden var på ett helt annat sätt accepterad som en del av livet (a a, s 7). På begravningar idag ska besökarnas klädsel helst vara ljus och detta kan vara ett uttryck hos människan för att kunna bemästra döden skriver Arlebrink (1999). Vidare skriver han att människan idag använder minneslundar i större utsträckning, vilket gör döden mer opersonlig. Den dödes identitet upplöses och blir en del av en helhet. Den sörjande människan Sverkström (1981) använder på sidan 10 ett citat från en man som förlorat sin hustru: / / det var som om en ny tideräkning började: före Gretas död efter Gretas död Det känns som om en bit av mig själv också hade dött. En del av verkligheten har försvunnit. I stort kan man säga att sorg handlar om ett långvarigt förlopp medan krisen är snabbt övergående. Många gånger är det svårt att urskilja de två förloppen från varandra i det akuta skedet. Sorgeprocessen som också startar efter samma förlust och samtidigt som krisen, kan då fortgå dold under krisen som syns tydligare (Fyhr, 2003 s 32). Sorgen försvinner endast om den arbetas igenom. Det kan få följder för resten av livet om sorgearbetet inte kommer igång. Sorgen kan då komma fram efter flera år t ex som ångestattacker, tvångshandlingar, yrsel, rastlöshet, sömnsvårighet samt depression. Andra tecken kan vara: sjuklig trötthet, ryggont, allergier och astma (Fyhr, 2003). Hillgaard m fl (1984) menar att sorgen kan uttryckas både fysiskt och psykiskt. Fysiskt brukar den sörjande ofta bl a lida av dålig aptit, viktnedgång, sömnbesvär och överväldigande trötthet. Psykiska uttryck kan komma i form av djup förtvivlan, intensiv ångest, djup ensamhet och ibland våldsamt raseri mot den döde. I det första skedet efter ett oväntat dödsfall visar sig sorgen ofta rent fysiskt. Sorg är förenad med smärta, samt med en känsla av att det som byggts upp tillsammans nästan förlorar sitt värde (Sverkström, 1981). Fyhr (2003) beskriver att avgörande för hur sorgeprocessen utvecklar sig kan vara t ex hur förlusten gick till, förlustens betydelse för den drabbade personen och personens tillgängliga psykiska resurser vid tillfället för dödstillfället. Vidare står att sorgeprocessen kan gå ända ner till barndomen, en tid när det var mer påfres- 5

tande med separationer. Den kan alltså gå långt ner i människans psyke. Omgivningen kan hindra sorgearbetet om den inte tillåter sorgen komma fram. Att följa någon mot döden är ofta tungt och väcker en mängd känslor, i synnerhet om döden drabbar en ung människa eller om vi själva är oförberedda. Att stå maktlösa vid sidan av någon som kämpar för sitt liv är en skakande upplevelse (Cronström-Beskow, 1982, s 68). Vidare skriver hon att sörjandet ser olika ut på grund av våra olika åldrar, samt hur tillvaron ter sig. Då förlusten är oförberedd och plötslig, hamnar ofta människor i chock. Reaktionen orsakas av den omedelbara närheten av döden. Den svåraste förlusten är många gånger den plötsliga. De sista orden blev inte sagda, saker och ting blev aldrig uppklarade och frågor förblev obesvarade. Det är viktigt att närstående får se den avlidne på avdelningen eller innan begravningen. Detta för att underlätta bearbetningen av sorgen samt ge de närstående en bekräftelse på att döden verkligen har inträffat. Det kan även underlätta för de närstående att se deras anhöriga i frid, eftersom den sista tiden kan ha varit plågsam. När dödsfallet är oväntat är det mycket viktigt för de närstående att se den avlidna eftersom de ej kunnat förbereda sig inför dennes död. Vid ett olycksfall är döden svårare att acceptera. Därför är det viktigt att se den avlidna. Det kan även vara så att kroppen är deformerad eller förändrad. Vid dessa tillfällen är det dock att föredra att se en hel arm eller ben, framför ingenting alls (Arlebrink, 1999). Davies (1997) skriver att de närstående inte bara borde erbjudas att få se kroppen, utan att de borde uppmuntras till detta. Många människor känner sig lugnare efter en stund hos den avlidne. Under sorgeprocessen använder sig människan av olika försvarsmekanismer såsom: bortträngning, isolering, förnekande samt protest. En sund sorgeprocess kan pågå under väldigt lång tid utan att någon förekomst av kris finns. Ofta innehåller eller startar dock ett effektivt sorgearbete med en kris. Krisen kan komma när som helst under sorgeprocessen och förekommer under begränsade perioder (Fyhr, 2003). Kris Ordet kris kommer av grekiskans ord krisis som betyder avskiljande, dom. På kinesiska skrivs det med två tecken: fara och utveckling. I ordet ligger alltså något som antyder 1. rörelse, förändring, 2. en tidsmässig avgränsning (Hillgaard m.fl. 1984, s 24). Den uppfattning som redovisas i litteratur i ämnet är att en kris utlöses av en yttre händelse. Denna händelse sätter människan ur spel och hon klarar inte längre att hantera situationer som hon brukar. Till krisen hör alltid att personen utom de omedelbara sorgreaktionerna visar förvirring och bristande problemlösningsförmåga (a a s 74). Samma händelse utlöser även en sorgeprocess, men under denna process kan människan hantera sin situation. Krisen är begränsad i tid till skillnad från den långvariga sorgprocessen (a a). För att fördjupa oss i hur en människa reagerar i en krissituation har vi tagit del av litteratur i ämnet. I boken av Persson (1995) kan man läsa att det allra första kristeoretiska synsättet beskrevs av läkaren Erich Lindemann. Han var verksam i Boston och hade ett psykoanalytiskt synsätt. Han studerade hur ett antal personer reagerade efter att plötsligt förlorat en nära anhörig i en brandkatastrof. Lindemanns sorgesyndrom är nedan beskrivna i en förkortad version (Persson, 1995): 6

Somatiska symtom: t ex torka i svalget, trötthet och matsmältningsproblem. Ivrigt sysslande med föreställningar om den avlidne: t ex idealiserande av den avlidne. Skuldkänslor: t ex självförebråelse och självanklagelser. Fientliga reaktioner: t ex otydlig adresserad ilska, både mot den avlidne samt omgivningen. Förlust av tidigare beteendemönster: t ex tendenser till passivisering relaterat till somatiska symtom med trötthet. Isolering relaterat till känslan av att vara en börda för omgivningen, pga. omgivningens tafatthet vid omhändertagandet av den sörjande. Det är hälso- och sjukvårdens uppgift att, oavsett var dödsfallet sker, på ett smidigt sätt underlätta situationen för de efterlevande. Landsting och kommun har det yttersta ansvaret för att detta skall fungera (SOSFS 1996:29). Cullberg (2001) beskriver olika faktorer som kan utlösa en traumatisk kris. En traumatisk kris innebär att människan / / upplever sin fysiska existens, sociala identitet och trygghet eller andra livsmål allvarligt hotade (s 41). Detta på grund av den psykiskt pressade situationen. Vidare pekar Cullberg på tre faktorer som kan utlösa en traumatisk kris: förlust, kränkning och katastrof. Krisfaserna I litteraturen som lästs delas krisen in i fyra faser som individen går igenom. Tiden för de olika faserna är individuell men i litteraturen ges ett ungefärligt tidsperspektiv. Nedan redogörs olika författares beskrivningar av faserna. Chockfasen. Chockfasen varar vanligtvis mellan tre dygn och en vecka. Den kännetecknas av förnekande och bortträngning. Som person i en krissituation kan man känna apati, avtrubbade känslor, desorientering och en tankebegränsning. Men samtidigt kan vissa personer reagera med hyperaktivitet (Birkehorn, 1995). Cullberg (2001) menar att chockfasen kan debutera redan efter någon timme och att individen kan reagera väldigt häftigt med att klänga på folk och skrika hysteriskt. Reaktionsfasen. Denna fas varar allt från en vecka till flera månader. Individen kan uppvisa psykologiskt försvar såsom undvikande och distansering. Upplevelser som mardrömmar, återupplevelser och rastlöshet kan drabba individen. I denna fas är det viktigt att identifiera riskbeteenden som kan innebära att individen flyr från sorgen istället för att bearbeta den (Birkehorn, 1995). Sorgearbetet påbörjas i denna fas och man blir medveten om det som hänt. Den förtvivlade når botten av sin förtvivlan/hjälplöshet/ / (Hillgaard m fl 1984, s 73). Reparations- och bearbetningsfasen. Tidsperspektivet för denna fas är månader till år. Personen uppvisar en större vilja att förstå det som inträffat. Nu finns viljan att kämpa och personen förmår att sätta ord på händelsen, även om beteenden i övrigt kan liknas vid dem i reaktionsfasen (Birkehorn, 1995). 7

Enligt Persson (1995) klarar personen sig utan de psykologiska försvarsmekanismer som gjort vardagen möjlig. Andra händelser kan nu uppmärksammas och förlusten är inte längre i centrum. Nyorienteringsfasen. Under denna fas kan personen acceptera livet efter händelsen och av egen kraft åta sig nya uppgifter. Individen reflekterar nu över livet och det som hänt, samt den egna identiteten (Birkehorn, 1995). Enligt Eriksson (1993) innebär nyorienteringsfasen att smärtan nu är borta eller under kontroll. Man kan även börja planera och agera efter de nya förutsättningarna. Försvarsmekanismer I föregående text nämndes vissa försvar såsom; isolering, förnekande och bortträngning. Dessa är några av de psykologiska försvarsmekanismer som människor omedvetet tar till i olika påfrestande situationer. Cullberg (2001) skriver att försvarsmekanismer är en nödvändighet för individen och har till uppgift att hålla personligheten intakt. De fungerar både vid konflikter inom individen och yttre konflikter mellan individen och dennes omgivning. Han skiljer på primitiva och högre försvarsmekanismer. De primitiva utvecklas i barndomen och används för att skilja mellan god och ond. De högre är alla en form av bortträngning och förutsätter ett mer välutvecklat jag. Det är främst vid personlighetsstörningar och patologiskt beteende som de primitiva försvarsmekanismerna används (a a). De tre som nämns i nedanstående text är alla en del av de högre försvarsmekanismerna (Cullberg, 2001). Bortträngning. Denna försvarsmekanism utesluter helt en föreställning eller känsloupplevelse från medvetandet, man glömmer det inträffade. Detta hjälper individen att slippa konfronteras med den hotande situationen. Bortträngningsmekanismen är vanligtvis inte tillräcklig och kombineras därför med andra försvarsmekanismer. Isolering. Detta handlar inte om en isolering från omvärlden, utan snarare en isolering från den känsla som är förknippad med en viss händelse. Exempelvis kan detta visa sig vid ett samtal då personen visar andra känslomässiga uttryck än de förväntade. Förnekande. Förnekandemekanismen är en specialform av bortträngningen. Enligt Bunkholdt (1997) kan förnekande ofta ses vid ett plötsligt dödsfall. Vid en chockartad händelse fördröjer förnekandet individens reaktion på det inträffade. Vanligtvis går den över i erkännande men förekommer även under längre förlopp hos vuxna. Det längre förloppet kan ses i familjer som förlorat en anhörig, då de t ex fortsätter att sätta fram mattallrik till denna vid måltider. Hälso- och sjukvårdens ansvar Eftersom denna studie främst riktar sig till sjuksköterskor är det av vikt att ha kunskap om Socialstyrelsens författningar. Nedan följer några korta beskrivningar om vad sjukvårdspersonalen enligt författningarna skall tänka på, i vården av patienter och deras närstående. 8

Hälso- och sjukvården skall arbeta efter ett kvalitetssystem (SOSFS 1996:24, 2 ). Detta kvalitetssystem ska säkerställa bl a: att patienten och dennes närstående visas omtanke och respekt, att patienten och dennes närstående informeras och görs delaktiga samt att förslag och klagomål från patienter och närstående tas om hand och beaktas. Om dessa förslag behandlas kan kvalitets- och tidsvinster göras (a a). Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidandet samt att ge möjlighet till en värdig död (SOSFS 1993:17). Ett dödsfall kan endast fastställas av läkare och det bör göras så fort som praktiskt möjligt. Tidpunkten för dödsfallet kan däremot bestämmas med ledning av uppgifter från anhörig eller vårdpersonal. Vem som ger besked om dödsfallet avgörs i det enskilda fallet. Detta med hänsyn tagen till de efterlevande. Det kan t ex lämnas av läkare, präst eller sjukvårdspersonal som har god kontakt med de efterlevande (SOSFS 1996:29). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att beskriva hur man som sjuksköterska bör bemöta en närstående i kris, när den närstående har förlorat någon eller löper risk att förlora någon. Detta för att man som sjuksköterska ska kunna bemöta de närstående på ett tillfredsställande sätt. För att uppnå syftet ställs följande frågor: Vilka behov har anhöriga i en krissituation? Uppfyller vårdpersonal dessa behov? Föreliggande studie hoppas kunna bidra till en ökad kunskap, säkerhet och förståelse inför mötet med dessa människor. Avgränsningar Avgränsningar har gjorts för att göra materialet mer lätthanterligt. Inklusionskriterier är: plötslig död, detta för att identifiera människor i kris. Exklusionskriterier är: spädbarnsdödlighet, barn som förlorat en närstående, självmord. Detta för att intresset ligger i den vuxna människans krisreaktion. Självmord avgränsas eftersom det finns en viss skuldproblematik kopplat till det. I tid har olika avgränsningar gjorts för artiklar och för böcker: artiklarna ska ha publicerats fr o m 1990 till nutid och böckerna tryckta 1980 och framåt. Vad gäller artiklar har en språkavgränsning gjorts och det är engelska. Böckerna kan vara både på svenska och på engelska. Definitioner Plötslig död sudden death, dödsfall som beror på sjukdom och som inträffar omedelbart, utan föregående symtom, eller kort efter de första aktuella symtomen (Nationalencyklopediens hemsida, 2003). 9

Sudden death death without identifiable cause or not proceded by an illness (Norstedts Fackordböcker, 2002). Ingen av ovan nämnda definitioner stämmer överens med det vi sökte. Ingen tidsavgränsning anges i dem. Anledningen till att vi valt att studera reaktionen efter plötslig död, är för att de närstående då inte får möjlighet att förbereda sig psykologiskt. Därför har vi valt att göra ett tidstillägg till ovan nämnda definitioner. Dödsfallet ska ske inom maximalt fem dygn efter olyckstillfället eller insjuknandet. Närstående / / i första hand familjen och andra nära anhöriga, dvs. make, sammanboende, registrerad partner, barn, föräldrar, syskon, far- och morföräldrar, makes barn som inte är ens eget m fl. Även andra t ex en mycket nära vän, kan i det enskilda fallet höra hit (SOSFS 1997:4). METOD Studien är en litteraturstudie och bygger på fakta hämtad från vetenskapliga artiklar. Bakgrundsfakta återfanns i böcker och dessa söktes på Malmö Högskolas bibliotek i VEGA, Malmö Stadsbibliotek i MALIN, samt på UMAS sjukhusbibliotek. Eftersom de böcker vi hittade gav tillräckligt med information, nöjde vi oss med dessa sökningar. Exempel på sökord var: sorg, kris, plötslig död, bereavement m fl. Artikelsökningen gjordes via Malmö Högskolas biblioteks databaser inom det medicinska området, samt Lunds Universitets databaser. Databaserna vi använde var: PubMed, CINAHL, ELIN@Lund och ELIN@Malmö. Exempel på sökord var: sudden death, bereavement, encounter, meeting, relative, crisis och grief. Studien koncentrerar sig på det innehåll som fanns i de vetenskapliga artiklarna. När vi gjorde sökningarna kombinerades sökorden så att antalet träffar skulle bli hanterbart. Ibland gick det inte att få ner sökningarna tillräckligt och som mest har vi tittat igenom 265 träffar. Urvalet gjordes genom att titeln först lästes igenom, var titeln intressant så lästes också abstractet för artikeln igenom. Exempel på titlar som inte var av intresse var de som innehöll ord som barn, självmord och långtidsvård. Vi försökte att avgränsa t ex barn i databassökningarna. Trots detta fick vi träffar som innehöll ordet barn. På grund av detta har avgränsningen inte använts i någon större utsträckning vid databassökningarna. Det blev därför främst en manuellt gjord avgränsning. När abstracten lästs igenom och artikeln fortfarande var intressant sökte vi först efter fulltext möjligheter. Fanns inte det beställdes artiklarna via Hälsa och Samhälles bibliotek. Endast artiklar som fanns tillgängliga inom Norden var av intresse. Detta eftersom det skulle bli för dyrt att beställa utanför Norden. De valda artiklarna lästes sedan igenom av båda författarna, se tabell 1 s 12 för antal. De som fortfarande var aktuella, genom att de uppfyllde våra kriterier, utgör grunden för denna litteraturstudie. Vi gjorde sökningar i flera omgångar. Först under kurs 8 när projektplanen skrevs, sedan inledningsveckan i kurs 9. När inte tillräckligt med artiklar hittats via Malmö Högskolas databaser sökte vi oss till Lund för att använda deras campus- 10

nät. Där fann vi fler användbara artiklar. När vi båda läst igenom de artiklar som efter dessa sökningar hittats, var vi fortfarande inte nöjda med antalet artiklar. Ny sökning gjordes därför via Malmö Högskolas databaser. Under denna sökning utökade vi sökorden till att också innefatta t ex intensive care, family och support. Dessa sökord förekom ofta i tidigare artiklar vi hittat och gav bra resultat. Därefter granskades samtliga 10 artiklar av båda författarna. De granskades efter de krav som Polit m fl (2001) ställer på artiklar på sida 54 61. Vidare tittade vi efter fördelar och nackdelar, se bilaga 1, s 28. Artiklarna granskades också efter återkommande teman, se s.12. När teman hade konstaterats och sammanställts lästes artiklarna åter igenom. Detta för att kunna identifiera intressanta aspekter i författarnas diskussioner. Andra artiklar än de som återfinns i tabell 1 s 12, har bearbetats. Dessa återfanns i lästa artiklars referenslistor. I Families needs in emergency departments: instrumental development av Redley, B et al (2003) fann vi två artiklar: - Accident and emergency nurses perceptions and experiences of caring for families (Hallgrimsdottir, 2000) - Grieving after a sudden death:the impact of the initial intervention (Davies, 1997) I Immediate needs of adult family members of adult intensive care patients in Hong Kong av Lee L Y K & Lau Y L (2002) fann vi ytterligare en artikel: - Hermeneutic study of the experiences of relatives of critically ill patients (Walters, 1995) I artikeln Helpfullness of nursing actions to suddenly bereaved family members in an accident and emergency setting in Hong Kong av Li S P et al (2001) fann vi artikeln: - Survivors recollections of helpful and unhelpful emergency nurse activities surrounding sudden death of a loved one (Mian, 1990). 11

Tabell 1. Redovisning av artikelsökning Databaser Sökord CINAHL Sudden loss Specifik begränsning - Antal träffar 16 Antal granskade träffar 1 Antal använda träffar 0 Bereavement AND sudden death Elin@Malmö Bereavement* Not child* - Fulltext 10 228 2 3 0 0 Sudden death* And relative* Elin@Lund Nurse* AND relative* AND support - - 84 100 1 1 0 1 Bereavement* AND support* Fulltext 89 1 0 Bereavement* AND family* PubMed Sudden bereavement AND nursecare Fulltext Human 64 139 1 4 0 1 Sudden death AND bereavement Human 94 2 1 Meeting* AND sudden death* Human 26 2 2 Intensive care AND family AND adult Human, Nursing journal 265 2 1 Bereavement AND critical care Human 78 1 0 Teman Efter att artiklarna granskats enligt bilaga 1 se s 28, lästes de åter igenom av båda författarna till detta arbete. De lästes igenom med syftet att hitta några gemensamma teman. Se figur 1, s 13. Detta gjordes genom att varje artikels resultatsamt diskussionsavsnitt djupare analyserades. Var författare läste först igenom hälften av artiklarna och gjorde anteckningar i marginalerna. Sedan byttes artiklarna författarna emellan och lästes åter igenom. Nya anteckningar gjordes. Efter denna process diskuterades anteckningarna och gemensamma teman 12

identifierades. Dessa var: information, närhet, enskildhet och utbildning. Dessa skrevs sedan ned. Då temaredovisningen efter första läsningen inte blev så omfattande gjordes processen om på nytt. Både för att hitta ny fakta och vidareutveckla den information vi redan hade till det slutgiltiga resultatet. Författare 1 Författare 2 Analys av artiklar Analys av artiklar Diskussion/ Tema Närhet Information Enskildhet Utbildning T E M A R E D O V I S N I N G Ny analys av artiklar Ny analys av artiklar Slutgiltigt resultat Figur 1. Temaresultat RESULTAT Nedan redovisas de teman som återkom i de bearbetade artiklarna. De speglar de vanligaste önskemålen från närstående, samt åsikter från vårdpersonalen. Tyngdpunkten ligger på de närståendes behov. Andra artiklar visar vad vårdpersonal uppfattar som viktigt. Under de olika temana har både positiva och negativa åsikter redovisats. Detta för att visa att åsikter går isär. Information De efterlevande kan befinna sig i chocktillstånd, därför drar Li et al (2002) som slutsats att det vore önskvärt med skriftlig information till de efterlevande. Information om vad som skall göras efter ett dödsfall var också det som de efterlevande rankade högst. De skriver även att deras resultat stämde överens med andra gjorda studier då de funnit att familjemedlemmar behövde veta att bästa behandling givits för att rädda deras anhörigas liv. Vidare uttrycker forskarna att det fanns en viss skillnad mellan högutbildade och lågutbildade familjer. Familjemed- 13

lemmar med låg utbildning värdesatte i högre grad klara riktlinjer, såsom att få ett kontaktnummer och information om när det var lämpligt/passande att lämna avdelningen. Låginkomsttagarna saknade också information om den sociala service/hjälp som fanns att få efter dödsfall. Bijttebier et al (2001) kommer i sin studie fram till att de närståendes viktigaste behov är att: få ärliga svar på de frågor de ställer, bli förvissade om att bästa möjliga vård ges till patienten, få veta det väntade resultatet av behandlingen samt få förståelig information. Informationsbehovet underskattades stort av både sjuksköterskor och läkare. I studien gjord av Fraser & Atkins (1990) konstaterar författarna att de efterlevande verkade behöva noggrann information om dödsorsaken samt att prata om upplevelsen. I slutsatsen poängterar de, att det vore bra om de efterlevande kunde få skriven information med sig hem som bl a innehåller namn på kontaktperson de kan vända sig till och dennes telefonnummer. Även andra viktiga telefonnummer borde lämnas ut. Forskarna skrev att många av de efterlevande fortfarande, ett års tid efter dödsfallet hade ouppklarade försäkringsfrågor. Hälften av deltagarna (20 personer) i Lee & Laus (2002) studie identifierade, att det viktigaste var att få veta det väntade resultatet av den anhörigas behandling. Vidare tyckte några att det var viktigt att få prata med doktorn varje dag. Denna faktor tror författarna har med den ökade kunskapsnivån bland människorna att göra. De gör en jämförelse med en studie gjord i Hong Kong för sju år sedan, då utbildningsnivån i landet var lägre. Deltagarna i Lee & Laus (2002) studie värdesatte även att få veta att, bästa möjliga vård gavs till deras anhöriga. Även här tror författarna att utvecklingen i landet har haft en påverkan, kunskapen bland befolkningen om sina rättigheter har ökat. Författarna ger som förslag att information borde ges i enkla och icke-tekniska termer. I Hallgrimsdottirs studie (2000) identifierar sjuksköterskorna önskemål om skriven information till de närstående innehållande: tystnadsplikt, etiska, religiösa samt rättsliga hänsynstaganden. I studien gjord av Söderström et al (2003) identifierades två olika synsätt hos sjuksköterskorna. Den ena gruppen beskrev det som deras plikt att informera alla familjemedlemmar som önskade information. Vanligtvis var informationen individuellt riktad men undantag gjordes när patienten var döende eller avliden. Då verkade, enligt författarna, sjuksköterskorna öppna upp sig för att samarbeta med hela familjen för att göra det bästa av situationen. De tyckte vidare att informationen skulle vara balanserad, ärlig men samtidigt skulle de närståendes hopp hållas vid liv. Den andra gruppen tyckte dock att det räckte att informera en eller två närstående som sedan fick vidarebefordra det som sagts. Genom den information som sjuksköterskor och annan vårdpersonal ger till de närstående, kan de bättre förstå den sjukes tillstånd. Det möjliggör även önskvärd kommunikation familjemedlemmar emellan (Walters, 1995). En tredjedel av deltagarna i Mians (1990) artikel ansåg att det hjälpte till att veta att deras familjemedlem fick omedelbar medicinsk behandling. Detta inkluderade även tydlig och konkret medicinsk information i förståelig form. De ansåg vidare att det även var viktigt att få sina frågor ärligt besvarade. Vissa familjer i studien kände att de inte fick tillräcklig information. Andra familjer sa att de inte förstod 14

vårdpersonalens olika uppgifter, vilket gjorde dem än mer osäkra. Det är viktigt enligt Mian (1990) att vårdpersonalen informerar familjerna om det kritiska tillstånd deras anhörige befinner sig i, samt behandlingsformer. Det kan hjälpa familjen att påbörja sorgearbetet. Författaren föreslår att upprepad information samt återkoppling från de närstående om vad de faktiskt hört borde tillämpas. Resultaten från Warrens studie (2002) visar att de behov som upplevts mest tillfredställda var de rörande information från sjukhuspersonalen. Men samtidigt redovisades även ett visst missnöje gällande information om behandling och dödsorsak. Många av de efterlevande ansåg att den hjälp som gavs vad gällde rättsliga och ekonomiska bekymmer ej var tillfredsställande. Närhet Vi har funnit två olika aspekter på närhet; den ena gäller närhet till sjuksköterskan och den andra närhet till den anhörige. Närhet till sjuksköterskan Li et al (2002) skriver att de med lägre inkomst i högre utsträckning önskade att ha en sjuksköterska knuten till sig. Detta gällde främst nyinflyttade, som inte hade så stort socialt stöd i området. De flesta efterlevande tyckte dock inte att sjuksköterskans stöd var viktigt. Detta tror författarna beror på den kinesiska traditionen av att klara sig själv. Författarna fortsätter med att den efterlevande inte ska lämnas ensam, utan att sjuksköterskan kanske borde ta initiativet att sällskapa familjemedlemmen för att identifiera dennes vänner och släktingar. Sjuksköterskan kan även ge stöd åt familjemedlemmen i den kritiska stunden. Att möta upp familjen vid deras ankomst till vårdavdelningen såg sjuksköterskorna i Tyes studie (1993) som deras viktigaste uppgift gentemot de närstående. Vidare identifierades viktiga handlingar såsom att: ge tid till att lyssna på familjemedlemmarna, utse en sjuksköterska som stannar hos familjen samt att erbjuda de närstående emotionellt stöd. Walters (1995) och Mian (1990) konstaterar att det visade sig vara viktigt för de närstående att sjuksköterskan var fysiskt och emotionellt närvarande. Det var viktigt för att det visade att vårdpersonalen brydde sig om deras sjuka släkting. Detta ingav även en känsla av trygghet hos de närstående. I studien gjord av Warren (2002) uttrycker en deltagare sitt missnöje över att behöva leta upp personal för att kunna få information om sin sjuka familjemedlem. Den ena gruppen av sjuksköterskor i Söderströms studie (2003) tyckte att det var bra att de närstående var närvarande då omvårdnadsåtgärder utfördes. Detta innebar mer tid för kontakt och tillfälle att reflektera över dessa åtgärder. De såg det som en möjlighet till att förbättra vården. Närhet till den anhörige Sjuksköterskan borde inbjuda till familjens närvaro vid återupplivning. Dessutom tillåta de närstående att se den avlidnes kropp vilket kan främja de efterlevandes sorgeprocess. Detta ger även familjen en chans till att ta farväl, dessutom gör det förlusten mer verklig. En av de två handlingar som var till minst hjälp var bl a, att få se kroppen om den såg avskräckande ut. De yngre deltagarna i studien önskade också att all medicinsk utrustning skulle avlägsnas (Li et al, 2002). 15

Det är viktigt att inse att släktingar ofta känner sig hjälplösa då en familjemedlem är kritiskt sjuk. Därför menar Bijttebier et al (2001) att behovet av fysisk närvaro är stort bland närstående och detta bör leda till flexibla besökstider. I studien visade det sig att familjens behov av närhet till deras sjuka familjemedlem underskattades stort av läkare och sjuksköterskor. Samma resultat fanns i Hallgrimsdottirs studie (2000) där endast 15 % av sjuksköterskorna kunde identifiera detta behov. Tyes (1993) studie visar att sjuksköterskorna trodde att möjligheten att se den avlidnes kropp inte var så viktigt för de efterlevande (23:e plats av 35 listade handlingar). Sjuksköterskorna i Söderström et al (2003) studie agerade olika; en grupp ville skapa relationer genom närhet till de närstående, för att ge en god omvårdnad. Den andra gruppen var mer fokuserad på de medicinska och tekniska arbetsuppgifterna. Denna grupp bad ofta de närstående att lämna rummet vid omvårdnadstillfällen. Båda grupperna tyckte att det var bra om det var två närstående hos patienten, detta för att de skulle vara ett stöd för varandra och patienten. De närstående sågs som en länk mellan patienten och dennes yttre normala värld. En annan fördel som sågs var att de kunde ge information om patienten till vårdpersonalen. Walters (1995) uttrycker att det är viktigt för de närstående att se och vara nära den sjuke och dela dennes utrymme. Detta menar författaren är viktigt då familjen och vårdpersonalen ser den anhöriga med olika ögon. Att se sin sjuka familjemedlem ger familjen kontinuerlig information om dennes tillstånd. I Mians (1990) studie ansåg en tredjedel att det hjälpte till att se den avlidnes kropp. Detta för att det gav chansen till avsked samt att det gjorde förlusten mer verklig för dem. En familj som tidigare förlorat en dotter, berättar att det hade en betydande negativ påverkan på deras sorgeprocess när de inte fick se hennes kropp efter dödsfallet. Några familjer tyckte dock att det var bättre att minnas personen som den var i livet. Andra familjer uttryckte en önskan om att få närvara i behandlingsrummet eftersom de ville känna sig delaktiga. Detta var något som flertalet av sjuksköterskorna (71 %) i Hallgrimsdottirs studie (2000) motsatte sig. Många av deltagarna i Warrens studie (2002) identifierade att obegränsade eller förlängda besökstider var till hjälp. En deltagare sa bl a att sjuksköterskorna lät henne stanna kvar längre än de vanliga besökstiderna och att hon därför kunde vara med vid dödstillfället. Många av deltagarna upplevde att det var mycket otillfredsställande att inte kunna närvara vid dödstillfället. Enskildhet Den handling som hjälpt till mest, var tillgången till ett eget rum för de närstående i Fraser & Atkins studie (1990). En fjärdedel av deltagarna i Mians (1990) studie upplevde att det var viktigt för dem att få tillgång till ett eget rum. Eftersom detta innebar att de undvek att sitta i akutmottagningens väntrum och där bli utsatt för andra människors närvaro. I Tyes (1993) artikel kan man läsa om sjuksköterskans syn på de närståendes enskildhet. I studien rankade sjuksköterskorna familjemedlemmarnas behov av ett eget rum som det näst viktigaste. 16

Sjuksköterskorna i Söderström et al (2003) studie önskade att det fanns mer tid och en särskild plats där de kunde sitta ner med familjerna. En plats där de kunde prata ostört. I Lee & Laus (2003) samt i Li et al (2002) studier som båda är gjorda i Hong Kong, rankas behovet av enskildhet lågt. Utbildning Lee & Lau (2003) skriver att vårdpersonalen måste ha tillräcklig kunskap om kommunikation och närståendes behov, för att kunna tillfredsställa behovet av information. Ett tillvägagångssätt enligt författarna kan vara att utveckla en handlingsplan för omvårdnad av kritiskt sjuka och deras närstående. Resultaten i Tyes (1993) studie visar att träning och erfarenhet var viktiga faktorer för att som sjuksköterska kunna känna sig förberedd i mötet med efterlevande. Den brist på träning och utbildning som identifierades i studien borde enligt Tye (1993) vara en orsak till oro. Sjuksköterskorna i Hallgrimsdottirs studie (2000) uttryckte ett missnöje över att de inte kunde ge tillräckligt god vård till de efterlevande pga sin brist på kunskap i området. Vidare står att ingen av avdelningarna i studien hade ett uppföljningsprogram för efterlevande. De flesta sjuksköterskorna i Söderström et al (2003) studie upplevde att vården av familjen, dokumentation samt vårdplanering med hänsyn till familjen kunde förbättras. De efterlyste utbildning och metoder för att utvärdera deras arbete samt hur de ska komma i kontakt med familjerna. De önskade också professionellt stöd i detta arbete. Vårdpersonal borde enligt Mians (1990) studie utbildas och vara medveten om vad efterlevande uppfattar som mindre hjälpsamt. I resultatredovisningen av Bijttebier et al (2001) står att läsa att över hälften av de närståendes behov var underskattat av sjukhuspersonalen. Vidare var de övriga sex behoven överskattade. Sammanfattningsvis var de fyra teman: information, närhet, enskildhet och utbildning, de mest återkommande behoven i artiklarna. Behoven information, närhet och enskildhet är uttryckta av både närstående och personal. Det fjärde temat som var utbildning, uttrycktes av vårdpersonal och forskare. DISKUSSION Diskussionen inleds med en metoddiskussion och därefter en resultatdiskussion. Metoddiskussionen innehåller en kort redovisning om hur vi gått tillväga och vad vi eventuellt borde ha gjort annorlunda. Därefter kommer ett avsnitt där vi utförligare reflekterar över de använda artiklarna än vad som redogörs för i tabell 2, se bilaga 1, s 28. Sedan följer studiens begränsningar. I resultatdiskussionen diskuterar vi föreliggande studies resultat. Efter resultatdiskussionen ges rekommenda- 17

tioner om bemötande för framtiden. Rekommendationerna innehåller förslag på åtgärder som kan förbättra vården av närstående samt på vidare forskning. Metoddiskussion När vi inledde arbetet hade vi satt upp vissa ramar. I vår artikelsökning var vi överens om att i första hand söka efter fulltext artiklar. Detta gjordes för att underlätta arbetet. Eftersom detta resulterade i få artiklar valde vi att gå vidare och beställa artiklar från Hälsa och Samhälles bibliotek. I efterhand kan vi nu säga att detta är något vi borde ha gjort från början för att spara tid. Vi begränsade oss till artiklar som fanns att beställa inom Norden, eftersom kostnaden annars skulle bli för stor för oss. Alla artiklar som vi beställde fanns inom nämnda område och därför behövde vi inte ta ställning till om vi behövde beställa utom Norden. De avgränsningar som gjorts i tid för artiklarna tycker vi var tillräckliga. Trots att det var svårt att hitta artiklar som stämde överens med ämnet, är vi nöjda med vår tidsavgränsning. Detta för att artiklarna skulle vara aktuella. Ämnesavgränsningarna vilka innefattar: barn, självmord och plötslig spädbarnsdöd gjordes för att vi ville studera den vuxna människans kris. De gjordes även för att i största möjliga mån reducera skuldproblematiken. Denna avgränsning var svår att göra vid databassökning. Därför valdes många artiklar bort efter titel och abstract. Vi borde ha tagit reda på hur man på ett bättre sätt kunde ha gjort avgränsningar i våra databassökningar. Då kanske vi hade kunnat undvika att t ex granska 265 titlar. Definitionerna för närstående och plötslig död var svåra att finna. Ingen litteratur gav en passande definition på plötslig död. Därför valde vi att formulera en egen definition med stöd av litteraturen. Orsaken till det var att vi ville kunna ange en tidsbegränsning. Intresset låg i att identifiera den vuxna människans kris utan möjlighet till psykisk förberedelse inför en förlust. I efterhand hade vi kunnat bortse från tidsbegränsningen. Alla artiklarna saknar nämligen definition på plötslig död och därmed tidsbegränsning. Indelningen i teman gjordes med förhoppning att underlätta läsningen. Det var även givande för oss då det förtydligade resultaten av artiklarna. Tillvägagångssättet som ledde fram till de fyra teman fungerade bra. Vi var eniga om de teman som valdes och de utgör vårt resultat. Möjligheten fanns att utgå från en omvårdnadsteoretikers modell. Detta valde vi bort för att vår önskan var att tolka resultatet utan förbestämda mallar. Användandet av en omvårdnadsteori tror vi kan vara intressant, men också en begränsning. Begränsningen tror vi kan bestå av att viss information i artiklarna inte kan användas. Dessutom tror vi att det tar lång tid att sätta sig in i en omvårdnadsteori, tid som vi inte hade. Polit m fl (2001) gav grunden till granskningen av artiklarna. Orsaken till att den mallen användes var att vi sedan tidigare var bekant med den. Detta var till fördel för oss. Den var ett väl fungerande hjälpmedel när artiklarna bearbetades. Reflektion över artiklarna Nedan redovisas några tankar som har uppkommit under arbetets gång. För att få en bättre bild av de olika studierna samt ytterligare reflektioner, se bilaga 2, s 30. Artiklarna av Bijttebier et al (2001), Fraser & Atkins (1990), Hallgrimsdottir (2000), Lee & Lau (2003) och Söderström et al (2003) beskriver inte varför de 18

valt den metod de använt. Det tycker vi är beklagligt eftersom det hade kunnat öka förståelsen för studierna. I Mians studie (1990) ger några deltagare förslag på hur dödsbeskedet bör ges. Först och främst bör man inte säga att personen är död via ett telefonsamtal. Istället bör man säga att personen är kritiskt sjuk, och vid ankomst till sjukhuset få dödsbeskedet. Detta för att personen inte ska vara ensam vid beskedet. Enligt Davies (1997), som vi nämner i bakgrunden, är det viktigt var man berättar om dödsfallet. Om det görs på en offentlig plats så tar man ifrån de efterlevande så mycket, t ex tid, enskildhet, frigörande av sorg och tystnad. Davies poängterar att det är viktigt att nämna ordet död vid dödsfall och inte omskrivningar såsom: gått bort, lämnat oss osv. Det skapar bara förvirring och stress för de efterlevande. Vidare står att upprepad information är viktig och att den måste vara detaljerad, för att detta ska kunna ske måste det finnas tid. Tid för att prata och lyssna, Davies (1997) skriver att de efterlevande borde få tillgång till en person som har denna tid. Begränsningar Många av de använda artiklarna har använt sig av bekvämlighetsurval (Hallgrimsdottir 2000, Lee & Lau 2003, Li et al 2002, Tye 1993). Detta är enligt Polit m fl (2001) den svagaste formen av urvalsmetod. Risken för bias är mycket hög och det finns ingen metod för att utvärdera denna bias. Polit m fl (2001) skriver vidare att man bör vara försiktig med att tolka och generalisera resultat från kvantitativa studier med bekvämlighetsurval. Det var svårt att undvika dessa studier för vår del. Detta eftersom antalet funna, användbara artiklar för vår studie var lågt. Artiklarna som utgör resultatet i studien är något svaga. Det beror bl a på urvalsmetoderna i några artiklar, lågt deltagarantal samt att några ej är vetenskapligt utförda. Att dessa användes var på grund av att det finns lite forskning inom ämnet i kombination med våra avgränsningar. Eftersom de artiklar som utgör vårt resultat saknar definition av plötslig död samt tidsbegränsning, kan även det ses som en svaghet. Trots dessa svagheter tror vi att resultatet är användbart då de flesta pekar på samma resultat och i stort stämmer överens med litteratur i ämnet. Det engelska språket kan ha utgjort en begränsning för våra sökningar. Det var först efter en tid med arbetet som vi identifierade nya användbara sökord. Hade vi haft mer tid på oss är det möjligt att vi kunnat hitta ytterligare sökord. Dessa hade kunnat leda till fler användbara artiklar. Resultatdiskussion Resultatet visar de tre mest uttalade behoven bland de närstående i de artiklar vi läst. Vi redogör även för utbildningsbehovet som uttrycktes av forskare och vårdpersonal. Nedan redogör vi för våra tankar angående resultatet. Information var det behov som rankades högst i artiklarna. Det känns inte så förvånande. Däremot är det anmärkningsvärt att det inte uppfylls av personalen i högre grad (Bijttebier et al 2001, Söderström et al 2003, Mian 1990 och Warren 2002). Deltagarna uttryckte i hög grad att det var viktigt att veta att bästa möjliga vård gavs till deras anhörige. Detta anser vi vara en självklarhet och bör ses som den närståendes rättighet. I lika stor mån är det en rättighet att få ärlig och förstå- 19

elig information. I Söderström et al studie (2003) ansåg en grupp av sjuksköterskor att det räckte att informera en eller två närstående. Dessa skulle sedan vidarebefordra informationen till övrig familj och vänner. Detta kan vara ett för stort ansvar att lägga på de närstående, i den kritiska situation de befinner sig. Kanske är det svårt för dem att uppfatta all information som ges, än mindre återge den korrekt till andra. Detta kan leda till förvirring och missförstånd, både vid överskattning och vid underskattning av faran. I slutändan leder detta till sämre omvårdnad och missnöje. Man bör även uppmärksamma att känslorna i en kritisk situation är starka och att missförstånd lätt kan uppstå. Både mellan närstående samt mellan närstående och personal. Därför är det viktigt med tydlig information från vårdpersonalen så att risken för missförstånd minimeras. Man ska inte som närstående behöva leta upp personal för att få information, vilket en deltagare uttryckte missnöje över i studien gjord av Walters (2002). Några författare pekade på att skriftlig information till de närstående var viktigt (Fraser & Atkins 1990, Hallgrimsdottir 2000 och Li et al 2002). Detta är något vi tror är en bra åtgärd eftersom det kan underlätta för den efterlevande. Det kan vara en hjälp med konkreta råd. Särskilt i en fas där den efterlevande kan drabbas av stor apati och svårigheter med att klara av vardagen. Det kan hjälpa den efterlevande att ta tag i de saker som behöver göras. Det är dock viktigt att tänka på hur den skriftliga informationen överlämnas. Även då är det viktigt med information, tala om att det inte är brådskande att läsa bladet utan att det kan vänta ett par dagar. Se till den enskilde individen och visa empati. Det andra temat vi fann var närhet. I artikeln av Söderström et al (2003) tyckte många sjuksköterskor att det var skönt om det var minst två närstående på avdelningen så att de kunde ge stöd åt varandra. Detta tror vi är en vinst både för sjukhuspersonalen och för de närstående. För sjukhuspersonalen kan detta innebära att en mer omfattande anamnes kan fås. Det kan även bidra till mer tid för patienten i och med att de närstående kan ta hand om varandra i större utsträckning. Vi tror att det är viktigt att uppmuntra närstående att kontakta övrig familj eller vänner även vid tidpunkter då det kan kännas opassande, t ex under natten. Detta stödjer Mian (1990). Naturligtvis är det av stor vikt även för den kritiskt sjuka att känna närheten till sina närstående. När familj och vänner är tillsammans skapas en stöttande atmosfär och de tar sig igenom upplevelsen tillsammans, vilket kan minska oron (Walters, 1995). För att möjliggöra denna närhet bör besökstiderna vara flexibla och besök bör tillåtas när som helst under dygnet. I samtycke med Li et al (2002) tycker vi att den närstående inte ska lämnas ensam. Det är viktigt att förhöra sig om den närstående har släkt eller vänner som den kan ringa. Det kan ju vara så att vänner och släkt är långt borta eller att den närstående som är på plats inte har någon att ringa. Då anser vi att en från vårdpersonalen bör ta initiativet till att stanna hos den närstående för att ge stöd. Det bästa vore om man på avdelningen tilldelat någon/några denna uppgift. Då kan man undvika att den närstående förbises. Li et al (2002) och Mian (1990) visade i sitt resultat att det var viktigt för de närstående att se den avlidnes kropp. Detta var ett behov bland de närstående som sjusköterskorna i Tyes studie (1993) grovt underskattade. Vi upplever det som anmärkningsvärt att sjuksköterskorna inte kunde identifiera det behovet. Att er- 20