Avtal med Karolinska Universitetssjukhuset för år 2006

Landstingsstyrelsens förvaltning Beställare Vård Handläggare:Kjell Nyberg HSU 2006-01-31 p 13 TJÄNSTEUTLÅTANDE 2006-01-12 1 (8) LS 0511-2075 Avtal med Karolinska Universitetssjukhuset för år 2006 Ärendet Förhandlingarna om avtal med akutsjukhusen för år 2006 är avslutade. Avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset överlämnas härmed till hälsooch sjukvårdsutskottet. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar att att föreslå landstingsstyrelsen att godkänna avtalet med Karolinska Universitetssjukhuset samt omedelbart justera sitt beslut. Förvaltningens synpunkter Den avtalade ersättningen till sjukhuset uppgår till 6 851,4 mkr. Avtalet är ettårigt. Skälet till ettårigt avtal är främst svårigheter att i nuläget bedöma den långsiktiga effekten av pågående strukturförändringar (3 S), men även den fulla effekten av införandet av nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården. Allmänt om behovsbedömningen i avtalen för år 2006 Utgångspunkt för beställda volymer år 2006 är den av landstingsfullmäktige beslutade inriktningen i 3 S utredningen, vilket innebär en fortsatt koncentration av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset som samtidigt får minskade beställningar av bassjukvård som styrs över till övriga akutsjukhus. I övrigt har följande beaktats i den samlade behovsbedömningen: * Beslutade förändringar i landstingets budget 2006 * Den nationella vårdgarantin, vilket har föranlett ökade beställningar inom vissa bristområden - bl a barnkirurgi, överviktskirurgi och ortopedi * Utbyggnaden av närakuterna har inneburit en viss minskning avseende beställning av akuta besök. Den samlade effekten av närakututbyggnaden Bilaga (begränsad utsändning): Avtal med Karolinska Universitetssjukhuset

2 (8) behöver dock analyseras framgent * Den medicinska utvecklingen - robotkirurgi mm * Förändringar i befolkningsstrukturen - med bl a ett ökat antal barn inom vissa områden * I övrigt har analyser gjorts avseende utfallet under år 2005 inom samtliga specialitetsområden i syfte att bättre styra mot befolkningens behov och konsumtion av vård, vilket har resulterat i vissa förändringar i beställningen jämfört med år 2005. Den samlade bedömningen är att befolkningens behov av sjukhusvård därmed är väl tillgodosett i sjukhusavtalen för år 2006. Förändringar inför 2006 Justeringar har gjorts för de två stora strukturförändringarna som genomförts under 2005: Ändrat uppdrag för Karolinskas akutmottagning i Solna fr o m april 2005 samt koncentrationen av den högspecialiserade vården som genomförts successivt under 2005 (3S-utredningen). Förändringen/begränsningen av verksamheten vid Karolinskas akutmottagning i Solna genomfördes från och med 4 april 2005. Patienter hänvisas till andra akutmottagningar vid Danderyds sjukhus, Capio S:t Görans sjukhus och Södersjukhuset samt till närsjukvården. Under år 2005 innebar det att ca 4 000 vårdtillfällen och 20 000 besök flyttats från Karolinska Solna. För 2006 innebär det att ytterligare 1 300 vårdtillfällen och 6 600 besök (helårseffekter) flyttas från Karolinska Solna. Förvaltningen har påbörjat en fördjupad granskning av effekterna av förändrade patientströmmar till bl a övriga akutsjukhus och närakuter och avser redovisa slutsatserna till HSU den 28 mars 2006. Följande flyttningar av verksamheter genomförs fr o m 2006: Elektiv ortopedi ca 170 vårdtillfällen överförs från Karolinska Löwenströmska till Södersjukhuset. Dialysverksamheten vid Karolinska Löwenströmska motsvarande ca 3 991 dialyser överförs till Danderyds sjukhus. Därutöver sker följande satsningar: Inom onkologin utökas antalet vårdtillfällen med 300 till 3 780 (10,5 mkr) då en ny vårdavdelning öppnas den 1 juli. Dessutom avsätts 16,5 mkr som reserv för nya och dyrare läkemedel inom cancerområdet.

3 (8) För robotkirurgi inom urologin utökas antalet vårdtillfällen med 53 (4 mkr) till 253. På grund av ökande antal dialyser utökas antalet beställda dialyser med 3 900 till 54 239 samtidigt som medel för glucorexpelare (ny teknik för att möjliggöra njurtransplantation över blodgruppsgränser med levande givare) tillskapas (12,3 mkr). Inom barnortopedin och barnkirurgin utökas antalet beställda elektiva vårdtillfällen med 70 till 883, antalet elektiva dagoperationer med 270 till 1 913 och antalet elektiva öppenvårdsbesök med 1 100 till 13 221. För fyra prioriterade områden inom barnsjukvården: diabetes, allergi, barnonkologi och inflammatorisk tarmsjukdom IBD, ökas antalet elektiva besök med ca 3 200 till 59 931. 1 mkr avsätts för operationer mot ansiktsförlamning (10 facialisparesoperationer). Ytterligare 1 mkr (utöver satsningen 2005) avsätts för behandling mot barnfetma, ca 100 barn. Inriktningen är barn inom norra länsdelen. 2 mkr avsätts för att Karolinska Universitetssjukhuset ska inrätta en organisation för information och motivation om organdonation vid övriga Stockholmssjukhus. ytterligare 0,4 mkr avsätts för stöd till familjer med barn som har grava funktionshinder. Organisationen täcker då även in norra länsdelen. 0,7 mkr avsätts för en bakjourlinje inom kärlkirurgin, gemensamt för länet. Medel avsätts för en länstäckande avancerad hemsjukvård för barn. Utöver befintligt SABH-överenskommelse avsätts 2 mkr. I överenskommelsen med Karolinska Universitetssjukhuset 2006 kommer förutom de generella kvalitetskraven även sjukhusspecifika mål för kvalitetsarbetet att utformas senast i februari.

4 (8) Allmänt om uppföljning av sjukhusavtalen år 2005 Uppföljningen av sjukhusavtalen år 2005 kan sammanfattas enligt följande: * Produktionen på sjukhusen visar på god följsamhet gentemot beställningar med undantag för vissa produktionsstörningar på Karolinska Universitetssjukhuset. * Koncentrationen av högspecialiserad vård till Karolinska Universitetssjukhuset har i stort fungerat bra. * Förändringen/begränsningen av verksamheten vid Karolinskas akutmottagning i Solna har genomförts och styrningen av patientströmmarna till andra sjukhus och närsjukvården har fungerat väl * Kvalitetsarbetet på sjukhusen följer intentionerna i avtalet * Inom flera sjukhus pågår arbetet med effektivisera vårdprocesserna bl a genom att separera akut och elektiv/planerad verksamhet. Detta gäller framförallt inom ortopedi * Kostnadsutvecklingen ligger på en betydligt lägre nivå än tidigare år * Den akuta slutenvården ökar, vilket är oroande och visar på behov av ytterligare åtgärder inom närsjukvården för att avlasta sjukhusvården. * Akuta besök minskar med ca 2 procent. Utbyggnaden av närakuter och en kraftig ökning av husläkarbesöken bedöms förklara denna positiva utveckling. Uppföljning av Karolinska universitetssjukhuset Under år 2005 har sex klinikuppföljningar genomförts och två LAGEutvärderingar påbörjats, vilka kommer att slutföras under januari 2006. Målsättningen är att genomföra ca 15 klinikuppföljningar och ytterligare LAGEutvärderingar under 2006. Under oktober-november 2005 genomfördes sju divisionsträffar. Vid träffarna deltog respektive divisions- och verksamhetschefer, Karolinskas förhandlingsledning samt beställare både från somatisk specialistsjukvård och närsjukvårdsbeställare. Vid varje divisionsträff behandlades, förutom övergripande bedömning av beställd vård 2005 och synpunkter inför 2006 även uppfyllande av vårdgarantin. Från varje verksamhetschef redovisades medicinska resultat och presentation av nya behandlingsmetoder samt medicinteknisk utveckling. Dessa synpunkter har bl a legat till grund för behovsbedömningen av beställd vård 2006 där ökade beställningar inom cancer- och barnsjukvården prioriterats. Nytt beskrivnings- och ersättningssystem för öppenvården Efter beslut i landstingsstyrelsen införs från och med den 1 januari 2006 ett nytt beskrivnings- och ersättningssystem för den öppna vården inom SLL. Det nya beskrivningssystemet för öppenvården har utvecklats av Socialsty-

5 (8) relsen och det baseras helt på de nationella klassifikationerna av diagnoser och åtgärder. Enligt överenskommelsen har sjukhuset en skyldighet att för varje öppenvårdsbesök förutom diagnos även registrera åtgärd. Sjukhuset åtar sig att från och med 2006 följa reglerna om klassificering och registrering av åtgärder enligt KVÅ (klassifikation av vårdåtgärder). Det SLL-egna ersättningssystemet KÖKS kan därmed ersättas med nya DRG-grupper för öppenvården. NordDRG utgör således från och med 2006 ersättningsgrund för både sluten och öppen vård. Införandet av det nya ersättningssystemet i öppenvården innebär stor osäkerhet vid beräkning av priset per DRG-poäng. Med anledning av denna osäkerhet har i överenskommelsens ersättningsbilaga införts en portalparagraf som garanterar sjukhuset full ersättning upp till avtalat ersättningstak under förutsättning att beställd vård är utförd. Nytt ersättningssystem för slutenvården Inom varje slutenvårds-drg finns ett litet antal, men relativt sett mycket dyra vårdtillfällen (kostnadsytterfall). Eftersom DRG-ersättningen bygger på vikter som beräknas utifrån sjukhusens genomsnittskostnader per DRG utgör dessa vårdtillfällen en svårhanterad grupp. Dessa vårdtillfällen fördelar sig dessutom ojämnt mellan sjukhusen och för att lösa problemet har det beslutats att komplettera DRG-ersättningen med en särskild ersättning för de så kallade kostnadsytterfallen. Ersättningsmodell 2006 Den ersättningsmodell som används för huvuddelen av överenskommen totalersättning 2006 innebär att 50 procent utgår i fast ersättning och 50 procent i rörlig ersättning. Detta gäller även förlossnings- och neonatalvård samt dialyser som under 2005 ersatts med 100 procent rörlig ersättning. Volymerna inom dessa områden förutses vara stabila under 2006 och någon större påverkan på ersättningen till sjukhuset bedöms denna förändring inte ha. För kvalitets- och miljöersättning samt för anslagsfinansierad verksamhet och särskild ersättning utgår ersättning med 1/12 del per månad. Fast ersättning Rörlig ersättning Kvalitetsrelaterad ersättning Tkr Utbetalning 1/12 del per månad i efterskott 50% av totala poängpriset multiplicerat med antal utförda poäng 1/12 del per månad i efterskott tom med november månad. December månads ersättning utgår när samtliga villkor är uppfyllda.

6 (8) Ersättning för miljömål Särskild ersättning Anslagsfinansierad verksamhet 1/12 del per månad i efterskott 1/12 del per månad i efterskott 1/12 del per månad i efterskott Läkemedel Incitament och ändrat förskrivningsbeteende Under år 2006 görs särskilda satsningar avseende läkemedel och läkemedelshanteringen. Parterna är överens om dessa förändringar vilket regleras i avtalet/överenskommelsen (avsiktsförklaring) för 2006. Förändringarna som sådana, vilka redovisas nedan, kommer dock att regleras i en särskild tilläggsöverenskommelse. För ett antal läkemedel som används vid behandling hos vårdgivaren och tidigare förskrivits på recept till enskilda patienter men som överförts till slutenvårdsrutinen (rekvisition från sjukhusapoteken) har vårdgivaren enligt 2005 års avtal/överenskommelse erhållit en bonus om 2,5 procent. Detta förfarande möjliggör ett utnyttjande av SLL Upphandlings upphandlade läkemedel och därigenom erhållna rabatter. Beställaren har utöver bonusen ersatt vårdgivaren för dessa läkemedelskostnader via budgeten för receptförskrivna läkemedel. Denna bonus utgår ur 2006 års avtal. I stället kommer vårdgivaren att tillfälligt under 2006 erhålla en mellan parterna överenskommen ersättning för att täcka kostnaderna för dessa läkemedel. Under år 2006 kommer en incitamentsmodell för läkemedel i öppen vård att införas. Det innebär att vårdgivaren kommer att få viss ersättning för följsamhet till Kloka Listan samt att en skuggbudget för läkemedel införs där ersättning för överskott i skuggbudgeten utgår till vårdgivaren. Läkemedel inom cancervården För tillkommande kostnader för läkemedel inom cancervården har för år 2006 avsatts 16,5 Mkr. Förutsättningarna för att ersättning från de avsatta medlen ska utgår till Vårdgivaren är att kostnadsökningen är medicinskt motiverad, betydande och oförutsedd d v s inte ha varit möjlig att ta hänsyn till i den ordinarie budgetprocessen, vilket kommer att regleras i den ovan nämnda tilläggsöverenskommelsen.

7 (8) Vårdgaranti Båda parter bedömer att med lagda beställningar för 2006 kommer sjukhuset att klara vårdgarantin, men inom områdena barnkirurgi och barnortopedi kan trots höjd beställning 2006 extra beställning komma att behövas. De viktigaste ändringarna i avtalen med anledning av den nationella vårdgarantin avser tillgänglighet, information till patienter, arbete med planeringslistor och krav på rapportering. Volymerna har inte väsentligt ökats jämfört med 2005 med anledning av vårdgarantin. För Karolinska Universitetssjukhuset har dock inom barnortopedin och barnkirurgin antalet beställda vårdtillfällen utökats med 80, antalet elektiva dagoperationer med 270 och antalet öppenvårdsbesök med 800. Beställaren planerar i övrigt att göra separata tilläggsöverenskommelser om det finns behov av utökade volymer. Beställningarna inom de vårdgarantiområden där flest patienter väntar på behandling har i överenskommelsen för år 2006 preciserats mer detaljerat än tidigare. De områden som avses är framfalls-, urininkontinens-, höft och knäoperation samt operation av prostataförstoring. För dessa operationsområden har beställningarna nu angetts i diagnoser eller DRG:n. Grundbeställningen ska vara utförd innan eventuella tilläggsbeställningar görs och dessa ska då registreras enligt särskild anvisning. I uppdragsbeskrivningen ställs krav på att vårdgivaren en gång per tertial ska tillfråga samtliga patienter som väntat mer än 90 dagar på operation om önskan om operation kvarstår eller om operationen är utförd av annan vårdgivare. Vårdgivaren ska ha en planeringslista omfattande sex månader för patienter som väntar på operation/behandling. I de fall den förväntade väntetiden överstiger 90 dagar ska patienten vid operationsbeslutet informeras om sin rätt att erhålla behandling inom denna tid enligt vårdgarantin och erbjudas vägledning i att söka vårdgivare med väntetid understigande 90 dagar. Vårdgivaren ska per specialitet och tertial redovisa hur många patienter som väntat mer än 90 dagar på operation. Vårdgivarna ska rapportera in information till landstingets centrala väntetidsregister (CVR) om patienter uppsatta på planeringslista avseende vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. Vårdgivarna ska vidare rapportera till Vårdmarknad, som är ett system för att presentera information till patienter om prognostiserad väntetid för vissa behandlingar, åtgärder eller besök till specialistmottagning. För arbetet med vårdgarantin och särskilt kring information har varje sjukhus en vårdgaranticoach.

8 (8) Förändrat uppdrag för geriatrik Den geriatriska vården i länet får från 2006 en i allt väsentligt gemensam uppdragsbeskrivning. I uppdraget förtydligas geriatrikens roll i närsjukvården med områdesansvar och krav på samverkan med kommun och vårdgrannar. I uppdraget ingår utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering av kroppsliga sjukdomstillstånd för patienter äldre än 64 år med sammansatta behov som inte kräver akutsjukhusets resurser. Både akut och planerad vård skall kunna erbjudas. Ersättningsmodellen beräknas ge incitament för ökat direktintag till geriatrisk klinik. Ansvaret för bedömning av om patient tillhör målgruppen vilar ytterst på vårdgivaren för det geriatriska omhändertagandet, som därmed också har betalningsansvaret. I praktiken innebär detta att för patienter på akutsjukhus skall kontakt tas med berörd geriatrisk klinik för bedömning om behov av geriatrisk vård föreligger. Vid ett eventuellt beslut om inläggning skall detta i 90 procent av fallen ske inom 24 timmar. I annat fall skall patient övertas av annan geriatrisk klinik i länet. Geriatriken antas, mot den bakgrunden, kunna tillgodose en stor del av behovet av sluten vård inklusive rehabilitering samt vissa behov av öppenvårdinsatser. För sjukhusets del är det än så länge oklart vilka effekter den nya uppdragsbeskrivningen och ersättningsmodellen kommer att medföra. För närvarande pågår inom förvaltningen en översyn av vissa delar av den geriatriska vården. Uppdraget gäller fr a beskrivning av de geriatriska målgrupperna, konsekvenser av att ändra åldersgränsen till geriatrisk vård, geriatrikens förutsättningar att ta hand om äldre personer som insjuknar i hemmet samt konsekvenserna av att ta bort begränsningar i tillgång till palliativ vård för patienter i livets slutskede. Översynen beräknas vara klar under våren och kan komma att i olika delar påverka geriatrikens uppdrag Någon särskild beredning av sjukhusavtalen har inte skett i geografiska och medicinska beredningar. Huvuddelen av de verksamhetsförändringar som föreslås har beslutats i landstingsfullmäktige dels i samband med beslut om 3 S utredningen, dels i flerårsbudget för åren 2006-2008. Anna-Stina Nordmark-Nilsson Sören Olofsson