BARNBLADET Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor årgång 34 # 5/2009

BARNBLADET Tidskrift för Sveriges Barnsjuksköterskor årgång 34 # 5/2009 tema: ortopedi vaccinationer

Priorix fyller 12 år! MPR-vaccinet som gör mindre ont att få. * I Sverige har man hittills givit närmare 2 miljoner doser av Priorix. Priorix skyddar mot mässling, påssjuka och röda hund, ges till barn enligt aktuellt vaccinationsprogram vid 18 månader och 7 alternativt 12 års ålder. *Priorix gör mindre ont att få jämfört med MMR-II. 1, 2 Det gör vaccineringen enklare för alla inblandade; barnet, föräldrar och den som ger vaccinet. Fakta om Priorix:.... Priorix är effektivt och välbeprövat. Priorix har funnits i Sverige sedan 1998 och har i kliniska studier visat hög immunogenicitet. 3, 4 Priorix är mycket vältolererat och har visat sig ge färre lokala reaktioner som rodnad och svullnad än MMR-ll. 3 Under 2007 så fick 85% av alla barn i Sverige Priorix när de vaccinerades mot mässling-påssjuka-rödahund. Priorix har sålts i närmare 2 miljoner doser i Sverige, fram till augusti 2009. Beställ Priorix, vaccinationskort och vaccinationstillstånd hos oss på GlaxoSmithKline Vacciner, tel 020-714 714 eller e-mail vacciner@gsk.com MPR vaccinet som gör mindre ont att få. 20090827PRIO:270 Referenser: 1. Gothefors L et al, Scand J Infect Dis. 2001;33:545-549. 2. Knutsson N et al, Vaccine 2006;24:31-32 (5800-5805). 3. Usonis V et al, Pediatr Infect Dis J. 1999;18:42-8. 4. Usonis V et al, 1998;26(4):222-6. Priorix, Rx, EF. J07BD52. Indikation: Priorix är indicerat för aktiv immunisering av barn från 11 månaders ålder, ungdomar och vuxna mot mässling, påssjuka och röda hund. Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning. Vaccin (levande) mot mässling, påssjuka och röda hund. För fullständig information om varningsföreskrifter och begränsningar se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2009-05-26.

LEDARE... 4 Vilka frågor ställs till Growing People... 6 Varför skall man sova?...10 TEMA ORTOPEDI Niklas berättar om sin korrektionsosteotomi...12 Korrigerade ortopediska ingrepp på barn - en översikt... 14 Klumpfot, peva...16 Omvårdnadsproblem hos de som opereras för ryggradsdeformitet... 20 Pampersstipendiater: De nationella riktlinjerna för prevention och b handling av smärta i nyföddhetsperioden... 22 TEMA VACCINATIONER Glukos och napp minskar stress i samband med 3-månadersvaccinationen... 26 To be, or not to be vaccinated. That is the question... 28 Barnvaccinationer...30 SBU-rapport: Vacciner till barn skyddseffekter och biverkningar...32 Skolhälsovårdens vaccinationer... 34 influensa A(h1N1) Vad gäller?...37 AKTUELL FORSKARE Katarina Huus: Barns vikt och möjlig utveckling av diabetes...38 Pampersstipendium: De nationella riktlinjerna för prevention och behandling av smärta... 41 MEDLEMSSIDOR... 44-46 Om du ännu inte har anmält dig till utbildningsdagarna i Luleå Barn och Läkemedel 19-20 november har du möjlighet att göra det på www.barnsjukskoterska.com ww.barnsjukskoterska.com fram till den 31 oktober Utlottning av deltagaravgifter för 5 personer till utbildningsdagen Erbjudandet gäller RfB:s medlemmar. Anmäl dig till utlottningen genom att maila ditt födelsedata, namn och adress till stip@sjukskoterska.com. om. Vi står ej för resa och uppehälle. Märk mailet utlottning barn och läkemedel. el. OBS! Utlottning av biljetter barnbladet #5 2009 3

Bästa kolleger! ledare Jag minns då min yngsta flicka Smilla var 5 år och skulle vaccinera sig på BVC. Även om det inte finns evidens för att bedövningskräm hjälper vid vaccinationer på barn i denna ålder så kunde jag ju inte låta bli att prova. Jag är ju ändå barnsjuksköterska och forskare. Så när vi hade tränat och lekt vaccinering ett antal gånger var det äntligen dags för det riktiga besöket på BVC. Smilla hade bedövningskräm på överarmen och barnsjuksköterskan på BVC var en tålig kvinna. När nålen satt på plats stannade hon på min uppmaning upp, Hur känns det? Gör det ont? Svar nej, sedan sprutades vaccinet in Gör det ont? Svar lite. Sen var det klart och Smilla cyklade sjungandes till 5-årsverksamheten och berättade för alla om den fantastiska upplevelsen av att få en vaccination. En vaccination består ju av flera olika smärtor: sticket genom huden och muskeln, spänningen som orsakas av att vaccinet administreras och en eventuell retning av läkemedlet. Och så förstås det viktiga i sammanhanget, rädslan för vad som ska hända, att inte ha kontroll. Denna högst ovetenskapliga fallstudie visar att Smilla hanterade vaccinationen med hjälp av förberedelser och delaktighet. Skolbarnen däremot förväntas klara av att ställa upp sig på led, utan föräldrar närvarande och vaccineras på skoltid. Det är ju långt ifrån alla barn som liksom Smilla längtar till den dag de ska få vaccinera sig mot HPV! Tänk alla influensavaccinationer som ska utföras under denna höst, bara i Sverige. Vilket arbete och vilken organisation som kommer att krävas. När denna tidning kommer dig tillhanda har vaccineringen förhoppningsvis kommit igång. Jag hoppas verkligen inte att denna massvaccinering genererar en massa nya barn med stickrädsla! Tänk så oumbärlig du som barnsjuksköterska är i detta sammanhang! Att du med din kunskap och ditt bemötande kan bidra till att vaccinationerna inte skrämmer barnen. Du är jätteviktig! Håll tillgodo med detta nummer av Barnbladet och glöm inte att titta in på kalendariet på hemsidan! Må gott! Evalotte Mörelius Ordförande Riksföreningen för Barnsjuksköterskor 4 barnbladet #5 2009

Ipren Barn

Vilka frågor ställs till growingpeople.se? Ett och ett halvt års erfarenhet Barnhälsovården har i stort sett kontakt med alla familjer med barn upp till 6 års ålder. Vart tredje barn som är inskrivet i barnhälsovården i Stockholms län har utländsk härkomst, dvs har minst en förälder född utanför de nordiska länderna. Det är en unik möjlighet att nå alla familjer även med utländsk härkomst och utbyta och förmedla kunskaper. Nu visar dock en färsk doktorsavhandling att dessa mödrar inte deltar i föräldrautbildningen under graviditet och barnets första år i samma utsträckning som mödrar med svensk bakgrund (1). De kommer första gången, sedan uteblir dom, är en kommentarer som ofta ges från BVC-sjuksköterskor. Tor Lindberg professor emeritus, barnläkare och grundare/författare av Growing People Lisa Ernstsson Barnsjuksköterska BVC redaktör Barnbladet För ett och ett halvt år sedan startade vi en från flera håll önskad Fråga expertentjänst. Den har blivit mycket uppskattad, så pass att vi den sista tiden har varit tvungna att införa begränsade öppettider. Vi har nu personligen besvarat 3 600 frågor av de mest skiftande slag. 32% av frågorna har berört Vänta Barn blödning, flytning, magont, ryggont, farlig mat, träning etc; 37% Ditt Barn det vill säga sömn, mat, kiss, bajs, fostran, utveckling etc; 11 % har berört ämnen inom Familjeliv såsom förskola, skola, föräldraskap, skilsmässa, fostran, semesterresor etc, samt slutligen 23% har handlat om ämnen inom Din Barnläkare snuva, hosta, diarré och kräkningar, smittsamhet, vaccination och vanliga samt ovanliga sjukdomar. Vår expertpanel är unik; den består av 40 experter från hela landet representerande mödrahälsovård, barnhälsovård, barnsjukvård med alla dess olika subspecialiteter, pedagoger, psykolog och familjeterapeut, logoped och näringsfysiolog. Experternas svar arvoderas. Vad är då en expert enligt growingpeople? Jo, en person med specialistkompetens inom ett särskilt område, exempelvis neonatologi, vaccinationer, språk och talutveckling, mat och näring etc. Vår strävan har varit att besvara frågan inom 7 dagar. En av oss (TL) tar emot frågorna, prioriterar och fördelar dem till respektive expert. Det händer att vi fått in frågor som har behövt akut handläggning, exempelvis fick vi en lördag fråga om ett 5 dagar gammalt barn som sista dygnet vägrade äta och var slött Det blev så klart ett omgående rödflaggat svar att akut söka barnsjukvården. Vad vi vet landade det väl. Två tredjedelar av frågorna har besvarats inom 2 dygn, i endast 14% har svaret dröjt mellan 4 till 7 dagar. Om svaret dröjt längre än en vecka, vilket har hänt i enstaka fall på grund av expertens bortavaro, har föräldern fått ett underhandsbesked från TL och sedan ett slutligt svar från experten. Frågorna återspeglar tydligt att dagens föräldrar är mycket kunskapstörstande och inhämtar kunskap från många olika mer eller mindre kvalitetssäkra håll men samtidigt har föräldern svårt att hantera all denna kunskap. Detta märks inte minst hos de gravida, men även hos ammande mödrar där man frågar om olika salvor, vårtmedel, proactiv solution som innehåller salicylsyra och retinol, om krom tabletter eller sojamjölkens eventuella hormonella (växtöstrogener) påverkan på barnet. Det är också uppenbart att dagens förstagångsföräldrar är äldre och har plötsligt fått en tredje person som stör den invanda smootha vardagen. Exempelvis var det en mamma som hade svårt att acceptera att inte kunna gå ut och sitta på café med sin 3 v gamla bebis på grund av risken för RS smitta och hur hon känner sig instängd 6 barnbladet #5 2009

Nära hälften av alla barn som blir inlagda på sjukhus med diarré och kräkningar, är smittade med rotavirus. GlaxoSmithKline AB, Box 516, Råsundavägen 12, SE-169 29 Solna, Tel. 08-638 93 00, www.glaxosmithkline.se, info.produkt@gsk.com, GlaxoSmithKline Vacciner Tel. 020-714 714. I en studie utförd av SMI under hösten 2008 (>600 barn) visades att 40-50 procent av barnen som vårdas på sjukhus för diarré och kräkningar är infekterade med rotavirus. 1) Rotavirus förväxlas oftast med vinterkräksjukan eftersom båda ger diarré och kräkningar. Men relativt ofta leder rotaviruset till uttorkning som måste behandlas på sjukhus, vilket medför stor oro för familjen. Rotarix är ett effektivt drickbart vaccin! Rotarix har testats och utvärderats i kliniska studier över hela världen med mycket goda resultat. 2) Rotarix ger närmare 100 procents skyddseffekt mot allvarliga former av rotavirusgastroenterit. Studien har även visat att man minskar sjukhusinläggningarna med närmare 100 procent vid vaccinering. 3) Viktigt att ge Rotarix tidigt! Rotarix ges enkelt via munnen i två doser med minst 4 veckors mellanrum, när barnet är mellan 6 och 24 veckors ålder. 4) Beställ Rotarix hos oss på GlaxoSmithKline Vacciner tel 020-714 714. Drickbart vaccin mot rotavirus. 20090320ROTA:214 Ref: 1) A prospective hospital-based surveillance to estimate disease burden caused by rota virus infections in Swedish Children 2007/2008. Rinders et al. Poster 23 P. Riksstämman 26-28/11-08. 2) Widdowson MA, Bresee JS, Gentsch JR, Glass RI. Current Opinion in Gastroenterology, January 2005, Vol. 21(1): 26-31. 3) Vesikari T et al. (RIX4414) ESPID, Basel, Switzerland, May 3-5, 2006: Abstract tbc. 4) SPC, 2008-09-01. Rotarix, Rx, EF. J07BH01. Indikation: Rotarix är indicerat för aktiv immunisering av spädbarn från 6 veckors ålder för förebyggande av gastroenterit orsakad av rotavirusinfektion. Pulver och lösningsmedel till oral suspension. Per dos (1 ml): Humant rotavirus stam RIX4414 (levande försvagat) 106.0 CCID50. För fullständig information om varningsföreskrifter, begränsningar och pris se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2008-09-01. Glab0076_Barnbladet_220x307_v3.indd 1 09-03-20 16.59.17

FÖR LIVETS SMÅ UNDER EN NYFÖDD BEBIS HUD ÄR 5 GÅNGER TUNNARE ÄN DIN. Huden är till för att skydda oss. Men hos nyfödda är den ännu inte riktigt färdigutvecklad och upp till 5 gånger tunnare än hos vuxna. Därför är den känsligare och blir lättare utsatt för irritationer. I Natusan babys sortiment hittar du dokumenterat milda produkter, speciellt utvecklade för att vårda och skydda ömtålig spädbarnshud. En kunskap vi baserar på 60 års erfarenhet av hudvård för de allra minsta.

hemma och börjar bli desperat på tanken att pappa snart ska börja jobba så hon blir ensam hemma. Jag begriper inte hur jag ska stå ut. Eller mamman som ville få tips om hur hon skulle kunna ställa om sin 8 månader gamla pojke från att sova 11 timmar i ett sträck till 12 timmar om natten så att han somnade en timme tidigare på kvällen föräldrarna behöver få en längre tid för sig själva. Föräldrarna vill gärna ha tips på en så kallad quick fix metod inte minst då det gäller sömn, fostran och matproblem. Hur det har blivit så här är en annan fråga och bör bli föremål för en annan diskussion. Vanligaste frågorna Sömn och sömnproblem är de vanligaste frågorna. Många har prövat 5 minuters metoden men utan resultat. Barn som vaknar varje timme och vill suga från bröstet är ett mycket vanligt problem, framför allt i åldern 8 till 12 månader. Måste det till ett par skriknätter för att det ska fungera? Detta är alltså ett stort problem hos dagens föräldrar och vår inställning är att det helt enkelt inte finns en metod som är generellt gällande varje familj är unik och varje barn är unikt, här gäller att varje familj får komma fram till sin egen lösning. Vad vi kan göra är att ge en del frågor att fundera över. Exempelvis, behövs det ett större kvällsmål, hur ser sänggåendet ut, osv. Vi fick oss en tankeställare i en fråga: Gäller inte FNs Barnkonvention spädbarn? Om så är fallet hur kan man då acceptera den så kallade 5 minuters - metoden. Här ignorerar man barnet i 5 minuter i taget. Barnet blir utan mänsklig kontakt då det mest önskar det! Det är en time-out metod i spädbarnstappning! Vi diskuterade detta inom vårt redaktionella råd och kontaktade vår sömnexpert, det ledde till en uppmjukning av de råd som vi ger på vår hemsida. Fostransfrågor är också vanliga och handlar tyvärr ofta om time-out metoden som används i hemmen men även i förskolan. I vår enkät från början av mars 2009 använde sig 31% av föräldrarna sig av den metoden. Skämstolen i många varianter förekommer alltså en mamma använder sig av den för sin 2½ årige son samtidigt som hon förfasar sig över att pappan skriker sig hes och sätter pojken som gallskriker i sängen i stället. Inte så få frågor vittnar tyvärr om bristande kommunikation med och tillgänglighet hos barnhälsovården och barnsjukvården. Många frågor skulle föräldern kunna få svar på direkt av sin BVC-sjuksköterska men tyvärr är det svårt att komma fram per telefon. En del frågor vittnar om bristande uppdatering hos BVC, exempelvis råder man fortfarande att 1-2 åringar ska dricka den fetaste mjölken och äta andra feta mejeriprodukter medan såväl vi på growingpeople som Handboken i BHV rekommenderar lättmjölk, allt enligt Livsmedelverket och dess expertgrupp i pediatrisk nutrition. Vilket ger förvirrade föräldrar. Exempel på andra påståenden vi fått är att BVC råder föräldrar att inte köra barnvagn på grusvägar för risken att barn kan få hjärnskador genom att köras på ojämnt underlag. Enligt Björn Tingberg, Mio-gruppen Astrid Lindgrens Barnsjukhus, har de fått samma frågor och planerar att förtydliga att shaken baby syndrom är en helt annan sak. Det är uppenbart att det brister i barnhälsovårdens förmåga att uppdatera sina kunskaper, det sker idag ofta i ett snabbt tempo. Tidigare skedde uppdateringar med åratals mellanrum men i den Internetvärld vi lever i sker det snabbt och dagens föräldrar förväntar sig att Barnhälsovården hänger med i svängarna. Det gäller för vården att ändra attityd från pappersvärlden och PM-pärmarnas tid till IT-världen. Ett enkelt sätt att göra det på är att flitigare, dagligen, använda sig av den ständigt tillgängliga fortbildning som hela growingpeople.se erbjuder. Growingpeople är en plattform för alla oss inom barnprofessionen. Den kunskap som alla vi besitter och ger uttryck för i artiklar och svar på Fråga experten avdelningen blir den trygghet som många föräldrar känner inför webbplatsen eller den kunskapskälla, eller second opinion som vi som arbetar med barn behöver. Nyheter annonseras i nyhetsbrev som varje vecka går ut till alla medlemmar och de inom professionen som så önskar. Barnprofessionen får dessutom ett separat nyhetsbrev när handboksgruppen så önskar. Den bristande kommunikationen mellan föräldrar och barnsjukvården har till och med gjort att en av oss (TL) behövt ta direkt kontakt med barnsjukhuset i fråga och bett om omhändertagande av barnet och familjen, tyvärr har det hänt mer än en gång. Det har också kommit frågor av de mest skilda slag som om hypotelorism, vuxet armsvett hos 20 mån gammalt barn, Landau Kleffners syndrom och utåtstående öron, ibland har även specialisten fått tänka till. Idealet är förstås att alltid ha möjlighet till en personlig dialog med MVC, BVC eller barnmottagning men vi lever inte i en ideal värld och här hoppas vi att growingpeople ska vara ett bra komplement och stöd i mötet med familjer. Så avslutningsvis vill vi och många med oss påstå att det är ett stort behov av en Fråga Experten funktion, något som våra användare ger uttryck för i sina tacksamma svars - mail. De uppskattar att få personliga, snabba och tydliga svar som är en hjälp i deras vardag. Så hjärtligt tack till alla ni som hjälper till. Vi på growingpeople ställer oss många frågor: Vem frågar? Varför frågar man? Vad händer sedan? Vilken betydelse har svaret? Vilken betydelse har det för barnhälsovården barnsjukvården? En socialpediatriskt intresserad kollega har här ett stort material att vetenskapligt bearbeta. barnbladet #5 2009 9

Varför ska man sova? Vi är två skolsköterskor som arbetar i Kortedala, en stadsdel i Göteborg. Vi har genom åren känt ett stort intresse för att utveckla våra arbetssätt, få fördjupad kunskap och ta del av nya metoder. Genom kursen Livsstil och hälsa, SLU 10 Hp, fick vi möjlighet att få göra just detta. Kursen är indelad i olika block; Kost, fysisk aktivitet, sömn och metoder, det vill säga hur gör vi för att nå ut med det vi lärt oss. Kristina Gustavsson Skolsköterska Göteborg kristina.gustavsson@kortedala. goteborg.se Åsa Olander Skolsköterska Göteborg asa.olander@kortedala.goteborg. see I vår slutuppgift valde vi att fokusera på sömn. Genom våra erfarenheter i grundskolan har vi sett att barn och ungdomar har fått en förändrad dygnsrytm. Våra ungdomar sover mindre än sina föräldrar under vardagarna. Det beror delvis på att föräldrarna överlåter ansvaret för sänggåendet, till sina ungdomar och alla är inte redo för det ansvaret när mycket annat än sömn lockar (1). Ungdomarna är uppe senare på kvällarna bl a på grund av att många av dem har TV på rummet och de spelar dataspel, Tv-spel och har då svårt att varva ner. De dricker Coca Cola, kaffe eller Red Bull för att hålla sig vakna. Dessutom är många av barnen/ungdomarna uppkopplade hela dygnet på Internet (MSN) och mobiltelefonen är på 24 timmar om dygnet. Allt detta gör att barnen/ungdomarna är trötta på morgonen. De orkar inte äta frukost, de blir också tröttare under dagen och orkar inte utföra så mycket fysisk aktivitet. Studier visar att barn som inte äter frukost har lättare att bli överviktiga (2). Dessutom får de inte sin djupsömn vilket i sin tur påverkar hjärnans förmåga till återhämtning. Även tillväxtoch könshormoninsöndringen blir påverkad (3). Vi vet att kunskaper om sömn är ett ämne som man inte pratar så mycket om i skolan. Det är dock enormt viktigt att sova och bristen på sömn kan vara avgörande för hur barn/ungdomar klarar sin utbildning. Utbildning bidrar till bättre folkhälsa. Om man jämför hälsoläget i olika länder ser man ett tydligt samband mellan landets satsning på skola och befolkningens hälsa. God hälsa främjar också lärandet, där finns ett tydligt samband en- ligt folkhälsoinstitutet (4). En god hälsa innefattar en god sömn. I Skollagen 2 kan man läsa: Utbildningen skall ge eleverna kunskaper och färdigheter samt, i samarbete med hemmen, främja deras harmoniska utveckling till ansvarskännande människor och samhällsmedlemmar (5). Genom att öka kunskapen om sömn hoppas vi kunna påverka den harmoniska utvecklingen i en positiv riktning tillsammans med föräldrarna. I Lpo 94 slår man fast att eleven efter genomgången grundskola ska ha grundläggande kunskaper om förutsättningarna för en god hälsa samt ha förståelse för den egna livsstilens betydelse för hälsan och miljön (6). Vårt mål var att eleverna, skolans personal och föräldrarna skulle få ökade kunskaper om sömnens betydelse för utvecklingen, inlärningen och hälsan. Eftersom tiden var begränsad var det viktigt att bryta ner det hela till delmål och vi valde att höja elevernas kunskaper om sömn i skolår 4, 6 och 8 samt öka förståelsen för hur sömnen påverkar deras utveckling, inlärning och hälsa. Vi ville också tillverka en poster/broschyr tillsammans. Teoribildningen utgick från Antonovskys salutogena förhållningssätt. Att stärka det friska hos eleven påverkar elevens hälsa i positiv riktning. Genom att öka begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet uppnår man en högre livskvalité och man klarar av påfrestningar i livet på ett bättre sätt (8). Om eleverna förstår hur sömn hör ihop med hur de mår och hur de lär sig, ökar vi elevernas känsla av KASAM (Känsla Av SAM- 10 barnbladet #5 2009

manhang). Vårt perspektiv är att skolutvecklingen ska gå mot en hälsofrämjande skola, som innefattar alla aktörer som verkar i skolan inklusive föräldrarna (9). Den hälsofrämjande skolan vilar också på ett salutogent synsätt och stämmer väl överens med hur vi ser på Hälsa som begrepp. En klass i årkurs 4 (20 elever) fick arbeta med www.hittastilen.nu. De fick göra testa dina sömnvanor och testa din dygnsrytm. Därefter fick de läsa fakta om sömn och även sömniga tips. De avslutade med frågesporten. Efter dessa studier fick de svara på en enkät. På frågan: Har du lärt dig något nytt om sömn svarade de t ex: Alltid försöka somna med en gång och inte hålla på att tänka på problem. Det är viktigt för hjärnan att sova. Forskare har upptäckt att folk som sover för lite har lättare att gå upp i vikt. Jag har lärt mig att sova i ungefär åtta timmar och om man vill sova längre så får man gå och lägga sig tidigare. Man sover bättre i ett kallt rum än varmt. Att sova är bra för att växa. Jag har lärt mig att ögat rör sig på natten. Man ska lägga en femtedel av sitt liv på att sova. Sömnundervisningen med värderingsövningar genomfördes i skolår 8 och utvärderingen blev så här i de tre klasser utvärderingen gjordes (på en tiogradig skala): 1. Jag uppskattade att lära mig mer om sömn: 8 2. Jag fick tips om hur jag kan förbättra min sömn eller bekräftat att jag tar hand om min sömn på ett bra sätt: 7,5 3. Jag vet vart jag skall vända mig om jag har frågor runt min sömn: 8,5 involvera pedagogerna. Det är de som förfogar över tiden med klasserna och det är de som har den pedagogiska kunskapen. Tillsammans får vi större genomslagskraft än om vi försöker var och en. Eleverna i de olika åldersgrupperna visade att de uppskattade att lära sig mer om sömn och vi hoppas att det resulterar i att de rent praktiskt faktiskt sover så mycket som de behöver, nu när de har mer kunskap. Man kan se att barnen i år 4 inte har börjat få så sena vanor ännu. Förmodligen styr barnens föräldrar fortfarande sovtiderna. Detta stämmer väl med aktuell forskning, som visat att i skolår 7 bestämmer 70-90 % av eleverna själva när de skall gå till sängs. Så det är kanske i de yngre skolåren som vi måste lägga mest kraft på information om sömn, om vi vill få utvilade äldre elever. Referenser: 1. Höjer Dan, (2008) Uppdrag Hälsa Elevers livsstil, sömn, rörelse och mat. Vällingby: Sveriges Utbildningsradio AB 2. Mjölkfrämjandet, Mat- och sömnskolan 3. Smedje Hans (2004), Sömnproblem hos barn och ungdom. Uppsala 4. www.fhi.se (2008-09-07) 5. www.skolverket.se (2009-09-27) 6. Höjer Dan, (2008) Uppdrag Hälsa Elevers livsstil, sömn, rörelse och mat. Vällingby: Sveriges Utbildningsradio AB 7. Kveli Anne-Marie (1994), Att vara lärare, Studentlitteratur, Lund 8. Antonovsky Aaron (2005) Hälsans mysterium. Stockholm; Bokförlaget Natur och kultur 9. www.skane.se/folkhalsa (2008-09-27) För att få ta del av hela rapporten eller om ni har frågor kring detta, så ta gärna kontakt via mejl. Vår slutsats blev bland annat att det är viktigt att barnbladet #5 2009 11

Tema / ortopedi Niklas berättar om sin korrektionsosteotomi För ett år sedan fick Niklas en fraktur på underbenet i samband med att han körde motorcross. Benet läkte inte som det skulle, det växte snett och Niklas opererades på nytt. Inte heller den operationen gav önskat resultat. Niklas har nu gjort en tredje operation, en korrektionsosteotomi med externfixation. Externfixatorn är en ställning med skruvar som han skall ha i tre månader. Berit Finnström Barnbladet Postoperativt fick Niklas smärtlindring via en epidural-kateter (EDA) men den fungerade inte bra så efter ett dygn fick han i stället en morfininfusion som var kopplad till en patientkontrollerad morfinpump, en PCA. Det innebar att förutom den kontinuerliga morfininfusionen kunde han själv också ge sig en bolusdos morfin om han skulle få ont. PCA-pumpen är inställd så att patienten kan ge sig maximalt 4 bolusdoser per timma med minst 8 minuters mellanrum. När inte EDAn fungerade hade Niklas rejält ont. Han visar på 7 på den 10-gradiga CASskalan som används för att skatta smärta. PCA-pumpen med morfin var desto bättre. Det var bra att kunna välja själv om jag skulle trycka en extra dos morfin, men jag tryckte inte så många gånger. Jag tryckte nog bara 3-4 gånger, till ex- Niklas externa fixator empel när jag skulle upp och stå eller gå. Så den smärtlindringen fungerade bra. Första natten var ganska jobbig. Niklas kunde inte ligga som han ville i sängen. Han kunde bara ligga på rygg för om han vred sig gjorde det ont i benet eftersom EDAn inte gav tillräcklig smärtlindring. Externfixatorn var också till hinder när han skulle ändra läge. Vad visste du om operationen innan du kom hit? Först hade de sagt att jag skulle få en metallbricka inne i benet och att jag skulle ha gips i sex veckor, men sedan så fick jag en sådan här i stället, säger Niklas och pekar på sin externfixator. Det hade ju varit bra om jag hade fått veta det innan, för då hade jag kunnat förbereda mig mer. Många barn är oroliga för narkosen men Niklas hade varit sövd innan så han var inte speciellt bekymrad för det. När han vaknade upp efter narkosen var han trött och kände sig lite snurrig och somnade snart om. Många mår illa efter narkosen men det har inte Niklas gjort. Men du hade kisseslang? Ja, och det var väl bra på ett sätt. Jag behövde 12 barnbladet #5 2009

Tema / ortopedi ju inte gå upp på toan, så lite bekvämt var det, ler Niklas men det framkommer så småningom att det ändå var lite obehagligt med den där slangen. Vad har du gjort på dagarna när du har legat här i din säng? Jag har spelat dator och tittat på TV, Simpsons och sånt där. Niklas har fått låna en dator på avdelningen och den har han haft under hela vårdtillfället, något som har varit mycket uppskattat. Det har gjort att dagarna inte blivit så långa. Han har tittat på filmklipp på YouTube, spelat spel och kollat på film. Några gånger har han varit inne på MSN för att kommunicera med kompisarna. Ett annat avbrott var när läraren på sjukhusskolan kom för att hålla skolarbetet igång. Då jobbade Niklas med svensk grammatik, lite matte och så spelade de frågespel. Niklas mamma har varit med på sjukhuset under hela vårdtiden. Niklas menar att han nog hade kunnat vara själv men det var ändå skönt att ha mamma där. De har bland annat fördrivit tiden med att spela kortspelet Chicago. Både Niklas och mamma tycker att det har gått bra att sova på sjukhuset. De har delat rum med andra barn och föräldrar men tycker att det har fungerat oväntat bra. Det handlar mycket om att ta hänsyn till varandra och att kunna anpassa sig. Men det är klart, eget rum hade väl varit skönt för då hade man ju kunnat kolla på TV utan att be- PCA-behandling (patientkontrollerad analgesi) Barn från ca 6 års ålder och äldre som kan förstå instruktionerna för PCA-pumpen och trycka på PCA-knappen samt använda smärtskattningsskala kan vara kandidater för PCA-pump. Patienten och föräldrarna skall informeras om PCA-pumpen senast dagen före operation. Patienter som behandlas med morfin intermittent eller kontinuerligt skall ha blåskateter med tanke på att morfinet kan påverka blåsfunktionen. Om barnet inte har kateter måste blåsfunktionen följas noggrant. Sjuksköterskan antecknar på tempkurvan att information är given och på narkoskurvan skall finnas angivet att PCA-behandling är planerad. Detta är viktigt eftersom patienten skall erhålla en adekvat laddningsdos morfin på uppvakningsavdelningen. Den läkare som planerat PCA-behandlingen ordinerar på läkemedelslistan och på barnets höva tänka på om det stör de andra, säger Niklas. Niklas har varit fem dagar på avdelningen och nu är det dags för hemresa. Hemma kommer han att få fortsätta med kryckor, men han får belasta fullt. Det skall externfixatorn klara av. Han kommer att åka skolskjuts till skolan men gympa och mopedåkning får vänta ett tag. Ett par månader får Niklas räkna med att ha kvar externfixatorn. Niklas längtar efter att komma hem och kunna gå ut lite och träffa kompisar och kanske kolla lite på läxorna. PCA-protokoll skriftligen morfindosen och de olika inställningsvariablerna på pumpen samt Naloxon hydroklorid och antiemetika. Ändringar får bara göras av specialutbildad personal på läkares ordination. Färdigblandade kassetter med morfin 100 ml kan beställas från apoteket. Denna blandning är hållbar under flera dagar upp till en vecka. Vid anslutning av läkemedelskassetten till pumpen skall två personer (sjuksköterskor/läkare) närvara och signera i avsedd ruta på PCA-protokollet. De ska kontrollera att rätt protokoll med rätt patientvikt föreligger samt kontrollera rimligheten av de i protokollet uträknade doserna innan infusionen sätts igång. Under hela behandlingstiden kontrolleras regelbundet patientens smärta, respiration, puls, vakenhet och rörlighet och pumpens inställningar och givna bolusdoser registreras. Tänk efter i vilket sällskap du berusar dig! Tänk efter före vecka 45 2 8 november är det nationell uppmärksamhetsvecka om alkohol. Tänk efter redan nu för att planera veckans insatser. Har ni tillräckligt med material hemma? Hur tar ni upp frågan om alkohol med föräldrarna ni träffar? I serien Tänk efter i vilket sällskap du berusar dig finns: affisch handledningsmaterial knappar att fästa på rocken folder för nyblivna föräldrar folder för föräldrar till barn över ett år Beställ materialet från www.fhi.se/shop Lycka till! barnbladet #5 2009 13

Tema / transport Tema / ortopedi Korrigerande ortopediska ingrepp på barn en översikt Ebba Fridh Specialistläkare i ortopedi Barnkirurgiska kliniken Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus Barn har många fördelar jämfört med vuxna när det kommer till läkning och rehabilitering av skador i rörelseapparaten. Generellt kan man säga att barn snarare går sönder i skelettet än i mjukdelarna (muskler, senor, ledband), skelett läker bättre än mjukdelar. Även frakturer läker snabbare på barn än på vuxna. De frakturer som läker snabbast är de som uppstår i samband med förlossningen, sedan går det långsammare allteftersom man blir äldre. De äldsta tonåringarna liknar således till stor del vuxna. En annan fördel hos barn är att eventuella kvarvarande felställningar efter läkta frakturer ofta kan korrigeras spontant över tid om barnet bara har tillräckligt mycket tillväxt kvar. Den här korrektionen sker framför allt i de så kallade tillväxtzonerna som sitter i ändarna på de långa rörbenen. I andra hand sker en korrektion genom remodellering av det frakturerade benet precis som hos vuxna. Potentialen för detta är oerhört mycket större hos barn vilket gör att man kan acceptera en del felställningar i frakturer hos barn som man aldrig hade släppt på en vuxen. De nämnda tillväxtzonerna har dock en stor nackdel och det är det faktum att en allvarligt skadad tillväxtzon kan sluta sig för tidigt. Det innebär att en del frakturer som engagerar tillväxtzonerna kan göra att man helt enkelt slutar växa i det området. I extrema fall kan det t ex leda till att ett ben blir alldeles för kort jämfört med resten av kroppen när man väl vuxit färdigt. Hos äldre barn är risken för det liten eftersom om barnet inte har så mycket kvar att växa och då kommer det aldrig att hinna utveckla någon stor skillnad. Om slutningen av tillväxtzonen blir ojämn så kan det leda till att ett ben växer snett och det i sin tur kan leda till en progredierande felställning av den närliggande leden och därmed snedbelast- ning av densamma. När detta händer så kan det ge upphov till bekymmer i vuxen ålder, t ex artrosutveckling, kosmetiskt otillfredställande utseende, smärta och/eller funktionsnedsättning. Ofta är barnet helt besvärsfritt efter att frakturen läkt och det hela noteras endast vid noggrann klinisk undersökning eller på röntgenundersökningar. Vi ortopeder som arbetar med barn är väl medvetna om de här problemen och vet också vilka frakturer som är mest benägna att ge bekymmer så vi följer patienterna regelbundet om vi befarar störd tillväxt. När vi sedan hittar felställningar så kan vi med olika metoder påverka slutresultatet. Det finns några principiellt olika metoder. Man kan dels bromsa tillväxt på andra sidan, t ex om man har slutat växa i proximala underbenet på ena sidan så kan vi göra så att man slutar växa på andra sidan och därmed inte får någon benlängdsskillnad. Man kan också bromsa tillväxt i en tillväxtzon med hjälp av en liten platta som man opererar in och som man sedan kan ta bort och då åter få normal tillväxt. I vissa fall hinner patienten växa färdigt innan man ser felställningen och då är enda lösningen att helt enkelt korrigera felställningen kirurgiskt. Då delar man helt enkelt benet där felställningen sitter och rätar upp benet. För att hålla det på plats under tiden det läker så fixerar man benet med t.ex platta och skruvar, externfixator, stift eller liknande. Man kan också förlänga ben med hjälp av speciella instrument. De här ingreppen görs bara om det är absolut nödvändigt då det ofta är jobbigt för patient och anhöriga. Läkningstiderna är ofta långa och komplikationerna med behandlingen kan inte helt avskrivas. Slutresultatet är dock ofta mycket gott och kan ge en helt funktionell, icke smärtande och utseendemässigt acceptabel extremitet. 14 barnbladet #5 2009

Från 1 januari 2009 erbjuds alla spädbarn gratis vaccination mot pneumokocker Även större barn kan skyddas mot pneumokocker. Diskutera vaccination med din läkare. Läs gärna mer på www.prevenar.se Alla barn födda efter den 1 oktober 2008 erbjuds från och med den 1 januari 2009 gratis vaccination mot pneumokocker inom ramen för det svenska vaccinationspogrammet. Även de äldre barnen kan vaccineras. Barn mellan 1 och 2 år behöver två sprutor och för barn mellan 2 och 5 år räcker det med en spruta. Se prisuppgift nedan. 090928.PRE.SV Prevenar SPC 2009-07-27: konjugerat pneumokocksackarid vaccin, adsoberat om 0,5 ml. Vaccin mot pneumokocker av serotyper ingående i vaccinet. Pris: förfylld spruta 0,5 ml 561:50 Wyeth AB, Box 1822, 171 24 Solna, 08-470 32 00

Tema Tema / / ortopedi transport Klumpfot (eng. clubfoot), PEVA Klumpfot (Pes Equino Varus Adductus congenita = PEVA) är en av de vanligaste medfödda missbildningarna. I Nordeuropa är förekomsten 1 2 per 1000 födda, bland svarta i södra Afrika 3/1000 och i Polynesien 6/1000. Fördelningen pojkar/flickor är 3/1 och 40 % är dubbelsidiga. Totalt i världen föds över 100 000 barn med klumpfot varje år, varav 80 % i utvecklingsländerna. I Sverige föds cirka 140 barn per år med klumpfot. Arne Johansson överläkare, barnortoped Ortopedkliniken, Kärnsjukhuset Skövde arne.g.johansson@vgregion.se Foton: Bild och Media, Kärnsjukhuset, Skövde Orsak Man har ännu inte hittat någon klumpfotsgen. Någon form av genetisk disposition finns dock eftersom det är olika vanligt i olika folkgrupper. Om ett barn i familjen eller en av föräldrarna har klumpfot är sannolikheten 1/35 att nästa barn också får det istället för 1/1000. Om man vänder på det så är chansen 34/35 att nästa barn har normala fötter. Om en enäggstvilling har klumpfot är sannolikheten 1/3 att den andre också har det. Andra bidragande faktorer har diskuterats såsom alkohol, rökning, virusinfektioner, miljögifter m.m. under graviditeten. Klumpfot kan också vara del i ett syndrom eller följd av t.ex. neurologisk sjukdom, men det går jag inte in på i den här artikeln, utan här koncentrerar vi oss på s.k. idiopatisk klumpfot, d v s klumpfot hos i övrigt friska barn. Patologi Felställningarna uppkommer efter 3:e graviditetsmånaden. De finns alltså inte från början när extremiteter och organ anläggs, utan något går fel senare under fosterutvecklingen. Musklerna på baksidan och insidan av underbenet (gastrosoleus, tibialis posterior, tibialis anterior och långa tåflexorerna) är mindre och kortare än normalt och drar foten inåt i varus-adductus- samt spetsfotsställning. Ledbanden på medialsidan och baksidan av foten och fotleden är förtjockade och strama och bidrar till att hålla kvar foten i detta läge. De patologiska ledbanden och nedre delen av vadmuskeln har överskott på kollagen, vilket ger ökad benägenhet för ärrbildning och stramhet. Kollagenöverskottet minskar från 3-4 årsåldern. Naviculare (båtbenet) är luxerad medialt i förhållande till talus (språngbenet). Felställningarna och stramheten på insidan av foten påverkar i sin tur skelettutvecklingen och ger formförändringar framför allt av talus och naviculare. Dessa formförändringar går tillbaka när felställningarna korrigeras under behandlingen. Historik De äldsta kända bilderna på klumpfötter återfinns på egyptiska gravmålningar som är ca 5000 år gamla. Behandling förekom i Indien för 3000 år sedan, men vi vet inte hur den gick till. Den äldsta kända nedtecknade beskrivningen av klumpfotsbehandling gjordes av Hippokrates på 400-talet f Kr. Han använde sig av upprepade varsamma tänjningar och fixerade däremellan med fasta bandage för att bibehålla det förbättrade läget. Han betonade att behandlingen skall inledas så tidigt som möjligt och att man skall överkorrigera. När foten var korrigerad användes speciella skor för att förhindra recidiv. Han hävdade att de flesta klumpfötter kunde behandlas framgångsrikt Bild 1. Seriegipsning från adducerad till abducerad. 16 barnbladet #5 2009

Tema Tema / transport / ortopedi på detta sätt. Under de följande dryga 2000 åren har ett stort antal behandlingsmetoder använts. Då och då har någon varit inne på samma tankegångar som Hippokrates, men sedan har de fallit i glömska igen. Sedan man i slutet av 1800-talet med hjälp av aseptisk teknik lärt sig kontrollera infektionsrisken och utvecklat narkostekniken, började man operera i allt större utsträckning, men tyvärr blev inte alltid långtidsresultatet så bra som man hoppats. De flesta är överens om att man skall inleda behandlingen med någon form av tänjningar och seriegipsning, men därefter är det stor variation av de behandlingsmetoder som används över världen idag. Flera olika operationstekniker förekommer. Externfixation med Ilizarowteknik används framför allt i Ryssland. Den franska metoden, av vilken köpenhamnsmetoden är en variant, bygger på dagliga behandlingar hos sjukgymnast och mellan behandlingarna fixation med en skena. Ignacio Ponseti (verksam i Iowa, USA) lanserade 1948 en metod, som har mycket gemensamt med den behandling som Hippokrates använde. Ponseti gav 1996 ut en bok där han noggrant beskriver sin metod. Detta tillsammans med att föräldrar började söka information via Internet har bidragit till att Ponseti-metoden nu sprids allt snabbare över världen. Samstämmiga rapporter från olika delar av världen visar också att det är den metod som idag ger bäst resultat. Ponseti-metoden Behandlingen inleds under första veckan/veckorna efter födseln. Felställningarna korrigeras genom varsamma tänjningar en gång i veckan och däremellan bibehålls det förbättrade läget med gips. På detta sätt korrigeras foten från att ha varit inåtvinklad (adducerad) till 60 70 utåtvinkling (abduktion), vilket motsvarar maximal abduktion hos en normal fot i denna ålder. Ofta behöver hälsenan förlängas, vilket görs med ett mycket litet ingrepp i lokalbedövning, perkutan akillotenotomi, mot slutet av gipstiden. Man delar hälsenan och gipsar sedan foten i extenderat läge så att det blir ett mellanrum mellan senändarna. Detta överbryggas med sencallus och läker på några veckor hos små barn. På detta sätt får man en förlängning av senan. De flesta fötter korrigeras på 6 8 veckors gipsbehandling (se bild 1, sid 16). Efter gipsperioden krävs behandling med ortos annars återkommer felställningarna. Ponsetis originalversion av fot-abduktions-ortos, FAO består av speciella skor med ett stag emellan (en modifierad Dennis-Browne-ortos, se bild 2, höger). En del kliniker använder andra typer av ortoser, oftast helbensortoser som är ledade i knä och fotled med resårband som extenderar i fotleden. Ortosen används de första tre månaderna 23 tim/dygn och sedan nattetid till 4 års ålder. Även om foten ser normal ut, är det viktigt att fullfölja ortosbehandlingen, annars riskerar man återfall. Denna risk minskar efter 4 års ålder pga att fibersammansättningen i muskler och senor då förändras och fotens skelett har omformats. När barnet blivit några år gammalt kan man ibland behöva flytta en sena från insidan av foten till mitt på fotryggen, tibalis anterior-transferering. Endast i undantagsfall behövs mer omfattande operationer. Efter avslutad behandling får barnen komma på regelbundna kontroller åtminstone till 8 års ålder, ibland tills de är färdigvuxna (se bild 3 och 4, sid 18). Prognos Efter behandling enl. Ponseti-metoden kan man förvänta sig att foten blir nästan normal. En klumpfot är något mindre än en normal fot, vilket kan ge en benlängdsskillnad på 1 1½ cm, men detta orsakar sällan några problem. Vid ensidig klumpfot behövs ibland olikstora skor under barndomen, men när fötterna börjar anta vuxenstorlek brukar de flesta använda lika stora skor. Vadmuskulaturen är något tunnare, vilket är medfött och ger en viss asymmetri av vaderna vid ensidig klumpfot. En tunn vadmuskel utvecklar naturligtvis inte lika stor kraft i frånskjutet som en normal, men det kompenseras med hjälp av andra muskler. Rörelseomfånget i fot och fotled är ofta något mindre än normalt, men eftersom bara en del av rörelseomfånget utnyttjas vid normala aktiviteter, brukar man inte besväras av det. Barn och vuxna med klumpfot som behandlats enligt Ponseti-metoden brukar kunna delta i samma aktiviteter som andra, inklusive skolgymnastik och idrott. Även större barn med obehandlade eller ofullständigt behandlade klumpfötter, t.ex. adoptivbarn och invandrarbarn, kan behandlas enligt Ponseti-metoden med gott resultat. Ponseti-metoden lämpar sig också väl för användning i utvecklingsländer, där tillgången på läkare är begränsad och man måste lära upp annan personal att sköta det mesta av behandlingen. Ett sådant projekt har framgångsrikt genomförts i Uganda. Man arbetar för att sprida metoden och utbildningssatsningar pågår i många länder. Ett rikstäckande utbildningsprojekt har genomförts i Brasilien. På 3 år behandlades 1300 barn Ignacio och Helena Ponseti (Foto: Roland Rusch) Ignacio V. Ponseti Dr Ponseti föddes 1914 på Menorca. Han fick sin läkarexamen dagen innan spanska inbördeskriget bröt ut 1936 och arbetade sedan på militärsjukhus. Han deltog i evakueringen av sårade över gränsen till Frankrike och arbetade därefter ett halvår som läkare i ett franska flyktingläger, innan han 1939 kom med på en transport av spanska flyktingar till Mexico. 1941 tog sig dr Ponseti vidare till USA. Där fick han arbete på universitetssjukhuset i Iowa City bl.a med att efterundersöka patienter som opererats för klumpfot och tyckte då att klumpfotsbehandlingen borde kunna göras bättre. Efter genomgång av gammal litteratur och noggranna studier av fotens rörelsemönster utvecklade han så den metod som nu bär hans namn. Vid 70 års ålder blev dr Ponseti pensionär och ägnade sig åt att studera konsthistoria och biokemi, men började arbeta igen i början av 1990-talet sedan han av chefen på ortopedkliniken blivit ombedd att komma tillbaka och lära ut korrekt klumpfotsbehandling. Som ett led i detta skrev han tillsammans med sin fru boken: Congenital clubfoot, Fundamentals of treatment. Boken och föräldrars informationsutbyte på Internet gjorde Ponseti-metoden känd över världen och antalet patienter som kom till Iowa för behandling tiodubblades inom loppet av några år. Nu vid 95 års ålder är dr Ponseti fortfarande i full aktivitet och behandlar barn med klumpfötter från hela världen. Han är outtröttlig i att lära ut sin metod till alla barnortopeder som kommer på besök och hans föreläsningar är briljanta. Bild 2. FAO=fot-abduktions-ortos (modifierad Dennis-Browne) barnbladet #5 2009 17

Tema / ortopedi Bild 3. Nyfödd före behandling. Bild 4: Samma barn efter avslutad behandling vid 4 års ålder. Bild 5. 2-årigt adoptivbarn med recidiv. med gott resultat även för dem som var några år gamla när man började. Våra erfarenheter I Skövde har vi använt Ponseti-metoden vid gipsningarna sedan 1998 och sedan 2002 även efterbehandlat med FAO och vi är mycket nöjda med resultatet. Antalet operationer har minskat dramatiskt. Förutom akillotenotomier och några enstaka tibialisanterior-transfereringar, vilket ingår i metoden, har vi inte behövt utföra några operationer. FAO har på en del håll fått dåligt rykte och anses vara förenat med mycket problem, men det är inte vår erfarenhet. Det är viktigt att foten är tillräckligt korrigerad (60-70 abduktion och 10-20 extention) innan man övergår från gips till FAO och att föräldrarna fått ordentliga instruktioner och lätt kan komma i kontakt med ortopedingenjören om det blir problem. Om barnet är grinigt eller sover dåligt med FAO är det något som är obehagligt, t ex något som skaver i skon eller att bredden eller vinkeln på skenan behöver justeras. När man hittat orsaken och åtgärdat den brukar det fungera igen. För ett bra slutresultat är det viktigt att behandlingen fortsätter till 4-årsåldern. Vi har också behandlat ett par äldre adoptivbarn enligt Bild 6. Samma barn vid 4 års ålder efter behandling enl. Ponsetimetoden inkl. tibialis-anterior transferering. Ponseti-metoden. De var drygt 2 resp. 4 år när de kom hit. Båda hade behandlats med seriegipsningar som nyfödda, men eftersom man inte haft tillgång till ortoser för efterbehandlingen hade de fått recidiv. När de knutit an till sin nya familj inledde vi behandling enligt Ponseti-metoden och fötterna korrigerades på 7 respektive 6 gipsningar. Därefter hade de FAO 22 tim/dygn de 3 första månaderna. De tolererade detta väl och lärde sig gå mycket bra med sina ortoser (se bild 5 och 6). Forskning Stora delar av fotskelettet hos små barn består av brosk och syns därför inte på vanlig röntgen. Med ultraljud däremot kan man se de delar av skelettet som ännu inte är förbenade. Man kan också få rörliga bilder och titta på rörligheten i olika leder i foten. Sedan några år bedriver vi ett forskningsprojekt, där vi regelbundet undersöker fötterna med ultraljud under klumpfotsbehandlingen. Detta är ett samarbete mellan Ortopedkliniken och Röntgenkliniken, Skövde och Ortopedkliniken och Barnröntgen, Östra sjukhuset i Göteborg. Som ett resultat av detta hoppas vi kunna individualisera behandlingen mer. Referenser: Ignacio V. Ponseti: Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment. Oxford medical publications. Helena Percas-Ponseti: Homage to Iowa. The Inside Story of Ignacio V. Ponseti. UI Printing Department. The University of Iowa. Global-HELP Publication: Clubfoot: Ponseti Management. Se även info på nätet t.ex. www.uihealthcare.com/topics/medicaldepartments/orthopaedics/clubfeet/ För föräldrar: www.uihealthcare.com/topics/ medicaldepartments/orthopaedics/clubfeet/forproviders/index.html För sjukvårdspersonal: www.global-help.org/ Bland annat bra bilder på tänjnings- och gipsteknik 18 barnbladet #5 2009

RotaTeq Det pentavalenta rotavirusvaccinet Rotavirus är den vanligaste orsaken till allvarlig gastroenterit hos barn under 5 år. 2 I Sverige uppskattar man att rotavirus orsakar ca 1500 2000 sjukhusinläggningar per år. 1 Sedan 2006 har RotaTeq använts i barnvaccinationsprogrammet i USA. På barnsjukhuset i Philadelphia såg man bland barn som inkom med akut gastroenterit en minskning av rotavirus med 87% redan ett år efter införandet (2007 2008 vs 2005 2006). 2 RotaTeq levereras som färdig lösning i klämtub och ges oralt i tre doser, ensamt eller tillsammans med andra barnvacciner. Dos 3 Dos 2 Dos 1 Födsel 6 12 18 24 Veckor RotaTeq SE00167 09-2009 Referenser: 1) Rinder M, et al, A prospective hospital based surveillance to estimate disease burden caused by rotavirus infections in Swedish children 2007/2008, Läkarstämman 2008, 23 P 2) Clark HF, Lawley D, Mallette L et al. Decline in cases of rotavirus gastroenteritis presenting to the Children s Hospital of Philadelphia after introduction of pentavalent rotavirus vaccine. Clin. Vaccine immunol. 2009; 16:382 386. RotaTeq, R x EF. Oral Lösning. Rotavirusvaccin. En 2 ml-dos innehåller: Rotavirus serotyper* G1 ej mindre än 2,2 x 10 6 IU 1,2, G2 ej mindre än 2,8 x 10 6 IU 1,2, G3 ej mindre än 2,2 x 10 6 IU 1,2, G4 ej mindre än 2,0 x 10 6 IU 1,2, P1[8] ej mindre än 2,3 x 10 6 IU 1,2 Indikation: RotaTeq är indicerat för aktiv immunisering av spädbarn från sex veckors ålder för förebyggande av gastroenterit orsakat av rotavirusinfektion. Tre doser skall ges med minst 4 veckors mellanrum före vecka 26. För fullständig information om biverkningar, varningsföreskrifter, begränsningar och pris se www.fass.se. Datum för översyn av produktresumén 2009-06-29. Sanofi Pasteur MSD, Hemvärnsgatan 15, 171 54 Solna. *Human-bovina rotavirusreassortanter producerade i Vero-celler. 1 Infektiösa enheter 2 Som lägre konfidensintervallsgräns (p= 0,95) www.spmsd.se

Tema / ortopedi Omvårdnadsproblem hos de som opereras för ryggradsdeformitet Hur tar vi hand om dessa barn och ungdomar i Linköping? Helen Johansson Vårdenhetschef Arbetsplats Barnkirurgiska avdelningen helen.a.johansson@lio.se Karin Berg Smärt och Anestesisjuksköterska Barnsmärtenheten karin.berg@lio.se Att genomgå en så stor kirurgi som det krävs vid grav deformitet av kotpelaren såsom skolios påverkar många organ och funktioner i kroppen. Nedan beskrivs några av de största omvårdnadsområdena: Andning: Eftersom patienten är opererad i thoraxområdet så leder detta till smärta och obehag vid djupandning. Vid främre kirurgi har barnet/ ungdomen dessutom bülowdränage de första 4-5 dygnen postoperativt. Dränaget retar pleuran som är en mycket smärtkänslig vävnad. Båda dessa faktorer leder till en ineffektiv andning med ökad risk för atelektaser och sekretstagnation. För att minska dessa problem krävs en aktiv andningsgymnastik. De metoder som används på våra patienter är intermittent CPAP, system 22 ett hjälpmedel som ger ett motstånd vid utandning, blåsa i påse och ibland även hostmaskin. Tidig och aktiv mobilisering, upp ur sängen minst 3 ggr per dygn med start det första postoperativa dygnet, är också avgörande för att minska risken för andningsrelaterade komplikationer. Smärta: Under åren 2001-2008 gjordes en förändring när det gällde smärtbehandling till barn och ungdomar som opererats för skolios. En mer aktiv och individanpassad smärtbehandling genomfördes och detta medförde att vårdtiden reducerades med 5 6 dygn. Grunden för smärtbehandlingen när det gäller skoliosoperationer utgörs av regelbundna smärtronder med utvärdering av smärtskattning och smärtbehandling. Vi behandlar barn/ ungdomar med en kombinationsterapi av: Basterapi (paracetamol), Opioider ev. Klonidinhydroklorid Intercostalnervsblockad, med en kvarliggande kateter. Opstipationsprofylax ev. antiemetisk behandling Innan operationssåret sys igen sprutas morfin in i det intrathekala rummet. Av det intrathekala morfinet kan barnet/ungdomen få en god smärtlindring upp till ca 16 18 timmar, då smärtan förväntas vara som mest intensiv. Första natten ligger barnet kvar på den postoperativa avdelningen men redan förmiddagen, dagen efter operation, kommer barnet/ungdomen tillbaka till avdelningen. De barn/ungdomar som genomgått en främre fusion får oftast ett bulowdränage. Själva dränaget är mycket smärtsamt, eftersom det sitter en bit in i lungan och retar vävnaden. Oftast får barnen en refererad smärta i 20 barnbladet #5 2009