Spelberoende i Sverige vad kännetecknar personer med spelproblem?

Spelberoende i Sverige vad kännetecknar personer med spelproblem? Rapport om andra fasen av den svenska nationella studien av spel och spelberoende Jakob Jonsson, Anders Andrén, Thomas Nilsson, Ove Svensson, Ingrid Munck, Angeli Kindstedt & Sten Rönnberg www.fhi.se Rapport nr 2003:22

2 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? OCH INTERNATIONAL GAMBLING RESEARCH TEAM OF SWEDEN RAPPORT: 2003:22 ISBN: 91-7257-210-8 ISSN: 1104-358X FÖRFATTARE: JAKOB JONSSON, ANDERS ANDRÉN, THOMAS NILSSON, OVE SVENSSON, INGRID MUNCK, ANGELI KINDSTEDT & STEN RÖNNBERG TRYCK: SANDVIKENS TRYCKERI, 2003, SANDVIKEN

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 3 Innehåll INNEHÅLL...3 FÖRORD...5 FÖRFATTARNAS FÖRORD...7 SAMMANFATTNING...9 INLEDNING... 15 METOD... 27 SPELBEROENDE OCH SOCIAL BAKGRUND... 35 MOTIVERANDE FAKTORER... 41 KOMORBIDITET... 53 MOTIV TILL FÖRÄNDRING OCH HJÄLPSÖKANDE BETEENDE... 63 SPELBEROENDE OCH KÖN... 71 UNGDOMARS SPELVANOR... 79 RELIABILITET OCH VALIDITET... 121 FRÅGEFORMULÄR FINNS I APPENDIX VILKET ÄR TILLGÄNGLIGT PÅ WWW.FHI.SE/FAKTA/SPELBEROENDE.ASP

4 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM?

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 5 Förord För de allra flesta förorsakar spel om pengar inga allvarliga problem, men för några får spelandet allvarliga ekonomiska, sociala och hälsomässiga konsekvenser. Dessa personer blir så upptagna av spelande och tankar om spel att de kan betecknas som spelberoende. År 1997 påbörjades arbetet med en nationell studie över spelberoendets omfattning. En rapport om utbredningen av spelberoende publicerades av Statens folkhälsoinstitut första gången år 1999. Därmed fick vi i Sverige goda kunskaper om hur vanligt det är med problem förorsakade av överdrivet spelande. För att fördjupa kunskapen om vad som kännetecknar personer med spelproblem har Statens folkhälsoinstitut givit stöd till en uppföljande undersökning där ett urval ur den första undersökningen ingående har intervjuats. Urvalet bestod av två grupper, den ena av individer som hade haft spelproblem någon gång i livet, den andra av personer som hade spelat utan att få några problem. I den här rapporten presenterar och analyserar forskargruppen en del av det omfattande material som samlades in i studien. Författarna svarar för analyserna och slutsatserna i de olika avsnitten. I undersökningen har forskargruppen studerat vad som kännetecknar personer med spelproblem och vad som särskiljer dem från andra spelare. Resultaten visar att det i flera avseenden finns klara skillnader mellan de två grupperna. Olikheterna är emellertid inte så stora att man kan dra slutsatser om att det är någon eller några enskilda faktorer som kan förklara hur spelberoende uppstår Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att följa utvecklingen av spelberoende och att föreslå och vidta åtgärder som kan minska de skadliga effekterna av överdrivet spelande. Resultaten från den här studien visar att få av dem med spelproblem har sökt hjälp för sina problem och att de med spelproblem har haft en mer utsatt uppväxttid än de övriga. Detta understryker betydelsen av att goda vård- och behandlingsmöjligheter kommer till stånd och att informera om vägar att komma ur spelproblemen. Angeläget är också att självhjälpsgrupper och andra frivilliga insatser kan utvecklas. Av resultaten framgår att de med spelproblem oftare än andra har felaktiga föreställningar om vinstchanser och sina egna möjligheter att påverka spelresultaten. Vanligt är också att de med spelproblem har börjat spela tidigare än andra. Dessa fakta visar på hur angeläget det är med en målinriktad information om spelandets risker, inte minst när det gäller ungdomar och utsatta grupper. De analyser som redovisas i den här rapporten pekar på behovet att öka kunskapen om spelproblem och hur de kan åtgärdas. Ett led i en sådan kunskapsuppbyggnad är återkommande prevalensstudier och annan mer djupgående forskning. Det arbete som här redovisas utgör ett underlag för att formulera frågeställningar till fortsatta studier. Gunnar Ågren Generaldirektör

6 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM?

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 7 Författarnas förord I tidigare arbeten har vi beskrivit arbetet med och resultaten av den första delen (fas 1) av den omfattande studie av spel och spelberoende i Sverige som påbörjades 1997 (Rönnberg et al. 1999, Volberg et al. 2001). I det här arbetet redovisar vi vad vi kommit fram till i vårt arbete med den andra delen (fas 2) av landets första studie med ambitionen att ge en för hela befolkningen representativ bild av spel och spelberoende i Sverige. I fas 1 fokuserade vi på en beskrivning av förekomsten av problem med spelandet. I den här redovisningen av fas 2 fokuserar vi på vad som kännetecknar och skiljer spelare med problem från spelare som inte har några påtagliga problem med sitt spelande. Vi försöker med andra ord i fas 2 att gå djupare i beskrivningen av spel och spelberoende i Sverige än i fas 1. Hur långt vi kommer i lösningen av denna svåra uppgift, får du som läsare avgöra. Som ofta händer med forskning har vi efter att ha arbetat med våra forskningsfrågor, mer frågor och hypoteser än svar. Vi har fått svar på en del frågor, men vi har upptäckt många som vi skulle vilja undersöka mera. Vi hoppas att vi i denna rapport lyckas förmedla litet av gamla och nya frågor och våra svar allt detta som svårligen låter sig sammanfattas i några rader. Rapporten består av kapitel som är tänkta att kunna läsas separat. Om du exempelvis är speciellt intresserad av ungdomars spelvanor kan du gå direkt till det kapitlet för att sedan gå till metodkapitlet om du mer i detalj vill ha svar på frågor om urval och metoder. Det totala materialets storlek är av den omfattningen att alla analyser inte kunnat slutföras. Den här rapporten kommer därför att successivt kompletteras med ytterligare material som redovisas i fristående rapporter och internationella artiklar. Undersökningen hade inte varit möjlig utan stöd från Folkhälsoinstitutet och Socialdepartementet och förståelse och uppmuntran från andra statliga organ som Lotteriinspektionen och Finansdepartementet. Professorerna Rachel Volberg och Max Abbot, medlemmar av vår forskargrupp, har deltagit i planeringen av undersökningen och bidragit med värdefulla synpunkter under resans gång. Tack till Kolmårdens behandlingshem och till de klienter där som ställde upp på provintervjuer. Vi har varit många som arbetat med att samla in data, sammanlagt 26 personer har vid olika tillfällen varit engagerade i att göra intervjuer för fas 2. Deras arbete och engagemang har varit oundgängliga för genomförande av den här undersökningen. Författarna till denna rapport vill tacka alla dem som hjälpt oss samla in data. Stort tack också till professor em. Carl- Otto Jonsson för genomläsning av manuskript och värdefulla synpunkter. Men mest av allt vill vi tacka alla dem som ställt upp för intervjuer och fyllt i alla våra formulär. Ett varmt tack. Stockholm i mars 2003 Författarna

8 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM?

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 9 Sammanfattning År 1997 98 genomfördes en stor riksrepresentativ studie under ledning av Rönnberg, Abbott och Volberg. Syftet med studien var att kartlägga omfattningen av spelberoende i Sverige. För att få en tydligare bild av vad som kännetecknar personer med spelproblem har fördjupade intervjuer genomförts med ett urval av dem som deltog i den första undersökningen. Intervjuerna genomfördes 1999 2001. I den här rapporten presenteras de viktigaste resultaten från denna andra fas av undersökningen om spelberoende i Sverige. Urvalet bestod av 578 individer från första fasen, hälften med spelproblem någon gång i livet 1, hälften utan spelproblem 2. För varje person med spelproblem valdes en lika gammal person av samma kön utan spelproblem. De senare utgjorde kontrollgrupp. Designen var en så kallad dubbelblind tvillingdesign. Varken intervjuare eller intervjuad visste om intervjupersonen tillhörde gruppen med spelproblem eller ej. Av det totala urvalet på 578 personer deltog 324 (56 %) i studien. Data från 302 personer (52,2 %) har använts i bearbetningen av materialet. Personer födda utomlands är något underrepresenterade i intervjumaterialet jämfört med bortfallet. Detsamma gäller mantalsskrivningsort där personer från storstadsområden är underrepresenterade. När det gäller de intervjuades sociodemografiska förhållanden som kön, ursprungsland, ålder, civilstånd, utbildning och boende i storstad eller landsort visade svaren inga avgörande skillnader mellan spelproblemgruppen och kontrollgruppen. I undersökningen har ett antal frågeformulär använts, vilka vi valt att kalla SWEGS (SWEdish Gambling Screen). De består dels av strukturerade frågor av flervalstyp, dels av frågor med öppna svarsalternativ som berör spel och spelvanor. Därutöver ingår också en rad specialkonstruerade frågor kring den intervjuades bakgrund samt standardiserade frågeformulär om andra risk- eller problembeteenden. Sammantaget har intervjuerna gett mycket information. Det är vår förhoppning att analysen kan fördjupas i kommande rapporter. I den här rapporten presenteras en del av resultaten från undersökningarna i följande kapitel, som också kan läsas fristående: Spelberoende och social bakgrund Motiverande faktorer Komorbiditet (samband mellan spelande och andra risk- eller problembeteenden) Motiv till förändring och hjälpsökande beteende Spelberoende och kön Ungdomars spelvanor och spelproblem Validering av SOGS-R och DSM-IV-frågor (reliabilitet och validitet) 1 Minst 3 poäng på SOGS-R lifetime (någon gång i livet) i fas 1. 2 0 till 2 poäng på SOGS-R lifetime (någon gång i livet) i fas 1.

10 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? I det följande lämnas en kortfattad sammanfattning av de viktigaste resultaten: Uppväxtförhållanden. Ett antal frågor avsåg att spegla hur de intervjuade hade upplevt sin uppväxt med avseende på skilda förhållanden som belyser i vilken grad uppväxten varit präglad av socialt belastande faktorer. En jämförelse mellan spelproblemgruppen och kontrollgruppen visade: Färre i spelproblemgruppen hade växt upp med sina biologiska föräldrar. Fler i spelproblemgruppen menade att deras uppväxt hade varit socialt instabil och inte hade varit känslomässigt trygg och säker. Fler bland dem med spelproblem menad att uppväxten dominerades av känslor av ensamhet och utanförskap och att de inte kände sig förstådda och bekräftade under uppväxten. Totalt sett gav en större andel av de intervjuade i spelproblemgruppen sådana svar vilket tydde på att de i ett eller flera avseenden hade haft svårare sociala förhållanden än de i kontrollgruppen. Dock är det en minoritet, mellan en sjättedel och en fjärdedel av dem i spelproblemgruppen som menar att någon av de olika socialt belastande faktorerna har varit aktuell. Majoriteten menar att några sådana problem inte har funnits. Några frågor avsåg att spegla i vilken utsträckning spel förekommit i familjen och vänkretsen och vilken betydelse det haft. Det var fler i spelproblemgruppen som beskrev att det i någon utsträckning varit viktigt med spel i familjen under uppväxten. Dock var det en liten andel, en knapp tiondel, som menade att spelandet varit ganska eller mycket viktigt. Däremot fanns det inga signifikanta skillnader mellan spelproblemgruppen och kontrollgruppen när det gällde svaren på frågorna som avsåg vilken betydelse spel i kamratkretsen och i skolan under uppväxten hade haft. Motiverande faktorer. Vi har i denna undersökning granskat olika faktorer som kan ses som drivkrafter till att människor spelar. Vi har ställt frågor kring positiva och negativa känslotillstånd som föregår spelandet, om händelser på spelmarknaden påverkar spelbeteendet och om felaktigt tänkande vid spel. Vidare har vi frågat om dissociativa upplevelser 3 i samband med spelandet, hur en storvinst påverkat spelbeteendet samt livshändelsers 4 påverkan på spelbeteendet. Spelproblemgruppen hade en större tendens att spela och öka sitt spelande vid positiva känslotillstånd än kontrollgruppen. Spelproblemgruppen uppvisade också en högre grad av felaktigt tänkande och dissociativa upplevelser vid spel. Fler i spelproblemgruppen hade också ökat sitt spelande vid livshändelser än kontrollgruppen. Däremot var det inga skillnader mellan spelproblemgrupp och kontrollgrupp i rapporterat spelbeteende vid negativa känslotillstånd och hur man ändrat sitt spelande vid storvinst. Då vi undersökte vilka motiv som förklarar aktuella spelproblem visade det sig att flera motiv hade en signifikant förklarande förmåga. Störst samband med aktuella spelproblem hade dissociativa upplevelser, felaktigt tänkande och negativa livshändelser. I 3 Ett exempel på dissociativa upplevelser är att man förlorar uppfattningen om tid och rum eller känner sig som i trans då man spelar. 4 Med livshändelser menar vi större händelser i människors liv. Livshändelserna kan vara positiva (ex. att få barn) eller negativa (ex. skilsmässa).

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 11 dessa resultat framträder inslaget av flykt i spelproblemgruppens spelbeteende. Spelandet erbjuder ett upphävande av tiden och man ökar sitt spelande för att hantera svåra händelser. Personer med aktuella spelproblem har också en högre grad av felaktigt tänkande om vinstchanser och hur skicklighet påverkar vinstchanserna än kontrollgruppen. Det medför att personer med spelproblem i högre utsträckning uppfattar att spelandet erbjuder en påverkbar möjlighet till (ekonomisk) förändring och i förlängningen lösningen på ekonomiska problem. Vidare finns det en tendens att personer med spelproblem påverkas i större utsträckning av yttre händelser på spelmarknaden vid ökad tillgänglighet och exponering än kontrollgruppen. Samband mellan spelande och andra risk- eller problembeteenden. Intervjupersonerna fick fylla i standardiserade frågeformulär om depression, alkoholvanor och allmän hälsa. Ett antal frågor ställdes även om drogvanor och livstillfredsställelse. En högre andel i spelproblemgruppen rapporterade depressiva reaktioner jämfört med kontrollgruppen. Spelproblemgruppen rapporterade också i högre utsträckning riskabla eller problematiska alkoholvanor än kontrollgruppen. Det fanns dock ingen skillnad mellan grupperna avseende allmän hälsa. Spelproblemgruppen hade lägre grad av livstillfredsställelse än kontrollgruppen. En större andel av spelproblemgruppen hade indikation på personlighetsstörning. Skillnaden förstärktes när dem med pågående spelproblem enligt klinisk intervju jämfördes med övriga. En större andel av spelproblemgruppen hade någon gång använt narkotika än kontrollgruppen; dock var det ingen skillnad avseende aktuellt narkotikamissbruk. Det fanns ingen skillnad mellan grupperna avseende aktuellt eller tidigare bruk av nikotin. Benägenhet att ändra sitt spelande. När det gäller faktiskt hjälpsökande beteende är det en liten andel av spelproblemgruppen som försökt minska sitt spelande (men misslyckats). Endast ett fåtal har sökt hjälp för sitt spelande. De flesta har försökt att sluta själva och vill försöka sluta på egen hand. Den skala som använts i undersökningen, Benägenhet till förändring, uppvisar en god reliabilitet och giltighet för att mäta motivation till förändring av spelvanor. Den skalan kan bli ett hjälpmedel i kliniskt arbete med personer med spelproblem. Jämförelser mellan kvinnor och män med spelproblem. Då vi jämförde kvinnor och män med spelproblem 5 i fråga om social bakgrund, debutfaktorer, spel i uppväxten, motiv till spelande och komorbiditet (parallella problem- eller riskbeteenden) fann vi både likheter och skillnader. Fler kvinnor än män med spelproblem upplevde sin uppväxt som otrygg och socialt instabil. Samma negativa mönster sågs i övriga frågor relaterade till social bakgrund. Vidare tillmättes spel något större betydelse i kvinnornas familjer under uppväxten jämfört med männens familjer. En större andel av kvinnorna hade blivit introducerade i spel inom familjen än männen. När det gällde motiv till spelande skiljde sig grupperna endast åt genom att männen ökar sitt spelande mer än kvinnorna vid positivt känslotillstånd, och att männen hade högre grad av felaktigt tänkande kring hur skicklighet påverkar vinstmöjligheterna. I fråga om komorbiditet rapporterade kvinnorna depressiva reaktioner i större utsträckning än männen. Vidare fanns det en tendens att männen hade högre grad av alkoholproblem än kvinnorna, skillnaden var dock inte 5 SOGS-R 3+ någon gång i livet. I kapitlet jämförs alltså män och kvinnor med spelproblem, i övriga kapitel jämförs spelproblemgruppen med en kontrollgrupp.

12 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? statistiskt signifikant. När det gäller personlighetsstörning fanns det ingen skillnad mellan grupperna. Ungdomar. Ungdomskapitlet presenterar resultat från uppföljningen av den första fasen och fördjupade analyser av data från undersökningens första fas. De unga var vid undersökningens första fas 15 17 år gamla, vid uppföljningen 17 19 år gamla. Vidare görs jämförelser med CAN:s skolundersökning 6. Till ungdomars regelbundna spelvanor hör tips, snabblotter och Bingo-Lotto samt kortspel om pengar. Nära tio eller t o m femton procent av de unga uppger att de spelat på tips, snabblotterier, Bingo-Lotto eller satsat pengar på kortspel senaste månaden. Ungdomars mer oregelbundna spelvanor innefattar i första hand spelformer som spelmaskiner av typ Jack Vegas och snabblotterier. Nära en tredjedel av de unga uppger att de under året spelat på snabblotterier eller spelmaskiner av typ Jack Vegas. Könstypiska spelmönster, där män spelar på tips och andra sportspel medan kvinnor väljer Bingo-Lotto och snabblotter, verkar i hög grad återfinnas hos ungdomar. Det gäller även kvinnors mera återhållsamma och försiktiga spelvanor med lägre belopp vid varje speltillfälle. Bland skolelever i grundskolans årskurs nio uppgav mer än dubbelt så många pojkar (44 %) som flickor (18 %), enligt CAN:s undersökning att de spelat under den senaste månaden. Snabblotterier och Bingo-Lotto var vanliga bland flickor medan Stryktipset, Oddset, kortspel om pengar, snabblotter, Bingo-Lotto, Måltipset, hästspel och spelmaskiner av typ Jack Vegas var vanliga spelvanor hos pojkar. Att ungdomar i åldern 15 till 17 år löper större risk än övriga spelare att få problem på grund av sina spelvanor verkar kunna förklaras av att de i högre utsträckning än vuxna väljer spelformer, vilka likt spelmaskiner av typ Jack Vegas, snabblotter och kortspel om pengar framstår som problemskapande. Ett mer äventyrligt och risktagande beteende förknippas även med ungdomstiden som sådan. Spelproblem verkar även kunna relateras till att ha växt upp med bara den ene av sina biologiska föräldrar. Det är också vanligare att ha upplevt uppväxten som otrygg och instabil, och att ha känt sig annorlunda, och inte ha upplevt sig som bekräftad av omgivningen. Spel om pengar skulle kunna ses som ett sätt påverka sådana känslor och skapa en mera positiv självbild. Det är också tänkbart att spelproblem mer än som visats tidigare samvarierar med utvecklingsfaser och livskriser som både vuxna och ungdomar går igenom. Spelproblem skulle i så fall kunna ha vissa betydelser under ungdomsåren men andra i senare skeden av livet. Att livshändelser har viss betydelse för spelvanornas utformning bekräftas av många av de intervjuade. Vissa livshändelser som att få barn innebar för spelare med problem att de tvingas begränsa sina spelvanor, andra händelser kan ha motsatt effekt. Det är i stor utsträckning ur gruppen av högkonsumenter som spelare med spelproblem rekryteras. Detsamma gäller för ungdomar även om deras spelvanor begränsas av åldersgränser. Ungdomar under 18 år är förbjudna att spela på spelformer som roulett, tärning eller kort om pengar, liksom på spelmaskiner av typ Jack Vegas. De får inte heller satsa pengar på vadhållning vid hästspel, eller ägna sig åt kasinospel på restaurang eller annorledes. Av denna studie och tidigare studier framgår att dessa regler överträds. Det gäller nästan alla spelformer. Tillfälliga överträdelser är vanliga bland ungdomar, 6 För referenser, se kapitlet om ungdomars spelvanor.

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 13 särskilt bland unga män. Tillfälligt spel på Jack Vegas förekommer bland en tredjedel av de unga. Regelbundna överträdelser sker däremot inte lika ofta. När det gäller regelbundet spel är det som mest tio procent av de unga under 18 år som säger sig spela på någon förbjuden spelform. De spelformer som då vanligen förekommer är kortspel om pengar, eller spel på spelmaskiner av förlustelsekaraktär. Nio procent av ungdomarna uppgav att de spelade kort om pengar den senaste månaden. Unga kvinnor under 18 år verkar i högre grad än unga män respektera gällande åldersbestämmelser. De har även en mera avståndstagande inställning till illegalt spel, vilket även avspeglade sig i CAN:s skolundersökning. Intervjuerna i fas 2 gjordes 2 2 1/2 år efter intervjuerna i den första undersökningen. Det framgår i uppföljningen av undersökningens första fas att lindriga spelproblem klingar av för nära två tredjedelar av alla ungdomar som kategoriserades som problemspelare 7. När det gäller allvarliga spelproblem som kategoriserats som troliga patologiska spelvanor 8 i fas ett är problem med spelande vanliga två år senare. En närmare granskning visar dock att nära hälften av dem som kategoriserades som troliga patologiska spelare, två år senare ingår i kategorin problemspelare. Samtidigt har lika många tillkommit som troliga patologiska spelare från kategorin problemspelare. Det sker således ett utbyte mellan kategorierna problemspelare och troliga patologiska spelare. En möjlig tolkning kan vara att ungdomars spelvanor är diskontinuerliga innan de kommit upp i vuxen ålder, på liknande sätt som påvisats när det gäller ungdomars alkoholvanor. Omfattande spelvanor som innebär lindriga problem under ungdomsåren skulle i så fall inte vara lika stabila över tid som de vuxnas. Att vara problemspelare under ungdomstiden kan innebära en risk för framtida spelproblem, med utveckling av patologiska spelvanor, men det verkar inte ensamt vara avgörande för förekomsten av spelproblem längre fram i livet. Det vanligaste verkar vara att lindriga spelproblem under ungdomsåren klingar av. Reliabilitet för SOGS-R och DSM-IV. Med reliabilitet menas mätnoggrannhet och med vilken säkerhet ett test mäter. Ett mått på reliabilitet är att instrumentet ger samma värde vid upprepade mätningar. Två skalor för bedömning av de intervjuades spelproblematik har använts i undersökningen (fas 1 och fas 2) SOGS-R samt DSM-IV. I vår studie uppvisar skalorna en god reliabilitet. De kliniska intervjuerna i fas 2 hade en fullt acceptabel reliabilitet för tidsperioden de senaste två åren när det gäller bedömning av spelproblem enligt DSM-IV. Bedömningen blir mindre säker för tiden fram till för två år sedan. Bedömningen för totalpoäng på hela skalan är god. SOGS-R visar en god reliabilitet såväl i fas 1 som fas 2 om man tittar på hur väl uppgifterna i testet mäter samma sak 9. Det gör även Fishers ursprungliga DSM- IV-skala i fas 1 liksom den kliniska intervjun i fas 2. 7 SOGS-R senaste året 3-4 poäng. 8 SOGS-R senaste året 5 poäng eller mer. 9 Enligt Cronbach Alpha.

14 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? DSM-IV visar en låg reliabilitet då man jämför resultaten på testet i fas 1 med resultaten i fas 2 (s.k. retest-reliabilitet). Möjliga felkällor är att de undersökta tidsperioderna i någon mån skiljer sig åt. Vidare att testet är administrerat på olika sätt vid de två tillfällena: i fas 1 i form av standardiserade frågor med fasta svarsalternativ, i fas 2 i form av en klinisk intervju utan fasta svarsalternativ. Därtill kommer att det kan ha skett en faktisk förändring över tid hos de intervjuade. Validitet för SOGS-R och DSM-IV. Med validitet menas den säkerhet med vilket ett test mäter det som det är avsett att mäta (i det här fallet spelberoende). Validiteten kan bl.a. beskrivas genom testets förmåga att förutsäga något med uppenbar relevans för begreppet eller hur det samvarierar med fenomen testet vill kunna förklara. Vidare hur väl testet förmår ge utslag för förväntade skillnader mellan individer och grupper. Vår studie visar att DSM-IV och SOGS-R har en fullt acceptabel validitet, men det är också uppenbart att de inte förmår mäta alla aspekter av spelberoende och spelproblem. Spelberoende är ett mångfacetterat fenomen som inte låter sig mätas fullt ut av enstaka skalor. DSM-IV i fas 1 kan förutsäga 27 % av den förklarade variansen av DSM-IV-skattningarna i fas 2 (r xy =0,52 en korrelation som brukar karaktäriseras som stor när det gäller validitet). När det gäller olika medfenomen till spel i fas 2 har DSM-IV i fas 1 låg eller måttlig förutsägande validitet. Det kan förstås vara så att de medfenomen till spel vi försökt beskriva inte har så mycket med spel att göra. SOGS-R i fas 1 har också en låg eller måttlig förutsägande validitet. Detta är fallet oavsett om det gäller prediktion av SOGS-R i fas 2 eller de kringfenomen som sannolikt är förbundna med spelproblem. När det gäller förmågan att skilja mellan spelare med problem och spelare utan problem i fråga om olika kringfenomen uppvisar den kliniska intervjun utifrån DSM-IV och SOGS-R en säker samtidig validitet. SOGS-R och DSM-IV kan förklara mellan 33 % 48 % av det fenomen båda instrumenten vill förklara. De s.k. konvergensvaliditeten för SOGS-R och DSM-IV är därmed statistiskt signifikant och stor. Båda instrumenten uppvisar även stora och ibland måttliga samband med kringfenomen som teoretiskt är förknippade med spelproblem.

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 15 Inledning Denna rapport redovisar bakgrund till, detaljplanering, genomförande och resultat av en andra fas i undersökningen om spel och spelberoende i Sverige som leds av professor emeritus Sten Rönnberg. Denna andra fas är en direkt fortsättning på fas 1 som påbörjades våren 1997 med stöd av Socialdepartementet (Rönnberg, Abbott och Volberg, 1999). Kompletterad med en planerad tredje fas inriktad på intervention och behandling är denna studie unik i sitt slag. Fas 1 är också den hittills största prevalensstudien i världen avseende spelberoende med ett representativt urval. Den svenska spelmarknaden har genomgått stora förändringar de senaste åren. Förändringarna märks bland annat i form av ökad tillgänglighet. Idag kan man spela på olika spel oavsett var i Sverige man bor, spelutbudet finns i de flesta kiosker och tobaksaffärer. I TV görs det reklam för spel och det spelas och tävlas dagligen. Via telefonen kan du idag delta i en rad olika spel, på restauranger, på matställen och i kaféer erbjuds bl. a. automatspel, kortspel och kasinospel. Nya spelformer tillkommer i allt snabbare takt, och den nu lättillgängliga datatekniken erbjuder nya möjligheter till spel. Mycket tyder på att spelmarknaden står inför nya och stora förändringar. Spel via Internet är endast i sin linda. Spel på Internet gör det möjligt att delta i och spela olika spel långt utanför något lands gränser. Vilka konsekvenser detta medför kan vi i dagsläget endast gissa oss till. Man har också börjat etableringen av internationella kasinon i Sverige. Generellt sett är kunskapsnivån om spelberoende och dess negativa konsekvenser för spelaren, anhöriga och samhället låg. Det gäller för såväl politiker, beslutsfattare, spelanordnare, tjänstemän inom kriminalvården och socialtjänsten som hos allmänheten. Shaffer, Hall & Bilt (1997) har publicerat den hittills mest omfattande metaanalysen på prevalensstudier avseende spelberoende. Femtio vuxenstudier och nio ungdomsstudier genomförda mellan åren 1974 och 1997 har kritiskt granskats i denna metaanalys. Författarna analyserar mer eller mindre representativa studier på vuxen- och ungdomspopulationer samt specialpopulationer, bland andra minoritetsgrupper, psykiatripatienter inom slutenvård samt spelare av vissa spelformer. Genom dessa studier har kunskapsnivån höjts på ett pålitligt sätt och kunnat ge information om prevalens av spelproblem, men inte så mycket mer. Vidare konstaterar Shaffer, Hall & Bilt (1997) att kvalitén på prevalensstudierna inte blivit bättre med åren. Konsekvensen av detta är att det inte kunnat ske någon ytterligare kunskapstillväxt om prevalensen av spelberoende. Shaffer, Hall & Bilt (1997) menar att det saknas systematisk kunskap från prevalensstudier med representativa urval. De studier som finns om hjälpsökande beteende, behandling och personlighet när det gäller spelberoende har alla ett selektivt urval, vilket gör resultaten svåra att generalisera. Det finns i Shaffers et al. genomgång inga sådana publicerade svenska studier omnämnda. Volberg (2001) och Abbott (2001) för diskussionen om prevalens och kännetecken för spelberoende enligt forskningen längre fram i tiden. De konstaterar, att det tillkommit en mängd prevalensstudier efter Shaffers et al. genomgång. Antalet befolkningsstudier om förekomst av spelproblem är numera nära halvt annat hundratal. Volberg själv har medverkat i eller själv genomfört över ett femtiotal studier. Problemen rörande bästa möjliga

16 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? sätt att mäta spelproblem kvarstår. Deras genomgång av gjorda prevalensundersökningar listar en mängd saker att tänka på vid planering, genomförande och bedömning av undersökningar. Långsamt sker en förbättring av studier på området, om man beaktar dessa erfarna forskares rekommendationer. Spelandet och förekomsten av spelproblem kan till viss del sägas vara unik för varje land, beroende bland annat på vilka spelformer som finns och tillgängligheten av dessa. Andra faktorer kan vara normer kring spelande, tradition och förekomsten av åldersgränser som skiftar från land till land. Liten ordlista med definitioner Vi har i den här rapporten haft ambitionen att skriva så begripligt som möjligt. Som en hjälp för läsningen förklarar vi nedan några fackord och hur vi definierar dem. Incidens. Hur många nya fall av en viss sjukdom/problematik som har inträffat under en viss tid. Ofta anges incidens med antal nyinsjuknade per hundratusen och år. Komorbiditet. Med komorbiditet menas sjukdomar och problem parallella med en sjukdom eller ett undersökt huvudproblem; i det här fallet spelberoende. Prevalens. Andel av befolkningen som vid en viss tidpunkt har en viss sjukdom/problematik. Problemspelare. En person med spelproblem som uppfyller tre eller fyra av kriterierna enligt South Oaks Gambling Screen Revised SOGS-R (Abbott & Volberg, 1991, 1992 & 1996) eller enligt spelmani i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). En problemspelare har inte lika allvarliga problem som en spelberoende person. Spelberoende. En person med spelproblem som uppfyller fem eller fler av kriterierna enligt SOGS-R (Abbott & Volberg, 1991, 1992 & 1996) eller enligt spelmani i DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Vi använder termen spelberoende synonymt med spelmani och troligt patologisk spelare (det sistnämnda är den egentliga klassificeringen enligt SOGS-R). Spelproblemgrupp. I denna undersökning kallar vi den grupp av spelare som har eller har haft spelproblem och som tagits ut och jämförs med gruppen spelare utan problem för spelproblemgrupp. Fas 2 en fortsättning på fas 1 Fas 1 av vår studie hade till huvudsyfte att genom en surveyundersökning beskriva förekomsten av spel och spelberoende i Sverige. Ett sampel på 10.000 individer drogs ur befolkningsregistret över personer som bodde i Sverige den 1 november 1997 och var i åldern 15 74 år. När datainsamlingen avslutades i februari 1998 hade data från 7.139 individer insamlats. Metod och resultat har redovisats i föreliggande rapportserie från Folkhälsoinstitutet (Rönnberg et al. 1999) och i Volberg et al. 2001). Resultaten av undersökningen visade bland annat följande:

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 17 Prevalensen avseende problemspelande och spelberoende skiljer sig ej från internationella resultat (1,2% 4,9%) när man använder sig av South Oaks Gamblings Screen Revised (SOGS-R). I snitt har ungefär 2% av befolkningen 15 74 år i Sverige någon form av spelproblem. Huvuddelen av dem som har spelproblem kan beskrivas som problemspelare, medan mindre än hälften av dem som har spelproblem kan beskrivas som spelberoende. Prevalensen är högre bland ungdomar och personer födda utanför Sverige jämfört med vuxna och svenskfödda. I likhet med internationella studier är problemspelare och spelberoende i högre utsträckning män, unga, ogifta och personer som bor i storstad jämfört med normalpopulationen. Ungdomar som är problemspelare eller spelberoende, spelar i högre utsträckning på tips (inklusive Oddset), privat kortspel samt förströelsespel. Vuxna problemspelare eller spelberoende satsar mer pengar på spelautomater, casinospel och skicklighetsspel än icke problemspelare. Redan av denna korta sammanfattning av några av de viktigaste resultaten framgår klart att det behövs mera kunskaper om vad som ligger bakom siffrorna. Hur beter sig, känner och tänker spelare av olika kategorier? Finns det en skala av problem från icke problematiskt spelande över problematiskt spelande till patologiskt spelande med olika svårighetsgrad? Vilka andra problem har spelare med problem? Vilka psykologiska och sociala skador följer troligen av spel? Hur börjar och utvecklas spelberoende? Hur sker spontanläkning från spelberoende? Osv. Frågorna om vad som ligger bakom resultaten i studiens första fas pockar på svar. Det är för att svara på sådana frågor och få en noggrannare beskrivning av de spelberoende och deras problem som fas 2 av undersökningen görs. På de följande sidorna skall vi försöka närmare förklara och motivera fas 2. Syfte med undersökningens fas 2 De övergripande syften vi haft med den andra fasen av undersökningen kan formuleras i tre punkter. För det första handlar det om att fördjupa kunskapen om problemet spelberoende. För det andra handlar det om att utnyttja den unika möjligheten till ökad kunskap om utvecklingen över tid som en sammanlänkning av fas 1 och fas 2 ger. För det tredje är ett övergripande syfte att ge ett bättre underlag för åtgärder, såväl för förebyggande arbete som för behandling. Mål 1: Att fördjupa kunskapen om fenomenet spelberoende Spelberoende beskrivs allt oftare som ett heterogent och föränderligt fenomen (Edington, 1993; Griffiths, 1998; Meyer & Bachman, 1993; McMillen, 1996; Rogers, 1997). Spelmarknaden är i ständig förändring och spelberoende personer kan sinsemellan vara mycket olika avseende exempelvis uppkomsthistoria, spelformer och komorbiditet. Genom åren har olika synsätt på spelberoende och tankar om dess orsaker presenterats. Gamblers Anonymous definierar spelberoende som en i det närmaste kronisk sjukdom, spelandet är något individen inte klarar av och inte heller kommer att kunna hantera (Moody 1990). Detta påstås utan någon uttalad teori om orsakerna till spelberoendet. Psykodynamiska teorier har bland annat pekat på bakomliggande depression (Greenson 1947), låg självkänsla (Rosenthal 1986) samt dålig tillgång till dissociativa psykiska försvar (Weetman 1998) som faktorer som förklarar spelberoende hos individen. Inlärningsteoretiska synsätt betonar inlärningens roll, spelberoende ses som ett felinlärt beteende dels orsakat av spelets mycket förstärkande mekanismer, dels av indi-

18 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? videns tidigare förstärkningshistoria och dels av biologiska faktorer (Blaszczynski 1985; Brown 1987). I akademiska kretsar pågår en intensiv diskussion om vad som utgör grunderna för spelberoende (Hand, 1998; Wildman, 1997). Är det exempelvis fråga om ett överflöd av vissa beteenden som på ett tvångsmässigt sätt upprepas eller är det mera fråga om sjukligt beroende som har sin grund i biologiskt-genetiska processer? Vad man kunnat konstatera så här långt är att så kallad komorbiditet (Maser & Cloninger 1990) är mycket vanligt bland spelberoende, dvs. spelberoende personer har mycket ofta parallella problem som depressioner, ångest, andra missbruksproblem och de är över huvud taget inte i god psykisk hälsa. Det här gör att man kan finna överrepresentation bland spelare av sensationssökare, beroende personligheter, personlighetsstörda personer, etc. som också är överrepresenterade bland personer i allmänhet med psykiska besvär. För närvarande är det svårt att tydligt klarlägga orsaksmönstret. Vad bidrar till spelberoende och hur förvärrar spelberoende andra psykiska besvär? Fas 2 av vår studie bör kunna resultera i hypoteser som i någon mån kan testas och användas för utveckling av teoribyggande om spelberoendets former och orsaker. Utan att kanske lösa frågan om vad grunderna för spelberoende är har de senaste årens forskning om kognitiv beteendeterapi för behandling av spelberoende varit hoppingivande. En pionjär i detta arbete är Ladouceur och hans medarbete i Quebec (se t. ex. Sylwain, Ladouceur & Boisvert 1997). Man kan utifrån deras forskning säga att man kan minska art och grad av spelberoende hos många spelberoende personer genom en kvalificerad korttidsterapi av det specifika beteendekognitiva slag som Ladouceur och hans medarbetare har utvecklat. Samtidigt bör man dels komma ihåg att denna terapi kräver kvalificerad och väl tränad behandlingspersonal och dels att denna typ av terapi inte kan bli mer än en viktig ingrediens för gravt patologiskt spelberoende för dessa krävs betydligt större insatser. Men det kognitiva synsättet har under de senaste åren utan tvivel väsentligt ökat våra kunskaper om spelberoendets grunder (se t. ex. Griffith 1995). Genomgående är att dessa olika synsätt och teorier grundats på möten med spelberoende personer som sökt hjälp för sina problem. Avsaknaden av ett enhetligt synsätt kan förklaras på olika sätt. En möjlig orsak till detta kan vara att det är delvis olika grupper som beskrivs, grupper av spelberoende som kvalitativt skiljer sig från varandra i olika avseenden. Vidare att teoretisk hemvist påverkar vad i problematiken man betonar och uppfattar som centralt. Behandling av spelberoende har en viktig roll. Genom behandling kan våra kunskaper om spelberoendets natur och vanliga former öka. Det finns nu också så pass många undersökningar gjorda om effekterna av behandling av spelberoende att man kan påstå att det är ett problem som lämpar sig väl för behandling. Viets & Miller (1997) redovisar i en översikt av behandlingsforskningen på området att det finns skäl för en försiktig optimism om möjligheterna att med psykologiska och psykoterapeutiska metoder kunna hjälpa spelberoende. Men liksom vid behandling av andra former av psykiska problem, krävs personal som är väl förtrogen med de bästa metoder forskningen på området kan erbjuda. Det är möjligt att en del av de hittills funna skillnaderna nära hänger samman med just den sorts diagnostiserande frågor som funnits i surveyundersökningar och med vilket urval man haft. Direktintervjuer ger större möjligheter till kartläggning. Rimligtvis skiljer sig individers spelupplevelser åt i viss utsträckning. Även samma individs spelupplevelser kan förändras över tiden. Vilka känslor väcker spelandet? Vad

SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? 19 fyller spelande för funktion i individens liv? Hur tänker spelaren om sitt spelande, sina strategier och sina vinstmöjligheter? Vilka positiva och negativa konsekvenser upplevs? Man kan där ha hypotesen att spelberoende personer och problemspelare skiljer sig åt i olika avseenden från normalspelare. Det är också möjligt att spelberoende personer och problemspelare skiljer sig åt sinsemellan. Kanske kan det också vara möjligt att urskilja undergrupper av spelare utifrån spelupplevelsen? I en riksrepresentativ studie i Nya Zeeland fann man signifikant fler spelberoende som upplevde spänning, en känsla av utmaning samt kontrollförlust jämfört med normalspelarna (Abbott & Volberg 1991). Vad ligger bakom det förhållande, som visats i fas 1 av vår studie, att bara ungefär en tredjedel av alla, som med raffinerade metoder bedömts ha spelproblem, själva på en direkt fråga om de har problem säger att de har det? Varför döljer de andra två tredjedelarna det rätta förhållandet? I en tysk undersökning fann Meyer (1992) att den genomsnittliga tiden att utveckla ett spelberoende var 3,5 år. Hur den uppskattningen står sig idag och dess giltighet i Sverige återstår att pröva. Det är möjligt att den ökande förekomsten av spelmaskiner i Sverige, liksom rekrytering av nya grupper till spel av ungdomar, kvinnor, invandrare och pensionärer, kan ha bidragit till att förkorta den tid det tar att utveckla ett spelberoende. Det är också möjligt att nya spelformer och nya kategorier av spelare bidragit till förändring av spelberoendemönster över tid, så att en del spelare utan behandling går in och ut ur spelberoende och inte kroniskt förblir kvar i spelberoende i årtionden. Custer & Milt (1985) beskriver en utveckling av spelberoende i tre faser, vinnarfasen, förlorarfasen och desperationsfasen. Dessa följer på varandra och vissa karaktäristika präglar varje fas. Men Custers & Milts modell var enkelriktad. Man vandrade i en riktning mot en botten som man bara kunde ta sig upp ur genom aktiva egna insatser i förening med hjälp och stöd av kamrater och behandlare. Lesieur (1988) fann i en intervjustudie av kvinnliga spelberoende två olika startpunkter på spelberoendekarriären men att mönstret därefter blev alltmer lika, dels de kvinnor som initialt spelade för spänningens skull, dels de som till en början spelade för att fly från andra problem. Om spelberoende från ett representativt urval har en liknande utvecklingshistorier finns det idag inga studier kring. Det finns vidare ingen systematisk kunskap kring rörlighet mellan grupperna normalspelare, problemspelare och spelberoende. Förekommer spontanläkning? Är en andel av normalspelarna och problemspelarna blivande spelberoende, är en del av problemspelarna och normalspelarna före detta spelberoende? Detta är några av många frågeställningar. Riktigt bra svar kan bäst erhållas via longitudinella studier. Möjlighet ges den vägen exempelvis att studera den s.k. incidensen av problemet spelberoende, dvs. hur många som blir spelberoende per år. Ett retroaktivt undersökningssätt kan emellertid också ge värdefulla kunskaper. Kvinnors missbruk och beroenden har ofta beskrivits som atypiska jämfört med mäns. Männen har utgjort norm som kvinnorna jämförts med (Milton 1994). Om man antar att män och kvinnors spelberoende på individ- och gruppnivå skiljer sig åt i något eller några avseenden är det viktigt att både betrakta män och kvinnors spelande var för sig och jämföra dem med varandra. (Blume, 1997). Kunskapsnivån kring kvinnors spelproblem är idag mycket låg (Blume, ibid ), trots att genomsnittligen 1% av de vuxna kvinnorna i amerikanska prevalensstudier med olika metoder bedömts som spelberoende (Shaffer, Hall & Bilt, 1997). En förklaring till detta kan vara att kvinnor i avsevärt lägre utsträckning söker hjälp och att forskningen varit inriktad på dem som sökt hjälp. Kvinnor är och har varit kraftigt underrepresenterade i exempelvis Gamblers Anonymous (Ciarrochi & Richardson, 1989; Lesieur, 1988).

20 SPELBEROENDE I SVERIGE VAD KÄNNETECKNAR PERSONER MED SPELPROBLEM? Vad har spelberoende personer problem med utöver spelandet? Den frågan försöker vi besvara i kapitlet Komorbiditet där vi även presenterar tidigare internationell forskning i ämnet. I vilken utsträckning genererar olika spelformer spelberoende och vilka spelformer deltar problemspelare och spelberoende i? Abbott & Volberg (1992) fann i sin representativa undersökning att spelberoende och problemspelare i högre utsträckning än övriga spelare spelade på snabba kontinuerliga spel. Dessa spel kännetecknas av att det är kort tid mellan insats och att spelet avgörs samt att insatsen snart kan upprepas, exempel är skraplotter, spel på hästar och casinospel. Detta är i överensstämmelse med internationella forskningsresultat från populationer av hjälpsökande (ex. Walker 1992) samt erfarenheter från svenska självhjälpsgrupper (Edström 2002). Shaffer, Hall & Bilt (1997) konstaterar att olika åldersgrupper i viss utsträckning föredrar olika spelformer. Griffiths och Fisher (Griffith, 1995; Fisher, 1999) har uppmärksammat att pokermaskinspelande barn och ungdomar i England i hög utsträckning har problem att hantera sitt spelande. Låg debutålder ses som en riskfaktor för att utveckla ett spelberoende. Abbott & Volberg (1992) fann bland spelberoende signifikant fler som börjat spela före 18 års ålder än bland övriga. I samma studie hade signifikant fler spelberoende jämfört med normalspelarna vunnit en storvinst på spel (motsvarande 3 månadslöner eller mer), men man konstaterar att det utifrån dessa resultat inte går att uttala sig om orsakssamband. Forskare har också rapporterat att traumatiska livshändelser ofta föregår att ett tidigare normalt spelande övergår till att bli problematiskt (Adkins, Taber & Russo 1985). En tänkbar förklaring till detta är att dessa individer saknar alternativa, mer adekvata strategier att hantera den psykiska smärta traumat medför (McCormick & Taber 1987). De kan ha ett bristfälligt socialt nätverk eller de har endast tillgång till dissociation (att kunna koppla av från sina problem) då de spelar. (Lesieur, 1988; Jacobs, 1989). Låg självkänsla har också utpekats som en riskfaktor, och spelandet fyller hos dessa individer en självkänslereglerande funktion (Rosenthal 1986). Högkonsumtion av spel är en annan riskfaktor som förts fram (Rönnberg 1993), på liknande sätt som högkonsumtion av alkohol utgör en riskfaktor för att utveckla alkoholberoende. Män spelar mer och har i högre utsträckning spelrelaterade problem. Man har dock inte kunnat hitta några biologiska orsaker som förklarar detta varför skillnaden ses som socialt konstruerad (Shaffer, Hall & Bilt 1997). I samma studie konstaterar man att ungdomar jämfört med vuxna genomgående haft högre prevalens av problemspelande och spelberoende; det gäller i studier genomförda 1974 1997. Förhållandet kan dels bero på att yngre ännu inte lärt sig hantera spelandet, dels att spelberoende är ett växande problem. En svensk studie har gjorts om ungdomars spelande (Svensson 1995). 770 högstadieungdomar tillfrågades via enkät om sina spelvanor. Andelen ungdomar med riskabla spelvanor uppskattades där till 5%. Dessa ungdomar konsumerade också mer alkohol än övriga ungdomar i studien. I Sverige spelar enligt Wicklin (1992) lågutbildade mer än högutbildade, låginkomsttagare mer än höginkomsttagare. Kühlhorn (1995) fann samma mönster bland dem med problematiskt spelande, detta i en icke representativ studie som syftade till att uppskatta antalet problemspelare i Sverige.