Hjärnskador i Stockholms läns landsting en vårdkedjeutredning Vårdutnyttjande och vårdkostnader för patienter med traumatiska hjärnskador Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-737 40 40 Datum: 2013-05-31 Diarienummer:
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Jonas Hermansson 08-123 136 36 jonas.hermansson@sll.se
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Sammanfattande resultat... 9 Summering... 13 Förbättringsförslag... 13 Bilaga 1... 15 Bilaga 2... 17 Bilaga 3... 22
Sammanfattning Under 2010 vårdades 2 786 patienter för traumatisk hjärnskada inom SLL. Majoriteten av dessa patienter hade en lätt traumatisk hjärnskada. De läggs i mindre omfattning än tidigare in på sjukhus i enlighet med gällande riktlinjer. Patienter med lätt och medelsvår skada vårdades vid ett stort antal akutkliniker. Det saknas rutiner för uppföljning av dessa patienter. Det finns ett behov av centralisering av det akuta omhändertagandet av dessa patienter. Patienter med svår traumatisk hjärnskada vårdades primärt på neurointensivvårdsavdelning på Karolinska sjukhuset och därefter inom ramen för en överenskommen vårdkedja. Generellt påbörjas rehabiliteringsmedicinska insatser för sent. För majoriteten av patienterna med svår traumatisk hjärnskada fungerade vårdkedjan bra. Fördröjningar i vårdkedjan drabbar endast ett fåtal patienter. I genomsnitt väntade patienter med svår traumatisk hjärnskada åtta dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning i avvaktan på förflyttning till rehabiliteringsmedicinska kliniken. En femtedel av patienterna skrevs ut från Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning till för patienten mindre lämplig vårdgivare. Majoriteten av patienterna skrevs ut från rehabiliteringsmedicinska kliniken på Danderyds sjukhus till eget boende vid planerad tidpunkt men en andel patienter med komplexa funktionshinder skrevs ut med stor tidsfördröjning. Efter utskrivning från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken hamnade ett antal patienter i boenden som riskerade att påverka deras prognos negativt. Vid ett år efter svår traumatisk hjärnskada hade hälften av patienterna god eller måttligt nedsatt global funktionsnivå, övriga hade kvarstående svår funktionsnedsättning. Observerade brister i vårdkedjan pekar på behovet av en bättre samordning mellan aktörerna för ett effektivare resursutnyttjande och förbättrat patientutfall. För den fortsatta utvecklingen av vårdkedjan skulle en ersättningsmodell baserad på vårdkedjan efter ryggmärgsskada med en vårdpeng kunna vara fördelaktig. 2
Fynden i denna rapport kommer ligga tillgrund för en organisatorisk hälsoekonomisk analys av ett möjligt scenario för en förbättrad rehabilitering i enlighet med rapporterade fynd. 3
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 7 Syfte... 7 Metod... 8 Sammanfattande resultat... 9 Summering... 13 Förbättringsförslag... 13 Bilaga 1... 15 Bilaga 2... 17 Bilaga 3... 22 4
Förklaring av termer Term Akutsjukvårdsbesök Förklaring Beskriver de öppenvårdsbesök, främst rehabiliteringsbesök som gjorts på sjukhus Dignoskoder Enligt ICD - 10 S06.0 Hjärnskakning S06.1 Traumatiskt cerebralt ödem S06.2 Diffus hjärnskada S06.3 Fokal hjärnskada S06.4 Epidural blödning S06.5 Traumatisk subduralblödning S06.6 Traumatisk subaraknoidalblödning S06.7 Intrakraniell skada med långvarigt koma S06.8 Andra specificerade intrakraniella skador S06.9 Intrakraniell skada, ospecificerad DS GCS Geriatrisk rehabilitering GOSE ICD - 10 Incidens KS Solna NIVA NKK ProBrain RMK SLL Svår traumatisk hjärnskada Traumatisk hjärnskada Övriga öppenvårdsbesök Danderyds sjukhus Glasgow Coma Scale är en skattningsskala för bedömning av vakenhet och metvetandegrad. En poängsumma tas fram genom att värdera ögonöppning, grad av rörlighet och verbalt svar. En patient vid fullt medvetande når en maxpoäng på 15 medan 3 är det lägsta poäng som går att erhålla och indikerar mycket djup medvetslöshet Neurologisk rehabilitering för patienter över 65 år Glasgow Outcome Scale (GOS) är en mätskala för värdering av rehabilitering hos patientgruppen i fråga, uppdelad i fem stadier från avliden till välrehabiliterad. Skalan finns även i en utökad form (GOSE) som använts i denna studie där de ingående kategorierna av rehabilitering har utökats International Clasification of Diseases, internationellt system för diagnoser, tionde versionen Visar antalet nya sjukdomsfall per tidsenhet i en befolkning Karolinska Universitetssjukhuset Solna Neurointensivvårdsavdelning Neurokirurgisk vårdavdelning ProBrain är en nationell studie om prognostiska faktorer efter svår traumatisk hjärnskada Rehabiliteringsmedicinsk universitetskliniken på Danderyds sjukhus Stockholms Läns Landsting Svårighetsgraden bedöms i akutskedet med Glasgow Coma Scale (se ovan) och svår traumatisk hjärnskada definieras som GCS < 8, vilket innebär medvetslöshet och kräver intubation och assisterad andning för att upprätthålla en adekvat syresättning av blodet (po2 >8 kp, SpO2 >90%) Beskriver skada överensstämmande med ICD-10 kod S06.1 till S06.9 Beskriver de öppenvårdsbesök som genomförts i primärvård som inte varit läkarbesök, exempelvis sjuksköterskebesök, sjukgymnastbesök och liknande 5
Projektorganisation för uppdraget Föreliggande rapport har gjorts inom avdelningen Stöd för evidensbaserad medicin, enheten för Vådgivarstöd, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Rapporten genomfördes på uppdrag av landstingets Kommitté för kunskapsstyrning efter en förfrågan från regeringens Rehabiliteringsråd genom professor Åke Nygren. Projektledare har varit Jonas Hermansson. I en inledningsfas hade Torgny Nilsson den funktionen. Uppdragets genomförande har letts av en projektgrupp bestående av: Per Almqvist, överläkare, docent, Specialsakkunnig i neurokirurgi, Neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Jörgen Borg, överläkare, professor, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet Kristian Borg, överläkare, professor, rehabiliteringsmedicin och neurologi, Danderyds sjukhus och Karolinska Institutet Catharina Nygren Deboussard, överläkare, med.dr, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus Monica von Heijne, Specialsakkunnig i rehabilitering, Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, Danderyds sjukhus Åke Nygren, professor em., Karolinska Institutet Niklas Zethraeus, ekon.dr., hälsoekonom, Karolinska Institutet Gunnar Ljunggren, överläkare, med.dr, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL Elisabeth Persson, med. rådgivare, docent, ordförande Stockholms Medicinska Råd Projektgruppens medlemmar svarar för olika delar av uppdragets genomförande. - Övergripande beskrivning av populationen: Gunnar Ljunggren, Torgny Nilsson, Jonas Hermansson - Avstämning mot den prospektiva multicenterstudien (ProBrain): Jörgen Borg - Journalstudie: Per Almqvist, Jörgen Borg, Catharina Nygren Deboussard - Hälsoekonomisk studie: Niklas Zethraeus, Jörgen Borg, Gunnar Ljunggren, Jonas Hermansson - Uppföljning av patienterna efter ett år: Jörgen Borg, Catharina Nygren Deboussard 6
Bakgrund Traumatisk hjärnskada är den vanligaste orsaken till död och långvariga funktionshinder hos unga vuxna och betraktas globalt som ett folkhälsoproblem. 1 På senare tid har förekomsten ökat även bland äldre. 2,3 Incidensen av traumatisk hjärnskada uppskattas i Europa till 235 per 100 000 invånare och år. 3 Baserat på neurologisk funktion vid skadetillfället klassificeras skadorna som lätta (hjärnskakning), medelsvåra eller svåra. 4 Av dessa skador uppskattas 90 procent vara lätta, 6 procent medelsvåra och 4 procent svåra. 3 Fram till början av 2000-talet vårdades årligen drygt 20 000 patienter med traumatisk hjärnskada på svenska sjukhus varav cirka 70 procent hade hjärnskakning. 5,6 Internationella studier visar att de direkta kostnader för traumatisk hjärnskada är mycket stora. 7 Medan nyttan av och kostnaden för den akuta vården av patienter med lätta skador är väl dokumenterad 8-11 saknas motsvarande för vård av patienter med svår traumatisk hjärnskada i svensk sjukvård. Efter intensivvården för dessa patienter som sker på Karolinska Universitetssjukhuset (KS) i Solna saknas en sammanhängande tillgång till en obruten kvalificerad rehabiliteringsmedicinsk vårdkedja. Detta riskerar att påverka behandlingsutfall och kostnader för både patienter och samhälle negativt. Detta gäller speciellt unga patienter med svår traumatisk hjärnskada. Syfte Rapporten avser att: A. ge en beskrivning av akuta sjukvårdskontakter efter samtliga fall av traumatisk hjärnskada inom SLL under 2010 B. ge en detaljerad beskrivning av vårdkedjan för patienter med svår traumatisk hjärnskada som initialt vårdats på KS Solna genom att: beskriva vårdtider i samtliga vårdnivåer och vårdformer under ett år efter skadan beräkna kostnader för erhållen vård ett år efter skadan beskriva patienternas funktionsnivå ett år efter skadan 7
Metod A Samtliga patienter med traumatisk hjärnskada En övergripande analys av de patienter som vårdats för traumatisk hjärnskada under 2010 i SLL gjordes baserad på vårdstatistik. B Patienter med svår traumatisk hjärnskada I syfte att studera vårdkedjan för patienter 18-64 år inom SLL genomfördes en fördjupad analys av patienter från i en nationell studie om prognostiska faktorer efter svår hjärnskada (ProBrain). 12 För att inkluderas i studien skulle patienten ha svår traumatisk hjärnskada med Glasgow Coma Scale (GCS) 8. Detta innebär medvetslöshet som kräver assisterad andning för att upprätthålla en adekvat syresättning av blodet. Patienter över 65 år med svår traumatisk hjärnskada inkluderades i rapporten via en regional studie med koppling till Pro Brain. 12 Med tillstånd av etikprövningsnämnden i Stockholm erhölls tillgång till journaler för samtliga 35 patienter mellan 20 och 74 år. Det var det totala antalet patienter som ådragit sig svår traumatisk hjärnskada under perioden 2010-01-01 till 2011-06-30 och som vårdats på neurointensivvårdsavdelning, KS Solna. Patienterna hade även uppfyllt kriterier för rehabilitering på Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Stockholm vid Danderyds sjukhus (DS). På basis av uppgifter från ProBrain studien och övriga vårdkedjedata beräknades vårdtid och kostnad i sluten- och öppenvård för de 35 studerade patienterna. Enligt ett antal kliniska kriterier som redovisas i bilaga 1 registrerades uppgifter om när patienterna bedömts färdigbehandlade från respektive vårdnivå. Detta låg till grund för beräkningar av den tid som patienterna spenderat på respektive klinik efter det att de bedömts färdigbehandlade. Vidare beräknades de slutenvårdskostnader som uppstod till följd av väntetid på fel vårdnivå vilken ofta berodde på avsaknad av lediga rehabiliteringsplatser eller boenden. Patienterna följdes upp efter utskrivning från slutenvården med avseende på öppenvårdskonsumtion, boendeform, assistansbehov och sysselsättning. 8
Sammanfattande resultat A Samtliga patienter med traumatisk hjärnskada Under 2010 vårdades 2 786 patienter med traumatisk hjärnskada inom SLL. Incidensen av traumatiska hjärnskador var cirka 150 skadade per 100 000 invånare. Statistik rörande dessa patienter redovisas utförligare i bilaga 2. Hjärnskakning var den vanligaste diagnosen, patienter med lättare skador har de senaste åren lagts in i mindre omfattning för sjukhusvård än tidigare. Troligen har aktuella riktlinjer 10,11,18 för akut omhändertagande fått stort genomslag men utvärdering av detta saknas. För patienter som initialt vårdas på neurointensivvårdsavdelning finns en definierad vårdkedja som varit vägledande för den kliniska handläggningen. För övriga patienter saknas riktlinjer för det fortsatta omhändertagandet. Patienter med traumatisk hjärnskada handläggs vid alla länets akutsjukhus. Flertalet patienter vårdades vid allmänkirurgiska kliniker men också vid ett stort antal andra kliniker. Vård vid kliniker för hematologi eller kardiologi är inte uttryck för planerad verksamhet utan snarare för nödlösningar vid platsbrist. Den viktigaste uppgiften i akutskedet vid lätta och medelsvåra traumatiska hjärnskador är rutinmässig observation av patientens medvetandegrad och vitalfunktioner då det fortfarande finns risk för behandlingskrävande intrakraniella komplikationer. Sådan observation torde kunna erbjudas inom ramen för alla kliniker som handlägger patienter med akuta tillstånd. Antalet äldre patienter som har andra riskfaktorer, till exempel antikoagulantia behandling eller diabetes ökar. De patienterna har behov av mer kvalificerat akut omhändertagande vilket kommer att öka behovet av vårdplatser i framtiden då antalet äldre i samhället ökar. Patienter med medelsvåra skador som akut vårdas vid allmänkirurgiska kliniker och har behov av slutenvårdsbaserad rehabilitering remitteras till både rehabiliteringsmedicinska kliniken och externt upphandlade enheter (Stora Sköndahl, Stockholms sjukhem, Rehab station Stockholm) och vid behov för öppenvårdsuppföljning vid rehabiliteringsmedicinska kliniken. Det finns idag ingen klar bild av dessa patienters rehabiliteringsbehov. Patienter med lätta skador får vanligen information vid utskrivning från akutmottagningen eller akutvårdsavdelning att vid kvarstående besvär kontakta husläkare, som vid behov kan remittera för specialistbedömning. Det finns viss evidens för att strukturerad information om skadan och förväntat förlopp i samband med utskrivning minskar risken för långtidsbesvär. 19 I praktiken är det oklart i vilken omfattning sådan information ges och hur stort behovet av återkommande utbildningsinsatser inom området är. 9
Det är väl dokumenterat att en del av patienterna med lätta skador och majoriteten av de med medelsvåra skador har behov av uppföljande rehabiliteringsmedicinsk funktionsbedömning och intervention. Detta talar för att både akut övervakning och behandling liksom den tidiga rehabiliteringen också av patienter med medelsvår traumatisk hjärnskada bör centraliseras. B Patienter med svår traumatisk hjärnskada Hela studiepopulationen med svår traumatisk hjärnskada omfattade 35 patienter. De hade en medelålder på 48 år, 26 var män och nio var kvinnor. Tio stycken var mellan 20-39 år, 19 stycken mellan 40-65 år och sex stycken över 65 år. Ett mera utförligt resultat av dessa patienters vårdkonsumtion och vårdkostnader finns redovisat i bilaga 3. Vårdtider och utskrivning Vårdtiden på neurointensivvårdsavdelning var i genomsnitt 17 dygn och varierande mellan tre och 36 dygn. Totalt omfattade vården på neurointensivvårdsavdelning 598 dygn följt av totalt 339 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning. Det registrerades 275 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning efter att patienten bedömts vara färdig för utskrivning till rehabiliteringsmedicinska kliniken. Det innebär att tidiga rehabiliteringsmedicinska insatser går förlorade samt att vårdplatser på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning används mindre effektivt. Här finns en mycket angelägen förändringspotential som kan förbättra rehabiliteringen och frigöra utrymme för andra patienter. Två patienter skrevs ut från neurointensivvårdsavdelning till intensivvårdsavdelning (IVA) på ett annat sjukhus. I det ena fallet var det på grund av platsbrist och i det andra fallet på grund av ett mycket stort övervakningsbehov. Detta indikerar ett behov av tillgång till planerad intensivvård i vårdkedjan på annan avdelning än neurointensivvårdsavdelning vilken med fördel skulle kunna förläggas nära rehabiliteringsmedicinska kliniken. En utbyggd sådan funktion torde kunna fungera som värdefull buffert och kunna bidra till samordningsvinster. En liten andel patienter skrevs av olika anledningar ut till annan akutklinik eller korttidsboende och vårdades där sammanlagt under 357 dygn utan kontinuerlig tillgång till rehabiliteringsmedicinsk kompetens. Det resulterar i att tidiga rehabiliteringsinsatser går förlorade. Även om det i enstaka fall funnits skäl för utskrivning till annan specialistklinik torde majoriteten av berörda patienter ha varit kvalificerade för vård vid rehabiliteringsmedicinska kliniken. Att minska denna mängd av dygn då patienterna är i behov rehabilitering skulle både ge positiva ekonomiska och medicinska resultat. 10
Vårdtider efter att patienter bedömts neurokirurgiskt färdigbehandlade på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning var jämförbara för äldre och yngre patienter. Samtliga äldre patienter skrevs ut direkt till geriatrik rehabilitering vilket troligen påverkat deras rehabilitering på ett gynnsamt sätt. Om alla patienter flyttades till optimal vårdnivå sedan de bedömts vara neurokirurgiskt och rehabmedicinskt färdigbehandlad skulle tiden i slutenvård kunna kortas från 107 till 94 dygn (13 dygn) per patient, varav i genomsnitt 7,8 dygn på Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning och 5,2 dygn på rehabiliteringsmedicinska kliniken. Öppenvårdskonsumtion Patienter mellan 18-39 år var den åldersgrupp som stod för flest öppenvårdskontakter. Fokal hjärnskada följt av diffus hjärnskada och traumatisk subduralblödning var de diagnoser som stod för flest öppenvårdskontakter. Vårdtider och utskrivning från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Vård vid Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken resulterade i totalt 1 930 dygn fram till det att patienterna bedömts medicinskt färdigbehandlade. Medelvårdtiden inom Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken var cirka 70 dygn med en variation från 13 till 191 dygn vilket är generellt i god överensstämmelse med uppgifter från tidigare forskning. 20 I aktuell rapport skrevs majoriteten av patienterna ut från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken vid planerad tidpunkt (24 av 28 patienter) och vanligtvis till eget boende (23 av 28 patienter). Fördröjd utskrivning påverkade fyra patienter som i genomsnitt väntade 46 dygn (mellan 16 till 89 dygn och totalt 182 dygn) på utskrivning till korttidsboende i avvaktan på anpassat boende. Utskrivning till kommunalt boende eller annan vårdgivare Fem av 28 patienter skrevs, efter vård på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken, ut till kommunalt korttidsboende i väntan på att bostadsanpassning eller beslut om personlig assistens. Av de som skrevs ut till korttidsboende kunde fyra efter en tid komma till eget boende med personlig assistans och en till LSS-boende. Tiden i korttidsboende var i genomsnitt 124 dygn med en variation från 57 till 151 dygn totalt omfattade 743 dygn. För dessa patienter är korttidsboende en nödlösning då de inte har rätt till insatser från landstingets rehabiliteringsteam. Patienternas dagliga behov av interventioner tillgodoses därmed inte och det medför en stor risk för försämring. Utskrivning till permanent sjukhem är av liknande skäl inte ett alternativ eftersom resurser för funktionsuppehållande åtgärder där ofta är otillräckliga för patienterna behov. Om samarbetet mellan rehabiliteringsteam i primärvården och Rehabiliteringsmedicinska universitetsklinikens team förbättrades jämfört med dagsläget skulle eventuell risk för funktionsnedsättningar minskas. 11
För patienter med svåra funktionshinder görs en bedömning avseende behov av hjälp i vardagen enligt Lagen om särskilt stöd och service (LSS-lagen). Målet är att behållen uppnådd funktionsnivå efter akuta och rehabiliteringsmedicinska insatserna. Det finns en sedan länge uppmärksammad brist på platser inom anpassat sjukhemsboende för denna patientgrupp. Exempelvis fick en patient vänta i 89 dygn på beslutet om personlig assistent och anpassning av eget boende. En annan patient fick vänta 40 dygn på plats på anpassat sjukhem. Dessa ärenden är ovanliga och kräver samordning mellan stat, landsting och kommun. Handläggningen av dessa ärenden skulle med fördel därför kunna centraliseras. Detta skulle säkerställa likvärdiga bedömningar, förkorta utskrivningsprocessen och effektivisera rehabiliteringsinsatsen under en fas då rehabiliteringsteamet också ska säkerställa att utbildningsbehovet för personliga assistenter tillgodoses. Det saknas idag en lämplig instans för patienter som efter avslutad rehabiliteringsmedicinsk insats i slutenvård behöver mer omfattande insatser än öppenvården kan erbjuda för att behålla eller förbättra funktionsnivån. Rapporten visar att det finns ett utrymme att effektivisera utnyttjandet av vårdplatser på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken genom att förbättra övergången från landstingsbaserade till kommunala insatser. Det skulle ge möjliggöra omhändertagande av fler patienter och minimera placering på enheter som inte kan ge patienterna adekvat hjälp och därmed inte ingår i den planerade vårdkedjan. Ofta finns ett stort behov av konsultationer med många specialiteter och av en noggrann avvägning av rehabiliteringsprogrammet och patientens andra medicinska behov. En del av de iakttagna bristerna i övergången från Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning till Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken återspeglar svårigheterna med denna avvägning vilket kan leda till att rehabiliteringsbehoven får stå tillbaka. Samarbete med Psykiatri En andel av patienterna med svår traumatisk hjärnskada utvecklar svåra förvirringstillstånd och beteendestörningar. Då bör farmakologisk behandling undvikas då det eventuellt hämmar den neurobiologiska läkningsprocessen. Detta ställer stora krav på adekvat bemötande, goda säkerhetsrutiner, lugn vårdmiljö och hög personaltäthet. Handläggning av dessa patienter sker ofta i samarbete med psykiater och ibland krävs tillfällig vård inom slutenvårdspsykiatrin. Ambitionen bör vara att kunna erbjuda en vårdform där den rehabiliteringsmedicinska kompetensen är optimalt samordnad med den psykiatriska. Funktionsnivå ett år efter skadan Utfallet ett år efter skadan enligt Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) visar att omkring hälften av patienterna hade god funktionsnivå eller måttlig funktionsnedsättning vilket är i linje med internationella rapporter. 22 12
Flera faktorer kan vara av betydelse för återgång till arbete eller studier. 22 patienterna fanns i arbete före sin skada, endast ett fåtal hade återgått i arbete eller studier efter ett år senare. Resultaten belyser behovet av kvalificerat långtidsstöd också med hänsyn till återgång i arbete eller studier. Summering Sammantaget finns flera skäl att utforma den tidiga rehabiliteringen inom ramarna för en sammanhållen verksamhet. Det finns idag starkt evidensstöd för nyttan av sådan rehabiliteringsinsats och för värdet av en fortsatt livslång tillgång till rehabiliteringsmedicinsk specialistkompetens efter avslutad slutenvård. 20 Verksamheten bör ha tillgång till bred medicinsk kompetens och ha väl upparbetade rutiner för samarbete med neurokirurgi och psykiatri. Förbättringsförslag Föreliggande rapport visar på ett antal punkter där vårdkedjan för dessa patienter skulle kunna förbättras. Eftersom majoriteten av patienterna är i åldern 18-64 år utgår förslagen från dessa men torde i valda delar kunna vara vägledande också för äldre patienter. Dagens förändringsarbete bör beakta den kommande sjukvårdssituationen och utgår från att kravet på snabbt avflöde från Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning och Nya Karolinska Solna (NKS) kommer att öka. Aktuella trender i omvärlden bör uppmärksammas i form av goda exempel på organisation och arbetsmetoder från andra landsting och andra länder. 2 Flöde från Neurokirurgiska kliniken till Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken 1. Integrera akut- och rehabiliteringsmedicinsk kompetens En utbyggnad av den existerande konsultfunktionen till en permanent teamfunktion för daglig närvaro på neurokirurgiska klinikens vårdavdelning av rehabiliteringsmedicinsk kompetens. 2. Ökad övervaknings- och omvårdnadskapacitet inom rehabiliteringsmedicin Då NKS kommer att innebära ökade krav på förkortade vårdtider behöver förutsättningarna för att ta emot fler vårdkrävande patienter på Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken utredas vidare. 3. Specificera kriterier för överflyttning från Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning till Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken Avgörande för adekvat handläggning av patienter är gemensamt överenskomna kriterier för förflyttning mellan klinikerna. Kriterier bör fortlöpande anpassas till 13
förändrade förutsättningar vilket är ett gemensamt ansvar för berörda kliniker att utveckla vidare. Flöde från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken till kommuner Förbättra samordningen av överföringen från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken till kommunal nivå Ett möjligt scenario vore att Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken definierar en samordnarfunktion som fortlöpande koordinerar utskrivningsprocessen. Kommunerna inom SLL tillsammans med Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken ges då även i uppdrag att föreslå en process för smidigt mottagande till rätt kommunal nivå och garantera likvärdiga villkor för patienterna. Inrätta en slussfunktion mellan högspecialiserad sjukvård och kommun SLL och kommunerna föreslås inrättar en slussfunktion mellan Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken och eget boende vilket skulle kunna ske genom upphandling av neurorehabilitering vid externa enheter för rehabilitering i slutenvård. Specificera kriterier för överflyttning från Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken till kommuner I övergången från SLL till kommunal nivå är det avgörande för smidig kommunikation och adekvat handläggning att det finns överenskomna kriterier och ansvarsfördelning i överföringsprocessen. Därav föreslås gemensam framtagning av sådana kriterier och struktur för implementering av dessa. Styrmodeller och utfallsmått Det skulle även kunna vara lämpligt att nya styrmodeller för den fortsatta utvecklingen av vårdkedjan tas fram baserat på rapportens slutsatser. En befintlig modell som kan vara informativ är den sedan länge prövade modellen för vårdkedjan efter ryggmärgsskada som bygger på en vårdpeng per patient att disponera av den centrala aktören i den tidiga rehabiliteringsfasen. 14
Bilaga 1 Definition av neurokirurgiskt färdigbehandlad patient vid Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning Efter avslutad neurointensivvård flyttas traumapatienten till Neurokirurgiska klinikens vårdavdelning. Patienter som bedöms vara neurokirurgiskt färdigbehandlade har inga kliniska eller radiologiska tecken till ökat intrakraniellt tryck, har stabila vitalfunktioner och laboratorieparametrar och är utan aktuellt behov av neurokirurgisk behandling. Dessa patienter kan dock senare komma att behöva neurokirurgisk behandling i form av rekonstruktiv kraniofacial kirurgi, eller behandling av störning cirkulationen av hjärn- och ryggmärgsvätskan. Neurokirurgiskt färdigbehandlade patienter är utan: Ventrikeldränage, sårdränage Tracheostomi Syrgasbehov Ventrikelsond Central venkateter (CVK) Artärkateter Kliniskt signifikant elektrolytrubbning Sepsis, meningit, eller pneumoni Nutrieras per os, alternativt gastrostomi Mobiliseras fritt, ofta i samråd med sjukgymnast 15
Kriterier för förflyttning i vårdkedjan från Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken Utskrivning från slutenvård: Omvårdnadsbehov kräver ej slutenvård, det vill säga ej behov av dygnet runt tillgång till sjuksköterskekompetens. Medicinskt stabil, det vill säga fortsatta medicinska behov kan tillgodoses med patienten i hemmiljö eller motsvarande (till exempel med hänsyn till epilepsi, tonusrubbning, beteendestörning, depression). Avslutad, tidig intensiv funktionsförbättrande behandling/träning, som kräver daglig, multiprofessionell insats, det vill säga fortsatt funktionsträning kan vara mer lågintensiv och bedrivas i dagvård och/eller hemmiljö under ledning av rehabiliteringsmedicinskt team. Definierade, individuellt anpassade, rimliga och relevanta aktivitetsmål är uppnådda, kvarstående behov av hjälp i dagliga livet är klarlagda och kan tillgodoses, det vill säga konsensus med patient, anhöriga, eventuella personliga assistenter, kommun med mera föreligger liksom fortsatt kontakt med kliniken respektive primärvården. 16
Bilaga 2 A Vård av patienter med traumatisk hjärnskada inom Stockholms läns landsting under 2010. Under 2010 vårdades 2 786 patienter med traumatisk hjärnskada inom SLL vilket motsvarar en årlig incidens på cirka 155 skadade per 100 000 invånare. Siffran är något lägre än tidigare redovisade uppgifter 3 men rimlig med hänsyn till att allt färre patienter med lätta hjärnskador läggs in för observation i slutenvård i enlighet med nuvarande riktlinjer. 10,11,17 Hjärnskakning var den vanligaste diagnosen. Den dominerande skadeorsaker var fallolyckor (74 procent) och fler män än kvinnor var drabbade. Majoriteten av patienterna kom till sjukhus från hemmet och cirka en femtedel kom till sjukhus från annan sjukvårdsinrättning. Vårdtidens längd och sjukvårdskostnader varierade med skadediagnos, från 1,3 dygn i genomsnitt för hjärnskakning till i genomsnitt 29 dygn för patienter med diffus hjärnskada. Diagnosfördelning Tabell 2 visar att patienter med hjärnskakning var den vanligaste diagnosen följt av traumatisk subduralblödning. Övriga diagnoser var förhållandevis ovanliga. Tabell 1. Diagnosfördelning inom hjärnskador Diagnos Frekvens % Hjärnskakning 1 556 55,9 Traumatiskt cerebralt ödem 10 0,4 Diffus hjärnskada 51 1,8 Fokal hjärnskada 71 2,6 Epidural blödning 43 1,5 Traumatisk subduralblödning 707 25,4 Traumatisk subaraknoidalblödning 246 8,8 Intrakraniell skada * * Andra specificerade intrakraniella 64 2,3 skador Ospecificerade intrakraniella skador 37 1,3 * Färre än 5 Skadeorsak I Tabell 9 framgår att vanligaste skadeorsaken var fallolyckor av olika slag som svarade för 74 procent av vårdtillfällena under 2010. 17
Tabell 2. Skadeorsaker Skadeorsak Frekvens % Trafikolycka mm 319 11,4 Fall 2 049 73,6 Misshandel mm 90 3,2 Övriga 328 11,8 Åldersfördelning Tabell 3 visar att patienter över 65 år svarade för 46 procent av de registrerade vårdtillfällena. Patienter i åldersgrupperna 18-44 år respektive 45-64 år svarade för cirka 20 procent vardera medan den yngsta gruppen stod för knappt 14 procent av vårdtillfällena. Åldersuppgift saknades för 39 patienter. Tabell 3. Åldersfördelning Ålder Frekvens % 0-17 år 380 13,8 18-44 år 571 20,8 45-64 år 532 19,4 65- år och uppåt 1 264 46 In- och utskrivningssätt Tabell 4 visar att av cirka 2 200 kom in till sjukhus från hemmet medan 550 patienter kom från annan sjukvård. En majoritet av patienterna skrevs ut till eget boende efter vårdtillfället. 639 patienter skrevs ut till annan sjukvård, vid 85 av vårdtillfällena avled patienten. Tabell 4. In och utskrivningssätt Inskrivnina från: Utskrivnina till: Totalt Hem Annan sjukvård Avliden Hemmet 1 743 420 71 2 234 Annan sjukvård 319 219 14 552 Total 2 062 639 85 2 786 Vårdtid, genomsnittsålder och kostnad per huvuddiagnos Den genomsnittliga vårdtiden skilde sig mellan de olika diagnoserna. För hjärnskakning var den 1,3 dygn medan traumatiskt ödem och fokal hjärnskada hade cirka 20 dygn i genomsnitt och diffus hjärnskada 29 dygn i genomsnitt. Patienter med hjärnskakning var yngst med en medelålder på 44 år medan patienter med övriga cerebrala skador hade högst medelålder med 90 år. Lägsta kostnaden per vårdtillfälle hade hjärnskakning med i genomsnitt strax över 23 000 kronor. Då det totala antalet inträffade fall var stort blev den totala kostnaden 18