UTREDNING 1 (7) Vår handläggare Katarina Hagdahl, medicinskt ansvarig sjuksköterska Emma Odén, utredare Ert datum Er beteckning Utredning med anledning av rapporterat missförhållande enligt 14 kap 3 SoL (Lex Sarah) Bakgrund Den 5 december 2013 initierade tillförordnade chefen för utföraravdelningen att en utredning enligt 14 kap. 6 Socialtjänstlagen, SoL, (Lex Sarah) ska inledas på grund av inkommen avvikelse. Avvikelsen inkom den 4 december 2013 och gäller en händelse då brukare avvikit från ett korttidsboende i Katrineholms kommun. Metod I utredningen presenteras en sammanfattning av inkommen avvikelse. Vidare återges samtal med aktuell vårdpersonal, sjuksköterska, demenssjuksköterska, berörda enhetschefer (EC för Korttidsboende A och EC för Korttidsboende B), berörda områdeschefer (OC för Korttidsboende A och OC för Korttidsboende B), samt boendesamordnare. Ytterligare presenteras en sammanfattning av inkommen skriftlig dokumentation om händelsen från anhöriga. Sammanfattning av inkommen avvikelse Måndagen den 2 december 2013 när vårdpersonal skulle hämta aktuell vårdtagare (AVT) till middagen cirka kl. 16.30 upptäcks att AVT inte befann sig på Korttidsboende A. Vårdpersonal såg AVT senast vid cirka kl. 15.50. AVT hade varit orolig hela eftermiddagen. Vårdpersonal letade efter AVT utan resultat, och kontaktade därefter sjuksköterska som i sin tur kontaktade anhöriga och polisen. AVT återfanns hemma hos grannen efter att ha liftat dit. Intervjuer och dokumentation Sammanfattning av skriftlig dokumentation inkommet 13 december 2013 av hustru och dotter till AVT om händelsen den 2 december 2013 Måndagen den 2 december 2013 kontaktas hustru till AVT via telefon av sjuksköterska på Korttidsboende A som informerade att AVT är försvunnen och att personalen inte visste var AVT befann sig. Sjuksköterskan uppger till hustrun att AVT är anmäld försvunnen hos polisen. Hustrun är bortrest vid tillfället. Senare under kvällen kontaktas hustrun av en granne som berättade att AVT befann sig hos dem. Grannarna erbjöd sig att köra AVT tillbaka, men hustrun uppger att hon ville avvakta tills hon pratat med personalen på Korttidsboende A. Hustrun kontaktade sjuksköterskan på Korttidsboende A och berättade att AVT var återfunnen samt var AVT befann sig. Hustrun gav sjuksköterskan grannens telefonnummer och berättade att grannen erbju-
UTREDNING 2 (7) dit sig att köra AVT tillbaka. AVT hämtades av polis som kör AVT tillbaka till Korttidsboende A. Anhöriga är kritisk till att AVT hämtats av polis och inte av personal från Korttidsboende A. Hustrun uppger att personal inte gav lugnande besked kring hur AVT försvann och hur personal planerade att hitta AVT. I den skriftliga dokumentationen från anhöriga framkommer tidigare händelser som är av betydelse för utredningen. Under hösten 2013 ansökte hustrun om avlastningsplats för AVT. Boendesamordnare erbjöd avlastningsplats för AVT på Korttidsboende B den 9 oktober 2013. AVT stannade på Korttidsboende B tills den 21 oktober 2013. Hustrun beskriver att vistelsen på Korttidsboende B uppgavs ha fungerat bra av personalen, men problem uppstod när AVT återvände hem. AVT blev ledsen och nedstämd. Fredagen den 22 november 2013 kontaktade dotter till AVT boendesamordnare. Dottern uppger att hon berättade att hemsituationen var för påfrestande för hustrun, som var i akut behov av avlastning för AVT. Med anledning av att AVT efter vistelsen på Korttidsboende B blev mycket orolig för att bli bortförd igen, ville hustrun att AVT skulle få avlastningsplats på Korttidsboende A. Anhöriga hade pratat om andra alternativ med demenssjuksköterska. Demenssjuksköterska hade den 19 oktober 2013 erbjudit sig att ordna ett studiebesök på ett vård- och demensboende. Demenssjuksköterska visade hustrun en plats/lägenhet på Korttidsboende A, samt en avdelning för permanent demensboende med avseende på framtida behov. Boendesamordnaren skulle se över möjligheterna till avlastningsplats och återkoppla till dottern. AVT blev erbjuden avlastningsplats på Korttidsboende A den 25 november 2013 och två veckor framöver. AVT anlände till Korttidsboende A måndagen den 25 november 2013. Dottern hjälpte till med inflyttning av AVT. Vid ankomsten gav dottern sjuksköterska på Korttidsboende A hustruns anteckningar om AVT, som inkluderade kort familjehistorik, detaljerad medicinlista samt notering om AVT:s förvirring och bristande orienteringsförmåga. Dottern uppger att hon berättade för vårdpersonal om AVT:s rymningsbenägenhet och frågade personalen hur de säkerställer att AVT inte försvinner från avdelningen. Dottern uppger att hon fick information från vårdpersonal att det hade installerats ett smitlarm vid utgången i byggnaden som ska larma om en brukare passerar. Larmet uppgavs inte ha fungerat under dagen, men skulle komma i bruk inom kort. Dottern beskriver att sjuksköterska hade försäkrat att det inte gick att lämna Korttidsboende A, utan att först passera sjuksköterskekontoret som alltid är bemannat och att personal direkt skulle reagera på om någon gick förbi. Vidare framkommer att anhöriga är kritisk till att vårdpersonal tisdagen den 26 november 2013 kontaktade hustrun åt AVT:s vägnar, då AVT satt bredvid telefonen och vill prata med hustrun. Anhöriga hade uppfattat att vårdpersonalen endast skulle kontakta anhöriga om något akut inträffade gällande AVT.
UTREDNING 3 (7) Samtal med sjuksköterska och två aktuell vårdpersonal den 16 december 2013 om händelsen den 2 december 2013 Aktuell vårdpersonal 1 (AVP 1) uppger att AVT den 2 december 2013 hade varit ledsen under dagen. AVT hade varit mycket orolig på eftermiddagen och hade vid cirka kl. 13.30 fått lugnande medicin. Vårdpersonal hade innan AVT:s försvinnande sett AVT gå runt på avdelningen med ytterkläderna på. Vårdpersonal upptäckte att AVT var borta vid cirka kl. 16.30 då personal skulle hämta AVT till middagen. Vårdpersonalen hade senast sett AVT vid cirka kl. 15.50. Vårdpersonalen beskriver att de följde gällande rutin vid en brukares försvinnande då de först letade efter AVT i närområdet, först i byggnaden och sedan utanför byggnaden. När personalen inte hittade AVT kontaktades sjuksköterska om att en brukare avvikit från Korttidsboende A. Sjuksköterskan kontaktade polisen och berättade att en brukare försvunnit från avdelningen. Sjuksköterskan kontaktade därefter hustru till AVT vid cirka kl. 17.00 och berättade att AVT var försvunnen och att polis hade blivit kontaktad. Kl. 17.20 kom polisen till Korttidsboende A och sjuksköterska lämnade signalement och levnadshistoria om AVT. En polis stationerade sig på boendet och fyra poliser i två polisbilar patrullerade i närområdet. Vid kl. 17.45 kontaktade hustrun sjuksköterskan per telefon och uppgav att AVT befann sig hos en granne. Sjuksköterskan för vidare upplysningarna till polisen. Sjuksköterskan uppger att polisen beslutade sig för att hämta AVT och kontaktade grannarna. Cirka kl. 18.50 var AVT åter på Korttidsboende A. Sjuksköterska beskriver att AVT var vid gott mod vid ankomsten. Sjuksköterska uppger att AVT inte kunde redogöra för vad AVT hade gjort de senaste timmarna, utan hade endast svaga minnen. Sjuksköterska kontaktade därefter hustrun för återkoppling och berättade att EC skulle kontaktas dagen efter gällande händelsen. Morgonen efter händelsen informerade sjuksköterska EC för Korttidsboende A, som därpå informerade OC för Korttidsboende A om händelsen. Sjuksköterska hade vid ett flertal tillfällen under kvällen kontakt med hustrun som var mycket orolig över det inträffade. I samtalet framkommer att smitlarmet och dörrlarmet inte fungerade vid tillfället. Firman som har hand om larmet hade blivit informerad om detta, men hade inte ordnat problemet. Dottern hjälpte AVT att flytta in till Korttidsboende A. Vid ankomsten till korttidsboendet gav dottern skriftlig dokumentation till vårdpersonalen med levnadshistoria om AVT. Enligt sjuksköterskan fick de anhöriga information om att Korttidsboende A inte är en låst avdelning. Sjuksköterska uppgav till dottern att det oftast är någon som är i sjuksköterskerummet, men inte alltid. Sjuksköterskan beskriver att det måste ha blivit ett missförstånd mellan anhörig och personal. Gällande händelsen, att vårdpersonal kontaktat hustrun per telefon åt AVT:s vägnar, uppger AVP 1 att denne först enskilt hade kontaktat hustrun och frågat om AVT fick ringa upp hustrun via telefon. Hustrun hade sagt ja och sedan hade AVP 1 ringt upp hustrun åt AVT:s vägnar. Vårdpersonal hade inte uppfattat att personal endast fick kontakta anhöriga om det var något akut gällande AVT. Vårdpersonalen uppger att de bad om ursäkt för det inträffade.
UTREDNING 4 (7) Enligt vårdpersonalen deltog AVT under vistelsen på Korttidsboende A på mindre aktiviteter som att hjälpa till med att julpynta, duka etcetera. Sjuksköterska uppger att personalen försökte involvera AVT i olika aktiviteter, men att AVT vandrade mycket och hade svårt att sitta still. Vårdpersonal och sjuksköterska uppger att AVT inte ville vara på Korttidsboende A, vilket yttrade sig i att AVT ofta kunde ta på sig ytterkläderna och packa resväskan. Vårdpersonal stoppade AVT flera gånger under vistelsen på Korttidsboende A från att lämna avdelningen, både med eller utan ytterkläder. I samtalet framkommer att ingen genomförandeplan upprättades för AVT under vistelsen på Korttidsboende A. Det fanns inga rutiner för hur personalen lägger upp dagen för AVT. Samtal med demenssjuksköterska, EC och OC för Korttidsboende A, EC och OC för Korttidsboende B den 16 december 2013 om händelsen den 2 december 2013 AVT hade innan avlastningsplatsen på Korttidsboende A varit på ett annat korttidsboende (Korttidsboende B) under två veckor i oktober 2013. Korttidsboende B är ett korttidsboende med inriktning för dementa personer och har kodlås. Korttidsboende A är ett vanligt korttidsboende, som inte är en låst avdelning. EC för Korttidsboende B uppger att vistelsen på Korttidsboende B hade fungerat bra. AVT hade deltagit på olika aktiviteter, samt promenerat utomhus nästan varje dag tillsammans med vårdpersonal. Vårdpersonalen på Korttidsboende B hade inte uppfattat AVT som vandrande eller rymningsbenägen. Enligt EC för Korttidsboende B visade AVT inga tendenser som pekade på att AVT skulle vilja avvika från Korttidsboende B. EC för Korttidsboende B beskriver att de inte har haft någon återkoppling med anhöriga gällande vistelsen på Korttidsboende B. EC hade i efterhand fått veta att anhöriga var missnöjda och att AVT efter hemkomsten blivit orolig för att bli bortförd igen. Den 19 oktober 2013 visade demenssjuksköterska hustrun två avdelningar på ett vård- och demensboende. Demenssjuksköterska beskriver att hustrun fick se en avdelning för permanent demensboende med avseende på framtida behov. Vidare fick hustrun se Korttidsboende A, eftersom det fanns ett ledigt rum vid tillfället. Demenssjuksköterska beskriver att hustrun inte såg Korttidsboende B som ett alternativ och att anhöriga hade uppgett att de inte ville att AVT skulle tillbaka dit. Enhetscheferna och demenssjuksköterska påpekar vikten vid att stämma av med anhörigas förväntningar redan vid ankomsten till ett nytt boende. Det beskrivs som viktigt att tydliggöra vad enheten erbjuder. Demenssjuksköterska besökte AVT den 4 december 2013 och frågade AVT om händelsen den 2 december 2013. Enligt demenssjuksköterskan uppfattades AVT inte komma ihåg händelsen och demenssjuksköterskan märkte inte av något speciellt med AVT efter det inträffade. EC för Korttidsboende A beskriver att de har haft problem med larmen. Dörrlarm och smitlarm fungerade inte vid tillfället för händelsen den 2 december. Smitlarm är en
UTREDNING 5 (7) tagg i larmklockan som uppfångas vid passage av ytterdörr och avdelningsdörr. Ett smitlarm kan aktiveras om en person är rymningsbenägen, där larmklockan kan kopplas till ytterdörren. Om personen passerar ytterdörren larmar det i telefonen hos personalen. Ett dörrlarm är kopplat till den boendes lägenhet och visar om lägenhetsdörren är stängd. Larmsystemet har även varit ur funktion vid ett par tillfällen sedan hösten 2013. En liknande händelse har inträffat efter händelsen den 2 december, då ett annan brukare avvikit från Korttidsboende A. OC för Korttidsboende A beskriver att det inte finns tillräckligt med kunskaper bland vårdpersonal på Korttidsboendet 1 för att ta hand om personer med demens. Vid samtalet framhålls vikten vid att personalen behöver ha rätt kompetens. Samtal med boendesamordnare den 14 januari 2014 om händelsen den 2 december 2013 AVT var på Korttidsboende B för avlastning mellan den 9 oktober 2013 till den 21 oktober 2013. Boendesamordnaren hade fått uppgift från personal på Korttidsboende B att det fungerat bra under vistelsen. Fredagen den 22 november 2013 kontaktade hustru och dotter till AVT boendesamordnaren per telefon. Dottern uttryckte att hustrun var i akut behov av avlastning för AVT. Enligt boendesamordnaren var de anhöriga inte nöjda med Korttidsboende B och ville inte att AVT skulle tillbaka dit. De anhöriga uppgav till boendesamordnaren att AVT efter hemkomsten från Korttidsboende B blev mycket orolig och inte ville bli bortförd igen. De anhöriga ville istället att AVT skulle till Korttidsboende A. Boendesamordnaren berättade för anhöriga att Korttidsboende A inte är en låst avdelning och påtalade till anhöriga att AVT kanske inte kommer att trivas där heller. Risken finns att samma sak inträffar som vid hemkomsten från Korttidsboende B. Anhöriga ville ändå prova Korttidsboende A. Boendesamordnaren fick i samtalet med anhöriga inte uppfattningen att AVT var speciellt vandrande eller rymningsbenägen. Boendesamordnaren kunde ordna en avlastningsplats på Korttidsboende A måndagen den 25 november 2013. Det fanns vid tidpunkten ingen ledig plats vid Korttidsboende B. Enligt boendesamordnaren ska dementa personer i första hand erbjudas avlastningsplats på Korttidsboende B som har inriktning på dementa personer. Vid full beläggning placeras brukaren oftast vid Korttidsboende A. Innan ankomsten till Korttidsboende A hade boendesamordnaren gett en rapport till sjuksköterska om AVT och dess behov. Det är därefter upp till enhetschef att tillsätta resurser efter brukarens behov. AVT är för tillfället hemma, men har ansökt och blivit beviljad en plats på permanent demensboende. Handläggningsprocessen pågår för tillfället.
UTREDNING 6 (7) Sammanfattning av händelsen och bedömning Måndagen den 2 december när vårdpersonal skulle hämta aktuell vårdtagare (AVT) till middagen cirka kl. 16.30 upptäcks att AVT inte befann sig på Korttidsboende A. Vårdpersonal såg AVT senast vid cirka kl. 15.50. AVT uppges av vårdpersonal ha varit orolig hela eftermiddagen. Vårdpersonal letade efter AVT utan resultat och kontaktade därefter sjuksköterska som i sin tur kontaktade anhöriga och polisen. Vid cirka klockan 17.45 kontaktade hustrun till AVT sjuksköterska på Korttidsboende A och berättade att AVT var återfunnen och befann sig hos en granne. Sjuksköterska kontaktade polisen som beslutade sig för att köra tillbaka AVT till Korttidsboende A. AVT var åter hos Korttidsboende A cirka klockan 18.50. Utredningen visar att berörd personal har agerat korrekt i samband med händelsen och har följt vård- och omsorgsförvaltningens gällande rutin vid en brukares försvinnande. I utredningen framkommer att AVT innan avlastningsplatsen på Korttidsboende A hade varit på avlastning på Korttidsboende B under två veckor i oktober 2013. Vistelsen på Korttidsboende B uppgavs av personal ha fungerat bra. Problem uppstod vid hemkomsten då AVT blev mycket orolig och inte ville bli bortförd igen. Fredagen den 22 november 2013 kontaktade anhöriga till AVT boendesamordnare gällande akut behov av ny avlastningsplats, då hemsituationen var för påfrestande för hustrun. Anhöriga efterfrågade avlastningsplats på Korttidsboende A, men informerades att det inte är en låst avdelning, samt att Korttidsboende A inte har den inriktning på demensvård som finns på Korttidsboende B. Korttidsboende B har kodlås. AVT erbjöds avlastningsplats på Korttidsboende A måndagen den 25 november 2013. Utredningen visar att AVT inte var vandrande eller visade tendenser till att vilja avvika från Korttidsboende B. Det sker ingen återkoppling mellan Korttidsboende B och anhöriga för att reda ut vad som har gått fel och hur de kan lösa situationen. Vidare visar utredningen att AVT hade ändrat sitt beteende mellan vistelsen på Korttidsboende B och Korttidsboende A. När AVT var på Korttidsboende A var AVT vandrande och hade svårt att sitta still. Vårdpersonal på Korttidsboende A upplevde att AVT inte ville vara där, vilket yttrade sig i att AVT ofta kunde ta på sig ytterkläderna och packa resväskan. Vårdpersonal stoppade AVT flera gånger under vistelsen på Korttidsboende A från att lämna avdelningen, både med eller utan ytterkläder. AVT är för tillfället hemma, men har ansökt och blivit beviljad en plats på permanent demensboende. Handläggningsprocessen pågår för tillfället. I utredningen framkommer att ingen genomförandeplan upprättades för AVT under vistelsen på Korttidsboende A. Det fanns inga rutiner för hur personalen lägger upp dagen för AVT. Det finns inte tillräckligt med kunskaper bland vårdpersonal på Korttidsboende A för hur de skall ta hand om personer med demens. Utredningen visar att personalen och anhöriga har många olika uppfattningar omkring händelsen. I utredningen framkommer att det vid ett antal gånger har inträffat miss-
UTREDNING 7 (7) förstånd mellan personal och anhöriga gällande förväntningar på Korttidsboende A och B, vid AVT:s vistelse på Korttidsboende A samt vid försvinnandet. Åtgärdsplan Enhetschef skall se till att avstämning sker mellan personal och anhöriga vid ankomst till boende och att en genomförandeplan upprättas för brukaren. Personal från två avdelningar på Korttidsboende A har fått utbildning och handledning av demenssjuksköterska, resterande planeras få detta vid ett senare tillfälle. Enhetschef skall säkerställa bemanning efter brukarnas behov. Enhetschef skall se över smitlarm och dörrlarm till Korttidsboende A. Om larmen inte fungerar ska det finnas en rutin för när larmen inte fungerar och hur bemanningen ska se ut för att säkerställa omvårdnaden. Enhetschef ansvarar för, att vid framfört missnöje med korttidsplats skall uppföljning med brukare och anhöriga göras. Enhetschef skall arbeta med trygghetsskapande åtgärder för brukaren och anhöriga, så som samtal, stöd för brukaren, hålla kontakt med anhöriga. Katarina Hagdahl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Emma Odén Utredare