Försök med omorganisering av tjänster. för äldre- hemvård som ett kärnområde

Försök med omorganisering av tjänster för äldre- hemvård som ett kärnområde 1.3 2006-31.10 2008 Hälsovårdscentralerna: Oravais, Vörå-Maxmo, Korsholm, Malax-Korsnäs, Närpes-Kaskö Socialnämnderna: Oravais, Vörå-Maxmo, Korsholm, Malax, Korsnäs, Närpes OKTOBER 2008 Rapporten sammanställd av: Maria Hammar (Projektsekreterare, koordinator) 1

Innehållsförteckning Förord...4 1. Inledning...5 1.1 Projektets bakgrund...7 1.2 Ledning och koordinering av projektet...8 1.3 Rapportens upplägg...9 1.4 Projektets publicitet och spridning...10 2. Projektets syfte och målsättningar...12 2.1 Genomförande av projektet...13 2.2 Bakgrundsinformation om deltagande kommuner...13 3. Vårdplanering och dokumentation i vårdjournal...15 3.1 Utvecklande av gemensam vårdplanering och vårddokumentation...16 3.1.1 Kartläggning av vård- och serviceplaner...16 3.2 Elektronisk vårdplanering och vårddokumentation...17 3.2.1 Struktur för gemensam vårdplanering...18 3.2.2 Utskrift av vård- och serviceplan...19 3.2.3. Ibruktagningar av elektronisk vårdjournal...20 3.2.4 Skolning och handledning i programanvändning...21 3.2.5 Uppföljningar och utvärderingar av gjorda ibruktagningar...21 4. Fortbildningar och seminarier...24 4.1 Vård- och omsorgsplanering samt dokumentation...24 4.2 Läkemedel och äldre- vårdarens uppgifter och ansvar...25 4.2.1 Genomförande...26 4.2.2. Resultat av utvärdering...27 4.3 Läkemedelsbehandlingar inom äldreomsorgen...28 4.3.1. Deltagarrespons...28 4.4 Kost och dieter för äldre...29 4.4.1 Deltagarrespons...30 4.5 Föreläsnings- och skolningsdagar...31 4.5.1 Rehabiliterande arbetssätt inom äldreomsorgen...31 4.5.2 Hemvård av äldre med hjärt-och kärlsjukdomar och diabetes...31 4.5.3 Projektseminarium...32 4.6 Deltagare...33 5. Slutord...35 Källor...38 Lagstiftning...39 2

Tabellförteckning Tabell 1.: Klienter inom hemservice och hemsjukvård enligt service och hemkommun 14 Tabell 2: Äldreservicens struktur och täckningsgrad. 14 Klienter som fyllt 75 år, procentuellt / invånare som fyllt 75 år Tabell 3. Antal deltagare i fortbildningsserier, ensklida föreläsningar och seminarier enligt fördelning mellan socialnämderna och hälsovårdscentralerna 34 Förteckning över bilagor Bilaga 1. Uppföljning av ibruktagning- Abilita vårddokumentering och planering 40 3

Förord Förhoppningsarna är att projektet kunna gjuta en god grund för ett utökat och mera mångfacetterat samarbete för dem som på olika nivåer vårdar äldre personer, ett samarbete över och inom såväl organisations- som kommungränserna. Inom en nära framtid suddas allt mer dessa gränser ut för en stor del av enhterna inom äldreomsorgen och verksamheterna växer mer samman. Samarbete och gemensam planering inom verksamhet möjliggör besparingar av resurser, men tryggar framförallt en god och innehållsrik vård av äldre. Tack till alla som under projektets gång har medverkat till att genomföra de enskilda utvecklingarbeten och delprojekt som ingått i projketet. Tack till ledningsgruppens medlemmar, personal inom äldreomsorgen, samarbetspartners vid Abilita, Svenska Yrkesinstitutet (SYI) och Svenska Yrkeshögskolan (SYH) (Novia juli 2008). Speciellt tack till Camilla Kamila (Abilita), Sirkku Säätelä (Yrkeshögskolan Novia), Carina Nordman- Byskata (SYI), Anette Tast (SYH), Stefan Strang (bitr.överläkare vid Korsholms hvc) och Carola Sjödal (SYI) för ett nära och gott samarbete. Tack till de personer som deltagit iintervjuerna och som har öppnat dörren till sina hem och berättat sina upplevelser och erfarenhter samt till all personal som besvart enkäter, deltagit i skolningar. Det är ni alla som har gett projektet god förankring i det verkliga arbetet som görs ute på fältet. Övriga parter som varit aktiva samt de föreläsare som bidragit till värdefulla lärdomar som kommer de som vårdar och möter äldre till stor nytta i deras arbete tackas även för sin delaktighet och sitt engagemang. Tempora mutantor et nos in illis - Tiderna förändras och vi med dem Gunilla Jusslin Ledandeskötare,Oravais,Vörå-Maxmo hvc Projektledare Maria Hammar Projektsekretare/ Koordinator 4

1. Inledning Förändringsarbete är att återrövra det självklara Kriterier för en kvalitetsmässig god hemvård av äldre defineras enligt kvalitetsrekomendationer som förutseende, bygger på omfattande bedömning av funktionsförmåga och den reagerar snabbt på förändringar i personens hälsotillstånd. Vidare sägs:...en bra hemvård stöder rehabilitering och och svarar målinriktat på på de äldre klienternas fysiska, kognitiva, psykiska och sociala funktionsförmåga. För att vården ska kunna garanteras i det egna hemmet skulle det vara en nödvändig satsning att dygnet runt service kan erbjudas de äldre hemmaboende. Det bidrar till trygghet för såväl äldre själva som för deras anhöriga. 1 Kvalitetsindikatorer är ett redskap med vilkas hjälp man kan följa upp och förbättra verksamheten. Bl.a. i vårt grannland Sverige utarbetade kommunerna och landstingen i samarbete med Socialstyrelsen fram kvalitetsindikatorer för socialtjänsten. Med dessa kvalitetsindikatorer som stöd ska verksamhetens kvalitet inom olika områden lättare kunna följas upp. De fem kvalitetsindikatorerna på tjänster; vård och annan service inom socialvården är att de ska; 1) bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet, 2) utgå från en helhetssyn, vara samordnade och präglade av kontinuitet, 3) vara kunskapsbaserade och effektivt utförda, 4) vara tillgängliga och 5) vara trygga och säkra, präglade av rättssäkerhet i myndighetsutövningen. Dessa kvalitetsindikatorer omfattar det som ger riktlinjer för kvalitetsmässighet från myndigheternas sida och som ska vara de huvudprinciper som ska prägla vårdens och omsorgens tjänster och service 2. Samarbete över och mellan organisationsgränserna och ett utökat samarbete inom egna enheterna och organisationerna är tidens melodi. Gränserna suddas allt mer ut för att allt mer för att så småningom försvinna. Det gamla välbeprövade uttrycket ensam är inte stark 1 Social- och hälsovårdsminsteriets publikationer 2008: 4, Kvalitetsrekomendation om tjänster för äldre. Helsingfors. 2 Tillgänglig, Online: http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/861ee661-7d70-404a-9b9a- 3B45DCAC4867/7474/20071178.pdf (Hämtad 11/9 2008) 5

gäller i lika stor utsträckning idag som det gjort tidigare. Att kunna ge vård och omsorg till äldre personer i deras egna hem ges idag iform av socialvården hemservice och hälsovårdens hemsjukvård. Enligt Social och hälsovårdsministeriets program för socialoh hälsovårdens verksamhet under åren 2004-2007 sägs att...samordningen hemservicen som hör till socialväsendets ansvarsområde och hälso- och sjukvårdens hemsjukvård bör utvecklas genom att stärka den hemservice som socialväsendet för närvarande erbjuder genom fortbildning... Vidare sägs kring hemvården att:...regionalt bör man sträva efter att finna bästa möjliga samarbetspraxis och organisationsmodell mellan hemservicen och hemsjukvården 3 Strävan bör vara att kunna införa gemensamma arbetsrutiner och främja ett samarbete mellan de som vårdar äldre, vilket förutom den offentliga sektorn kan omfattas av t.ex. anhöriga, övriga privata och frivilliga aktörer som på olika sätt deltar i vården. Ur en organisatorisk synvinkel kan en förbättrad och mer koordinerad verksamhet ge fördelar på olika nivåer, fördelar iform av ekonomiska inbesparingar, smidighet, ökad kommunikation och undvikande av onödigt dubbelarbete. Ur vård- och omsorgstagarens perspektiv bidrar detta ökade tvärsektoriella samarbete till trygghet och rutiner. Samordning av vård- och service lyfts specifikt fram i Social- och hälsovårdsministeriets mål- och verksamhetsprogram för åren 2004-2007. Målsättningen är att socialvårdens hemservice och hälsovårdens hemsjukvård ska bilda en gemensam enhet, hemvårdsenhet. Som grund för de försöksprojektet som initierats är den lag; Lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (9.7 2007/159) som har trätt i kraft. Enligt 1 syftar Lagen till att främja datasäker behandling av uppgifter inom socialoch hälsovård. Regeringen har som mål att genomföra kundcenterade tjänster och goda rutiner genom ett gott samarbete mellan socialvården, primärvården och specialsjukvården. Ibruktagandet av ny teknik effektiveras och servicesystemet görs mer genomskinligt samtidigt som styrningen förbättras 4. 3. Social- och hälsovårdsministeriet. Mål och verksamhetsprogram för social- och hälsovården 2004-2007. Socialoch hälsovårdsministeriet. Publikationer 2003: 21. Helsingfors. 4 Regeringsprogrammet för statsminister Matti Vanhananens andra regering (19.4 2007) 6

I Finland byggs som bäst upp ett nationellt dataförvaltningssystem i vilket det ska ingå en elektronisk receptcentral, ett elektroniskt arkiv för patientinformation och elektronisk patientjournal. Målsättningen med reformen är förutom den att förbättra patient- och datasekretessen också den att få ett system som ger kostnadseffektiva fördelar och bidrar till kontinuitet. All patientinformation dokumenteras enligt en enhetlig modell och skickas undertecknat till ett nationellt arkiv som upprätthålls av Folkpensionsanstalten. Hälsovårdscentralerna är själva ansvariga för de egna registren. Socialvårdens klienthandlingar kommer i ett senare skede att omfattas i nationella arkiv, men eftersom dessa handlingar i detta skede ännu inte finns i elektroniskt formar i samma utsträckning som primär- och specialsjukvårdens. Ur det nationella arkivet ska det vara möjligt för den enskilda patienten att komma åt sina egna uppgifter, antingen att dessa sänds efter eller hämtas via Internet. De elektroniska system som finns för patientjournaler och de som används vid apotek ska under de närmaste årens lopp förnyas så att de motsvarar nationella krav. Elektroniska datasystem och tekniska lösningar används på de flesta enheter inom social- och hälsovården, vid nästan varje hälsovårdscental och sjukhus används patientjournaler i elektronisk form. Inom socialvården har utvecklingen och ibruktagningen av dessa system inte varit lika stor, men dessa elektroniska system blir allt vanligare även där 5. Med denna inledande sammanfattning av den utveckling som kan ses nationellt såväl som Inernationellt ges bakgrund till det förändrings- och utevecklingsarbete som projektets syfte varit att arbeta mot. 1.1 Projektets bakgrund Initiativet till projektet Försök med omorganisering av tjänster för äldre- hemvård som ett kärnområde togs av sammkommunen för folkhälsoarbetet i Oravais och Vörå-Maxmo. Länsstyrelsen i Västra Finlands län beviljade 27.2 2006 statsunderstöd för projektet som kunde inledas. Projektets deltagande parter har varit samkommunerna för folkhälsoarbetet Oravais och Vörå-Maxmo, Malax-Korsnäs och Närpes- Kaskö, Korsholms hälsovårdscentral, samt socialnämnderna i kommunerna Oravais, Vörå- Maxmo, 5 Källa: Verkställandet av social- och hälsovårdens nationella elektroniska dataförvalrning. Tillgänglig: http://www.stm.fi/resource.phx/sve/ansva/data/index.htx (hämtad 31.7 2008) 7

Korsholm, Malax, Korsnäs och Närpes. Bakgrunden ligger i de ändringar i Socialvårdslagen (710/1982) och Folkhälsolagen (66/1972) som under perioden 1.1 2005-31.12 2008 gör det möjligt för kommuner att organisera vissa uppgifter inom social- och hälsovården på annat sätt än vad som lagstiftningen egentligen säger. Enligt den tillfälliga lagändringen (Socialvårdslagen L 1428/2004 och Folkhälsolagen L 1429/2004) är det möjligt för kommunerna och samkommunerna att slå samman hemservice och hemsjukvård eller delar av dessa till en gemensam enhet, hemvårdsenhet. Syftet med lagändringen är att ge kommunerna och samkommunerna möjlighet att bilda servicehelheter som ska motsvara såväl äldre personers som andra klientgruppers behov. De kommuner som deltar i ordnandet av vissa tjänster på ett annat sätt än vad det i lagen föreskrivs är själva ansvariga att följa upp och utvärdera försöket 6. Social- och hälsovårdsminsiteriet har under denna period beviljat 31 primärkommuner och 12 samkommuner möjlighet att organisera om sin hemservice och hemsjukvård. Av dessa kommuner hör hemservicen under socialvården i 28 av kommunerna, 2 under hälsovården och i en av dem är hemservicen under gemensam social- och hälsovårdsnämnd. 7 Det bör förtydligas att föreliggande projekt inte kom med bland de projekt som med personalöverföringar och övriga strukturella förändringar kunde sammanslås till hemvårdsenheter, utan som ett projekt vars huvudsakliga målsättning var att öka samarbetet och samordningen av tjänster mellan de som vårdar äldre inom den öppna vården. 1.2 Ledning och koordinering av projektet Ledningsgruppen har representerats av följande medlemmar under projektets gång; ordförande Gunilla Jusslin (ledande skötare vid Oravais, Vörå-Maxmo hvc), Viveca Söderberg (socialchef, äldreomsorgsledare Oravais kommun) Lisbeth Nyman- Hermans (ekonomichef vid Oravais kommun), Lotta Rautell (hemserviceledare Oravais kommun) 6 2 a kap. Försök med ordnandet av vissa uppgifter, ingår i Lagen om temporär ändring av Folkhälsolagen (30.12 2004/1429) 7 Källa: Heinola, R. (toim). Asiakaslähteinen kotihoito. Opas ikääntyneiden kotihoidon laatuun. Stakes: Helsinfors 2007 8

vik. Från mars 2008 av Lena Falk, Kristina Bergvik- Kamis (ansvarig sjukskötare vid Tallmo vårdcenter i Vörå-Maxmo) och Susanne Nygård (socialnämnden i Maxmo) Annika Kvist- Östman (äldreomsorgsledare Vörå-Maxmo kommun), Gunilla Bertell (avdelningschef vid Korsholms kommun, äldreomsorgen), Yvonne Nybo (ledande skötare vid Korsholms hvc), Ros-Mari Ljungkvist senare Therese Sten- Nordström (hemserviceledare vid Malax kommun), Benita Vestergren (ledande skötare vid Malax- Korsnäs hvc, Carina Mattans (socialchef i Korsnäs kommun), Anna-Greta Olsio- Tuisku (ledande skötare vid Närpes- Kaskö hvc) och Margareta Sandström (hemserviceledare i Närpes stad). Inom projektet anställdes projektsekreterare enligt 80 % arbetstid för att koordinera samt administrera projektarebetet, Linda Staffans fungerade som projektsekreterare när projektet inleddes och Maria Hammar under perioden 1.8 2007-31.10 2008. Ledningsgruppen har under projektets gång sammanlagt hållit 11 möten tillsammans. Ledningsgruppens möten har hållits i mån av möjlighet i tur och ordning i de deltagande kommunerna. Projektsekreteraren har deltagit i fortbildning som ordnats och som tangerat olika delar av omsorgen och vården av äldre, bl.a. seminarium gällande elektronisk behandling av patientuppgifter (19.9.2007), Mathilda Wrede seminarium i Vasa (14.3 2008) och Äldrekonferens i Norr, Umeå (15-16.4 2008). Tillsammans med utvecklingsenheten inom äldreomsorgen i Österbotten, Äldrecentrum Österbotten, har ett flertal sammankomster hållits och gemensamma diskussioner förts under projektets gång vilket är viktigt för att få en fortsatt förankring av det arbete som gjorts i kommunerna. 1.3 Rapportens upplägg I föreliggande rapport presenteras projektet i helhet; vilket dess innehåll har varit, hur målsättningar och dess syften kunnat förverkligas. I rapportens andra kapitel, 2. Projektets syfte och målsättningar ges en bakgrund till projektet samt vilka syften och huvudsakliga målsättningar som fanns vid dess inledande. I det andra kapitlet ges även en närmare beskrivning hur och med vilka deltagade parter som projektet har genomförts. I rapportens tredje kapitel, 3. Vårdplanering och dokumentation i vårdjournal, presenteras det 9

utvecklingsarbete som varit gemensamt bland de deltagande projektparterna, att kvalitetsmässigt utveckla vård- och serviceplanen, dess innehåll och omfattning. Detta utvecklingsarbete har genomförts i etapper, från uppmärksammande av vårdplaneringens och vårddokumentationens betydelse för vården till ibrukatgning av elektronisk vårdplanering och dokumentation. I kapitlet presenteras hur ibruktagandet av den elektroniska vårdjournalen har lyckats ute på de olika verksamhetsenheterna som deltagit. I rapportens fjärde kapitel, 4. Fortbildning och skolningsserier beskrivs fortbildning och skolningsserier som ordnats inom projektet samt hur fördelningen av deltagare (per primärkommun, samkommun) har varit. Avslutande kommentarer sammanfattas i det avslutande kapitlet, kapitel 5. Slutord. Utväderingen har gjorts av och i samarbete med Svenska Yrkeshögskolan i Vasa (fr.o.m. 1.7 2008, Novia), enheten för fortbildning och utveckling. Projektets utvädering, dess resultat och reflektioner inför framtiden presenteras i separat rapport, Försök med omorganisering av tjänster för äldre- hemvård som ett kärnområde. Utvärderingsrapport 8. Baserad på den utvärdering och separata uppföljningar som har gjorts men även tankar och åsikter som framkommit under projektet kommer presentation förslag inför utveclande av fortsatt samarbete. Detta ska komma kommunerna till gagn för hur de kan gå vidare med utvecklingsarbete inom de egna organisationerna, utgående från det som redan påbörjats inom ramen för projektet. 1.4 Projektets publicitet och spridning Projektets sammanfattning resulterar i förliggande sammanfattande rapport och separat utvärderingsrapport kring projektets resultat och analys gjord i samarbete med Yrkeshögskolan Novia (tidigare Svenska Yrkeshögskolan), enheten för Fortbildning och utveckling. Under projektets gång har rapporten Kvalitativ utvärderingsrapport som bas för förslag till åtgärder. Kartläggning av vård- och serviceplaner i Oravais, Vörå-maxmo, Korsholm, Malax, Korsnäs Närpes gjorts samt utvärderingsrapporten utgående från fortbildningen Läkemedel och äldre; Läkemedel och äldre- arbetsuppgifter, arbetssätt och kunskap. Dessa finns 8 Yrkeshögskolan Novia. Enheten för forskning och utveckling. Social- och hälsovård, Vasa. (2008). Försök med omorganisering av tjänster för äldre- hemvård som ett kärnområde. Utvärderingsrapport. 10

till förfogande bland deltagande projektparter. Övriga projekthandlingar och rapporter publiceras och distribueras på kommunernas och samkommuneras eget initiativ. Om projektet och dess resultat kommer bl.a. att redogöras för under november 2008 åt studerande för specialyrkesexamen inom äldreomsorg vid Svenska Yrkesinstitutet. Projektets utfall kommer även att presenteras åt medlemmar inom utvecklingsenheten inom äldreomsorgen i Österbotten; Äldrecentrum Österbotten. Väsentligt är att det utvecklingsarbete som påbörjats får fortsatt prioritet även efter dess avslutande. 11

2. Projektets syfte och målsättningar Syftet med projeket var att utgående från de tillfälliga ändringar som gjordes i socialvårdsoch folkhäloslagen att bygga upp en gemensam vård- och servicejournal inom det det som kommer att bli uppgiftsområdet hemvård (socialvårdens hemservice och hälsovårdens hemsjukvård). Grundläggande för att den gemensamma vårdjournalen har kunnats ta ibruk är att patienten informerats om detta samt gett sitt samtycke till att information kunnat överföras mellan de olika vårdgivarna. En förutsättning för en gemensam vårdjournal är att tekniska anslutningar mellan de olika registren kan öppnas. Program i grunden för den gemensamma elektroniska vårdjournalen, d.v.s. de program som var möjliga att integrera vårdjournalen med och som redan vid projektets inledande fanns ibruk vid enheterna var Abilita hemservice, Abilita hemsjukvård och Abilita serviceboende. Projektets syfte var inte att fusionerna några enheter inom den öppna vården, detta skulle ha lett till personalöverföringar som i det skede projektet inleddes tids- och resursmässigt inte var realistiskt att hinna med. Avsikten med försöket var därför att öka samarbetet och kommunikationen mellan de olika enhterna som finns inom social- och hälsovårdens äldreomsorg. De centrala målen var även att med de omstruktureringar man gjorde kunna göra inbesparingar i personalens arbetstid. Inbesparingar i arbetstid kan uppnås genom undvikande av dubbelarbete och paralell vårdplanering. Projektets syfte samt dess målsättningar kan sammanfattas under följande punkter: Syfte: - Att ge god vård och service till äldre - Att höja kompetensen hos personalen - Att testa olika modeller för organisering av tjänster för äldre - Att få en kostnadseffektiv verksamhet 12

Målsättningar: Att öka kunskapen om och förståelsen för varandras sätt att arbeta Att vårdplanen finns i elektronisk form och är tillgänglig för dem som vårdar patienterna Att följa upp och utveckla samarbetet Att utarbeta strategier för fortsatt samarbete 2.1 Genomförande av projektet Samkommunen för folkhälsoarbetet i Oravais och Vörå- Maxmo (Oravais, Vörå-Maxmo hvc skn) har stått som projektägare och har ansvarat för projektadministrationen. En ledningsgrupp med representanter från hälsovården och socialvården i projektets deltagande kommuner tillsattes att leda utvecklingsarbetet inom det egna området samt arbetsledningen av sin egen personal. Utvecklingsarbetet, koordineringen och verkställande av styrgruppens beslut av arbete inom projektet har sköts av deltaganade kommuner i nära samarbete med projektsekreteraren. Projektet har i stort sett följt den plan som uppgjordes för projektet. P.g.a. att det under tid av projektet inte projektsekretrare anställd har tidtabellen inte kunnat följas så som i ursprunglig plan. I rapporten samt i den separata utvärderingsrapporten kommer de skilda målsättningarna och delmålen att beskrivas samt hur det inom projektet kunnat verkställas. 2.2 Bakgrundsinformation om deltagande kommuner I slutet av år 2006 var andelen hemmaboende av de som fyllt 75 år 90,1 % i hela landet av vilka 11,5 % omfattades av regelbunden hemvård. Av dem som fyllt 75 år omfattades 3,7 % av stödet för närståendevård, 3,9 % av effektiverat serviceboende och 6,9 % av långvarig institutionsvård. Målsättningar som satts upp och som ska fungera som kvalitetsindikationer för kommunerna att kunna mäta hur servicemålen uppnåtts är att andelen hemmaboende av dem som fyllt 75 år ska vara 91-92 %, 13-14 får regelbunden hemvård, 5-6 % får stöd för närståendevård och bor i effektiverat serviceboende samt 3 % vårdas på ålderhomshem eller får långvarig vård på hälsovårdscentralernas 13

vårdavdelningar 9. Nedan visas en statistisk jämförelse med antal klienter inom hemservicen och hemsjukvården i kommunerna som deltagit i projektet. Jämförelsen görs med landskapet Österbotten och landet totalt. Statistiken hänför sig från de centrala statistiska data kring äldreomomsorgen och dess utveckling som samlats in av Stakes (Forsknings- och utvecklingscentralen för social- och hälsovård) 10 Totalt antal hemserviceklienter år 2007 + / - procentuellt jämfört med år 2005 Andelen klienter över 65 år Per 30.11 2007 Andelen klienter över 75 år Andelen klienter över 85 år Oravais 46-52,10% 9,50% 35,70% 45,20% Vörå-Maxmo 78 14,70% 5,50% 42,50% 41,10% Korsholm 236 37,2 8,30% 35,10% 48,20% Malax 91-17,30% 5,50% 27,50% 60,40% Korsnäs 34-22,70% 8,8% 29,40% 47,10% Närpes 328 10,40% 9,90% 37,60% 46,00% Österbotten 2505-0,20% 10,20% 38,00% 37,60% Landet totalt 80230 4,60% 13,90% 41,60% 31,70% Tabell 1.: Klienter inom hemservice och hemsjukvård enligt service och hemkommun Stöd för närståendevård Regelbunden hemvård Serviceboende > Varav effektiverat serviceboende Ålderdoms hem Hälsocentral, långtidsvård Österbotten 3,30% 9,8 %% 7,20% 5,10% 4,00% 2,90% Landet totalt 3,70% 11,5 % % 5,70% 3,9 %% 4,10% 2,40% Tabell 2: Äldreservicens struktur och täckningsgrad. Klienter som fyllt 75 år, procentuellt / invånare som fyllt 75 år 9 Social- och hälsovårdsminsteriets publikationer 2008: 4, Kvalitetsrekomendation om tjänster för äldre 10 Källa: Stakes, Klientinventering inom hemvården 30.11 2007 * Statistiken ingår i publikationen Ikääntyneiden sosiaali- ja terveysoalvelut- Äldreomsorgen 2005, Care and services for older people 2005. Stakes: 2007 14

3. Vårdplanering och dokumentation i vårdjournal Ord flyger bort, det skrivna ordet består Vård- och serviceplanen ska fungera som ett verktyg för att kunna garantera klienten inom socialvården och patienten inom hälso- och sjukvården god kvalitet på den vård och omsorg som ges. Vård-och serviceplanen kan liknas vid ett kvitto, ett kvitto på att kunden (klienten, patienten) får den service som han/ hon betalar för. Enligt Lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) och i Lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000) är vård- och omsorgsgivaren enligt lagen skyldig att uppgöra en vård- och serviceplan. Inom socialvården ska en vård- och serviceplan uppgöras i de fall det inte uttryckligen handlar om tillfällig rådgivning eller annan åtgärd. För en patient inom hälso- och sjukvården som är i behov av vård ska en vårdplan uppgöras om bedömningen av vårdbehoven leder till vårdåtgärder. Ur planen ska det tydligt framgå vilken vård, service eller rehabilitering som bäst lämpar sig för att garantera en god vård som ger livskvalitet och som motsvarar de individuella behov eller önskemål som den enskilda individen har. Vårddokumentationen och de individbaserade patient/ klientuppgifterna ska vara tillgängliga för dem som vårdar klienten. Genom en strukturerad vårddokumentation, såväl innehållsmässigt som strukturellt, underlättar uppföljning av vården. Den fortsatta vårdplaneringen kan göras utgående från det som noterats och dokumenterats. Vårddokumentationen ska förutom det att den utgör ett juridiskt dokument även fungera som ett arbetsverktyg och stöd för personalen och övriga vård- och servicegivare. Den ska vara ett underlag som ger information åt den som inte kommit i kontakt med patienten eller klienten. Vårdjournalen är även ur en kvalitetssäkringsaspekt ett viktigt dokument, den säkrar en god uppföljning och utvärdering av den vård- och omsorg som getts samt är viktigt ur en rätts- och säkerhetsaspekt för både vårdtagarre och vårdgivare.en patient/ klient inom social- och hälsovården har rätt att själv ta del av de uppgifter som finns dokumenterade i journalhandlingar som gäller honom eller henne och vid behov rätta 15

dessa uppgifter. Endast i de fall att det skulle medföra en fara för dennes liv eller hälsa att ta del av sin vårdjournal kan rättigheterna begränsas. Personalen inom vården har inte rätt att utan klientens/ patientens skriftliga samtycke lämna ut uppgifter ur dennes journal till utomstående vårdenhet eftersom dessa uppgifter är sekretessbelagda. Anhöriga har heller inte rätt till dessa uppgifter som klienten inte gett sitt samtycke, utifall att patienten inte själv kan ta beslut kring detta 11. 3.1 Utvecklande av gemensam vårdplanering och vårddokumentation Ett av projektets målsättningar var att vårdplanen ska finnas i elektronisk form och vara tillgänglig för dem som vårdar patienterna. Till den elektroniska vårdplanen skulle även kopplas vårddokumentation. Arbetet med utvecklandet av en gemensam vård- och serviceplan inleddes våren 2007 med att 55 st. vård- och serviceplaner äldreomsorgen (hemservice, serviceboende och hemsjukvård) samlades in. För att kunna kartlägga och bättre få en bild av hur utgångsläget var gjordes en beställning på en granskning av befintliga planer. Granskningen resulterade i rapporten Kvalitativ utvärderingsrapport som bas för förslag till åtgärder. Kartläggning av vård- och serviceplaner i Oravais, Vörå-maxmo, Korsholm, Malax, Korsnäs och Närpes 12. Granskningen och rapporten gjordes och sammanställdes av Carina Nordman- Byskata (HVM, sjukskötare, barnmorska och projektledare vid Svenska Yrkesinstitutet i Vasa). 3.1.1 Kartläggning av vård- och serviceplaner Kartläggningen som gjordes visade att det i projektets inledande skede fanns en del utvecklingsarbete att göra med de vård- och serviceplanerna i kommunerna. Majoriteten av de vård-och serviceplaner som samlades in var innehållsmässigt inte omfattande, främst innehöll de bakgrunduppgifter om klienten men den medicinska bakgrunden och vårdplaneringen var kortfattad. Kartläggningen resulterade i rent konkreta tips för kommunerna att gå vidare med i utvecklingsarbetet med vård- och serviceplaneringen och vårddokumentationen. Några av de faktorer som Byskata-Nordman föreslog som viktiga att beakta var bl.a: 11 Lagen om patientens ställning och rättigheter (1992/ 785) 12 Rapporten tillgänglig endast för deltagande projektparter 16

Utvecklande av samarbete mellan personal som bygger på en ömsesidig respekt för den andras arbete och information Eget ansvar för dokumentation, inte bara den i gruppen som skriver bra ska ansvara för vårddokumentationen Förmannen planerar in kvalitetsförbättring i verksamheten, dv.s. teknik och rutiner ses över Dokumentationen utgår från den individuella planen och det man för klientens vård och service prioriterat i vård- och serviceplanen skall även synas i dokumentationen. En väl gjord dokumentationen underlättar uppföljningen och den fortsatta vårdplaneringen Övergripande målsättningar bör finnas, men de konkreta delmålen är lika viktiga t.ex. vad som ska göras vid ett visst hembesök. Konkreta realistiska delmål stöder personalen i deras arbete och klienten själv är medveten om vårdens innehåll. Tidsbegränsning av när utvärdering av hur man kunnat uppnå målsättningarna ska även ingå. Har man inte kunnat uppnå målsättningar inom en viss tid ska det inte ses som ett misslyckande i vårdplaneringen utan som en orsak att uppdatera vårdplanen. Utvärderingen av vård- och serviceplanen ska ses som en av de viktigaste faserna, denna rättighet visar för klienten vad denne får för den vård och service han eller hon betalar för. Klienten själv och dennes anhöriga bör göras delaktiga i utvärderingen. Vårdplanering utan utvärdering riskerar att planen endast blir ett arbetsredskap för personalen när, hur och vad som ska göras. Ideologier, vårdflosofier och motto som gäller och som präglar vården i kommunen ska även synas i vård- och serviceplanerna. Hur syns det i det dagliga arbetet? Vad är kvalitet inom äldreomsorgen i vår kommun? 3.2 Elektronisk vårdplanering och vårddokumentation Vårdplaneringsarbetet som påbörjats inom projektet övergick hösten 2007 till ibruktagning av elektronisk vårdplanering och dokumentation. En samverkad vårddokumentation som är tillgänglig för dem vårdar patienten ger effektivitet i vårdkedjan. Tillgång till rätt information och vid rätt tidpunkt ger möjligheter till en effektivare vårdplanering, tid som besparas att söka information kan användas till att ge 17

vård åt den enskilda individen. Nyckelord som kan beskriva de fördelar man uppnår med en elektronisk vårddokumentation är kommunikation (mellan vårdgivare, tillgänglig information och uppgifter till klienten, anhöriga, samverkan (samarbete, gemensam planering) och verksamhetsuppföljning (att kunna beskriva vårdprocesser och verksamheter samt kunna se resultat av det som genomförts, t.ex. kunna registrera, mäta, jämföra, redovisa och sammanställa. De individbaserade resultat man kan få fram stöder en fortsatt vårdplanering, revidering av vårdplan och utvecklande av vården. Den elektroniska vård- och serviceplanen som inom projektet tagits ibruk har skapats och utvecklats av progamleverantören Abilita. Abilita är ett företag som främst utvecklar IT system för den offentliga sektorns olika organisationer och sektorer 13. Grunden till den gemensamma vård- och serviceplanen för de kommuner som deltar i projketet har utevecklats dels utgående från den struktur på de vård- och serviceplaner som kommunerna använde sig av vod projektets inledande och enligt nationella direktiv och rekomendationer. Personalen samt ansvariga inom äldreomsorgen har haft möjlighet att påverka utformningen av den gemensamma strukturen så att denna ska motsvara de behov och skilda önskemål som de har. 3.2.1 Struktur för gemensam vårdplanering Till ett informationstillfälle (17 oktober 2008, Korsholm) bjöds all intresserad personal från äldreomsorgen från deltagande kommuner in till diskussion. Målsättningen för informationstillfället var att komma överens om den gemensamma strukturen för den elektroniska vårdplaneringen och dokumentationen. Det som främst avsågs med gemensam struktur och som kunde påverkas från befintlig programvara var upplägg och val av sökord. Sökordens avsikt är att kunna göra en strukturerad planering och dokumentation enligt olika defineierade behovsområden. Gemensamma riktlinjer och gemensam struktur bidrar till en ökad förståelse av varandras sätt att arbeta och utgångspunkten blir en mer samordnad syn på vården. Av naturen är vårdkulturerna skilda inom social-,hälso-, och sjukvården så flexibiliteten har funnits att 13 Webbplats: http://www.abilita.fi 18

göra de ändringar som bäst motsvarar enheternas egna sätt att arbeta enligt. Utgående från verksamhetspunkternas egna behov har detta under projketets gång kunnat göras ändringar i dock med beaktande av att en gemensam struktur har bibehållits. Grunden i tankesättet med en vårdprocess och tillämpningen av sökord bygger på den svenska VIPS-modellen (välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet). VIPS modellen bygger på grundpelare som definierar en god omvårdnadsprocess. Enligt ett strukturerat arbetssätt med olika nyckelord ges stöd i vårdplanering och dokumentation/ journalförning. VIPS- modellen har utvecklats i Sverige under 1990-talet av tre sjukskötare/ doktorer i medicinsk vetenskap; Margareta Ehrnfors, Anna Ehrenberg och Ingrid Thorell Ekstrand. Vårdprocessen som modellen bygger på är i stora drag den att omvårdnadsarbetet inleds med att data samlas in, omvårdnadsdiagnos/ mål görs upp, vården planeras och att slutligen en görs en utvärdering. Den andra delen av modellen utgör att anamnes, status och åtgärder uppgörs för klientens omvårdnad 14. Genom att använda en strukturerad modell vid dokumentation kan man med större säkerhet även upprätthålla en god omvårdnad. Att göra en omsorgsfull dokumentering i en vårdjournal kan förutom ur en säkerhets- och kvalitetsaspekt även bidra till ett synligare och mera nyanserat omvårdnadsarbete och en förbättrad kommunikation. 3.2.2 Utskrift av vård- och serviceplan Inom projektet var en av målsättningarna att kunna ta ibruk en gemensam vård- och serviceplan som ska vara klientens/ patientens dokument. Utformningen och konstruktionen av hur utskriften av den gemensamma vård- och serviceplanen ska se ut har utarbetats av en arbetsgrupp bestående av personal inom social- och hälsovården i kommunerna som deltagit. Arbetsgruppen kom överens om vid en träff under hösten 2007 vad innehållet och strukturen ska vara, d.v.s. vilka av de uppgifter som matas in elektroniskt och som ska plokas med i en utskriftsversion. I den programversion av vårdjournalen som togs i bruk fanns det inte utvecklat klart en utskriftsvänlig version av vårdplanen. Den gemensamma modellen för vård- och serviceplanen var en målsättning 14 Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand. (1998) VIPS- boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. 19

inom projektet, en modell som skulle kunna omfattas av och tillgodose de behova man har både inom social- och hälsovården eftersom, till innehåll och omfattning motsvara de båda sektorernas behov. Denna vård- och serviceplan ska främst vara den som ska vara klientens egna dokument, d.v.s. den uppgjorda planen med därtillhörande nödvändiga bilagor. Programleverantören har tagit del av planer som gjorts av arbetsgruppen för hur planen innehållsmässigt ska se ut. Den ursprungliga tanken var att utskriften skulle implementeras under projektes, men p.g.a. den arbetsmängd och vad det kostnadsmässigt skulle innebära inte blev möjligt inom projektet. Vid ledningsgruppens avslutande möte den 20.10 2008 diskuterades hur detta praktiskt skulle genomföras, kan man utgående från befintligt system göra detta eller krävs det ny "programmering" som plockar uppgifter från de olika databaserna. Det faktum att uppgifterna finns tillgängliga i olika system, t.ex. att hemservicens klientuppgifter finns i kommunernas databaser och för hälsovårdssektorns finns patientuppgifter i hälsovårdens databaser. Detta försvårade rejält möjligheterna att kunna få uppgifterna plockade från de olika registren till en gemensam plan. Möjligt visade sig vara, enligt presentation av Johan Rönnqvist (Abilita) att tillämpa en modul som skulle vara programberoende, d.v.s. när en ändring blir gjord ska ingen ny programmering behöva göras. Ibruktagningen av denna har tidsmässigt inte kunnat göras inom projektet, kommunerna gavs möjlighet att själva ta ställning och besluta kring beställning och ibruktagning av denna. En annan möjlighet utreds nu vidare även efter projektets avslutande, att kunna plocka ihop de uppgifter som skulle krävas på ett enklarare sätt, d.v.s. från befintliga program vilket inte skulle vara lika omfattande eller svårt att genomföra som det första förslaget. Möjligheterna utreds alltså vidare och förhoppningarna är att hitta en gemensam lösning som motsvarar önskemålen och att denna gemensamt kan tillämpas. 3.2.3. Ibruktagningar av elektronisk vårdjournal Ibruktagningarna har genomförts som enskilda ibruktagningsprojekt i de enskilda kommunerna eller på hälsovårdscentralerna. Vid ett inledande startmöte har samtliga 20