Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 14362 su/med 2016-03-17 2 Innehållsansvarig: Birgit Lorentsson, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (birlo1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (helre3) Denna rutin gäller för: Thoraxintensivavdelning TUBERKULOS ARBETSMILJÖ- ASPEKTER Tuberkulos orsakas av en syrafast bakterie, Mycobacterium tuberculosis, och är en av de mest spridda infektionssjukdomarna i världen. Tuberkulos är en allmänfarlig sjukdom och därmed anmälningspliktig enligt smittskyddslagen. Man räknar med att ca två miljarder människor är bärare av tuberkulosbakterien. Varje år insjuknar ca 9 miljoner i aktiv tuberkulos och ca två miljoner dör. 80 % av fallen återfinns i tredje världen. I Sverige har vi sedan många decennier sett en minskning av tuberkulos, men sjukdomen har under senare år fått förnyad aktualitet genom: 1. Kopplingen till HIV/AIDS-sjukdomen, som ökar mottagligheten och därmed bidrar till en ökad spridningsrisk. 2. Klart ökad förekomst i många länder (inte minst i forna Sovjet). 3. Uppkomsten av bakteriestammar som är resistenta mot tuberkulosläkemedel. I arbetarskyddstyrelsens föreskrifter om biologiska ämnen samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna, står mycket utförligt om vad man har att rätta sig efter vid arbete med smittförande ämnen. Det är dock viktigt att komma ihåg att det är de lokala förhållandena och bedömningen av riskerna på den enskilda arbetsplatsen som ligger till grund för utformningen av instruktionerna. Biologiska ämnen indelas i följande skyddsklasser: Skyddsklass 1 låg risk Skyddsklass 2 måttlig risk Skyddsklass 3 hög risk Skyddsklass 4 mycket hög risk Till skyddsklass 3 hör biologiska ämnen med risk för allvarliga konsekvenser vid exposition. Det kan vara en allvarlig sjukdom som det antingen finns begränsade möjligheter att bota eller förebygga eller som har hög smittsamhet. Tuberkulos tillhör skyddsklass 3. Viktiga inslag i de skriftliga instruktionerna är arbetsmetoder, rutiner för desinfektion och rengöring, skötsel och kontroll av utrustning, regler för tillträde, användning av personlig skyddsutrustning, avfallshantering samt åtgärder i händelse av olycka. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 7)
SMITTÖVERFÖRING SMITTRISK INSJUKNANDERISK VACCINATION Lungtuberkulos smittar genom upphostningar av små droppar (aerosol) innehållande bakterier. Vid inandning kan bakterierna infektera lungorna. I lungan tillväxer bakterierna i härdar och kan bilda hålrum, kaverner. När en kavern bryter igenom väggen till ett luftrör kan bakterier hostas upp och orsaka smittspridning (= öppen tb eller direktposistiv tb). Från lungorna kan spridning ske till de flesta organ, t.ex. lymfkörtlar, urinvägar, skelett. Eftersom en aerosol kan sväva i luften i flera timmar har god ventilation betydelse för att minska smittrisken. Smittsamheten vid lungtuberkulos är relativt låg. I regel krävs långvarig närkontakt, varför majoriteten av smittade personer är hushållskontakter. I sjukvårdsammanhang är smittrisken liten. Detta gäller även för patienter med stor bakteriemängd i upphostningarna s.k. direktpositivitet. Vid vissa högrisksituationer är smittrisken dock ökad. Till dessa räknas ingrepp i luftvägar som bronkoscopi, intubering, sugning, respiratorvård samt sputumtagning. Även kirurgiska ingrepp i lungor samt obduktion är högriskmoment eftersom smittsam aerosol då kan spridas. Smitta sprids normalt inte via kläder, sängkläder och föremål. Om man blir smittad är risken att insjukna 5-10% under en livstid hos i övrigt friska personer (jämfört med exempelvis 100% efter mässlingen). Personal i det patientnära vårdarbetet bör vara BCG-vaccinerad. TIVA erbjuder alla anställda som inte tidigare blivit vaccinerade BCG-vaccination. OBS! Att tacka nej till erbjudandet om tuberkulintest och vaccination innebär inte att man slipper medverka i det patientnära arbetet av dessa patienter. All personal har ett ansvar för detta! Undantag: Personer som är gravida eller immunosupprimerade eller på annat sätt har någon sjukdom eller medicinering som ökar risken för tuberkulos skall dock inte medverka i detta arbete. Övrig personal såsom sjukgymnaster, röntgenpersonal och inte minst städpersonal som har tillträde till patienten eller rummet måste uppmärksammas och erbjudas samma vaccinationsskydd och information som all annan personal. Vaccinationen görs ute på infektionsmottagningen på Östra sjukhuset av van stickkunnig personal. Det lilla sår som uppstår vätskar några månader och därför är det mest praktiskt att Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 7)
genomföra ett vaccinationsprogram på hösten/vintern. Vaccination med BCG (en levande försvagad bakterie) ger 80 % skydd mot att utveckla allvarlig sjukdom. Personer födda före 1975 är i allmänhet BCG-vaccinerade. Tuberkulos-skyddet testas först genom att tuberkulin, en lösning med proteiner från tuberkulosbacillen, s.k. PPD injiceras intrakutant. Hudreaktion avläses efter tre dagar. Testet räknas som positivt om en induration i huden >6 mm utvecklas. En positiv reaktion är ett tecken på att immunförsvaret mot tuberkulos är aktiverat. Individer med negativt testresultat, induration < 6 mm erbjuds vaccination. Efter vaccination dröjer det 6-8 veckor innan immunitet utvecklas. BCG:s skyddseffekt mot multiresistent tuberkulos är lika god som annan tuberkulos. RUTINER PÅ THORAXOPERATION I de fall där operatören under lungoperationen misstänker att patienten kan ha en lungtuberkulos skall en första provtagning på trachelsekret tas, så kallat sputumprov. Provet tas innan patienten extuberas. Trachealsekret tas ovan carina så högt upp som möjligt för att bli sputumlikt. Detta prov skickas till bakteriologiska laboratoriet för följande analys: 1. Direktmikroskopi Här kan mycobakterier ses, vilket talar för lungtuberkulos. Svaret kommer samma dag eller dagen efter. 2. Odling Tar lång tid, upp till 6-8 veckor och här kan mycobakterien tuberkulosis avslöjas. Ytterligare två sputumprov tas därefter dagligen, alltså sammanlagt tre stycken. OBS! Patienten skall betraktas som potentiellt smittsam fram till dess man erhållit tre negativa svar på direktmikroskopin. Detta svar indikerar att patienten inte bedöms vara smittsam. VÅRDRUM Patienten skall vårdas på enkelrum med stängd dörr. Kan inte ett enkelrum iordningställas på TIVA görs en riskbedömning om huruvida den postoperativa vården skall förläggas till ett flerbäddsrum eller om patienten skall ligga kvar på operationssalen. Denna riskbedömning görs av infektionshygien, lungmedicin eller överordnad på TOP/TIVA. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 7)
Om patienten med misstänkt lungtuberkulos läggs på flerbäddsrum skall patienten ligga på så långt avstånd som möjligt från medpatient (ventilatorbehandling minskar smittrisken). OBS! Detta görs endast i undantagsfall! Denna rutin rekommenderas inte av infektionhygien!! VIKTIGT! OM MEDPATIENTER! TILLTRÄDE Alla medpatienter som vårdas på samma sal som patient med misstänkt lungtuberkulos skall listas med namn och personnummer. Om något av provsvaren från direktmikroskopin visar positivt resultat skall medpatienternas namn och personnummer rapporteras till TB-mottagningen/lungmottagningen som avgör om smittutredning skall göras. Begränsa antalet personer runt patienten! Tillträde för personer som inte deltar i patientnära arbete skall ytterst begränsas. PERSONLIG SKYDDSUTRUSTNING ANDNINGSSKYDD P3 klassat andningsskydd skall bäras av all personal i vårdrummet. Med personal menas här även kringpersonal som städpersonal, sjukgymnaster, röntgenpersonal med flera. Andningsskyddet måste användas korrekt för att skydda effektivt. Skyddet skall sluta tätt över kinder, haka och näsa för att skydda mot droppsmitta. All luft ska filtreras genom skyddet utan sidoläckage. P3 klassat andningsskydd förvaras i slussen utanför rummet. En tydlig instruktion hur man tar på andningsskyddet korrekt skall finnas. Använt andningsskydd kastas i riskavfall. Sprita händer! TRANSPORT KLÄDSEL Vid transport bör patienten förses med engångsnäsdukar och instrueras att hosta i näsduk, som sedan samlas i plastpåse. Informera mottagande enhet. Undvik väntetider patient ska tas direkt in på undersökningsrummet Vårdpersonalen i det patientnära arbetet skall bära plastförkläde. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 7)
RAST/RASTAVLÖSNING Andningsskydd kastas i vanligt avfall. Sprita händer och underarmar innan du går ut i korridoren. HANDSKAR Ingen specialrutin. PUNKT DESINFEKTION SMITTRENING AV FÖREMÅL STÄDNING AVFALL TVÄTT DISK PROVRÖR ARBETSMETODER ÅTGÄRDER I HÄNDELSE AV EXPOSITION Tuberkelbakterien är känslig mot ytdesinfektionsmedel Desytol 70% och Virkon 3%, alltså tre gånger starkare än normalt, dvs. tre dospaket/liter vatten. Smittsamt material (upphostning, spill) torkas upp med engångsduk genomdränkt i 70% sprit eller vid större spill Virkon 3%. Smittrena omedelbart i spol-eller diskdesinfektor. Gods som ej tål värme smittrenas med 70% alkohol. Daglig städning görs med rengöringsmedel och vatten. Särskild smittrening av vårdrummet efter vårdtillfället är ej nödvändig. Städpersonal skall bära andningsskydd, under städningen. Städutrustning skall maskintvättas efter användandet (sedvanlig rutin). Material som är kontaminerat av luftvägsekret, blod eller andra smittsamma kroppsvätskor kastas i riskavfallslåda som förvaras i vårdrummet. Övrigt avfall kan kastas i vanligt sopnedkast. Smutstvätt som är kontaminerat med luftvägssekret eller andra smittsamma kroppsvätskor hanteras som risktvätt och förpackas i upplösningsbar tvättsäck och därefter i gul plastsäck som försluts väl. Övrig tvätt hanteras som konventionell tvätt. Körs i diskmaskin som håller 70 grader, för övrigt ingen specialrutin. Provrör med trachealsekret spritavtorkas, förses med provetikett och läggs i transporthylsa. Förvaras i kylskåp. Tillämpa basala hygienrutiner. Begränsa mängden av förbrukningsmaterial på vårdrummet. Personal som oskyddat varit utsatt för upprepad närkontakt eller enstaka högriskmoment vid vård av patient med misstänkt lungtuberkulos skall anmälas till TB-mottagningen för ev. vidare smittutredning. Vårdenhetschefen listar den personal med namn och personnummer. Fyll i tillbudsanmälan! Fyll i arbetsskadeanmälan! Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 7)
FÖRBEREDELSER CHECKLISTA Förbered den personal som skall medverka i det patientnära vårdarbetet och låt dem så långt det är möjligt förbereda vårdrummet. Kontrollera att rekommenderade andningsskydd finns i tillräcklig mängd. Kontrollera att personalen kan använda andningsskyddet på ett säkert och betryggande sätt. Förse ventilatorn med engångs respiratorslangar (kastas sen i riskavfall). Unvik endtidal CO2-mätning samt utsug då det inte är möjligt att smittrena denna efter behandlingen. Förse expirations-ventilen med filter (lokal rutin, rekommenderas ej av infektionshygien). Iordningställ behållare för riskavfall. Placeras vid patientens huvudända så att sugkatetrar, endotracheal tub, avfall med trachealsekret mm direkt kan kastas ner. Förvara behållaren med locket på. Blanda Virkon 3% och ställ en flaska i vårdrummet och i ev. sluss. Ta in Desitol 70% en flaska i vårdrummet och i ev.sluss. Förbered för ev. risktvätt. VÅRD OCH OMVÅRDNAD CIRKULATION RESPIRATION Ingen specialrutin. Använd slutet sugsystem! Detta är ett riskfyllt moment med avseende på smittspridning och här är det även viktigt att använda visir som skydd mot stänk. Använt sugsystem kastas och ev. handskar i riskavfall efter sugning, sprita händer. Kasta tuben i riskavfall när patienten extuberas. Förse patienten med syrgas på mask eller grimma. Inhalation och CPAP ges efter ordination och kopplas upp på sedvanligt sätt. Allt engångsmateriel som används i respiratoriskt sammanhang kastas i riskavfall. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 7)
ELIMINATION HUD BESÖKARE Ingen specialrutin Över thorakotomisnittet läggs mepilex border. Detta förband bytes enligt sedvanliga rutiner. Denna diskussion får tas i varje enskilt patientfall. Samtliga besökare skall bära andningsskydd. Undantag kan i vissa fall göras för anhöriga som redan haft långvarig närkontakt med patienten under sjukdomstiden. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 7)