Rekommenderade läkemedel 2014-2015

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 191 MARS 2014 Rekommenderade läkemedel 2014-2015 Ny reviderad upplaga Boken Rekommenderade läkemedel kommer nu ut i sin 22:a version och vänder sig som tidigare till en bred målgrupp. Den innehåller läkemedelsrekommendationer för de vanligaste sjukdomarna (dvs läkemedel som förskrivs av många till många ). Hur är rekommendationerna uppställda? Preparat som rekommenderas i första hand skrivs på färgade plattor och i texten med färgad stil. Preparat som rekommenderas i särskilda situationer eller som ett andrahandsval omnämns i texten med kursiv stil. Övriga preparat som bara omnämns eller beskrivs står i vanlig stil. Dessa är inte rekommenderade av kommittén. Läkemedel som bör förskrivas restriktivt till äldre har som tidigare en varningssymbol bredvid preparatnamnet. Rekommendationerna är insatta i ett kort textsammanhang, där motivet för preparatvalet framgår. Detta tror vi är värdefullt för att man ska kunna använda rekommendationerna i daglig praxis. Längst bak i boken finns ett register som innehåller alla läkemedel som nämns i boken. Av registret framgår det om preparatet är rekommenderat eller ej. Kort och lathundar Längst bak i boken finns som tidigare de informationskort Lathundar som kommittén givit ut. Initiering av blodtrycksbehandling enligt modifierade europeiska riktlinjer, Äldre och läkemedel samt Förslag till behandling vid vanliga symtom hos äldre är uppdaterade. Dessa tre kort bifogas detta nummer av Rapport om Läkemedel. Nätversion Boken finns som tidigare i en nätversion som ändras när större förändringar sker inom ett terapiområde. Expertgrupper Totalt har vi 25 expertgrupper som arbetat med revideringen. Återigen har de gjort ett enastående arbete med revideringsförslag och motiv för rekommendationerna. Förslagen har som tidigare diskuterats i Läkemedelskommitténs Arbetsutskott (AU) för att slutgiltigt fastställas och godkännas av Läkemedelskommittén. Vi i Läkemedelskommittén hoppas att du ska ha stor nytta av boken. Maria Palmetun Ekbäck, ordförande RAPPORT OM LÄKEMEDEL 1 MARS 2014

Text: Stig Rudblad, Öron-, näs- och halskliniken, USÖ Dymista nytt kombinationspreparat vid allergisk rinit Dymista är en nässpray som innehåller de aktiva substanserna flutikasonpropionat och azelastin. Det rör sig således om en kombination av lokalt verkande steroid och antihistamin. Indikationen är måttlig till svår säsongsbunden och perenn allergisk rinit, om monoterapi med antingen intranasalt antihistamin eller glukokortikoid inte anses tillräcklig. Doseringen för vuxna och ungdomar 12 år och äldre är en sprayning i vardera näsborren två gånger dagligen och kan användas för långvarigt bruk t ex under pågående pollensäsong och vid perenn allergisk rinit. I kliniska studier har man visat signifikant förbättring av de nasala symtomen (rinorré, nästäppa, nysning och näsklåda) jämfört med antingen placebo, azelastin eller flutikasonpro pionat [1, 2, 3]. Dymista visade även en signifikant förbättring av okulära symtom (klåda, rinnande och röda ögon) [2]. Jämfört med nässpray med flutikasonpropionat uppnåddes substantiell symtomförbättring (50 % minskning av nässymtomens svårighetsgrad) signifikant tidigare (tre dagar eller mer) med Dymista [3]. Sammanfattningsvis är Dymista ett intressant nytillskott bland de nasala sprayerna vid allergisk rinit och ett alternativ till framför allt monoterapi med lokalt verkande steroid vid allergisk rinit. Referenslista finns på Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 2 MARS 2014

Läkemedelsforum ett av Sveriges största läkemedelsmöten Åhörarna aktiverades genom mentometerfrågor. Den 5-6 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för sjätte gången, denna gång i Västerås. 400 deltagare kom till Aros Congress Center. Forum arrangerades av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala-Örebro sjukvårdsregion. Områden som behandlades var Infektion, Andningsvägar, Äldre och läkemedel, Läkemedel under graviditet och amning, Riktlinjer osteoporos och Antikoagulation. Nedan sammanfattar Läkemedelskommittén några budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel under fliken Mellansvenskt läkemedelsforum. Boka in 4-5 februari 2015 då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln i Örebro. Form och innehåll väljs för att passa både primärvårdsoch sjukhusläkare och är även mycket lämpligt för läkare under utbildning. Foto: Carina Westberg RAPPORT OM LÄKEMEDEL 3 MARS 2014

Infektioner Infektioner via bett och stick i Sverige Vid infektion efter hund- och framför allt kattbett är Pasteurella multocida vanlig etiologi. Antibiotika-behandling (pcv) kan övervägas initialt i förloppet före tecken på infektion vid punktionssår på händerna. Tetanusbakterier finns ej i kattens eller hundens munflora. Borreliaserologi kan vara svårtolkad och har ingen plats vid erytema migrans. Symtom i mer än 8 veckor men neg Borrelia IgG utesluter i princip Borrelia som orsak. Harpest sprids vanligen med mygg men även via andra insekter och ibland genom inhalation av bakterier. De flesta insjuknar i augusti. Förutom sår och lymfadenit är hosta, huvudvärk, muskelvärk och diarré vanligt förekommande. Diagnosen ställs vanligen serologiskt, men prov från primärsår (PCR, Umeå) är också användbart. Anaplasma phagocytophilum och Rickettsia helvetica är två bakterier som sprids via fästingar och som bland annat ger feber och muskelvärk. Skepsis gentemot vacciner har funnits från första stund kunde kokoppsympning kanske få dessa konsekvenser? Trustees of the British Museum Information och bemötande i samband med vaccination Vaccinationer är generellt en fantastisk framgång. Förneka inte nackdelar med vaccinationer. Vaccinskepsis beror inte automatiskt på okunnighet. Tveksamhet och oro är inte lika med motstånd. Evidens leder inte automatiskt till tillit. Tillit kan vara viktigare än sakinnehåll. Inte bara vad som sägs, utan hur och av vem. Hög tilltro: hälso- och sjukvårdspersonal. Hur kan man som sjuksköterska/läkare förhålla sig till kritik eller skepsis mot vaccinationer? Kunnigt. Lyssnande - mer än övertalande. Vägledande - mer än rättande. Välkomnande av frågor, stäm av. Respektfullt - men inte undfallande. Individuellt - personligt flexibelt. Andningsvägar Syrgasbehandling akut och kronisk För vuxna < 70 år är normal syresättning 94-98 %. Den sjunker med stigande ålder. Vid syresättning < 80 % ökar risk för organskada. Huvudregeln är att syrgasbehandling är indicerad vid hypoxi. Syrgas skall betraktas som ett läkemedel där det finns risker med överbehandling. Hyperkapni, koronar och cerebral vasokonstriktion är några av de negativa effekter som kan bli resultatet av felaktig användning. Syrgasflödet skall titreras individuellt där målet för de flesta akuta tillstånd är en syresättning på 94-98 %. Kronisk syrgasbehandling har visat effekt på överlevnad och livskvalitet enbart på patienter med KOL och svår hypoxi, definierat som po2 < 7,3 kpa, vilket motsvarar en syresättning på < 88 %. KOL-diagnostik, farmakoterapi och icke-farmakologisk behandling Grundläggande för alla patienter är rökstopp. Fysisk aktivitet har en framskjuten roll i behandlingen. Dessutom är det mycket viktigt att behandla eventuell komorbiditet, exempelvis hjärtsvikt. Just nu pågår något av ett paradigmskifte i vad som skall styra behandling vid KOL. Hittills har gradering utifrån FEV1 legat till grund för farmakologisk behandling. Nu pågår en förändring med en ny behandlingsmodell enligt GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease). I den nya modellen tas, förutom FEV1, även hänsyn till antal exacerbationer samt patientens egen symtomskattning. Läkemedelsbehandling vid KOL har mindre effekt än vid andra folksjukdomar som exempelvis astma, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Astmabehandling hos barn 85 % av tonåringar med astma har luftvägsallergi som orsak. Allergisk genes dominerar överhuvudtaget i skolåldern 6-18 år. Kväveoxid i utandningsluften kan mätas och speglar grad av eosinofil reaktion i luftvägarna. För barn med allergisk astma utgör inhalationssteroider grundbehandling. För alla barn med astma skall behandling startas enligt behandlingstrappan. Äldre och läkemedel Demens aktuella och framtida läkemedel gör vi nytta med behandlingen medicinskt och ekonomiskt? En genomgång av demenssjukdom med diagnos, frekvens och kostnad gjordes. En uppskattning är att det finns 35 miljoner människor med demenssjukdom i världen varav ungefär 160 000 i Sverige. Det finns tecken på att incidens och prevalens minskar i Sverige men att totalantalet dock fortsätter öka på grund av ökat antal åldrade och att de sjuka lever längre. När kostnadseffektivitet vid kroniska obotliga progressiva sjukdomar ska mätas finns svårighet att välja effektivitetsmått, kanske är RAPPORT OM LÄKEMEDEL 4 MARS 2014

systemet är orsaker tillsammans med psykosociala faktorer och farmaka. Kliniskt är glädjelöshet, nedstämdhet, hämning, initiativlöshet, passivitet och ångest framträdande. Skuldkänslor saknas ofta och sänkt stämningsläge förekommer inte alltid. Behandla med SSRI, starta med låg dos och långsam dostitrering med behandlingstid ofta i 12 månader. Tänk hos äldre på biverkningar med rubbningar i saltbalans, högre risk hos kvinnor med hyponatremi. Det finns urinvägsbiverkningar, aptitnedsättning, ökad falltendens, benskörhet och ökad blödningsbenägenhet. Björn Olsen talade engagerat om förödande viruspandemier och om lika för ödande pandemisk utbredning av antibiotikaresistens. Foto: Carina Westberg kognition bra att mäta vid demenssjukdom. För att mäta långsiktig nytta borde registerdata i Sverige användas. De läkemedel som finns för närvarande är sjukdomsmodifierande och acetylkolinesterashämmare har visst vetenskapligt stöd i att ha kortsiktiga positiva effekter medan memantin har svagare stöd. Forskning för att få fram nya läkemedel har senare tid haft stora svårigheter och det satsas parallellt på att få tidig diagnos. Demenssjukdomen förkortar i genomsnitt livet med 4-5 år. Alzheimerbördan följer med åldrandet och med ökande komorbiditet ger tillståndet ett tilltagande behov av funktionsstöd. Sammanfattningsvis har läkemedlen blivit billigare, de har modest effekt men bedöms bättre än ingenting. De får prövas och utsättas vid avsaknad av effekt. Kanske kan primär prevention bli möjlig i framtiden. BPSD utlösande faktorer och aktuella läkemedel Första åtgärderna vid BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom) bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Ta reda på hur mycket som beror på hjärnskada och hur mycket bristande kommunikation inverkar. Bena ut symtom med psykiska, fysiska samband. Tänk på läkemedelssamband. Sikta in på värsta symtom och sätt i första hand in evidensbaserade åtgärder. Använd läkekonsten - endast fantasin och erfarenheten sätter gränser. Utvärdera efter 3 veckor och använd för struktur skattningsskalor i BPSD-registret. Depressioner hos äldre Depression ökar i frekvens med åldern och kan även ses som initialt symtom vid demens. Ångestsymtom och kognitiva störningar är mycket vanliga. Atypiska depressioner är också vanligare bland äldre. Det biologiska åldrandet och sjukdomar särskilt inom det vaskulära Läkemedel under graviditet och amning säkra val för mor och barn Mer än hälften av kvinnor som fött barn i Sverige har hämtat ut minst ett läkemedel på recept under graviditet eller amning. Den kliniska läkemedelsutvecklingen inkluderar normalt inte gravida/ ammande kvinnor. Därmed saknas kunskap om ett nytt läkemedels effekter på foster eller via bröstmjölken som regel helt vid godkännandet. Bra kunskapsdatabaser: www.janusinfo.se läkemedel under graviditet och amning. Bedömningarna bygger på uppgifter från det Medicinska födelseregistret och på kritisk värdering av vetenskaplig litteratur. Fokus ligger på första delen av graviditeten och risken för fosterskador. Stockholms läns landsting ansvarar för tjänsten. www.lakemedelsboken.se lämplig terapi under graviditet och amning. Läkemedelsverket ger ut boken. www.infpreg.se infektioner under graviditet och deras be - hand ling. Drivs ideellt av ett stort antal specialister och får finansiellt stöd av Huddinge niversitetssjukhus. Att tänka på vid pågående eller inför planerad läkemedelsbehandling under graviditet eller amning: Väg nyttan av behandlingen mot eventuell risk för både mamman och barnet. Diskutera risken vid underbehandling. Undvik att orsaka onödig oro. Ge korrekt information om nytta och risk. Sök fakta i pålitliga kunskapsdatabaser. Att förebygga brott nationella riktlinjer för osteoporos Synsättet vad gäller behandlingsindikationer har ändrats. Tidigare behandlades alla med osteoporosdiagnos (T-score < -2,5). Idag är utgångspunkten patientens totala risk för fraktur samt behandlingens effektivitet. FRAX (fracture risk assessment tool) är ett datorbaserat verktyg för att bedöma 10-årsrisken för fraktur hos män och kvinnor. Syftet med FRAX är att förbättra beslutsunderlaget för läkemedelsbehandling, undvika onödig bentäthetsmätning och läkemedelsbehandling vid låg frakturrisk. emiss för bentäthetsmätning är indicerad vid F A 15 %. Enligt nationella riktlinjer är indikationen stark för läkemedelsbehandling vid mycket hög frakturrisk, dvs vid tidigare höft-, kot-, proximal humerus eller distal radiusfraktur efter lågenergivåld; låg bentäthet (T-score -2) och F A 30 %. Alendronat veckotablett rekommenderas i första hand. Zoledronsyra (Aclasta) infusion en gång per år rekommenderas till personer som av olika skäl har svårt att fullfölja behandling med alendronat. Denosumab (Prolia) sc injektion var 6:e månad rekommenderas till de som ej kan fullfölja behandling med alendronat eller zoledronsyra. Denosumab är på grund av begränsad erfarenhet ett tredjehandsalternativ. Alendronat och Aclasta rekommenderas inte vid njurfunktion GFR < 35 ml/min. Behandling med kalcium och D-vitamin rekommenderas endast till patienter: med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist, som kortisonbehandlas, som behandlas med osteoporosläkemedel. För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 5 MARS 2014

Antikoagulation Förmaksflimmer Wara(n) eller inte Wara(n) det är frågan Prevalensen för förmaksflimmer (FF) är 1-2 % i totalbefolkningen, 7 % över 65 års ålder och 10 % över 75 års ålder. FF ökar risken för stroke ca 5 gånger och var femte stroke orsakas av obehandlat FF. Warfarin: Bra dokumenterad effekt och lång erfarenhet finns. Sverige har ett monitoreringssystem i världsklass. Visserligen innebär det praktiska problem för patienter och vårdgivare med kontinuerliga uppföljningsbesök men detta återbetalas i unikt välinställda patienter. Antidoter finns tillgängligt Vitamin K, färskfrusen plasma och protrombinkomplexkoncentrat. Omfattande interaktionsproblematik. Det största problemet med warfarin är ett underutnyttjande vid FF. Nya orala antikoagulantia (NOAK): Enkelt och effektivt. Nytt och förhållandevis oprövat. Inget monitoreringsbehov Hur blir det då med compliance? Antidot saknas. Relativt kort halveringstid. Få kända interaktioner. Trombinhämmaren dabigatran har mycket låg biotillgänglighet, 6-7 %. Detta kan innebära stor intra- och interindividuell variabilitet. Är NOAK lika effektivt som warfarin i Sverige? Tveksamt! Högre Time in Therapeutic Range (TTR) vid behandling med warfarin i Sverige än i NOAK-studier. Kommer compliance för NOAK att bli sämre i klinisk praxis jämfört med studiepopulationen? DU har själv förmaksflimmer och CHA 2 DS 2 VASc score på 6 (76-årig man med tidigare stroke samt diabetes och hypertoni). Vilken strokeförebyggande behandling väljer DU? 1. Ingen 2. Acetylsalisylsyra 3. Warfarin 4. Faktor Xa hämmare (apixaban, rivaroxaban) 5. Trombinhämmare (dabigatran) 62.5 % 29.8 % 0.4 % 0.0 % 7.4 % 1 2 3 4 5 Exemepel på mentometerfråga. Så här ville deltagarna behandla sig själva... Huvudbudskap: iskvärdera patienter med förmaksflimmer enligt CHA 2 DS 2 VASc. Använd inte trombocythämning (Trombyl) som strokeprofylax vid FF. Det viktigaste är inte vilket antikoagulantia, utan att patienten får antikoagulation vid FF och CHA 2 DS 2 VASc 1 (stort underutnyttjande av läkemedelsbehandling). >> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV << Tema: GULDKORN UR DEN NYA BOKEN REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL Tid: Tisdagen den 6 maj 2014 kl 13.15-16.30 i Wilandersalen, M-huset, USÖ Lunch serveras från kl 12.30. Program: Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Strokeprofylax med Waran och NOAK vid förmaksflimmer Aktuell behandling vid hjärtsvikt Förstoppning hos barn vanligaste orsaken till ont i magen Inbjudan till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@orebroll.se. Anmälan senast 29 april. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén INNEHÅLL Rekommenderade läkemedel 2014-2015 Ny reviderad upplaga...1 Dymista nytt kombinationspreparat vid allergisk rinit...2 Läkemedelsforum ett av Sveriges största läkemedelsmöten...3-6 Läkemedelsinformation på våra villkor Guldkorn ur den nya boken Rekommenderade läkemedel...6 Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Apotekare Leif Kronberg Informationsläkare Gunnar Carlsson Informationsläkare Christer Lundin Apotekare Magnus Olsson Apotekare Sara Fors Apotekare Helén Merkell Apotekare Jan Gustafsson Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage. E-post: birgitta.lernhage@orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan 2 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.strandsgrafiska.se info@strandsgrafiska.se 341 321 Miljömärkt trycksak Layout: Ulrika Andersson. Tel. 0240-10456 RAPPORT OM LÄKEMEDEL 6 MARS 2014