Jan-Erik Frödin Onkologi Karolinska Universitetssjukhuset

Tjock- och ändtarmscancer i Sverige 2014 6 297 nya fall tredje vanligast 9,8 % av alla tumörer Ökande incidens i de flesta länder Minskande mortalitet i Sverige!

Antal fall per 100 000 inv. Åldersstandardiserad incidens av Tjocktarmscancer i Sverige 1958-2014 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Män Kvinnor År Cancer Incidence in Sweden 2014

Antal fall per 100 000 inv. Ålderstandardiserad incidens av Ändtarmscancer i Sverige 1958-2014 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Män Kvinnor År Cancer Incidence in Sweden 2014

Antal fall Åldersfördelning av tjockoch ändtarmscancer 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Tjocktarm Ändtarm Ålder Cancer Incidence in Sweden 2014

Onkologisk behandling Behandling Situation Metod Mål Neoadjuvant Före kirurgi Slå ut ev. mikroskopisk sjukdom Bota Konverterande Före ev. lokalbehandling Krympning för att kunna lokalbehandla Bota Adjuvant Efter kirurgi Slå ut ev. mikroskopisk sjukdom Bota Kurativ - Döda alla tumörceller Bota Palliativ - Krympa tumören Förlängd överlevnad, bättre livskvalitet

Kolorektal cancer Primär botande Coloncancer Rektalcancer Cytostatika Preoperativ Sällan 15 30% Strålbehandling Preoperativ Nej 60-70% Kirurgi Ja Ja Cytostatika Adjuvant Stadium III (II?) Metastaser Cytostatika Botande Ja Strålbehandling Botande Ja Målsökande beh Botande Ja Cytostatika Palliativ Ja Strålbehandling Palliativ Ja Målsökande beh Palliativ Ja??

Metastaserande Kolorektal Cancer: Behandlingsmål Botande : Kirurgi lever, lunga, andra organ? RFA? (Mikroabladering) SBRT? Medicinsk behandling? MDT (Multi Disciplinär Teamkonferens) Palliativ:

Metastaserande kolorektal cancer Botande kirurgi Levermetastaser Lungmetastaser

Radiofrequency ablation (RFA) Öppet eller titthål. Under ultraljud Värme tillförs under 10-12 minuter. Kan upprepas Metastaser < 3 cm diameter

Levermetastaser av kolorektal cancer SBRT

Metastaserande Kolorektal Cancer: Behandlingsmål Kurativ : Palliativ: Förlängd överlevnad Förbättrad livskvalitet Symtomlindring Symtomfördröjning Tumörkrympning

Cytostatikabehandling vid kolorektal cancer 1987 Konsensus möte i Stockholm : Cytostatikabehandling saknar bevisat värde och skall ej användas i rutinsjukvård, endast inom ramen för kliniska studier.

Överlevnad (%) 100 Koloncancer Duke s C Överlevnad 80 60 40 20 Patienter Döda LEV + 5-FU 304 78 Levamisole 310 109 Observation 315 114 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 Månader Moertel CG et al. N Engl J Med 1990;322:352 8

Kolorektal cancer Tillgängliga läkemedel Period Cytostatika Anti-EGFR Anti-VEGF TKI 1960-talet Fluorouracil 1970-talet 1980-talet Fluorouracil + Kalciumfolinat 1990-talet Irinotecan Oxaliplatin 2000-talet Capecitabin Cetuximab Panitumumab Bevacizumab 2010-talet S1 Aflibercept Regorafenib Snart TAS-102 Ramucirumab

Kolorektal cancer Behandlingsupplägg Grund Fluorouracil Kalciumfolinat Capecitabin S1 Tillägg Cytostatika Oxaliplatin +/- +/- Irinotecan Tillägg antikropp Bevacizumab Cetuximab Panitumumab

Verkningsmekanismer av VEGF-hämning TIDIGA EFFEKTER FORTSATT EFFEKT 1 Krympning 2 Normalisering 3 Hä mning Tumören krymper Förebättrad cytostatika leverans Hämmar nya kärl

EGFR aktivering kan inkludera nedströms signalering inklusive RAS proteiner

Aflibercept (Zaltrap ) Totalöverlevnad 12.1 vs 13.5 månader P = 0.0032 Progressionsfri överlevnad 4.7 vs 6.9 månader P < 0.0001 VEGF Trap VEGF receptor 1+2 fusion med Hum IgG1-Fc 2 nd linje + 5Fu Iri 1 226 patienter Van Cutserm et al J Clin Oncol 2012

Ramucirumab (Cyramza ) Totalöverlevnad 11.7 vs 13.3 månader P = 0.0219 Proigressionsfri överlevnad 4.5 vs 5.7 månader P < 0.0005 Human IgG1 Binder VEGF receptor-2 2 nd linje + 5Fu Iri 1 072 pts Tabernero et al Lancet Oncol 2015

Regorafenib (Stivarga ) Totalöverlevnad 5.0 vs 6.4 månader P = 0.0052 Progressionsfri överlevnad 1.7 vs 1.9 månader Grothey et al Lancet Oncol 2012 Tablett multikinase inhibitor Sista linjen vs placebo (2:1) 760 pts Fatigue, hand-fot, diarré, mukosit mun, hud

TAS 102 (Lonsurf ) Totalöverlevnad 5.3 vs 7.1 månader P < 0.001 1-årsöverlevnad 18% vs 27% Progressionsfri överlevnad 1.7 vs 2.0 månader Mayer et al N Engl J Med 2015 Oral Trifluridin (nucleinsyre analog) + Tipracil hydrochloride (thymidine phosphorylase hämmare) Sista linjen vs placebo (2:1) 800 pts

Kolorektal cancer Tillgängliga läkemedel Period Cytostatika Anti-EGFR Anti-VEGF TKI 1960-talet Fluorouracil 1970-talet 1980-talet Fluorouracil + Kalciumfolinat 1990-talet Irinotecan Oxaliplatin 2000-talet Capecitabin Cetuximab Panitumumab Bevacizumab 2010-talet S1 Aflibercept Regorafenib Snart TAS-102 Ramucirumab

Koloncancer adjuvant behandling 4-års överlevnad Vaccination (autologa tumörceller + BCG) Median uppföljning 64 månader (8-107) Vaccination (n=128) kontroll (n=126) Sjukdomsfri överlevnad Stadium II (n=170) 88% 74% * Sjukdomsfri överlevnad Stadium III (n=84) 70% 59%

Kolorektal cancer medicinsk behandling Vem skall behandlas? + Gott allmäntillstånd - Viktnedgång - Andra sjukdomar Hög ålder = ökade biverkningar

Onkologins utmaningar Ökat antal nyinsjuknade Ökad andel som skall behandlas Alltmer komplicerad behandling Ökad kostnad för varje behandling Behandling under längre tid Patienter lever längre Ökat administrativt arbete

Obotlig kolorektal cancer År Överlevnad (månader) Antal behandling ar Läkemedels -kostnad (SEK) 1981 6 0 0 1991 12 24 5 000 2001 18 48 300 000 2011 24 72 1 000 000