Stiftelsen Josephinahemmet Anke Budweg Verksamhetschef och Medicinsk Ansvarig Sjuksköterska Patientsäkerhetsberättelse 2015
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 2 2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 2.1. Verksamhetschefens/ Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar... 3 2.2. Hälso- och sjukvårds- samt omvårdnadspersonalens ansvar... 3 3. Övergripande mål och strategier... 3 4. Struktur för uppföljning/utvärdering... 3 4.1. Uppföljning genom egenkontroll... 4 4.2. Samverkan för att förebygga vårdskador... 4 4.3. Riskanalys... 4 4.4. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet... 4 5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 5 6. Klagomål och synpunkter... 7 6.1. Sammanställning och analys... 7 7. Samverkan med patienter och närstående... 7 8. Resultat... 7 8.1. Strukturmått... 7 8.2. Processmått... 7 8.3. Resultatmått... 8 8.4. Måluppfyllelse... 8 9. Övergripande mål och strategier för kommande år... 8 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 1
1. Sammanfattning Josephinahemmet är ett katolsk vård-och omsorgsboende i Bromma som bedriver god och säker vård enligt avtal med Stockholm stad och andra kommuner. Det finns totalt 35 lägenheter, där 31 patienter har biståndsbeslut för särskilt boende och fyra lägenheter som hyrs ut som seniorbostäder med tilläggstjänster för städning och matservering. Varje patient har en kontaktman och en vice kontaktman, verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet, kontinuitet och säkerhet samt ge personalen stöd i deras arbete. Två områden inom patientsäkerhet markerades tydligt med webbutbildning till hela personalgruppen: Att bemöta personer med demens (webbutbildning Demens ABC) och Socialstyrelsens nya krav på basala hygienrutiner (Vårdhygienens webbutbildning). Personalkläder-systemet ändrades på så sätt att nya personalkläder införskaffades som byts efter varje arbetspass och tvättas dagligen. Under 2015 infördes elektronisk avvikelsehantering i det befintliga dokumentationssystemet SafeDoc. All personal kan skriva in avvikelser för läkemedel-, medicintekniska- samt fallavvikelser. Utöver det finns även avvikelsehantering inom ramen för Socialtjänstlagen (SOL). Förutom avvikelsehanteringen fortsattes samarbete med Senior Alert och systematiska evidensbaserade instrument som Modifierad Norton Scale, Mini Nutritional Assessment och Downton Fall Risk Index. Utifrån bedömningarnas resultat sätts in förebyggande åtgärder och därefter görs en uppföljning. Alla dödsfall i hemmet registreras i den Nationella Palliativa Registret. Egenkontroll bedrivs genom att jämföra verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat, granskning av journaler och annan dokumentation och interna kvalitets enkäter. Dessutom jämförs verksamhetens resultat med uppgifter i de regionala och nationella kvalitetsregistren samt öppna jämförelser. Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till MAS skriftligt eller muntligt alla risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Det finns rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna i verksamheten. Allvarliga händelser behandlas enligt Lex Sarah och Lex Maria. Avvikelserna diskuteras i ledningsgruppen och på arbetsplatsträffar. Alla inkomna klagomål och synpunkter från patienter och närstående sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Verksamhetschefen sammanställer och utreder alla inkomna anmälningar beroende på allvarlighetsgrad. Allt som gäller patientsäkerheten hanterats med omedelbar verkan. De viktigaste resultaten som uppnåtts i jämförelse med år 2012, är minskat antal fall, bibehållen vikt i riskgruppen och trycksåren är under kontroll. 2
2. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1. Verksamhetschefens/ Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar Verksamhetschefen på Josephinahemmet är även medicinsk ansvarig sjuksköterska och ansvarar för hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården inom ramen för ledningssystemet. Hon ansvarar för rutiner för ett systematiskt kvalitetsarbete där man kostnadseffektivt planerar, utför, dokumenterar och uppföljer verksamhetens arbete. I hennes arbete ingår att säkerställa att riktlinjer och bestämmelser är kända och efterföljs, samt att den berörda personalen har den erforderliga kompetensen som behövs. Vid behov ges utbildning och kompetenshöjande åtgärder. 2.2. Hälso- och sjukvårds- samt omvårdnadspersonalens ansvar Sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast ansvarar för att arbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet. Omvårdnadspersonal jobbar utifrån sin formella kompetens och utför hälso- och sjukvårdsmoment på delegering. All personal är skyldig och bär ansvar att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. 3. Övergripande mål och strategier Varje boende och dess närstående ska känna att sjukvård och omsorg sker på ett säkert sätt. Förutsättningar ska finnas så att samtliga medarbetare kan utföra sitt arbete enligt regler och bestämmelser för en säker vård. Enligt Socialstyrelsens beslut om ett ledningssystem för systematisk kvalitetsarbete(sosfs 2011:9) ska verksamhetens resultat vara transparent för brukare och personal samt för övriga medborgare. Genom att strukturera verksamhetens olika delar kan vårdskador, som till exempel fall, trycksår, undernäring eller läkemedelsavvikelser förebyggas och kvalitén förbättras. 4. Struktur för uppföljning/utvärdering - registrering och uppföljning i Senior Alert och i Palliativ Register - registrering av läkemedelsavvikelser, inkl. statistik över antibiotikabehandlingar - avvikelserapportering via Safe Doc samt uppföljning av dessa kvartalsvis på ledningsgruppsmöten och APT - regelbundna munhälsobedömningar - regelbunden journalgranskning - utbildning och handledning av personal 3
4.1. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Alla vårdskador sammanställs och analyseras enligt orsak-verkan principen. Rutinerna ändras vid behov. Åtgärderna, uppföljning och utvärdering är kopplat till mål och strategier. jämföra verksamhetens nuvarande resultat med tidigare resultat samt med liknande verksamheter regionalt och nationellt (bl. annat med hjälp av Socialstyrelsens Öppna jämnförelser) jämföra verksamhetens resultat med uppgifter i nationella och regionala kvalitetsregister granskning av journaler och annan dokumentation mm årliga kvalitetsenkäter kunskapskontroll och delegering av HSL uppgifter till omvårdnadspersonal kontroll och besiktning av medicintekniska produkter 4.2. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Vi har ett avtal med Vårdliljan och en sjuksköterska finns alltid tillgänglig under alla dagar, kvällar och helger. För läkarinsatserna dagtid ansvarar Råcksta- Vällingby Närvårdsmottagning och jourtid Legevisitten. Överrapportering sker vid varje passbyte mellan olika personalkategorier. Överrapportering från annan vårdgivare sker oftast via telefon, fax, brev och epikris. Vi använder oss av standardiserade mallar för informationsöverföring vid akuta eller planerade sjukhusinläggningar som gäller för hela Stockholms Läns Landsting. 4.3. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys utförs för att identifiera risker i verksamheten enligt kvalitetsmodellen Commitment Quality Management (CQM). Vi gör en händelseanalys när ett tillbud inträffar. 4.4. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar till verksamhetschefen skriftligt och muntligt alla risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Rutiner för Lex-Maria-ärenden följs. Avvikelsehantering: det finns rutiner för att identifiera, dokumentera, rapportera, åtgärda och sammanställa negativa händelser och tillbud. Dessa diskuteras i ledningsgruppen och på APT träffar. Personalen informeras regelbundet om Lex Sarah och Lex Maria. 4
5. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under året har vi i samverkan med Sveriges Kommuner och Landsting SKL genomförts nationella punktprevalensmätningar i områden trycksår, fallrisk, undernäring och munhälsa. Sedan år 2010 används det nationella registret Senior alert för ett systematisk, strukturerat arbetssätt. Riskbedömningarna är en del av det preventiva arbetet för att förebygga vårdskador, för de boenden som inte medger samtycke till registreringen, gör vi riskbedömningar på ett traditionellt sätt och dokumenterar i journalen. Utifrån resultat i riskbedömningarna sätts in förebyggande åtgärder. För att förebygga trycksår: I riskgruppen har 17 patienter identifierats. 7 patienter har en behandlande madrass, 5 har en förebyggande madrass och de övriga 5 har vändschema på nätterna. För att förebygga undernäring hade vi hemlagat näringsdryck och andra näringstillskott (speciellt på nätterna för att säkerställa att nattfastan inte överstiger 11 timmar). För att minska fall kontrollerar vi hemmiljö för att ta bort onödiga hinder, vi erbjuder tillsyn vid gång, gör läkemedelsgenomgångar, upprätthåller de boendes styrka och ans med bl.a. gymnastik Sedan år 2005 registreras alla dödsfall i den Nationella Palliativa Registret. Patienter i livets slut har en handlingsplan och erbjuds en brytpunktsamtal. 5
Ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet är fördelad i olika ansvarsområde (se tabell 1). Ansvarsområde Roller/ ansvar/ vem Åtgärd/ hur Intervall/ när ADL bedömningar Arbetsterapeut Vid ankomst Vid ändrad status Basala hygienrutiner och personalhygien Sjuksköterska Utbildning av personal En gång/ år och vid behov Begränsningsåtgärder Sjuksköterska, Arbetsterapeut, Läkare Montering, information, utbildning Vid behov Bemötande/etik Hemmets präst Utbildning 2 ggr/år Förflyttningsteknik Arbetsterapeut, Handledning Vid behov Sjukgymnast Utbildning Inkontinens Inkontinens-ansvarig ssk Utbildning 2 ggr/år Kontroll av dokumentation Verksamhetschef Randomiserad kontroll En gång per kvartal Larm Verksamhetskoordinatör Installation och kontroll Vid behov Läkemedelsgenomgång Sjuksköterska Omvårdnadsansvarig ssk ska för varje vårdtagare ta initiativ för genomförande läkemedelsgenomgång En gång/år Läkemedelskontroll Namngiven Sjuksköterska egenkontroll En gång/mån Medicintekniska hjälpmedel Arbetsterapeut Handledning Utbildning Vid behov Rutin för Sjuksköterska Undersökning Årligen munhälsobedömning Utbildning 2 ggr/år Nutrition Nutritionist (extern) Utbildning 1 gång/år Omvårdnad Sjuksköterska Handledning Vid behov Palliativ Register Sjuksköterska registrering Vid vård i livets slut Senior Alert -fallprevention Arbetsterapeut Sjuksköterska Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Senior Alert- trycksårprevention Sjuksköterska Arbetsterapeut Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Senior Alert - undernäringsprevention Sjuksköterska Dietist Registrering, uppföljning, handledning, utbildning Löpande Vardagsrehabilitering Arbetsterapeut Individuell behandling Vid behov Sjukgymnast Grupp gymnastik Tabell 1 6
6. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Patientens och närståendes synpunkter och klagomål är en viktig del i det systematiska förbättringsarbetet. Verksamhetschefen tar hand om alla klagomål och synpunkter, en del av dem diskuteras i ledningsgruppen och på APT träffar och vid behov med styrelsen för Stiftelsen Josephinahemmet. Alla klagomål och synpunkter som har betydelse för patientsäkerhet ombesörjs omedelbart. 6.1. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Alla inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs och analyseras för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Verksamhetschefen sammanställer och utträder alla inkomna anmälningar beroende på allvarlighetsgrad. 7. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patienter och närstående fungerar genom en öppen dialog, lyhördhet, tillgänglighet och individuell vårdplanering. Vid risk för fall, trycksår eller annat kontaktas anhörig för att planera exempelvis bättre möblering, insättning av hjälpmedel eller madrass m.m. Josephinahemmet organiserar anhörigträffar minst en gång per år. En gång per månad görs en önskelista med favorit maträtter som vidare befordras till kökschefen. 8. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 8.1. Strukturmått 88% av omvårdnadspersonalen har undersköterskeutbildning, 3 av 25 fastanställda har inte undersköterskeutbildning men de har en lång arbetslivserfarenhet. Alla timanställda är utbildade undersköterskor. Personalen har fått föreläsningar om kost för äldre, etik, bemötande, såromläggning, munhygien, basala hygien rutiner, handledarutbildning, värdegrund, diabetesvård, vård i livets slutskede, förflyttningsteknik och användning av hjälpmedel. 8.2. Processmått 100 % har fallrisk (31 av 31) 56 % har risk för trycksår (17 av 31), antal utvecklade trycksår 1 st 84 % har risk för undernäring, dock 3 st vill inte gå upp i vikt antal läkemedelsavvikelser 36 st, 4 patienter ansvarar själv för sina mediciner 7
8.3. Resultatmått Våra resultatmått speglar sig i form av antal patienter med vårdskador (0), antal patienter med vårdrelaterade infektioner (0) samt andel patienter med trycksår (1%). I tabellen nedan presentaras andra resultatmått som kan jämföras över tiden. RESULTATMÅTT 2011 2012 2013 2014 2015 Andel med risk för fall 93% 90% 93% 100% 100% Andel med risk för trycksår 33% 35% 43% 59% 56% Andel med risk för undernäring 50% 56% 61% 84% 79% Antal fall 47 56 53 70 67 Antal frakturer 4 1 2 1 4 Antal personer med trycksår 1 1 4 1 1 Behandling med antibiotika 48 st/ år 26 st/år 19 st/år 21 st/år 8.4. Måluppfyllelse Tabell 2 Jämfört med förra året då antal fall har minskat. Antal personer med risk för undernäring och trycksår har minskad efter extra- insatser på att servera bättre mellanmål. Jämfört med förra året behandling med antibiotika har ökat något. 9. Övergripande mål och strategier för kommande år På Josephinahemmet arbetar vi för att tillgodose patients bästa och patientsäkerheten står i fokus. Vår vision är att skapa förutsättningar att göra rätt från början. Under året ska ett nytt kvalitetsledningssystem växa fram. Mål: Engagera personalen, patient och närstående i patientsäkerheten och kvalitetsarbete Öka medvetenheten för avvikelser i alla yrkesgrupper Arbeta utifrån vårdhygienens krav. Förbättra arbetet med egenkontroll Vår strategi är: Planera in gruppmöten för att genomföra och förankra ledningssystemets enskilda områden och rutiner. Fortsätta med elektroniskt avvikelsesystem och utvärdera och sammanställa. Ökad kompetens genom kurser och webbutbildning Ansluta Josephinahemmet till Vårdhygien för att ta del av regelbunden utbildning, statistik och uppföljning. Att använda en nyformulerad manual för egenkontroll. 8