Rapport om ny gemensam (BV-BTO) hantering av obehöriga stoppsignalpassager, OSPA Datum Utgåva Sida 2009-06-04 3 1 (9) Innehåll 1 Inledning...1 2 Bakgrund till hantering av obehöriga stoppsignalpassager...1 3 Nystart...3 4 Förslag på hantering av obehöriga stoppsignalpassager...3 5 Uppgifter att samla in till en gemensam hantering...6 6 Processen för händelser...7 7 Gemensam hantering...8 8 Förslag på åtgärder...9 9 Bilagor...9 1 Inledning Denna rapport är framtagen i samarbete mellan Branschföreningen tågoperatörerna (BTO) och Banverket Leverans (BV). Syftet är att ta fram och presentera underlag och förslag till åtgärder för en gemensam hantering av obehöriga stoppsignalpassager. Hanteringen är anpassad till JTF, och är avsedd att gälla alla trafikverksamheter, Tåg, Spärrfärd, Växling. De i rapporten föreslagna processerna för hantering av OSPA är att anse som ett komplement till de olyckshanteringsprocesser som finns hos alla järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare idag. Medverkande i arbetsgruppen har varit representanter från Banverket, Kaj Andersson och från BTO, Stefan Halldén (Green Cargo), Matts Jenelius (Stockholmståg), Michael Blomhage (SJ), Jimmy Ahl, Gunnar Melin (A-train). 2 Bakgrund till hantering av obehöriga stoppsignalpassager Under slutet av 1990-talet ökade förståelsen för att obehöriga stoppsignalpassager (OSPAhändelser) utgör en uppenbar risk för allvarliga olyckor som kollisioner och urspårningar. Insikten om att ATC-systemet inte är heltäckande bidrog till detta, och även fler allvarliga olyckor som hade inträffat i Storbritannien, Danmark och Norge. År 2000 påbörjade några trafikutövare aktiviteten att systematiserat samla in uppgifter om OSPAhändelser. En arbetsgrupp bildades i samarbete mellan Statens järnvägar, A-Train och Tågtrafikledningen TLO Stockholm. Sedan Statens järnvägar hade bolagiserats 2001 deltog SJ, Green Cargo, A-Train, Trafficare och Tågtrafikledningen (sedermera Banverket) Östra trafikdistriktet. Samarbetet bestod av att man inledningsvis enades om ett system för kategorisering av OSPAhändelser, med brittisk förebild som grund. Systemet innehåller indelning i händelsekategorier A, Signal ej ställd till kör ; B, Signal oavsiktligt till stopp ; C, Signal avsiktligt till stopp ; D, Uppställda fordon i rörelse, A-C med undergrupper, allvarlighetskategorier, med en skala från 1 (minst allvarlig) till 8 och orsakskategorier med avseende på händelsens primärorsak. Arbetsgruppen skapade också ett antal standardiserade rapporteringsblankettsatser för förare/signalgivare bl OSPA-1 och bl OSPA-1A, och för tågklarerare bl OSPA-2 och bl OSPA-2A.
1 2 (9) Det var tänkt att den inblandade personalen skall detaljerat redogöra på dessa blanketter för sin uppfattning om händelsen. De långsiktiga mål som arbetsgruppen uttalade var bl.a. att kunna påvisa och komma tillrätta med systematiska fel och därigenom minska antalet OSPAhändelser och minska risken för kollisioner och urspårningar, som kan bli följden av dem att skapa ett system med standardiserade utredningsmallar att skapa en för järnvägssektorn sammanhållande funktion för OSPA-arbetet Under 2004 togs frågan upp i det av Banverket nybildade Sektorsrådet för trafiksäkerhet. Där beslöts att Banverket skulle vara huvudman för det fortsatta arbetet och driva det i samverkan med några av järnvägsföretagen. Dessa förde sedermera frågan till Branschföreningen Tågoperatörerna (BTO), och det blev i dess s.k. fokusgrupp Trafiksäkerhet bestämt att BTO tillsammans med Banverket skall driva det arbete som Sektorsrådet beslutat om. Arbetet mellan BTO och BV resulterade i att förslag på BVS, BVF samt BVH togs fram, en OSPA analysrapport skrevs och gavs ut av BV samt de olika verksamheternas blanketter uppdaterades. Några av medlemsföretagen inom BTO kom igång med att använda den framtagna metoden för att samla information om OSPA och även att klassificera dessa enligt allvarlighets och orsakskategorierna. Banverket genomförde en stor omorganisation med början 2007 vilket ledde till att de utfästelser som gjorts gentemot BTO inte genomfördes. Bland annat kunde inte Banverket införa den sammanhållande funktionen för OSPA-arbetet. Under 2008 gjordes en kostnads- nyttoanalys av implementering av OSPA enligt tidigare förslag. Denna analys genomfördes på uppdrag av Banverket och slutsatsen i den rapporten var att införande enligt tidigare förslag inte kunde rekommenderas. Rapporten pekade också på att allvarlighetskategorierna som tagits fram inte ansågs tillräckligt tydliga och ändamålsenliga. 2.1 Myndighetskrav Även tillsynsmyndigheterna har krav på rapportering av obehöriga stoppsignalpassager och detta regleras i Transportstyrelsens föreskrift JvSFS 2008:1. Omedelbar rapportering Järnvägsföretag och infrastrukturförvaltare ska omedelbart per telefon till Järnvägsstyrelsen anmäla stoppsignalpassager där järnvägsfordon kommer ut i tågväg för annat tåg som har fått eller uppfattat ett körbesked Årlig olycks- och säkerhetsrapport Järnvägsföretag ska rapportera bl a OSPA, enligt följande (JvSFS 2008:1): Ett järnvägsföretags säkerhetsrapport ska innehålla uppgifter om föregående kalenderårs. 2. Antal händelser där en del av eller ett helt tåg utan tillstånd har passerat en S-tavla, en signal i stopp eller en reserverad tågvägs slutpunkt, trots att föraren fått förvarning i tillräckligt god tid (obehöriga stoppsignalpassager). Utdrag ur Vägledning för rapportering: Om till exempel en OSPA leder till en kollision ska den rapporteras som 1 OSPA och 1 kollision. Exempel på Obehörig stoppsignalpassage (OSPA) Obehörig passage av signal som visar stopp Obehörig passage av slutpunkten för en tågväg enligt besked via hyttsignalering Obehörig passage av S-tavla eller stillahållen stoppsignal (flagga eller motsvarande) Händelser där fordon kommit i rullning okontrollerat och passerat en stoppsignal omfattas inte av denna indikator och inte heller OSPA som gått om till stopp för sent för att föraren ska hinna stanna. Sammanfattning Ovanstående innebär att varje enskilt företag ska rapportera de inom sitt eget ansvarsområde förekommande OSPA HK A till Transportstyrelsen.
1 3 (9) Järnvägsföretagen ansvarar för att rapportera en sammanställning av antal OSPA i den årliga säkerhetsrapporten. Dessa faktorer är viktiga för det fortsatta arbetet med OSPA, så att ansvarsfördelningen i rapporteringen inte hamnar fel. Däremot är det hela branschens ansvar att arbeta för att uppgifter avseende OSPA blir korrekt hanterade och registrerade. 3 Nystart Banverket gav ut en officiell rapport, Status OSPA 2008-08-12 (diarienummer: F08-8654/TR25), i vilken ett försök till kostnads/nytta analys gjordes. Då ingen direkt tillämpbara åtgärd var föreslagna, enades, vid ett gemensamt möte mellan BTO fokusgrupp trafiksäkerhet och Banverket leverans säkerhet den 2008-11-20, att en arbetsgrupp skulle tillsättas med representanter från BTO och BV. Syftet var att med utgångspunkt från de uppgifter som samlats in inom respektive företag och kunskap om hur hanteringen skötts, lägga fram en rapport med konkreta förslag om hur en fortsatt OSPA hantering bäst bör genomföras. 4 Förslag på hantering av obehöriga stoppsignalpassager Inom järnvägen är det en uppdelning av ansvarsförhållanden mellan infrastrukturförvaltare och järnvägsföretag. Oönskade händelser som inträffar ska utredas och hanteras inom varje företag enskilt enligt föreskrifter från tillsynsmyndigheten. Vissa händelser inträffar för flera olika järnvägsföretag vid olika tillfällen men där det ändå finns stora likheter i händelseförlopp och orsaker. De obehöriga stoppsignalpassagerna är en typ av händelse som inträffar för alla järnvägsföretag och där även infrastrukturen i många fall på olika sätt är inblandad. Orsaker kan inte härledas till att de bara skulle kunnat drabba ett enskilt företag, en specifik förare eller enskild tågklarerare. Vid denna typ av händelse är det viktigt att ta till vara alla involverade aktörer för att söka och finna gemensamma risker och felkällor. Allt i syfte att göra järnvägen än säkrare och höja kvaliteten på tågföringen. I det nu föreslagna arbetssättet är det endast en lite del av den totala hanteringen efter en obehörig stoppsignalpassage som ska hanteras gemensamt. Det är därför viktigt att de parametrar som ska användas i ett gemensamt analysarbete är insamlade enligt ett likartat förfaringssätt vid varje händelse samt är kvalitetssäkrade, så att analysmaterialet kan användas på avsett vis. För att kunna få till stånd ett långsiktigt arbete är det viktigt att samförstånd råder och att beslut om hantering tas gemensamt av inblandade parter. Detta blir också en garant för det fortsatta långsiktiga arbetet. Branschgemensamma regler och rutiner lägger grunden för en effektiv och ändamålsenlig hantering. 4.1 Vad blir konsekvenserna av en inträffad OSPA? Vid en OSPA blir det i stort sett alltid en konsekvens, och den vanligaste konsekvensen är någon form av trafikstörning. Vid kategori B och C händelser, då det vanligtvis inte föreligger någon direkt fara för olycka, stoppas alltid trafiken för en stund. Föraren ska stanna rörelsen och kontakta tkl för att få ett tillstånd att fortsätta färden. För ett godståg tar en sådan händelse 10 till 15 minuter från passage av signalen till att tåget kommit upp i tidigare hastighet igen, för persontåg något snabbare. Vid nödbroms av ett tåg när det är dåligt väglag blir den värsta konsekvensen hjulskador vilket leder till kostnader för järnvägsföretaget men ibland också följdförseningar för felsökning och urväxling av skadade vagnar. Efter JTF införande ska dessutom blankett 21 fyllas i vid varje passage av signal i stopp vilket ytterligare kommer att fördröja hanteringen. Även vid kategori A-händelser, som inträffar huvudsakligen efter att rörelsen av någon anledning inte stannat vid signalen eller pga. ett tekniskt fel på fordonen, är den vanligaste konsekvensen en trafikstörning, även om potentialen för en allvarligare olycka är stor. En OSPA kat. A är så pass allvarlig att alla dessa händelser ska utredas, i syfte att hitta den bakomliggande orsaken för undvikande av framtida olyckor. Järnvägsföretagens faktainsamlare och i allvarligare fall även infrastrukturförvaltarens faktainsamlare ska kontakta den inblandade personalen innan fordonen får flyttas, vilket kan ta tid. Inträffar händelsen vid platser med många andra rörelser gör en stoppsignalpassage att andra signaler går till stopp när spårledningar beläggs och detta stoppar annan trafik och kan även orsaka andra stoppsignalpassager kat. C.
1 4 (9) 4.1.1 Exempel på händelser med OSPA kat A. Tillbud till kollision mellan tåg på Stockholms central, text från Haverikommissionens rapport RJ 2009:01 Tisdagen den 7 augusti 2007 inträffade ett tillbud till kollision mellan tjänstetågen 90161 och 52517 på Stockholms central när tåg 90161 passerade signal Cst 566 i stopp. Vid Norra Bantorget korsades de båda tågens spår vilket innebar att tåg 90161 hade stopp vid signal Cst 566 till dess att tåg 90161 hade passerat platsen. Den röriga och informationsrika miljön i kombination med förarens ovana att köra på spår C1 bidrog till att signalerna 456 och 566 inte uppmärksammades och att signal 566 passerades i stopp. De båda förarna uppmärksammade att de var på väg att korsa varandras vägar och stannade tågen ca 22 meter från varandra. Kollision mellan tåg och växling i Kiruna, 2008-12-23 Vid växling på Kiruna bangård passerade ett lok från tåg 9988 en signal i stopp och kolliderade med tåg 9920, ett malmtåg, vilket orsakade mycket stora skador på lok, spåranläggning och kontaktledning. Skadorna beräknas uppgå till 5 Mkr. I utredningen har framkommit att föraren strax innan olyckan fått ett telefonsamtal vilket kan haft inverkan på hans koncentration mot signalerna. 4.2 Definitioner JF IF Tkl Tl Järnvägsföretag Infrastrukturförvaltare Tågklarerare, eller motsvarande funktion på driftledningscentralen Tågledare Händelsekategorier Varje OSPA-händelse förs till någon av händelsekategorierna (=HK) A, B, C, som i sin tur är indelade i sekundära händelsekategorier: Anm. Fordon som kommit i oavsiktlig rullning (tidigare kat. D) ingår numera ej i det gemensamma OSPA arbetet. A) OSPA, signalen var inte ställd till kör (motsv.) för färden. Stopp", inklusive eventuell försignalering, visades normal tid i förväg, tillräckligt för att tåget/fordonssättet/ skulle kunna stanna vid stoppsignalen. (Med "stopp" jämställs sådan släckt signal eller felaktig signalbild som innebär "stopp".) Sekundära händelsekategorier: A1 Missförstånd stoppassagemedgivande. Stoppsignalen passerades för att föraren (eller den som hade uppsikt i rörelseriktningen) hade uppfattningen att medgivande att passera "stopp" hade lämnats, eller att "stopp" inte gällde för den egna rörelsen. A2 Start mot stopp. Stoppsignalen passerades i samband med start efter att ha stått stilla, p.g.a. uppehåll eller av annan orsak. A3 Missad försignalering. (Gäller endast tåg eller spärrfärd "säkrad rörelse") Tåget/fordonssättet kom körande. Föraren uppfattade ingen försignalering av "stopp" (eller motsvarande) och blev överraskad av stoppsignalen. A4 Missad stoppsignal. Tåget/fordonssättet kom körande. Föraren (eller den som hade uppsikt i rörelseriktningen) uppfattade inte alls någon stoppsignal. A6 Såg stoppsignalen för sent. Tåget/fordonssättet kom körande. Föraren hade i förekommande fall uppfattat försignalering av "stopp" (eller motsvarande) men såg stoppsignalen alltför sent för att tåget/fordonssättet skulle kunna stanna före stoppsignalen. A7 Såg stoppsignalen i tid, kunde inte stanna. Tåget/fordonssättet kom körande. Föraren hade i förekommande fall uppfattat försignalering
1 5 (9) av "stopp" (eller motsvarande) och såg stoppsignalen i så god tid att tåget/fordonssättet vid normala förhållanden borde ha kunnat stanna, men tåget/fordonssättet kunde ändå inte stanna före stoppsignalen. A9 Övrig händelse. Ingen av ovanstående sekundära händelsekategorier passar in. Anm. Varje händelse tillhör endast en händelsekategori. B) Signal gick oavsiktligt till stopp. Signalen visade först kör (motsv.) men gick sedan till "stopp" oavsiktligt. Sekundära händelsekategorier: B1 Tekniskt fel. Signalen gick till "stopp" p.g.a. en teknisk felfunktion i signalanläggningen. (Bl.a. fel på spårledning, växellägesindikering och indikering av vägskyddsanläggning.) B2 Felaktig/oavsiktlig återtagning. Signalen ställdes till "stopp" p.g.a. tågklareraren/ställverksvakten genom misstag påverkat signalen. B3 Felaktig påverkan. Signalen gick till "stopp" p.g.a. felaktig påverkan av signalanläggningen av någon annan än tågklareraren/ ställverksvakten. (Bl.a. kortslutning av spårledning som inte skulle ha kortslutits, ingrepp i signalanläggning e.d.) B9 Övrig händelse. Ingen av ovanstående sekundära händelsekategorier passar in. C) Signal ställdes avsiktligt till stopp (av tkl) eller gick om automatiskt pga. tillstötande fara, enligt tkl. Sekundära händelsekategorier: C1 Fara. Signalen gick till eller ställdes till "stopp" p.g.a. en tillstötande fara. C2 Fel tågväg lagd. Signalen ställdes till "stopp" för att fel tågväg eller fel växlingsväg hade blivit lagd. C9 Övrig händelse. Ingen av ovanstående sekundära händelsekategorier passar in.
1 6 (9) 5 Uppgifter att samla in till en gemensam hantering 5.1.1 HK A) Datum och Tid Signalbeteckning Driftplatsnamn/linje mellan driftplatser Färdbeteckning JF/IF, vilka är inblandade i händelsen Fordon och fordonssammansättning ATC finns/ finns ej, aktiverad eller ej ATC rätt data inmatad, Ja/nej, vilka fel Sikt mot signalen, placering, saker i vägen Väder, halka, snö, allmänt (när det bidragit till händelsen) Konsekvens, inträffade olycka eller driftavbrott genererat av händelsen Tillbud till konsekvens, vad var nära att hända Underkategori (för att göra det möjligt att skilja ut olika A-händelser i syftet att möjliggöra statistiskt underlag för olika kategorierna, vilka ofta har olika allvarlighetsgrader) I bilaga finns förslag på utformning av checklista för faktainsamlare. 5.1.2 HK B) Datum och Tid Signalbeteckning Driftplatsnamn/ linje mellan driftplatser Färdbeteckning JF/IF, vilka är inblandade i händelsen Fordon och fordonssammansättning Tkl uppfattning om varför signalen gått till stopp, observation om andra rörelser Skador på fordonen Andra konsekvenser I bilaga finns förslag på utformning av baksida på blankett 21. 5.1.3 HK C) Datum och Tid Signalbeteckning Driftplatsnamn/ linje mellan driftplatser Färdbeteckning JF/IF, vilka är inblandade i händelsen Fordon och fordonssammansättning Skador på fordonen Andra konsekvenser Tkl anledning till att signalen ställdes till stopp, felaktigt handhavande eller fara
1 7 (9) 6 Processen för händelser 6.1.1 HK A) OSPA inträffar Förare och tkl etablerar kontakt Tkl meddelar att rörelsen ej får fortsätta innan röjningsmedgivande lämnats av järnvägsföretaget. Tl kontaktar larmfunktion på ansvarig JF JF faktainsamlare kontaktar föraren och gör en bedömning av händelsens allvarlighet. Anses händelsen allvarlig ska faktainsamlaren agera som om olycka inträffat, och även underrätta detta för Tkl. JF faktainsamlare fyller i uppgifter om händelsen på gemensam checklista. JF vidtar åtgärder som de anser nödvändiga för att fortsättningsvis framföra rörelsen säkert. JF lämnar röjningsmedgivande till Tkl Innan rörelsen får fortsätta ska Tkl och förare fyllt i blankett 21 (framsida) gemensamt, samt kompletterande uppgifter om OSPA Tkl ger körtillstånd (eller motsvarande) JF Faktainsamlare ska ha en blankett (checklista enligt bilaga) med ovanstående frågeställningar, plus ev. företagsinterna ytterligare frågor, som föraren ska svara på vid varje händelse innan röjningsmedgivande lämnas till Tågledaren. 6.1.2 HK B) OSPA inträffar Förare och Tkl etablerar kontakt Innan rörelsen får fortsätta ska Tkl och förare fyllt i blankett 21 (framsida) gemensamt, samt kompletterande uppgifter om OSPA (på blankettens baksida) Tkl ger körtillstånd (motsv.) Tkl felanmäler signalen enligt normala rutiner Föraren lämnar bl. 21 till JF arbetsledning (motsv.) som registrerar händelsen enligt interna rutiner. IF åtgärd Hantera blankett 21 enligt rutiner. Registrera händelsen i ärendehanteringssystem, samt felanmäla enligt normala rutiner. JF åtgärd Samla in blankett 21 och registrera uppgifterna i ärendehanteringssystem. 6.1.3 HK C) OSPA inträffar Förare och tkl etablerar kontakt Innan rörelsen får fortsätta ska Tkl och förare fyllt i blankett 21 (framsida) gemensamt, samt kompletterande uppgifter om OSPA (på blankettens baksida) Tkl ger körtillstånd (motsv.) Föraren lämnar bl. 21 till JF arbetsledning (motsv.) som registrerar händelsen enligt interna rutiner.
1 8 (9) IF åtgärd Hantera blankett 21 enligt rutiner. Registrera händelsen i ärendehanteringssystem, samt felanmäla enligt normala rutiner. JF åtgärd Samla in blankett 21 och registrera uppgifterna i ärendehanteringssystem. 7 Gemensam hantering Det är viktigt att ett gemensamt arbete blir strukturerat och väl uppbyggt. Arbetsgruppen har kommit fram till ett gemensamt arbetssätt som byggs upp i två faser. 1) Uppgifter enligt punkt 5 samlas in enskilt inom respektive företag. En analysgrupp, sammansatt med representanter från Banverket och Järnvägsföretagen, träffas regelbundet, minst varje kvartal, för att stämma av uppgifterna. Uppgifterna inom företagen ska samlas i Excel-format för att kunna sättas samman i en gemensam fil för sammanställning och jämförbarhet. Analysgruppen kan också komma med företagsspecifika eller branschgemensamma förslag till åtgärder. Särskilt allvarliga händelser ska belysas av analysgruppen. 2) Efter utvärdering av fas 1 är tanken att branschen verkar för att införskaffa en gemensam databas för registrering av OSPA. Till den databasen rapporterar företagen in de uppgifter som samlas in efter inträffad OSPA. Databasen är öppen för alla JF och IF verksamma i Sverige. En analysgrupp, sammansatt med representanter från Banverket och Järnvägsföretagen, samt andra intressenter, träffas regelbundet, minst varje kvartal, för att stämma av uppgifterna i databasen och ta fram förslag på förebyggande åtgärder. I fas 2 genomförs också en genomgång av orsakskategorier och hur en lämplig allvarlighetsdefiniering av olika händelser kan göras. Under tiden är det upp till var och ett av de inblandade företagen att enskild bedöma hur orsaks och allvarlighetskategorisering av OSPA ska göras. 7.1 Analysgruppen För att stämma av, analysera och lämna förslag till preventiva åtgärder ska en analysgrupp sättas samman. Analysgruppen bör bestå av representanter för infrastrukturförvaltare och Järnvägsföretag. Järnvägsföretagens representanter utses av BTO fokusgrupp Säkerhet. Gruppens uppgift ska vara att gå igenom det inrapporterade material, stämma av detta i syfte att se till att alla har rätt uppgifter, samt se vad som går att göra för att minska OSPA-händelser. Gruppen kan alltså lämna förslag till åtgärder, och dessa kan vända sig till såväl JF som IF eller branschen i sin helhet. Det är även gruppens uppgift att avgöra när det är lämpligt att införa fas 2. Gruppen rekommenderas bestå av 2-3 personer från Banverket och ca 3 personer från BTO (gods/resande, stora bolag/små bolag). 7.2 Lagring Till en början lagras uppgifterna hos respektive berört företag. När arbetet med OSPA är implementerat kan möjligheten av en gemensam databas ses över (fas 2). Då kan också ägarskap och ansvarsförhållanden klarläggas.
1 9 (9) 8 Förslag på åtgärder Arbetsgruppen föreslår att nedanstående punkter beslutas genomföras för att en verksam hantering av OSPA ska kunna bli möjlig. Besluta att införa den presenterade nya OSPA hanteringen i enlighet med förslagen under punkt 7 Besluta om nya och modifierade blanketter enligt bilaga: Blankett för faktainsamlare (OSPA) blankett 21 (baksida) BTO och BV utser representanter för OSPA analysgrupp. Uppföljning av händelser ska ske genom att analysgruppen samlas regelbundet, minst varje kvartal. Analysgruppen ska sammanställa rapport efter varje möte som lämnas till BV och BTO. I rapporten ska det i förekommande fall framgå förslag på åtgärder för identifierade problemområden. Genomförda åtgärder rapporteras och sammanställs i årsrapport eller i annan lämplig omfattning. 9 Bilagor JTF bl.21 baksida Blankett för faktainsamlare