Jakten på den goda styrningen

Jakten på den goda styrningen En kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården Bo Hallin Sven Siverbo Rapport Nr 3, 2002

ISBN: 91-974223-2-0 Rapporten finns även på www.chsa.se CENTRUM FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRDSANALYS Vasaområdet, Gibraltargatan 1 C, 411 32 Göteborg Tel: 031-61 76 80, e-post: info@chsa.se

Jakten på den goda styrningen En kunskapsöversikt kring styrning och organisation inom hälso- och sjukvården Bo Hallin Sven Siverbo

2

Förord Det nationella beställarnätverket för landstingen i Sverige valde år 2000 styrning som ett av sina sju utvecklingsprojekt. Projektets syfte var att utifrån aktuella teorier och erfarenheter ange de viktigaste styrinstrumenten för beställare och hur de bäst utformas och används. Till valet a v styrning som angeläget område för fördjupat studium bidrog att 1980- och 90-talens optimistiska hållning till ekonomistyrning falnat. I realiteten har dess olika former sällan lett till förändringar av verksamhet eller arbetsprocesser. Sjukvårdspersonalen påverkas däremot starkt av inomfacklig kunskapsutveckling och professionella normer. Nya styrningsformer som figurerat i debatten har varit kontrakts-, kunskaps-, informations- och patientstyrning samt styrning via professionella grupper. Det finns bland politiska, administrativa och ifrån vårdprofessionerna rekryterade ledare en rik personlig erfarenhet av styrningsproblematiken. Beställarnätverket har haft som en ambition att systematisera och utveckla sin samlade kunskap. En övergripande karakteristik av denna ä r situationsanpassad styrning baserad på viljeinsikt. Frågan uppstod vad forskningen kan bidra med. Beställarnätverket engagerade Centrum för hälso- och sjukvårdsanalys att leda arbetet i Projekt styrning. Som mål uppsattes att göra en kvalificerad kunskapssammanställning av relevant litteratur på området. Samtidigt väcktes intresset för att i det arbetet aktivt bryta teori mot praktik, och involvera nätverkets medlemmar i en dialog med forskarna. Landstingsförbundet gav år 2000 ett generöst bidrag som möjliggjorde genomförandet av projektet. Uppdraget att utföra kunskapssammanställningen gavs till professor Björn Brorströms forskargrupp vid Förvaltningshögskolan, Göteborgs universitet. Under projektets gång arrangerades sammanlagt fem gemensamma arbetsmöten som dokumenterades och analyserades. Projektet avrapporteras i tre delar. Denna rapport utgör forskarnas kunskapsöversikt. Författarna Sven Siverbo och Bo Hallin ingår i professor Brorströms forskargrupp. Därutöver utges en rapport som samlar erfarenheter från beställarverksamhet i Sverige samt gråzonslitteraturen under sent 1990-tal (huvudförfattare Kerstin Einevik- Bäckstrand) samt en analys av arbetsprocessen det gemensamma kunskapandet (huvudförfattare Margareta Håkanson). Jag vill rikta ett varmt tack till Landstingförbundet, Göran Mathz som varit den viktiga spindeln i nät(verk)et, forskarna och författarna samt beställarnätverkets aktiva medlemmar. Styrningen av den komplexa sjukvården är en grannlaga uppgift tack vare de medverkandes mångsidiga insatser kan den tacklas med insikter ifrån teori och erfarenheter från praktisk verklighet. Göteborg i december 2001 Mats Brommels Chef, Centrum för hälsooch sjukvårdsanalys 3

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning...7 Kapitel 1... 11 Hälso- och sjukvård utveckling och drivkrafter... 11 Hälso- och sjukvårdens uppgifter... 11 Behov och efterfrågan... 12 Ekonomiska resurser - samhällsekonomisk utveckling... 19 Drivkrafter och reformer... 23 Styrning och organisering av offentlig verksamhet. En blick i backspegeln.... 23 Kapitel 2... 31 Kunskapsinventering kring marknadsreformer... 31 Granskning av forskningsrapporter... 31 Marknadsreformer i fokus... 32 Problem med att söka effekter... 33 Idén om beställar-utförarmodell... 36 Idén om prestationsfinansiering... 40 Idén om valfrihet... 41 Kartläggning av övergripande effekter... 42 Forskningsfrågor... 43 Rapportens fortsatta disposition... 44 Kapitel 3... 46 Styrning av hälso- och sjukvård... 46 Motiv för styrning... 46 Tredjepartsfinansiering... 47 En kunskapsorganisation... 48 En organisation tre domäner... 50 Effektivitet och rättvisa... 55 Effektivitet - flera synsätt... 56 Tre idealmodeller... 58 Marknad... 59 Hierarki... 63 Nätverk... 66 Idealformernas möjligheter och begränsningar... 71 Kapitel 4... 75 Beställar-utförarmodellen... 75 Effekter på företrädarrollen... 75 Centralt eller lokalt... 80 Ägarstyrning... 82 Det centralas fördelning av resurser till det lokala... 84 Utförarstyrelser... 85 Kontraktsstyrning... 86 Ökad makt till tjänstemännen... 92 Förändrade konsumtionsmönster med hjälp av beställar-utförarmodellen... 93 Uppföljning... 94 Kapitel 5... 96 Prestationsfinansiering... 96 Produktivitet... 96 Problem med totalkostnader... 99 Införande av tak och rabatter...101 Incitament...102 Dysfunktioner...103 Svarte Petter...106 Är prestationsfinansiering nödvändigt och möjligt överallt?...108 Kapitel 6...111 Valfrihet...111 Intresse för valfrihet...111 Valfrihet mellan landsting...112 Valfrihet eller planstyrning inom landsting?...113 Valfrihet och totalkostnadskontroll...114 Valfrihet och den kreativa förstörelseprocessen...115 Valfrihet och överföring av patienter till primärvården...117 Kapitel 7...119 5

Marknadsreformernas övergripande effekter...119 Ekonomisk medvetenhet...119 Kvalitet och marknadslösningar...121 Ökade transaktionskostnader...126 Marknadsreformer och rättvisa...128 Kapitel 8...132 Marknadsreformer i USA och Storbritannien...132 Hälso- och sjukvården i USA...132 Hälso- och sjukvården i Storbritannien...145 Kapitel 9...155 Marknadsreformerna, effekterna och institutionerna...155 Effekter av marknadsreformer sammanfattning och tolkning...155 Nya institutionella förutsättningarna för styrning...164 Styrning för effektivitet och rättvisa...167 Angelägen forskning kring organisation och styrning inom hälso- och sjukvården...174 Kapitel 10...178 Jakten på den goda styrningen...178 Ambivalent inställning till marknadsreformer...178 Reversibla och irreversibla marknadsreformer...179 Marknadsreformernas effekter...180 Har marknadsreformerna införts?...181 Implikationer för styrning...182 Avslutande reflektion...183 Referenser...185 6

Sammanfattning Styrning av hälso- och sjukvård är ett intressant och spännande fenomen för studier. Inom området finns många forskningsfrågor att ställa och erfarenheter att ta del av. Syftet med den här rapporten är att kartlägga förutsättningarna för styrning inom hälso- och sjukvården. Resultatet har blivit en kunskapsöversikt som belyser styrningens villkor i hälso- och sjukvården och effekter av reformer av organisation och styrning under 1990- talet. Metodmässigt har syftet uppfyllts genom granskning av forskningsrapporter som behandlar organisation och styrning av hälso- och sjukvård. Utifrån ett organisations- och redovisningsteoretiskt perspektiv har forskningsrapporter som behandlar organisation och styrning inom hälso- och sjukvården analyserats och refererats. Metoden för att finna litteratur har varit att 1) använda för forskningsgruppen redan tillgänglig litteratur, 2) söka i bibliotekens databaser, 3) vägledas av befintliga rapporters referenslistor, 4) be praktiskt verksamma politiker och tjänstemän om interna utvärderingsrapporter och 5) söka rapporter på forskningsinstituts webbplatser. Sökningen av litteratur gav insikten att forskningsinsatserna koncentrerats på att studera effekterna av marknadsreformer. Av den anledningen handlar föreliggande rapport till stor del om marknadsreformernas intåg i hälso- och sjukvården. Betydande förändringar på senare år inom hälso- och sjukvården med avseende på organisation och styrning är införandet av beställarutförarmodeller, prestationsfinansiering och valfrihet. Förutsättningarna för de nya organisations- och styrformerna att fungera och vilka effekter de medfört är centrala och viktiga frågeställningar som behandlas i rapporten. Dessutom diskuteras marknadsreformers övergripande effekter på ekonomiskt medvetande, kvalitet och rättvisa samt huruvida de medför ökade krav på administrativa system. Beställar-utförarmodellen är en organisationsform som förknippas med flera olika förhoppningar. På en övergripande nivå handlar förhoppningarna om ökad effektivitet och förbättrad demokrati. Förhoppningarna som är knutna till effektivitetsförbättringar baseras på ökad tydlighet i rollfördelning och förbättrade förutsättningar för rationell styrning. En demokratisk målsättning är att politikernas företrädarroll skall utvecklas. I rapporten konstateras att det är en utmaning att få en beställar-utförarmodell att fungera. Än så länge har beställar-utförarmodellen knappast medfört de eftersökta effekterna, även om forskningsläget i vissa delar är oklart. Forskarna har i snart ett decennium pekat på behovet av att stärka beställarnas kompetens; både när det gäller att kartlägga behov och beställa hälso- och sjukvård. Till stor del kvarstår problemen. 7

Prestationsfinansiering är en ersättnings- och ekonomistyrningsform som visar sig medföra både positiva och negativa effekter. Tanken är att prestationsfinansiering skall skapa incitament för utförarna att bedriva så mycket verksamhet som möjligt. En sammanfattande bedömning av prestationsfinansiering är att den löser vissa problem men skapar andra. Forskningen visar att användandet av prestationsfinansiering både sammanfaller med produktivitetsökningar och produktivitetsminskningar. Produktivitetsökningar erhölls när prestationsfinansieringen var obegränsad, det vill säga att producenterna fick betalt för allt de gjorde. Köerna började försvinna. Olyckligtvis medförde det även stora underskott för de organisatoriska enheter som ansvarade för totalkostnaderna, varför prestationsfinansieringen måste begränsas. Därigenom minskade produktiviteten igen. Andra problem som förknippas med prestationsfinansiering är att producenterna börjar agera dysfunktionellt i syfte att maximera intäkter och öka möjligheterna till ett positivt ekonomiskt resultat. I Sverige har forskarna inte kunnat konstatera sådant agerande medan det förefaller vara vanligt i USA. Valfrihet uppträder på flera nivåer inom hälso- och sjukvården. Patienterna har valfrihet att söka vård i andra landsting, att söka sig till det sjukhus som man vill inom sitt landsting och att välja läkare inom primärvården. En avsikt med valfrihet är att patienternas möjlighet att välja fritt skall stimulera hälsooch sjukvårdsproducenterna att anpassa sig patienternas behov. Om valfriheten verkligen nyttjas av patienterna kan de medföra att konsumtionen av hälso- och sjukvård förflyttas. Det medför att det blir svårare att planera fram en effektiv verksamhet. I praktiken har emellertid valfrihetsreformerna inte medfört några större konsumtionsförändringar. De patienter som börjat åka till sjukhus i andra landsting har inte gjort det på grund av att kvaliteten varit bättre där utan av andra, mer praktiska, skäl. Det visar även den forskning som genomförts i Storbritannien. Det är närhetsprincipen som gäller. I övrigt anses patienterna ha svårt att fatta initierade beslut när det gäller deras egen sjukvård. Av rapporterna som granskats framgår även att det finns effekter av marknadsreformer som inte kan kopplas samman med enskilda reformer. Vad som förefaller troligt är emellertid att effekterna kan kopplas samman med marknadsreformer i stort. En sådan effekt av marknadsreformerna är ökat ekonomiskt medvetande. Enheter som blivit intäktsfinansierade och ansvariga för sitt ekonomiska resultat har börjat agera annorlunda i vissa situationer. Flexibiliteten har ökat inom enheterna och exempel finns på att besparingar har blivit enklare att genomföra. Denna ökade medvetenhet har även kunnat konstateras inom starka professioner. Ett annat område som belyses är marknadsreformernas påverkan på hälso- och sjukvårdens kvalitet. Forskningsläget medger inte att det med säkerhet går att uttala sig om marknadsreformernas effekter. De knapphändiga studier som genomförts visar på oförändrad eller något sämre kvalitet, men det är oklart om försämringarna i så fall beror på marknadsreformerna. När det gäller 8

försämrad kvalitet handlar det om omvårdnadskvaliteten och inte den medicinska kvaliteten. Ett annat förhållande som tycks ha påverkats av marknadsreformerna är att kraven på informationssystemen och olika former av rapportering ökar. Dessutom pekas på att affärsmässighet i relationen mellan beställare och utförare kräver resurser för förhandlingar och avtalsskrivningar. Forskningen erbjuder viss klarhet när det gäller marknadsreformernas påverkan på administrationskostnaderna. Med andra ord finns det fog för att säga att marknadsreformerna ökat transaktionskostnaderna inom hälso- och sjukvården. Vår genomgång tyder på att marknadsreformerna hittills inte medfört några tydliga vinster vad gäller effektivitet och rättvisa. Beställar-utförarmodellen förefaller till exempel inte på något tydligare sätt ha ökat hälso- och sjukvårdens yttre effektivitet, det vill säga bättre ha anpassat produktionen till befolkningens behov. En övergång till prestationsfinansiering kan medföra ökad produktion och produktivitet och kan därmed leda till ökad inre effektivitet. Samtidigt kan den renodlade prestationsfinansieringen innebära problem med vårdkvalitet, arbetsmiljö och totalkostnader, varför eventuella vinster i ett bredare effektivitetsperspektiv är osäkra. När det gäller marknadsreformernas effekter på en rättvis hälso- och sjukvård är antalet genomförda studier för få för att det ska gå att dra några generella slutsatser. En övergripande slutsats som kan dras är att det behövs mer forskning kring organisation och styrning inom hälso- och sjukvården. I synnerhet behövs det forskning kring traditionella organisations- och styrformer och jämförelser mellan dessa landsting och landsting med marknadsreformer. Det kan också konstateras att marknadsreformerna i begränsad utsträckning tycks ha påverkat hälso- och sjukvårdens verksamhet. Hälso- och sjukvårdsorganisationer är mycket svårstyrda och är det även sedan de nya reformerna införts. Vad som har hänt är att ett annorlunda förhållningssätt till ekonomi har utvecklats. Ett ideal för alla organisationer är att förmå balansera mellan kontinuitet och förändring. Det krävs en avvägning mellan anpassning till nya omständigheter och stabilitet som ger medarbetarna arbetsro. Vanligen kännetecknas hälso- och sjukvårdsorganisationer av idékamp och av att förändringar är resurskrävande att genomföra. Det är inget gynnsamt klimat för styrning. Det behövs ökat förtroende mellan företrädare för de olika organisatoriska enheterna. Förutsättningarna för styrning ökar om styrningen sker inom ramen för förtroendefulla relationer. Hälso- och sjukvårdsorganisationerna bör sträva efter att kontinuerligt och konstruktivt pröva den befintliga situationen och nya idéer. På så sätt kan behovet av radikala förändringar minimeras och utveckling istället föras framåt i små steg. 9

10

Kapitel 1 Hälso- och sjukvård utveckling och drivkrafter Styrning av hälso- och sjukvård är ett intressant och spännande fenomen att studera. Inom detta område finns många forskningsfrågor att ställa och intressanta erfarenheter att ta del av. Nyfikenheten på dessa frågor och erfarenheter har varit en viktig drivkraft när vi har tagit oss an uppdraget att genomföra en kunskapsinventering om styrning av hälso- och sjukvård. En utgångspunkt för arbetet har ett organisations- och redovisningsteoretiskt perspektiv, inom vilket vi huvudsakligen har vår vetenskapliga kunskapsbas. Inventeringen har emellertid fört oss utanför detta perspektiv och vi har även använt oss av bland annat hälsoekonomiska och statsvetenskapliga studier. Resultatet har blivit en kunskapsöversikt som belyser styrningens villkor i hälso- och sjukvården och effekter av reformer av organisation och styrning under 1990-talet. Kunskapsöversikten inleds i detta kapitel med en beskrivning av hälso- och sjukvårdens utveckling under de senaste decennierna och centrala drivkrafter för denna utveckling. Därefter görs en tillbakablick på utvecklingen av styrning och organisering av offentlig verksamhet och dominerande trender från 1970-talet och framåt. Hälso- och sjukvårdens uppgifter Hälso- och sjukvård är en central verksamhet i det moderna samhället. I och omkring hälso- och sjukvården samlas många intressen som på olika sätt bidrar till verksamheten och samtidigt är beroende av den. Verksamhetens situation och utveckling följs av många medborgare och massmedia. Hälsooch sjukvård kan beskrivas som aktiviteter som syftar till att förebygga ohälsa och återställa hälsa. I ett bredare perspektiv kan till hälso- och sjukvård räknas aktiviteter som bedrivs av legitimerade yrkesutövare och godkända läkemedel. Vidare ingår alternativa behandlingsformer (alternativmedicin), omvårdnad och omsorger av äldre och handikappade som utförs yrkesmässigt och av familj, vänner och ideella organisationer. Aktiviteter för att stärka hälsan och att förebygga risker i den fysiska miljön kan även ses som en del av hälso- och sjukvården (SOU 1993:38). I ett mer avgränsat perspektiv omfattar hälso- och sjukvård de aktiviteter och den service som tillhandahålls inom primärvård och vid sjukhus huvudsakligen av legitimerade yrkesgrupper och de läkemedel som förskrivs av dessa. Till verksamheten hör även administrativa ledningar och stödfunktioner. I denna rapport används huvudsakligen det mer avgränsade synsättet på hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården i Sverige har, liksom i västvärlden i stort, utvecklats starkt under de senaste 50 åren både vad gäller verksamhetens innehåll och 11

omfattning. För att ge en bakgrund till den fortsatta framställningen kommer några centrala aspekter i denna utveckling att analyseras. Analysen utgår från begreppen behov, efterfrågan och resurser och interaktionen mellan dem. Diskussionen som förs visar på några viktiga drivkrafter bakom de senaste decenniernas utveckling. Behov och efterfrågan I en analys av hälso- och sjukvårdens utveckling är behov och efterfrågan två centrala begrepp. Filosofen Georg Henrik von Wright (1986) definierar behov som något som det är illa att inte få tillfredsställt. Ju mer illa det är, desto större är behovet. Detta behov finns oavsett om det finns medel att tillfredsställa behovet eller ej. Men behov av sjukvård förutsätter att hälso- och sjukvården har medel att tillgodose behovet, annars är behovet något annat (Waldau 2001). Traditionellt brukar hälso- och sjukvårdens uppgift beskrivas som att bota, lindra och trösta. Genom att bota kan sjukvården hjälpa människor att återfå sin hälsa. I denna mening finns ett hälsorelaterat behovsbegrepp. Om sjukdomen inte är möjlig att bota är uppgiften att lindra och trösta. Kopplat till denna uppgift finns ett livskvalitetsrelaterat behovsbegrepp. Ju svårare sjukdom eller skada och ju sämre livskvalitet man har till följd av sjukdomen/skadan, desto större är behovet. Men det innebär även att man inte har behov av åtgärder som inte förbättrar hälsan eller livskvaliteten. I hälso- och sjukvårdens uppdrag ingår att förbättra både människors hälsa och livskvalitet. Utvecklingen av medicinsk teknologi kan skapa både nya behov och ny efterfrågan. En ny teknologi kan innebära att sjukvården får medel att behandla ett hälsoproblem som man tidigare inte kunnat göra något åt. Därmed uppstår ett behov av sjukvård och en efterfrågan när medborgarna får kännedom om de nya möjligheterna. Men behov av och efterfrågan på hälsooch sjukvård är inte alltid samma sak. Man kan till exempel på grund av bristande kunskaper efterfråga hjälp från sjukvården när den inte har någon hjälp att erbjuda. Vidare kan man efterfråga tjänster som man inte har behov av, de förbättrar varken hälsan eller livskvaliteten. Efterfrågan på hälso- och sjukvård kan delas in i primär och sekundär efterfrågan. Primär efterfrågan ses här som individers begäran om hjälp från hälso- och sjukvården med anledning av upplevd ohälsa. Om upplevd ohälsa artikuleras i efterfrågan kan vara beroende av individens kunskaper om hälso- och sjukvårdens utbud av behandlingsmöjligheter och dess effekter på det aktuella hälsoproblemet. Individens vilja att förbättra sin hälsa och de andra möjligheter/restriktioner som gäller i det givna fallet har också betydelse. Med möjligheter/restriktioner avses främst de ekonomiska, rättsliga och praktiska omständigheter som är förhanden. En viktig praktisk omständighet är tillgängligheten till hälso- och sjukvården. Den sekundära 12

efterfrågan genereras inom hälso- och sjukvården (SOU 1996:163). Det handlar om professionella beslut om diagnostiska undersökningar, remisser och specifika behandlingsmetoder inklusive läkemedelsanvändning. Den sekundära efterfrågan avser främst de mest kostsamma vårdinsatserna som olika typer av specialistvård och inläggning i sluten vård. Genom sina medicinska beslut svarar professionen för en betydande del av vårdefterfrågan och påverkar därmed i stor utsträckning kostnaderna för vården. Den medicinska professionen är således både producent och beställare av hälso- och sjukvård. Hälsa och ohälsa Behoven av hälso- och sjukvård tar sin utgångspunkt i medborgarnas hälsa. Någon entydig definition av vad hälsa är finns inte. Uppfattningen av vad som menas med hälsa är nära förbunden med existerande värderingar och kulturmönster och förändras över tiden. En ofta använd definition är Världshälsoorganisationens (WHO) från 1946, som anger att hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom eller svaghet. Definitionen har kritiserats för att vara statisk, antingen har man hälsa eller så har man inte, men så svart och vitt är inte livet. Det har medverkat till en diskussion om alternativa definitioner som inte ser hälsa som ett tillstånd utan mer som resurs eller förmåga till hälsa (se Antonovsky 1991, Waldau 2001). WHO:s definition är även svår att operationalisera (Mooney 1992). Avsaknaden av en tydlig och accepterad definition har inneburit att det har varit svårt att finna bra mått för att beskriva befolkningens hälsotillstånd. Det är enklare att mäta ohälsa i form av dödlighet, sjuklighet, upplevd ohälsa och nedsatt funktion än hälsa i dess positiva bemärkelse. Befolkningens hälsa i Sverige har förbättrats under 1990-talet oavsett om den mäts som dödlighet, sjuklighet eller självrapporterad hälsa (Socialstyrelsen 1998). Genom den minskade dödligheten i hjärt-kärlsjukdomar, tumörsjukdomar, olycksfall och självmord har medellivslängden fortsatt att öka till 81,8 år för kvinnor och 76,7 år för män år 1996. Samtidigt finns indikationer på att vissa hälsoproblem ökar eller kan komma att öka. En utveckling som uppmärksammats är försämrad hälsa bland yngre i form av ökad nervositet, oro och ångest (SOU 1999:137). Ett annat växande hälsoproblem är att allergier blir allt vanligare (Socialstyrelsen 1998). Det finns även indikationer på att bruket av droger som alkohol och narkotika ökar bland ungdomar. Medellivslängden har även ökat inom EU, USA och i Japan under de senaste decennierna även om ökningstakten varierar. Inom Europeiska unionen har ökningstakten varit ungefär densamma som i Sverige, men på en något lägre nivå. I USA har medellivslängden ökat långsammare än i Sverige, medan Japan har haft en snabbare ökning (SOU 1999:137). Det finns även hot mot 13

folkhälsan. Inom EU, i länder som Grekland och Spanien ökar rökningen samtidigt som matvanorna förändras (Kanavos och McKee 1998). Nordeuropeisk diet med höga halter av animaliskt fett sprids söderut mot Medelhavet. Det finns även en ökad incidens av infektioner. Ett exempel är spridningen av tuberkolos, en sjukdom som många trodde nästan hade försvunnit. Den ökade förekomsten av multi-resistenta bakteriestammar på sjukhusen är ett annat exempel. Ojämlikheten i hälsa mellan olika samhällsgrupper i Sverige består. De sociala skillnaderna i dödlighet, som ökade kraftigt under 1960- och 1970- talen ligger kvar på samma nivå under första hälften av 1990-talet (SOU 1999:137). Risken att avlida före 80 års ålder av kranskärlssjukdom, lungcancer, alkoholskador och självmord är väsentligt större för en arbetare än för en tjänsteman. Förekomsten av långvariga sjukdomar eller hälsobesvär är betydligt vanligare hos arbetare och lägre tjänstemän. Hos arbetare leder större nedsättningar av arbetsförmågan även i högre grad till utslagning från arbetslivet. Tydliga skillnader i hälsa mellan befolkningsgrupper är inte enbart ett svenskt problem utan återfinns inom och mellan andra länder i Europa (se bland annat Ben Shlomo med flera 1992, Mackenbach med flera 1997, Vågerö och Eriksson 1997). En förbättring av utsatta gruppers hälsosituation ställer krav på riktade insatser från samhällets sida. Utveckling med fler äldre I Sverige finns en av världens äldsta befolkningar, andelen personer som är 65 år eller äldre var större i Sverige 1997 än i något annat land (Socialstyrelsen 1998). Var femte invånare är över 65 år och var tionde över 75 år. Samtidigt fortsätter de allra äldsta, personer 80 år och äldre, att öka i antal och beräknas uppgå till en halv miljon år 2005. Med stigande ålder ökar risken för förslitningar och kroniska sjukdomar, som i många fall innebär en försämrad funktionsförmåga. Några typiska åldersrelaterade kirurgiska ingrepp är hjärtkirurgi i 65 70 årsåldern, ledplastik kring 70, starroperation i åldern mellan 70 75 och vård för höftfrakturer i 80-årsåldern (Socialstyrelsen 1998). Efter 85 års ålder har närmare nio av tio personer någon långvarig sjukdom och/eller nedsättning av rörelseförmågan (Socialstyrelsen 1997a). Vanliga åldersrelaterade sjukdomar är kärlkramp, cancer, slaganfall, diabetes och demens. Många äldre har flera sjukdomar samtidigt som till exempel kärlkramp och diabetes. Eftersom äldre personer generellt har större vårdbehov innebär fler äldre ökade krav på hälso- och sjukvården. År 1994 togs 38 procent (34 miljarder kronor) av landstingens totala sjukvårdskostnader i anspråk av personer som var 65 år och äldre samtidigt som de utgjorde 17 procent av befolkningen (SOU 1996:163). Före Ädelreformen 1992 var kostnadsandelen cirka 50 procent. Befolkningsutvecklingen i Europa visar likheter med den svenska. Demografiskt karaktäriseras utvecklingen av en åldrande befolkning. Andelen 14

invånare över 65 år och särskilt de allra äldsta fortsätter att öka (Saltman med flera 1998). Antalet personer som kommer att drabbas av hjärt- och kärlssjukdomar, cancer, demens och frakturer (särskilt kvinnor) kommer att öka (Kanavos och MacKee 1998). En betydande del av hälso- och sjukvårdens resurser används för vård av personer under det sista levnadsåret. Olika beräkningar anger varierande andelar, men tio till tjugo procent av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna är vanligt, se till exempel Socialstyrelsen (1998) och Abel-Smith (1996). En åldrande befolkning sammanfaller i många länder med minskande födelsetal (Kanovos och McKee 1998). Det innebär att fler äldre skall försörjas av färre yngre under de kommande årtiondena. Medicinsk teknologi En central faktor i hälso- och sjukvårdens utveckling är den medicinska teknologin. Medicinsk teknologi kan definieras som de läkemedel, den utrustning och de medicinska och kirurgiska metoder som används i hälsooch sjukvården samt de organisatoriska och stödjande system inom vilka denna vård tillhandahålls (Banta och Luce 1993). I definitionen ingår således inte enbart medicinsk teknisk utrustning utan anger en vidare betydelse av begreppet teknologi. Med detta synsätt kan medicinsk teknologi ses som organisering av kunskap för att förebygga, bota och lindra människors sjukdomar och rehabilitera människors funktionsförmåga. Teknologiska innovationer baseras på forskning och utveckling som till stor del sker inom hälso- och sjukvården. Utvecklingsarbetet involverar delar av personalen och sker ofta integrerat med den rutinmässiga produktionen. En väsentlig del av arbetet bedrivs även inom företag i nära samarbete med universitetens forskning. Forsknings- och utvecklingsarbetet finansieras av företag med kommersiella intressen, stiftelser, forskningsråd, universiteten och sjukvårdshuvudmännen. Produktbaserade teknologier som läkemedel och medicinsk teknisk utrustning sprids ofta effektivt genom ekonomiska incitament och företagens marknadsföring (Carlsson 1993). Metodbaserade teknologier som kirurgiska ingrepp och psykoterapi har inte samma kommersiella värde och sprids därför ofta långsammare. Men andra incitament som professionella intressen kan ändå medverka till att de får en bred användning. Under de senaste årtiondena har det kommit en ström av innovationer när det gäller läkemedel, diagnostiska hjälpmedel och behandlingsmetoder som marknadsförs med argument om högre medicinsk kvalitet, lägre kostnader och bättre livskvalitet. I en del fall har innovationerna inneburit högre vårdkvalitet och/eller bättre hälsorelaterad livskvalitet för patienterna. Det har också visat sig att innovationer har varit kostnadsbesparande. Ett klassiskt exempel är poliovaccinerna, dessa har inte bara förmågan att praktiskt taget utrota polio utan även att minska vårdkostnaderna. Detta eftersom det är betydligt billigare att vaccinera befolkningen än att 15

tillhandahålla de långvariga behandlingar som de drabbade ofta behöver. De flesta innovationer inom hälso- och sjukvården har emellertid inneburit ökade kostnader (Weisbroad 1992). En förklaring är att en ny medicinsk teknologi även om den sänker kostnaden för behandlingen av den enskilde patienten kan leda till ökade kostnader totalt sett genom att fler patienter behandlas (Aaron 1996). Ett exempel handlar om laparaskopisk kirurgi eller titthålsmetoden som den kallas i dagligt tal. Efter det att man började operera gallsten med titthålsmetoden, så steg antalet operationer kraftigt i Sverige liksom i andra länder som USA och Australien. I Sverige skapades köer till ingreppet trots att man åren innan gjort bedömningen att mycket få patienter behövde opereras för gallsten och därför utfördes den klassiska operationen i mycket få fall (Enkvist 1997). Exemplet visar att ny medicinsk teknologi kan skapa efterfrågan som kanske annars aldrig skulle ha uppstått. En annan förklaring kan vara att ny medicinsk teknologi tenderar att komplettera tidigare metoder inte att ersätta dessa. Det innebär att ny teknologi nästan säkert ökar kostnaden för vården. Uppskattningar tyder på att en tredjedel av kostnadsökningarna inom hälso- och sjukvården beror på ny teknologi (Frazier och Mosteller 1995). De flesta teknologier som används inom sjukvården är overifierade eller saknar vetenskapligt stöd (Maynard 1993a, Eckerlund med flera 1993). I många fall är kostnader och effekter på hälsan vid införande av ny teknologi okända för beslutsfattarna. Nya medicinska teknologier utvärderas inte regelmässigt före spridning inom hälso- och sjukvården även om insatser har gjorts inom detta fält under senare år, se till exempel verksamheten hos Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU). Endast beträffande nya läkemedel sker en regelmässig prövning. Introduktionen av nya läkemedel föregås av omfattande utvärderingar beträffande effekter och säkerhet, vilket saknar motsvarighet vid införandet av ny utrustning och nya procedurer (Carlsson 1993). Osäkerheten beträffande kostnader och nytta av olika medicinska teknologier avspeglas i betydande variationer i användningen mellan läkare, kliniker och geografiska områden. Den kanadensiske hälsoekonomen Evans (1992) menar att den ökade vården av äldre på sjukhusen huvudsakligen kan förklaras av spridningen av ny medicinsk teknologi. Det är inte i första hand ett större antal äldre som leder till högre vårdutnyttjande och större kostnadsökningar utan snarare beror ökningarna på förändringar av mönstren i vården av äldre. Utvecklingen och spridningen av ny teknologi har medfört att allt fler operationer och medicinska behandlingar kan genomföras på patienter i allt högre åldrar. 16

Patient och vårdkonsument Mellan läkare och patient råder ofta en paternalistisk relation, läkaren intar ett beskyddande förhållningssätt och patienten visar tillit genom att lägga sin hälsa och till och med sitt liv i läkarens händer. Läkaretiken anger att läkaren ska göra allt för patienten, oavsett kostnader och denna princip tycks också ha brett stöd hos medborgarna (Anell 1996b). Många patienters, särskilt äldres, attityder till sjukvården har präglats mer av tacksamhet än av ifrågasättande och kravställande. Men denna bild av den ödmjuke patienten är på väg att förändras. Många av de medelålders och yngre personer som söker sjukvård i dag är bättre utbildade och informerade om sjukdomar och vilken hjälp som finns att få. Medicinsk information har blivit mera tillgänglig för medborgarna. De yngre och medelålders medborgarna uppträder i dag även som anhöriga till äldre patienter. I sina roller som patienter och anhöriga ser de tillgång till en god hälso- och sjukvård mer som en rättighet, som en del i ett socialt kontrakt mellan medborgare och samhälle. Hälso- och sjukvården är en service som tillhandahålls medborgarna, där den enskilde uppträder lika väl som konsument eller kund och har möjligheter att välja vårdgivare och påverka den vård som ges. Denna utveckling är något som pågår i många länder. Saltman med flera (1998) redovisar att medborgare i alla delar av Europa kräver en mer patientorienterad hälso- och sjukvård. Moran (1999) beskriver i sina studier av hälso- och sjukvården i England, Tyskland och USA att utvecklingen innebär mer självsäkra, mindre undfallande och mer krävande vårdkonsumenter. Det är emellertid först under 1990-talet som debatten i Sverige om valfrihet i vården och frågan om patienternas makt och inflytande har tagit fart (Trägårdh 1999). I Sverige har patientens ställning i lagstiftningen stärkts under de senaste åren. Hälso- och sjukvårdslagen anger att vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (Sahlin 1982). Genom tillägg och justeringar av lagen har lagstiftaren haft intentionen att tydliggöra och förstärka patientens ställning, särskilt under senare delen av 1990-talet. Ett exempel är tillägget från 1 juli 1997 om att varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården skall, om det inte är uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd (Sahlin 1997). Ytterligare ett exempel är ändringen från den 1 januari 1999 om att patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (Sahlin 2000). Ett ytterligare steg för att stärka patientens ställning är att införa en rättighetslagstiftning inom hälso- och sjukvården. En sådan lagstiftning skulle emellertid enligt HSU 2000 komma i konflikt med bland annat den 17

kommunala självstyrelsen och begränsa möjligheterna till politiska prioriteringar och förordas därför inte (SOU 1997:154). Samtidigt finns indikationer på tydliga skillnader mellan lagstiftningen och patientens verkliga delaktighet och inflytande i vården, det vill säga att lagstiftningen inte fått genomslag fullt ut i vardagen på sjukhus och vårdcentraler. Petersson med flera (1989) redovisar i en studie från 1987 att vanmakten bland medborgarna är vanlig när det gäller hälso- och sjukvården. Vanmakt innebär att man trots missnöje passivt anpassar sig till den rådande situationen. Det kan bero på att man inte vågar framföra sitt missnöje eller att man inte vet hur man går tillväga. I en förnyad studie 1997 av Petersson med flera (1998) anges att missnöjet med hälso- och sjukvården från patienters och anhörigas sida sedan 1987 har växt. Studien visar vidare att andelen som tagit något initiativ för att åstadkomma förbättringar eller motarbeta försämringar har minskat mellan 1987 och 1997. Slutsatsen dras att vanmakten bland patienter och anhöriga snarast har förstärkts. I patientundersökningar är det vanligt att övergripande frågor om vården resulterar i en hög andel svar som uttrycker tillfredsställelse, 80 95 procent av patienterna är nöjda. Om de frågor som ställs är mer preciserade blir bilden en annan och mer kritisk (Socialstyrelsen 1997b). Brister i kommunikation och information är de vanligaste klagomålen på vården. Många patienter upplever att de inte har något inflytande över vården och valet av behandlingsalternativ. De yngre och mer välutbildade är mer kritiska till den medicinska behandlingen och bemötandet än de äldre och lågutbildade (SOU 1997:154). Regeringen har aviserat en översyn av hälso- och sjukvårdslagen och regelverket i övrigt i syfte att bland annat åstadkomma en patientfokuserad och tydlig reglering av patientens ställning (SOU 1999:66). Två delvis motsatta bilder av patienterna tonar fram. Den ena bilden beskriver den ödmjuke patienten som trots ett ökat missnöje inte vågar eller vill ta initiativ för att förbättra sin situation. Den andra bilden visar informerade och mer medvetna vårdkonsumenter som ser tillgången till sjukvård som en rättighet och som ställer krav på vårdens utformning. De båda bilderna är ett uttryck för att patienter inte kan ses som någon homogen grupp utan att det finns betydande variationer i patienters förhållningssätt till hälso- och sjukvården och dess personal. Samhällsutvecklingen med bland annat en ökad utbildningsnivå bland de äldre och olika initiativ för att stärka patienternas ställning i sjukvården talar för fler aktiva patienter när det gäller inflytande över den egna vårdens innehåll och utformning. Det ställer krav på hälso- och sjukvårdens personal att förbättra kommunikation och delaktighet i vården och på ett mer individuellt bemötande av patienter och anhöriga. Men mer medvetna vårdkonsumenter innebär även en press på sjukvården att anpassa sina tjänster till de senaste kliniska innovationerna. Denna efterfrågan sammanfaller med professionella intressen av hög vårdkvalitet och patientsäkerhet men även av professionell prestige (Saltman med flera 18