Sid 1(6) VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN Biståndskontor, Tillsynsenheten Karlstad 2013-10-15 Medicinskt ansvarig för rehabilitering Reviderad 2016-03-30 Instruktion för dokumentation sjukgymnast/fysioterapeut En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för god och säker vård av patienten enligt patientdatalagen (SOSFS 2008:14). Patientjournalen är ett arbetsverktyg eller underlag för den som ansvarar för vården och en informationskälla för patienten om erhållen vård och underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av den vård som patienten erhållit. Dokumentationen ska göras inom ramen av arbetspasset. SPRÅKET Språket ska vara vårdat och sakligt. Dokumentationen ska utformas så att patientens integritet respekteras. OFULLSTÄNDIGT PERSON NUMMER Om en person har ett reservnummer hos en annan vårdgivare ska det dokumenteras under sökordet: Viktiga uppgifter. Viktiga uppgifter är inte ett sökord utan ett informationsfält som visas bland personuppgifter för alla professioner. SKYDDAD IDENTITET Registrera eller dokumentera inte adressuppgifter vare sig i patientjournal eller något register. HÄLSOGENOMGÅNGAR En hälsogenomgång ska ske inom en månad efter att vårdåtagandet öppnats och sedan årligen eller när omständigheterna förändras. En hälsogenomgång ska innefatta en riskbedömning enligt vedertagen skattningsskala och en vårdplan ska upprättas om risken befinns hög. Bedömning görs per bedömningspunkt under detta sökord där också resultatet dokumenteras. Preventiva vårdplaner knyts till respektive bedömningspunkt. ANAMNES Karlstads kommun Webbplats karlstad.se E-post karlstadskommun@karlstad.se Organisationsnr 212000-1850 Postadress Karlstads kommun 651 84 Karlstad Besöksadress Kontaktcenter Västra Torggatan 26 Telefon 054-540 00 00 Fax 054-18 34 10 Bankgiro 405-2213
Sid 2(6) VÅRDBEGÄRAN Här skriver endast arbetsterapeut och sjukgymnast. Mottagen vårdbegäran, bedömning av vårdbegäran. Accepterad vårdbegäran vårdåtagande. Ej accepterad vårdbegäran och vårdhänvisning. Kontaktorsak: Här dokumenteras alltid en inledande anteckning i samband med den första kontakten. Ange vem som tagit kontakt och varför. Patientens/ patientens talesmans uppfattning och beskrivning av anledningen till kontakt, förväntningar, symptom och påverkan på daglig livsföring. Dokumentera kortfattat och utan omtolkning. Dokumentera även planerad och ev. påbörjad åtgärd. Hälsohistoria: Övergripande beskrivning av hälsosituationen före aktuell vårdkontakt. Tidigare problem och handikapp. Tidigare aktivitets- och funktionsförmåga, behov av hjälpmedel, egenvård/omvårdnadsbehov. Tidigare vård- och vårdkontakter. Ange alltid uppgiftskälla (t.ex. patienten själv, tidigare journaluppgifter, annan vårdgivare) Vid större förändringar som påverkar vårt vårdåtagande ska uppgifterna under Hälsohistoria uppdateras även under ett pågående ärende. Livsstil: Vardagsliv, vanor och intressen. Värderingar, kultur, religion, livsåskådning. Motions- och kostvanor. Stress. Social bakgrund Social situation, sociala förhållanden, civilstånd och hemsituation. Socialt kontaktnät. Boende. Uppgifter om god man/förvaltare skrivs under fliken Referenspersoner. Mottagna epikriser Epikriser scanna inte in epikriser. Dokumentera när epikris anlänt och från vem, samt vårdperioden. Gör en kort sammanfattning och hänvisa sedan till papperskopian och/eller till NPÖ. För in nya uppgifter under adekvata sökord t.ex. nytillkomna medicinska diagnoser. Uppdatera Hälsohistoria. NPÖ NPÖ kan ersätta fax när det gäller vårdinformation av typen epikris och slutanteckningar. Någon ersättning gällande överföring av läkemedelslistan med fax finns inte i nuläget. Aktuell läkemedelslista ska därför faxas som tidigare till kommunens ansvariga sjuksköterska för de patienter/vårdtagare som inte har medicinlistan i Pascal. NPÖ får ligga nere högst 2 arbetsdagar innan åtgärder ska vara igång. Det finns två kontaktpersoner förutom systemförvaltaren som är samlade i sändlistan NPÖ. Utskrivningsmeddelandet ska finnas hemma hos patienten eller ta en telefonrapport. I de fall patienten inte lämnar samtycke till sammanhållen journalföring informeras patienten om att så god vård som möjligt kommer att bedrivas utifrån tillgänglig
Sid 3(6) information. Patienten själv ansvarar för konsekvenser som beror på bristfällig information. Meddelanden/ordinationer Mottagen skriftlig eller muntlig information från annan vårdgivare. Vårdplanering Vårdplaneringar. Samordnad individuell vårdplanering (SIP). ALLMÄNNA UPPGIFTER Patientansvarig Patientansvarig ska skrivas in under fliken Referensperson, under Person. Skriv profession och officiella telefonnummer. Kom ihåg att ändra när patienten flyttar eller om ärendet avslutas. Skriv in telefon och faxnummer till aktuell vårdcentral, samt namn på behandlingsansvarig läkare. Samtycke Samtycke dokumenteras i modulen Sekretess/Samtycke. Parallella vårdgivare Andra vårdgivare, utöver vård- och omsorgsförvaltningen t.ex. vård inom landstinget eller hos privata vårdgivare, tider för läkarbesök på vårdcentral, sjukhus och i hemmet. Dokumentera när patient läggs in på sjukhus under pågående ärende, samt när patient kommit hem igen. Dokumentera om patienten har växelvård, dagverksamhet/dagträff eller anhörigvårdare. MEDICINSKA UPPGIFTER Medicinsk diagnos Dokumentera alla kända medicinska diagnoser, årtal då diagnosen ställdes om detta är känt. Ange medicinsk källa (t.ex. medicinsk epikris). Medicinska vårdplaner Se under sjuksköterskedokumentation Läkarkontakter Dokumentera när du varit i kontakt med patientens läkare, läkarens bedömning samt givna instruktioner/ordinationer. Överkänslighet Dokumentera vad patienten är överkänslig mot, reaktion, tidpunkt och hänvisa om möjligt till medicinsk källa. OBS Instabila frakturer och höftplastik med ökad luxationsrisk. Ortoser t.ex kragar och korsetter som måste sättas på före förflyttning. Om parallellgång krävs pga hot mot personal. Om patient avlidit dokumentera detta samt datum. Skriv helt kort. Ytterligare info finns under adekvata statussökord.
Sid 4(6) STATUS OCH ÅTGÄRDER Starta med att göra en bedömning av patientens tillstånd = en statusanteckning. Det är statusanteckningen som påvisar att det finns ett problem/behov/risk eller resurs som behöver analyseras och att en vårdplan behövs. Under Statussökorden dokumenteras iakttagelser och bedömningar av patientens tillstånd. Även åtgärder och uppföljning dokumenteras här om det inte är aktuellt att upprätta någon vårdplan. Ange alltid källa om det inte är dina egna iakttagelser eller åtgärder, t.ex. personal från boendet eller personlig assistent, anhörig etc. Om vårdplan upprättats ska förändringar av hälsotillståndet, samt utförda åtgärder dokumenteras direkt under statussökorden. Det ska tydligt framgå av dokumentationen vem som gjort bedömningen och om bedömningen är gjord vid ett hembesök eller per telefon. Andning Test som t.ex VAS, Borg, hosta, sekret, dyspné, ange graden av andningsdyspné. Oxygensaturation med pulsoxymeter, inhalationsteknik. Notera inhalationshjälpmedel. Notera Pef värde och ansträngningsprovokation. Andningsmönster t.ex hög-lågcostal andning. Andningsljud Balans/Hållning Balans: Test som t.ex Bergs balansskala, BDL, TUG. Ange utgångsposition, upprätnings-, jämvikts- och fallskyddsreaktioner. Hållning: Kroppshållning/lägesposition. Notera symetri/asymetri. Smärtfri position. Tyngdpunkt Cirkulation/Hud Cirkulation: Avser både central och perifer cirkulation (kärlkramp, hjärtsvikt, klaffel, hjärtinfarkt, lungödem). Blodtryck. Fysisk prestationsförmåga, kondition, pulsfrekvens (ange antal slag/min samt när och hur pulsfrekvensen är registrerad). Svullnad, notera konsistens, lokalisation och omkrets. Hud: Test som Kiblers test. Hudens struktur, förskjutbarhet, färg och temperatur. Blåsor, hematom, sår Förflyttning Test som S-COVS. Ange självständighet, hjälpbehov och hjälpmedel. Gång/Trappa Ange gång/ortopedtekniska hjälpmedel, gånganalys, gånghastighet och gångsträcka. Hjälpbehov. Trappgång: analys hjälpbehov, hjälpmedel Led/Muskelfunktion Ledfunktion: Led och lednära strukturer och dess funktion såsom felställning,ledspel, stabilitet, struktur, svullnad och rörelseomfång. Muskelfunktion: Muskelkraftstest enl 0-5 skalan. Grov kraft. Funktionella styrketest, bäckenlyft, rakt benlyft i ryggliggande. Uppresning från sittande.
Sid 5(6) Trendelenburg. Muskulaturens struktur och funktion som spasticitet, längd, struktur, styrka/uthållighet och rigiditet. Medverkan/Kommunikation Medverkan: Test som MMT. Motivation. Kognitiv- och intellektuell förmåga att inhämta, förstå, bearbeta, beskriva, använda samt förklara sin problematik. Koncentration, minne, problemlösningsförmåga. Sjukdomsinsikt. Kommunikation: Förmåga att förstå språk, att uttrycka sig med språk, ljud eller kroppsspråk. Kommunikationshjälpmedel t.ex glasögon och hörapparat. Notera afasi, nedsatt syn/hörsel. Förmåga, resurser att medverka vid undersökning och behandling inkl dess målsättning, planering och genomförande. Neurologi Koordinationstest som t.ex finger-näs. Samverkan mellan muskler för att utföra sammansatta rörelser med harmoni, precision och avsedd hastighet. Icke viljemässiga rörelser. Koordinationsstörning som t.ex ataxi, tremor, dysmetri. Känsel innefattar olika kvalitéer som beröring, tryck, smärta, temperatur, vibration, ledkänsel och utsläckning. Neglect/ouppmärksamhetoförmåga/svårighet att uppfatta känsel, syn och hörselintryck från ena kroppshalvan. Perception-bearbetning, tolkning, samordning och lagring av sinnesintryck. Spasticitets-test som t.ex mod Ashworthskalan. Spatial förmåga-förmåga till integrering av flera sinnen för att kunna avgöra inbördes relationer i tids-rums-kropps-och språkliga begrepp. Smärta SG Test som VAS och smärtteckning. Patientens upplevelse av smärta. Lokalisation, duration,, karaktär, mönster och intensitet. Ange utlösande, lindrande eller förvärrande faktorer. Tidsaspekt, dygnsvariation, sömnpåverkan. Ange ev beteende förenat med smärta. Idiopatisk, neurogen, nociceptiv och psykogen smärta. Aktivitet och delaktighet Enl ICF är aktivitet, en persons genomförande av en uppgift eller handling. Delaktighet är en persons engagemang i en livssituation. Aktivitetsbegränsningar är svårigheter som en person kan ha vid utförandet av aktiviteter. Delaktighetsinskränkningar är problem som en person kan ha i engagemang i livssituationer. Omgivningsfaktorer Enl ICF, yttre påverkan på funktionstillstånd och funktionshinder. Underlättande eller hindrande påverkan från omständigheter i den fysiska, sociala och attitydmässiga omgivningen. Vårdplan SG Vårdplaner Skapa en vårdplan som namnges om det är: ett återkommande problem ett behov som behöver tillgodoses
Sid 6(6) en risk som behöver uppmärksammas en resurs att ta vara på delegerad omvårdnadspersonal som ska utföra insatsen Vårdplan som går genom genomförandewebben i Treserva till omvårdnadspersonal När en ny vårdplan upprättas, eller om en vårdplan ändras, och om insatserna ska påbörjas/utföras inom innevarande dygn ska ansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast alltid ta kontakt med omvårdnadspersonalen som ska utföra insatsen, innan leg personal avslutat sitt arbetspass. Detta för att säkerställa att arbetslaget uppfattat den nya/ändringen i vårdplanen. SAMORDNING Begränsningsåtgärder Här anges vidtagna skyddsåtgärder som medför att patientens rörelsefrihet begränsas. Dokumentation om problemet/åtgärderna sker i vårdplan. Samordnad planering Samordnad planering av SoL och HSL insatser inom vård- och omsorgsförvaltningen. T.ex. enhetsteam eller samordnat hembesök. Närståendekontakter Information till och från närstående (t.ex. information om försämring). Anteckna till vem informationen lämnades samt kortfattat vad som sades. Information/instruktion till närstående som är direkt inblandade i patientens vård, dokumenteras i aktuell vårdplan. Administration MAS/MAR/Enhetschef:s dokumentation vid uppföljningar/utredningar MAS/MAR/Enhetschefs dokumentation vid försäkringsärende, lex Maria o.dyl. Epikris Sammanfattning av en vårdperiod. Epikris skrivs när vårdåtagandet avslutas eller patienten byter vårdenhet (t.ex. från ordinärt boende till vårdboende) Dokumentera här om utskrift av epikris lämnats till annan vårdgivare. Documenta Alla dokument som skrivs och lämnas ut ska skrivskyddas, för spårbarhet. Vårdplaner i Documenta ersätter inte vårdplanen i patientjournalen. Hälsogenomgångar, dokumentation i Treserva http://smartass.guider.nu/karlstad/522.guide