Appendix till Regionalt vårdprogram för bröstcancer

Appendix till Regionalt vårdprogram för bröstcancer

Versionshantering Datum 2016-01-01 Appendix till regionalt vårdprogram i väntan på regionala tillämpningar. Gäller tillsammans med nationellt vårdprogram och regionalt vårdprogram Tillämpningarna är utarbetade av en regional arbetsgrupp och fastställda av Regionalt cancercentrum Norr [2016-02-15]. ISBN: XXX 2

Innehållsförteckning Kapitelindelningen i detta dokument följer det nationella vårdprogrammet. De kapitel som saknar regionala tillämpningar har tagits bort. 1. INLEDNING... 4 5. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK... 6 6. KATEGORISERING AV TUMÖREN... 7 9. PRIMÄR BEHANDLING... 8 12. BEHANDLING AV ÅTERFALL... 11 20. RELEVANTA LÄNKAR... 12 3

1. INLEDNING Arbetsgrupp Öl Anne Andersson, Cancercentrum, NUS Öl Nils-Olof Bengtsson, Cancercentrum, NUS Öl Pal Bordas, Mammografienheten, Sunderby sjukhus, Luleå Öl Lena Carlsson, Onk klin, Sundsvalls sjukhus Öl Lena Johansson, Kir klin, Sunderby sjukhus, Luleå Öl Christina Jansson, Kir klin, Östersund sjukhus Prof Malin Sund, Kircentrum, NUS Öl Egle Tolockiene, Pat lab, NUS Öl Lotta Wadsten, Kir klin, Sundsvalls sjukhus Öl Anna-Karin Wennstig, Onk klin Sundsvalls sjukhus. Kommentarer Det nationella vårdprogrammet för bröstcancer är utarbetat av Svenska bröstcancergruppen (SweBCG), fastställd av Regionala Cancercentrum i samverkan och uppdateras kontinuerligt. Senaste versionen är daterad 160208. Den nu presenterade regionala tillämpningen av vårdprogrammet ska ses som ett komplement till det nationella vårdprogrammet och är relativt kortfattat, för mer omfattande referenser och diskussioner se nationellt vårdprogram på www.swebcg.se Årets upplaga har en ny layout och harmoniserar med övriga regionala tillämpningar av vårdprogrammet och gäller för perioden 160215 160630. Målet är att en regional tillämpning kommer att ersätta detta dokument och det regionala vårdprogrammet sommaren 2016. Liksom tidigare gäller att utredning och behandling av patienter med bröstcancer skall ske i multidisciplinärt samarbete mellan bröstradiolog, cytolog/patolog, kirurg och onkolog. Basen i detta arbete är de pre- och postoperativa MDT-konferenserna. Vid de mindre enheter som saknar en eller flera av dessa discipliner skall kvalitetssäkring ske genom deltagande i nämnda konferenser t ex genom uppkoppling telemedicinskt. 4

De viktigaste förändringarna i nu gällande regionala tillämpningar av vårdprogram är följande: Behandlingsöversikten för adjuvant behandling uppdaterad. EC istället för FEC Veckovis paclitaxel (80 mg/m 2 ) kan väljas istället för docetaxel (75)-100 mg/m 2 var tredje vecka. Förlängd endokrin behandling i vissa fall. Bisfosfonater till postmenopausala kvinnor som är aktuella för cytostatikabehandling. Nytt och uppdaterat patologikapitel. Tydligare rekommendationer vad gäller MR vid tidig bröstcancer. Neoadjuvant behandling Tydligare rekommendationer vad gäller neoadjuvant behandling samt förtydligande av handläggningsrutiner. Adjuvant behandling Trastuzumab kan ges subcutant vilket är tidsbesparande för såväl patient som vårdpersonal och beredningsapotek. Förlängd endokrin behandling för kvinnor med N+ och god tolerans för endokrin behandling och utan kontraindikation. Kan även vara aktuellt för N- Luminal B, HER2-ampl och/eller T3-4. Fluorouracil kan utgå ur FEC då EC kan ges istället utan att påverka överlevnaden men med vinsten av minskade biverkningar framförallt från slemhinnor. Paklitaxel veckovis kan ges istället för docetaxel var 3:e vecka vilket bland annat minskar behovet av steroider i samband med behandling. Avancerad bröstcancer: Zoledronsyra kan efter 1 års behandling var 4:e vecka glesas ut till var 3:e månad utan att påverka utfallet men med mindre risk för osteonekros i käkleden. Första linjens behandling vid Her2-positiv sjukdom är Herceptin, Pertuzumab och Docetaxel alt Paclitaxel. TDM-1 rekommenderas som andra linjens behandling 5

5. SYMTOM, KLINISKA FYND, DIAGNOSTIK (s 24-29 RVP och s 48-53 NVP) Morfologisk diagnostik Andelen mellannåls biopsier ökar. Diskrepans i utfall av histopatologiska analyser mellan biopsi och operationspreparat detta har mycket sällan någon klinisk relevans. Förslag på standardiserat svar/fyndlista vid nydiagnostiserade cancerfall (s 23 RVP) Denna lista kan användas som ett standardiserat svar eller tillägg till PAD på nydiagnostiserade opererade bröstcancerfall. Listan underlättar tolkning och registrering av histopatologiska fynd och är vägledande vid morfologisk analys av bröstcancerfall. Manualen till fyndlistan följer definitioner och rekommendationer i Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård och i Patologföreningens KVAST-dokumentet. För mer detaljerade förslag på standardiserade svar vid olika preparattyper (t.ex. partiell mastektomi, mastektomi) och olika fynd (t.ex. enbart ca in situ), se KVAST-dokumentet, appendix 5. Det är viktigt att PAD-svaret innehåller de variabler som registreras i INCA registret. Bilddiagnostik (s 14-15 i RVP och s 45-47 i NVP) MR: Kan användas vid oklara fynd och täta bröst. Yngre kvinnor med täta bröst eller lobulär cancer, för att bedöma om man kan göra mindre extensiv kirurgi. MR: Bör göras vid lobulär cancer där bröstbevarande kirurgi planeras för att säkerställa tumörutbredning och minimera behov av kompletterande kirurgi pga. bristande radikalitet, PET-DT: I nuläget FoU. Görs som delstudie i neoadjuvant studie vid tidig Her2 positiv bröstcancer (Predix). 6

6. KATEGORISERING AV TUMÖREN Indelning i molekylära subgrupper ( Intrinsic subtype ) baserat på ER, PR, Her2, Ki67 och histologisk grad. Immunhistokemi och SISH/CISH används som surrogat för molekylärbiologisk metod i enlighet med St Gallen konsensus 2015. Luminal A-lik: ER- och PgR-positiv, HER2-negativ och Ki-67 låg och histologisk grad 1 eller 2. Luminal B-lik (HER2-negativ): ER-positiv, HER2-negativ och en eller flera av antigen Ki-67 hög eller PgR-negativ/låg, eller histologisk grad 3. Luminal B-lik (HER2-positiv): ER-positiv, HER2-positiv (oberoende av Ki-67, PgR och histologisk grad). HER2-positiv (non-luminal): HER2-positiv, ER- och PgR-negativ. Trippelnegativ: ER- och PgR-negativ och HER2-negativ. 7

9. PRIMÄR BEHANDLING Kirurgi (s 16-23 RVP och s 65-83 NVP) Vid neoadjuvant behandling bör val av operationsmetod planeras före behandlingsstart. Om en bröstbevarande operation planeras skall tumören indikeras med clips eller kol antingen centralt i tumören eller i dess ytterkanter. En grundrekommendation är att den kirurgiska resektionen bör omfatta hela tumörområdet oavsett klinisk remission (läs mer om den kirurgiska behandlingen på sid 16 i nordsvenska bröstcancergruppens regionala vårdprogram samt om neoadjuvant behandling på sid 56 resp. kirurgisk behandling på sid 65 i nationella vårdprogrammet). Indikationen för SN biopsi har inte förändrats. SN biopsi är indicerat vid invasiv cancer utan känd lymfkörtelspridning. Stadieindelning av axillen med portvaktskörtelbiopsi rekommenderas när grovnålsbiopsin påvisat DCIS med nucleargrade 3, eftersom en betydande andel av dessa uppgraderas till invasiv cancer i det definitiva PAD-utlåtandet. Vid accidentellt fynd av radikalt exciderad DCIS på definitivt PAD behöver man inte utföra axillstaging. Sentinel node biopsi vid neoadjuvant behandling. Det finns idag stöd för att SN biopsi före systembehandling har samma detektionsfrekvens och falskt negativa andel som vid primär kirurgi. För patienter med metastas i SN bör axillen utrymmas i samband med bröstoperationen, medan de patienter som har en benign SN före den neoadjuvanta behandlingen kan behandlas som vid primär kirurgi. Patienterna kan inkluderas i den nationella studien SN-NAC som är en prospektiv multicenterstudie. (Läs mer om axillens kirurgi på sid 19 i vårt regionala vårdprogram och på sid 71 i nationella vårdprogrammet) Mer information och studieprotokoll för de tre nationella axillstudierna (Senomic, Senomac och SN-NAC) finns på svensk förening för bröstkirurgis hemsida www.sffb.se. Metastasering till sentinel node indelas i isolerade tumörceller (ITC= <0,2mm eller < 200 tumörceller), mikrometastas (0,2mm-2mm) och makrometastas (>2mm). ITC räknas som N0. Vid fynd av mikrometastas vid eftergranskning rekommenderas inte längre axillarutrymning. Dessa patienter kan inkluderas i nationella kohortstudien Senomic som undersöker sjukdomsfri överlevnad och axillrecidiv hos patienter med mikrometastas i sentinel node som inte axillutryms. När Senomic är fullt inkluderad bör man inte återgå till utrymning av axill vid mikrometastasering. Vid makrometastas i SN är standardbehandling axillarutrymning eller inklusion i nationella multicenterstudien Senomac som är en randomiserad studie som undersöker betydelsen av kompletterande axillarutrymning vid upp till två makrometastaser i sentinel node. 8

Onkologisk behandling Neoadjuvant behandling (s 35-36 RVP och 56-63 i NVP) LABC (lokalt avancerad bröstcancer), inflammatorisk bröstcancer, stora tumörer. För TNBC och Her2-pos kan indikationen för neoadjuvant behandling utökas och skall alltid diskuteras på konferens. Handläggning: Indikering av tumören. SN innan start av behandling om ej tidigare känd axillmetastasering. Klinisk responsutvärdering regelbundet. Efter 2, (4 vid tveksam klinisk/radiologisk respons) och 6 kurer med mammografi/ultraljud. MR kan ev övervägas. Om tveksam respons diskussion med bröstonkolog om fortsatt behandling. Her2pos Överväg Predixstudien Om ej studie: Herceptin + Pertuzumab + Docetaxel 75 x 3 följt av EC90, operation, sedan Herceptin var 3:e vecka, totalt 1 år (14 kurer). Her2neg EC75-90 x 3 följt av Docetaxel 80-100 x 3 alternativt EC 75x6. Till äldre eller sköra individer med ER+ sjukdom som ej bedöms tåla cytostatika kan endokrin behandling med aromatashämmare vara ett alternativ. Se NVP sid 60-61. Adjuvant behandling (s 31-34 RVP) Strålbehandling (s 84-96 NVP). Till postmenopausala lågriskpatienter rekommenderas hypofraktionerad behandling, 2.66 Gy x 16 till slutdos 42.56 Gy enligt Whelan (sid 87 i NVP). Stråldoserna till hjärta och centrala stora kärl kan minskas med andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating, för patienter där detta bedöms indicerat. Gäller i nuläget vänstersidig bröstcancer. Cytostatikabehandling (s 112-123 NVP) Fluorouracil tas bort från FEC och standard blir EC. Doser: EC 60, 75 och 90 mg/m 2. Orsaken är tveksam tilläggseffekt och mer toxicitet med Fluorouracil. Docetaxel ges 80-100 mg/m 2 x 3 alternativt kan veckovis Paclitaxel 80 mg/m 2 veckovis x 12 (ingen uppehållsvecka). 9

Her2-positiv sjukdom (s 120-123 NVP) Trastuzumab ges var 3:e vecka under 1 års tid. Ej parallellt med antracykliner. Trastuzumab kan ges subcutant istället för iv. Samma dos för alla, 600 mg sc. MUGA scint/ultraljud hjärta var 3:e månad enligt rutin. Endokrin behandling (s 98-111 NVP) Om cytostatika ej är aktuellt skall endokrin behandling startas direkt efter kirurgi och inget uppehåll görs under strålbehandling. Om cytostatika är aktuellt startas endokrin behandling efter avslutad cytostatikabehandling. Förlängd endokrin behandling för kvinnor med N+ och god tolerans för endokrin behandling och utan kontraindikation. Kan även vara aktuellt för N- Luminal B, HER2-ampl och/eller T3-4. Premenopausala kvinnor: 10 år TAM Kvinna som under cytostatika blivit postmenopausal: 5 år TAM + 5 AI Postmenopausal kvinna: 5 år AI + 5 TAM Bisfosfonater (s 124-125 NVP) Postmenopausala kvinnor: patienter oberoende av receptorstatus med N+/N-, högrisk (definierat som kandidat för kemoterapi eller ej) erbjudes 4 mg zoledronsyra iv 2 ggr/år i 3 år vilket startas i samband med kemoterapi alternativt start av endokrin terapi (om cytostatikabehandling ej ges). Startas i samband med adjuvant cytostatikabehandling. 10

12. BEHANDLING AV ÅTERFALL Palliativ behandling (s 40-45 RVP och s158-188 NVP) Tumörmarkör Ca 15-3 kan t.ex. användas som hjälp vid utvärdering av MBC som inte går att utvärdera bildmässigt. Ca15.3 tas i samband med diagnos och kan följas vid utvärdering men ersätter inte bilddiagnostik. Flurouracil utgår ur FEC och blir EC. Eribulin kan ges om svikt på 2-5 linjers behandling Gemcitabine i kombination med paclitaxel är ytterligare ett alternativ som 3:e linjes behandling. Metastaserad bröstcancer som svarat på flera linjers behandling kan, om allmäntillståndet tillåter, erbjudas fler linjers behandling. Vid skelettmetastasering ges Zoledronsyra vilket i nuläget ses som första handsval. Vid njursvikt eller önskan om att kunna erbjuda subcutan behandling är Denosumab ett alternativ. Efter 1 år kan intervallet glesas ut till var 3:e månad då studier inte visat någon skillnad i effekt med behandling var 4:e vecka eller var 3:e månad. Kalk och D-vitamin skall ges samtidigt som skelettstärkande behandling. Postmenopausala kvinnor som har progredierat efter ickesteroidal aromatashämmare kan behandlas med exemestan i kombination med everolimus. Her2 positiv sjukdom Första linjens behandling vid Her2-positiv sjukdom med Herceptin, Pertuzumab och Docetaxel alt Paclitaxel. TDM-1 andra linjens behandling Påföljande behandlingar bör innehålla anti-her2-behandling och kan kombineras med olika preparat, v.g. se NVP för ytterligare information. Bör diskusteras med bröstonkolog. 11

20. RELEVANTA LÄNKAR Nationella vårdprogrammet www.swebcg.se/ 12

Appendix är utarbetat av en regional arbetsgrupp i väntan på Regionala tillämpningar av Nationellt vårdprogram. 13