Onkologiska aspekter på bröstcancer. Niklas Loman

Transkript

1 Onkologiska aspekter på bröstcancer Niklas Loman

2 Bakgrund bröstcancer Vanligaste cancern hos kvinnor 30% Ca 8000 nya fall/år i Sverige Ca 1500 fall/år i södra sjukvårdsregionen Mortalitet c:a 1500 fall Pågående incidensökning 5-års överlevnad 89 % (65 % 1970) Livstidsrisk kvinnor 75 år 11 % Medianålder c 63

3

4

5

6 Risk och friskfaktorer Kön (!) Ålder Endogena Hormonella Sen menarche och tidig menopaus skyddar Amning skyddar Tidig graviditet skyddar Fetma skyddande premenopausalt, riskfaktor postmenopausalt Exogena hormonella P-piller HRT Ärftlighet! Andra faktorer Joniserande strålning Annat?

7

8 En stenålderskvinnas hormonella liv: MA 16åå En modern kvinnas hormonella liv: MP 45 MA PP MP HRT 12åå 55

9 När kan det vara ärftligt? Flera fall hos nära släktingar Relativt låg ålder Bilateral bröstcancer Association med ovarialcancer Ca 4-7 % av all bröstcancer

10 Familj som söker onkogenetisk Kräfta kräfta? vägledning Cancer?åå äggstockscancer Äggstockscancer? Bröstcancer 35 åå 35 Bröstcancer 48 åå 48

11 Efter verifikation Kräfta kräfta? Bröstcancer 45 äggstockscancer Äggstockscancer Tubarcancer 45 Bröstcancer 35 åå 35 Bröstcancer 48 åå 48

12 Molekylärgenetisk utredning Kräfta kräfta? 20 år gammal, avvaktar testning Bröstcancer 45 äggstockscancer Äggstockscancer BRCA1 mutationsbärare Tubarcancer 50 Bröstcancer 35 åå 35 Bröstcancer 48 åå 48 Ej bärare populationsrisk BRCA1 mutationsbärare % risk bröstcancer % ovca

13 Konsekvenser mutation BRCA1 eller BRCA2 Kraftigt ökad livstidsrisk för bröstcancer (50-80%) Även kontralateral Kraftigt ökad livstidsrisk för ovarialcancer BRCA1 (40-60 %) Prostatacancer BRCA2 (c 30 %) Tidig riktad screening Riskreducerande kirurgi (Kemoprevention) Behandlingsprediktion

14 Onkologisk behandling av bröstcancer

15 Utan behandling:

16 men kirurgi botar flest! Syften, kirurgi Avlägsna tumören BOTA! Minska risk för lokalrecidiv Minska risk för sekundär spridning Stadieindela T och N Fastställa tumörens biologiska egenskaper Skapa underlag för adjuvant terapi

17 Radikal mastektomi 60 tal Modifierad radikal mastektomi 80 tal

18 Preoperativ terapikonferens! Vilka diagnostiska åtgärder skall utföras? Målsättning: preoperativt fastställd diagnos! Vilken typ av kirurgi rekommenderas? Neoadjuvant terapi? Primärt generaliserad sjukdom?

19 Postoperativ terapikonferens Opererad hur? Radikalitet Multifokalitet Stadieindelning In situ/invasiv? Bröstbevarande/mastektomi? Mer kirurgi/radioterapi boost? Mer kirurgi? Styr radioterapi och adjuvant terapi Ålder BIologi Histologisk grad ER och PgR Her2 ( BRCA??) Prognostik Behandlingsprediktion

20 Regionala och nationella vårdprogram

21 Adjuvant radioterapi Lokal RT Alltid efter bröstbevarande kirurgi Mot thoraxvägg i samband med regional RT Regional RT: Oftast vid körtelpositiv sjukdom (undantag vissa fall med endast en körtel positiv) Alltid vid T3-T4 tumör

22 Stråltarget vid postoperativ radioterapi

23

24 Volume (%) Dos till lunga och hjärta skall hållas låg Dose (Gy)

25 N0 Effekt av radioterapi efter bröstbevarande kirurgi Lancet 2011, vol 378,

26 Radioterapi biverkningar Akut hudreaktion Nedsatt rörlighet i skuldran Lymfödem % Pneumonit 1% Esofagit Telangiektasier och fibros i huden Sekundär tumör <1% Hjärttoxicitet!

27 Adjuvant medicinsk terapi

28 Adjuvant behandling Andel utan återfall Behandlade förgäves behandlade patienter obehandlade patienter Behandlade i onödan År efter behandling

29 Verkligheten Roche, H. et al. J Clin Oncol; 24: Copyright American Society of Clinical Oncology

30 Adjuvant medicinsk terapi? Överbehandling Underbehandling Biverkningar Akuta Sena Kostnader Hur värdera komorbiditet? Number needed to treat! Bota fler än med bara kirurgi Mer effekt vid dålig prognos Välj ut lämpliga kandidater med hjälp av prediktiva faktorer Ofta rimlig kostnad Biverkningarna oftast rimliga Förbättrad prognos!

31 Adjuvant endokrin terapi ER positiv sjukdom Tamoxifen hos (pre- och postmenopausala) Aromatashämmare (postmenopausala) (Ovariell suppression Ovariektomi, medicinsk, (radiologisk))

32 Tamoxifen/Aromatashämmare Håll reda på menopausstatus!

33 Adjuvant tamoxifen EBCTCG

34 Adjuvant aromatashämmare

35 Bieffekter endokrin adjuvant terapi Ovariektomi Tidigt klimakterium Tamoxifen Vallningar Ökad risk för tromboembolism Ökad risk för endometriecancer Positiv effekt på benstommen hos postmenopausala Positiv effekt på hjärtat(?) Flytning Sexuella biverkningar Aromatashämmare Vallningar Smärtor i muskler och leder Ökad risk för benskörhet Torra slemhinnor Sexuella biverkningar

36 Adjuvant polykemoterapi Första studierna på 1970-talet CMF antracykliner taxaner herceptin till HER2-amplifierade Standard idag i södra regionen: FEC x 3 Docetaxel x 3 Herceptin vid HER2-amplifiering Postoperativ terapi Preoperativ/Neoadjuvant terapi

37 Adjuvant polykemoterapi vs. inget

38 Biverkningar Håravfall Illamående Benmärgssuppression- infektionskänslighet Neuropati Chemobrain?? Värk i kroppen Infertilitet Prematurt klimakterium

39 Preoperativ kemoterapi DFS DDFS OS NSABP B18 N=1500 pcr Responsstyrning (Bröstbevarande)

40 HER2 riktad behandling

41 Citri et al., Nat Reviews, Mol. Cell Biol.,, 2006, 7:505 Vad är HER2?

42 Immunhistokemi visar proteinet Fernö et al. Läkartidningen 2008

43 FISH visar amplifiering

44 FISH-analys, visar genen Ej amplifierad: Amplifierad:

45 Frekvenser Sverige 2006 (5000 analyser): 0/1+ 69 % % 12 % amplifierade % 90 % amplifierade Sammanlagt 14 % 3+ eller 2+ amplifierade Rydén et al 2009

46 HER-2 riktad terapi Trastuzumab:

47 Annan HER2 riktad behandling Pertuzumab TDM1 Tyrosinkinashämmare Lapatinib

48 Biverkning Trastuzumab

49 Adjuvant Herceptin

50 Trastuzumab HERA fyraårsdata

51 Palliativ Medicinsk terapi Syften Lindra symtom Bibehålla (förbättra?) livskvalitet Skjuta upp progress Hur? Individuell bedömning Tumöregenskaper Utvärdera ompröva Kliniska prövningar! Men: Inga hållpunkter för att tidig behandling förbättrar prognosen Screening för tidig metastasering ej meningsfull

52 Val av medicinsk behandling Ålder och allmäntillstånd Metastaslokaler Recidivfritt intervall Effekt av tidigare adjuvant eller neoadjuvant behandling Karakteristika hos primärtumör receptorförekomst, histologisk grad, Her2 Karakteristika hos metastas metastaser riktad morfologisk undersökning

53 Effekt av palliativ kemoterapi Första linjens behandling* RR 40-60% Duration av respons 6-9 mån Andra linjens behandling RR % Duration av respons 3-6 mån Tredje linjens behandling RR % Duration av respons 1-3 mån Total överlevnad månader (range ) * Pat med HER2+ tumör och Herceptin längre respons

54 Framtiden är redan här!

55 Molekylär klassifikation Basal-like HER2 Luminal B Luminal A Normal breast Sörlie et al

56 Angelägna utvecklingslinjer Minska överbehandling adjuvant Rätt medicin till rätt patient Responsstyrning Optimera endokrin terapi Patientomhändertagande

57 Frågor!