Två behandlingsindikationer. Stadieindelningen Fördelning av cancer i Sverige Behandling av bröstcancer

Transkript

1 Fördelning av cancer i Sverige 2009 Behandling av bröstcancer Magdalena Adde Onkologikliniken UAS Två behandlingsindikationer Stadieindelningen Adjuvant behandling (Stadium 1-3) Förebyggande tilläggsbehandling Syftet är bot Palliativ behandling/vård (Stadium 4) tidig resp sen Livsförlängande Symtomlindrande Via tumörreduktion Direkt mot symptom Skelettstärkande (bisfosfonater, denosumab) Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Liten tumör (1-20mm) utan spridning (T1N0M0) Större tumör eller spridning till lymfkörtlar (T1-2 N1M0) Stora inoperabla tumörer (T3-4 N0-3 M0) Fjärrmetastaserad cancer (Tx Nx M1) 1

2 Behandlingsresultat bröstcancer (Stadium 2) (kvinnor under 50 år med spridning till armhålans lymfkörtlar) Olika differentieringsgrader kan graderas via mikroskop Elston-gradering av växtsätt, cellkärnor och mitoser (Grad 1-3) Procent överlevande Tax+FEC+RT+Tam Er+/FEC+RT+Tam FEC+RT 20 CMF+RT CMF Ingen behandling Högt differentierad (Grad 1) Lågt differentierad (Grad 3) År Adjuvant behandling - problem: Ges i blindo Baseras i huvudsak på tre faktorer: Adjuvant systembehandling vid bröstcancer Ungefärlig fördelning av medicinska behandlingar idag 1. Prognosen - ju sämre prognos desto tuffare behandling Nyttan behandlingen större ju större risk för återfall Beror av tumörstorlek, lymfkörtelspridning och tumörkaraktär 2. Tumörens känsligheten för en viss behandling Östrogenreceptorpositiv? HER2-positiv? Hormonell behandling Cytostatika 3. Patientens förväntade förmåga att klara av behandlingen Ålder, andra sjukdomar Ca 70% Herceptin Ca 12% Ca 40% 2

3 I praktiken delas bröstcancer idag in i 3-4 olika undergrupper! Trippelnegativ (12-13%) HER2-negativ, östrogen & progesteronnegativ HER2-positiv (12-13%) Hälften är östrogenkänslig Trippelnegativ bröstcancer Egentligen en grupp av flera ovanligare undertyper (basal-lika, claudin high/low, BRCA1-muterade, etc) Sämsta prognosen Ofta snabbväxande Vanlig östrogenkänslig HER2-negativ (75%) Luminal A Luminal B Huvudbehandlingen är Cytostatika Cytostatika i praktiken Behandlingen ges vart 2-3:e vecka för att benmärgen skall hinna hämta sig ( kurer ) Doseringen styrs initialt av kroppsytan med nedjustering vid kraftigare biverkningar Totalt ges idag ca 6 kurer (ca 4 mån behandling) vid adjuvant behandling Flera (2-4) cytostatika kombineras eller ges i sekvens Kombinationsbehandling Varför kombinera flera cytostatika? Synergistisk effekt (?) Olika biverkningsprofiler Slår mot olika tumörkloner Fördelar: -Bättre effekt (respons) Nackdelar: -Vanligen mer biverkningar -Ej säkert bättre överlevnad (vid palliation) Sannolikt klokt vid kuration/ adjuvant behandling Mer tveksamt vid palliation 3

4 Synpunkter på dosering: Tablettbehandling Fördelar Mindre sköterskejobb Färre sjukhusbesök i.v. infart behövs ej Ev. fördelar med långtidsinfusion kan tillgodogöras Nackdelar Ev. för få kontroller Complience-problematik Ytterligare variabilitet i farmakokinetik kan förväntas pga skillander i absorbtion, första-passage effekt och metabolism Bör användas med respekt - flera dödsfall finns! Mycket viktigt att hanteringen är minst lika systematiskt noggrann som vid i.v. behandling Patienten bör regelbundet kontaktas per telefon Cytostatika vid metastaserad bröstcancer FEC Docetaxel Paklitaxel (3v el 1v intervall) Capecitabin (=Xeloda) Vinorelbin Halaven Caelyx Carboplatin (anses särskilt bra vid trippelnegativ) Gemzitabin Eller kombinationer av dessa - Anpassas till patienten! Framtidsbehandlingar Trippelnegativ bröstcancer Carboplatin/ Cisplatin? Avastin? Capecitabin (Xeloda)? PARP-hämmare (för BRCA1-muterade åtminstone) HER2-positiv bröstcancer immunohistokemi HER2 3+ (Färgmärkta antikroppar används mot speciella receptorer i vävnaden) 4

5 HER2-positiv bröstcancer Tidigare usel prognos nu bra! Snabbväxande Diagnostiseras med immunohistokemi (3+) eller genanalys ( FISH-positiv ) Anti-HER2 behandling i kombination med i första hand cystostatika, andra hand endokrin behandling är standard Anti-HER2 mediciner Herceptin (trastuzumab) Den mest framgångsrika nya medicinen för bröstcancer! Ges vanligen i.v. med 3 veckors mellanrum Få biverkningar (men 2-4% kan få hjärtsvikt) Tyverb (lapatinib) tablett-herceptin Riktar sig både mot HER1 och HER2 Tabletter dagligen Ger diareé och hudutslag Behandlingar av HER-2 receptorn Signalhämmning parbildning av receptorn skickar tillväxtsignaler.. Antikroppar (Herceptin) Binder mot receptorn på utsidan av cellen Förhindrar parbildning Kan initiera immunförsvar Herceptin Andel patienter utan återfall vid Herceptintillägg ASCO 2005 Herceptin adjuvant! % AC T AC TH 87% 75 % 85 % 67 % Tyrosinkinashämmare (Lapatinib) Hämmar tyrosinkinas på insidan i cellen Years From Randomization B31/N9831 5

6 Behandling av metastaserad HER2-positiv bröstcancer Vanligen inledning med Herceptin + docetaxel/navelbin Mycket bra respons Om östrogenkänslig, sedermera övergång till letrozol (Femar) + Herceptin, annars enbart Herceptin Vid progress byts cytostatika/hormonbehandling, men Herceptin kvar (livet ut?) Lapatinib provas oftast i 2-3 linjen eller vid hjärnmetastaser Kommande behandlingar HER2-positiv bröstcancer Kombinationen Herceptin och lapatinib Kombinationen Herceptin och pertuzumab T-DM1 (Herceptin med påkopplat cytostatika) Nya tyrosinkinashämmare som slår mot HER1, HER2 och HER3 Vanlig bröstcancer (Luminal) Immunohistokemi (IHC) av östrogenreceptorerna som visas brunfärgade i cellkärnan Luminal bröstcancer (ca 75%) Hormonkänslig! Något vanligare hos äldre patienter Har bättre prognos oavsett stadium Finns Luminal A och B, men idag svårt att skilja åt på ett enkelt sätt. Ex: titta på Elston grad och Ki 67 om snabbväx = Luminal B(?) Viktigast är endokrin behandling (framför allt för luminal A ) Cytostatika vanligen också effektivt 6

7 Hormonbehandling (endokrin beh) Standardbehandlingarna adjuvant Innan klimakteriet: Efter klimakteriet: - 5 år Tamoxifen - 2 år AI -> 3 år Tamoxifen - 5 år Aromatashämmare (AI) Aromatashämmarna (Femar = letrozole, Arimidex = anastrazole, Aromasin = exemestan) saknar effekt innan klimakteriet De är lite effektivare än tamoxifen (20% färre recidiv men ganska små överlevnadsskillnader) Behandling metastaserad luminal bröstcancer I först hand hormonbehandlingar Letrozol Tamoxifen Faslodex (ge i.m. vart 4 vecka) Megace I andra hand cytostatika Troligen tidigare vid Luminal B Kommande behandlingar Luminal bröstcancer Letrozol ensamt eller i sekvens med tamoxifen till alla postmenopausala patienter adjuvant (?) mtor- hämmare (Everolimus) i kombination med AI eller tamoxifen kan fungera vid hormonresistens Avastin (?) oklar roll för dessa patienter Sammanfattning systembehandling Val av systembehandling är idag baserad på: Prognosen (vid förebyggande behandling) Östrogenkänslighet HER2 Den svåraste frågan är vanligen om man skall ge cytostatika eller ej 7

8 Strålbehandling Nästan alla bröstcanceropererade patienter erhåller förebyggande (adjuvant) strålning idag Mycket effektivt för att förebygga lokala och regionala recidiv Har varit en förutsättning för bröstbevarande kirurgi EBCTCG 2005 (Oxford metaanalys) bröstbevarande kirurgi N0 N+ Lokalrecidiv Överlevnad Resultat från Metanalysen EBCTCG 2005 Rekommendation Strålbehandling Bröstbevarande N0 Bröstbevarande N+ Mastektomi N0 Mastektomi N+ Absolut reduktion av lokalrecidiv efter 5 år 16% 5% 30% 7% 4% - 4% 17% 5% Absolut överlevnadsvinst efter 15 år Alltid strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi Alltid strålbehandling vid lymfkörtelmetastasering (av opområde + lymfkörtlar) Extrados (boost) vid hög risk för lokalrecidiv (yngre pat) Ev snabbare behandling (3v istället för 5v) när risker för hjärt/lung biverkningar är små t.ex. högersidiga tumörer 8

9 Akut hudreaktion Behandlingsrekommendation Behandling med Eloconkräm (kortison) Två ggr/vecka de två första veckorna En gång dagligen därefter Fortsatt behandling efter avslutad strålbehandling om rodnad kvarstår Vid vätskande sår bör kortisonkräm med antibiotika användas 9