Viktoria Storm, projektledare struktur 2015 Ärendenr 2014/534 Handlingstyp Beslutsärende Datum 5 mars 2015 1 (10) Hälso- och sjukvårdsnämnden Första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa Hälso- och sjukvårdsnämnden ställer sig bakom: Förvaltningens beskrivning av hur barn och unga med psykisk ohälsa omhändertas och hur dessa arbetssätt ska utvecklas såväl inom den egna förvaltningen som med andra aktörer. Att resultatet i form av karta med ansvarsområden med formulerade uppdrag återredovisas till HSN under 2016. Sammanfattning De frågeställningar som tidigare utredning identifierat har utretts. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen bedömer att geografisk och organisatorisk tillhörighet bör kvarstå som tidigare, utredningen visar att det sannolikt gör större skillnad att förtydliga uppdraget för första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa och att formulera uppdrag som beskriver ansvarsfördelning med berörda aktörer i gränssnitten. En annan viktig åtgärd är att marknadsföra mottagningen. Sökvägarna är oförändrade och man vänder sig till instans utifrån bedömning av sannolik bakomliggande orsak. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE-621 81 Visby Telefon +46 (0)498-26 90 00 vxl E-post regiongotland@gotland.se Bankgiro 339-8328 Postgiro 18 97 50-3 Org. nr. 212000-0803 Webbplats www.gotland.se
5 mars 2015 2 (10) Bakgrund En utredning gjordes under hösten avseende första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa. I dagsläget har barn och ungdomspsykiatrin formellt uppdraget för barn och unga upp till 17 år. Det har identifierats att flera insatser görs inom olika verksamheter. En del av målgruppen finns i primärvården, och inom BVC andra vid ett särskilt team inom den specialiserade psykiatrin (primbup), ytterligare en del på Barn och ungdomsmedicinska mottagningen, och/eller hos kuratorn inom ungdomsmottagningen. Utredningen visade på ett behov av att tydliggöra för befolkningen vart man ska vända sig och tillsammans med berörda samarbetsaktörer tydliggöra vem som gör vad. Ett antal frågeställningar identifierades: - Uppdraget för första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa, behöver revideras/tydliggöras - Lämplig organisatorisk placering utredas - Gränssnitt/samarbete med andra aktörer klargöras - Lämplig geografisk placering fastställas - Därefter behövs tydlig information till medborgare vart man ska vända sig, när och vad man kan få hjälp med Med ovanstående frågeställningar har utredningen fortsatt. Det som följer nedan beskriver hur en tydligare första linje mottagning kan formas för att nå de önskemål som framförts i strukturutredningen och i enlighet med det som definieras som en bra första linje verksamhet enligt SKL och de nationella erfarenheterna. Nationell definition första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa Den rådande nationella definitionen enligt SKL är att första linjen är den eller de funktioner eller verksamheter som har i uppgift att först ta emot barn, ungdomar eller familjer som söker hjälp för att ett barn mår dåligt, oavsett om problemet har psykologiska, medicinska, sociala eller pedagogiska orsaker. Första linjen ska vara dit man först vänder sig när man har problem. Förtydligande: Sökvägarna ska fortsätta vara oförändrade mot idag. Man vänder sig till instans utifrån bedömning av sannolik bakomliggande orsak. Om föräldrar eller ungdom misstänker att de symtom man har är somatisk sjukdom tar de precis som idag i första hand kontakt med vårdcentralen, akutmottagningen eller om barnet är under två år barn- och ungdomsmedicinska mottagningen. När
5 mars 2015 3 (10) föräldrar antar att inlärningssvårigheter är orsaken till symtomen tar de sannolikt först kontakt med skolan och skolhälsovården för en första bedömning. Om skolan inte kan finna ett pedagogiskt eller socialt problem som går att lösa remitterar de vidare. Olika ansvar på olika vårdnivå Aktörspyramiden är ett sätt att visualisera berörda aktörers olika ansvar inom olika vårdnivåer. I basen finns det generella, de identifierande aktörerna. I mitten första linjen mottagningen. Överst den minsta delen som illustrerar den specialiserade vården, BUP. 3. 2-5% SPECIALIST BUP allvarlig psykisk störning tex anorexi, självskador mm 2. 15-20% FÖRSTA LINJE lindrig/måttlig psykisk ohälsa, nedstämdhet, oro mm 1. 100% FRÄMJANDE, UPPTÄCKANDE, primärvården MVC mfl Vad ska första linjen mottagningen göra Första linjen ska kunna identifiera olika former av problematik, göra basala utredningar av lätt till medelsvår psykisk ohälsa och behandla lindrigare former och tillstånd av psykisk ohälsa. Den ska också kunna identifiera svårare former av psykisk ohälsa och snabbt remittera vidare till specialiserad vård, BUP. En viktig del är att första linje mottagningen har kompetens att hänvisa den sökande vidare till rätt instans exempelvis till primärvården, elevhälsan, socialtjänsten med flera. När omhändertagandet kräver särskilda åtgärder som inte finns att tillgå inom ramen för första linje mottagningen sker precis som idag kontakt med den instans som kan möta det särskilda behovet. Med första linjen avses hjälp med lätta till medelsvåra tillstånd av psykisk ohälsa som nedstämdhet, trötthet, oro, psykosomatiska besvär, sömnsvårigheter och stress. Till detta område hör också konflikter i familjen och eller oro för familjen (barn som anhöriga) och problem i skolan.
5 mars 2015 4 (10) Specialiserad barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatrin, BUP har i uppdrag att ge specialiserad psykiatrisk vård till barn och unga, från 0-17 år. I uppdraget ingår att bedöma, utreda och behandla mer komplexa tillstånd med mer omfattande symtom där funktionsnivån är nedsatt. Dit hör depression, ångest och fobier, tvångssyndrom och tics, neuropsykiatriska tillstånd, ätstörningar, självskadeproblematik, uppförandestörning, affektiv sjukdom, svårare relationsproblem, trauma och psykossjukdom. En gemensam nämnare är att det oftast krävs en tvärprofessionell teaminsats för att lindra/avhjälpa problemen. Främjande och upptäckande Alla aktörer som träffar barn och unga har ett mycket viktigt ansvar att identifiera/upptäcka och hänvisa till den verksamhet som har ansvar för första linjen för psykisk ohälsa. De verksamheter som arbetar med basen/generella kan utgöras av alla aktörer som möter barn och unga som exempelvis; BHV, MHV, elevhälsan, skolan, socialtjänsten, vårdcentralerna. Första linje mottagningen och den specialiserade vården.
5 mars 2015 5 (10) Förekomst av psykisk ohälsa på Gotland Enligt BarnSam har Gotland idag 10 243 barn 0-17 år varav 6 755 barn 6-17 år. Det ger ett snitt på ca 570 barn/årskull. BarnSam uppskattar att ca 20 procent av ungdomarna upplever psykisk ohälsa. Vilket skulle innebära att ca 100 ungdomar i varje årskull har en varierande grad av psykisk ohälsa. En uppskattning av volymer har visat sig vara mycket svår; på lokal nivå liksom nationella erfarenheter. Det saknas en sammanhållen bild av barn- och ungas psykiska ohälsa på Gotland. Elevhälsan beskriver svårigheter kring föräldrar som bärare av budskap. Erfarenheter och upplevelser från primärvården visar på liknande farhågor. Exempelvis när somatisk orsak till ett barns symtom har uteslutits, men där barnet har fortsatt ont i magen. Ombeds föräldrarna ta kontakt med BUP(barn- och ungdomspsykiatrin, specialiserad vård) eller skolan. Beroende av föräldrars förmåga faller dessa barn lätt mellan stolarna. Riskfaktorer för psykisk ohälsa Kunskapsguiden (för personal inom hälsa vård och omsorg) presenterar fakta om psykisk ohälsa på ett tydligt och enkelt sätt. Omständigheter kan öka sannolikheten för att ett barn ska utveckla problem, så kallade riskfaktorer. Skyddsfaktorer är förhållanden som ökar personens motståndskraft mot belastningar eller dämpar effekten av riskfaktorer. Till dessa hör exempelvis: stödjande och samarbetande föräldrar, förmåga att fungera socialt med jämnåriga och vuxna, öppenhet med att söka hjälp, be om råd och våga pröva andras lösningar samt stöd från föräldrar och andra vuxna. En enstaka riskfaktor har sällan någon avgörande betydelseför ett barn men risken för en negativ utveckling ökar om ett barn utsätts för flera risker. Ofta ses en växande effekt där varje belastning läggs till den negativa inverkan från tidigare riskfaktorer. Det innebär att belastningar förstärker varandra ju fler de är. En skolmiljö med dålig struktur och många som bråkar får exempelvis större betydelse för barn som har svårigheter i skolan än för dem som är framgångsrika i sitt skolarbete. Att leva med föräldrar som känner stress över ekonomi, arbete eller kanske har missbruksproblem skapar en otrygg tillvaro för barnen som kan leda till egna problem.
5 mars 2015 6 (10) Nationella lärdomar och iakttagelser avseende psykisk ohälsa Enligt SKL ska Första linje mottagningen vara tillgänglig, lätt att hitta till, lätt att få hjälp. Som barn, ungdom eller förälder ska du inte på förhand veta vad som är fel för att veta vart du ska vänd dig. Mottagningen ska vara lätt att besöka själv för de äldre i målgruppen. Mottagningen ska vara heltäckande för åldersgruppen 0-17 och inte missa någon. Smidiga åldersövergångar måste etableras. Gränssnitt definieras och förtydligas avseende processen som beskriver identifiering-behandling-uppföljning. Första linje verksamheten ska vara tydlig avseende målgrupp, uppdrag, behandlingsresultat mm. Första linje mottagningen ska vara högkvalitativ och bygga på ett helhetstänk kring barnet. Enligt SKL är ansvarsfördelningen för barns och ungdomars psykiska ohälsa på många håll i landet otydlig- vad faller under elevhälsan, socialtjänst respektive barnpsykiatri? Detta kan leda till att barn faller mellan stolarna och inte får adekvat hjälp, eller att barn och familjer inte vet vart de ska vända sig och därför tvekar att söka hjälp. En oklar ansvarsfördelning medför enligt SKL:s erfarenheter att arbetet med att följa upp och utvärdera insatser försvåras och att det barncentrerade perspektivet riskerar att tappas bort i otydliga gränssnitt mellan olika aktörer. På flera håll i landet arbetas med att skapa och förtydliga första linje mottagningar. Hamnen är ett exempel på en första linjemottagning i Gustavsberg, Värmdö kommun. Två olika huvudmän, kommun och landsting bemannar en gemensam första linje mottagning som fått namnet Hamnen. I Skåne har det startats mottagningar som heter första linjen mottagningen. Dessa mottagningar finns på flera orter inom region Skåne. Tydlig presentation av vad man kan förvänta sig vid dessa mottagningar. Organisatorisk tillhörighet Enligt SKL s sammanställning finns det flera sätt att organisera sin första linje. Det finns inget underlag ännu för att hävda att någon av modellerna är bättre än andra. Olika modeller lämpar sig beroende av lokala förutsättningar enligt SKL. De beskriver vidare två viktiga vägval som präglar valet av organisationsmodell: ansvarig huvudman och grad av samlokalisering av verksamheter. De beskriver specialistvårdsmodellens fördelar som att närheten till specialistinsatserna medför att dessa snabbare och enklare kan sättas in när det behövs. En annan fördel är att det kan stärka första linjens förmåga att möta all problematik med psykiatrisk koppling. Samt att om välfungerande strukturer finns är det lättare att ta verksamheten i drift.
5 mars 2015 7 (10) Första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa på Gotland För barn upp till 17 år har barn- och ungdomspsykiatrin ansvaret sedan 2011. Barn- och ungdomspsykiatrin är organiserad i två olika team, specialist BUP och primbup detta arbetssätt etablerades i april 2014. Teamen har separata behandlingskonferenser för att ha en tydlig skiljelinje. Idag arbetar sammanlagt 2,4 personer med första linjens för psykisk ohälsa kallat primbup, en av dessa på 100 %. Kompetenserna är 1 psykolog, 3 kuratorer/socionomer. Funktionsbedömning för primbup görs utifrån SDQ som är ett standardiserat bedömningsverktyg för att kunna bedöma styrkor och svagheter hos unga. Inför första mötet mejlas en länk till SDQ hem till föräldrarna att fylla i och skicka in. Resultatet i bedömningsverktyget visar om patienten är i behov av första linje nivå eller specialistnivå. Under utredningen har frågan om ett annat sätt att organisera uppdraget än idag skulle ha en positiv inverkan på omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa belysts. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har kommit fram till att den geografiska placeringen bör förbli oförändrad och att den organisatoriska placeringen kvarstå som idag, se även beskrivning nedan. För att hälso- och sjukvården på Gotland på bästa sätt ska kunna säkra ett gott omhändertagande av barn och unga med psykisk ohälsa i enlighet med SKLs beskrivning visar utredningen att det har större betydelse att uppdraget för första linje mottagningen och dess samarbetsaktörer klargörs. Med en tydlighet i ansvarsroller, uppdrag och en väl känd process möjliggörs en samlad bild av berörda aktörer. Detta ger förutsättningar för ett gott omhändertagande med tidig upptäckt, och minimierar risken för att barn och unga faller mellan stolarna. Det sätt som hälso- och sjukvården på Gotland valt att organisera omhändertagandet idag innebär, vilket konstaterades inledningsvis att flera insatser görs på flera enheter. Detta är att se som en fördel för patientgruppen och möjliggör att den vårdsökande kan nå vården på det sätt som känns tryggt för den sökande, vilket är särskilt viktigt just inom området psykisk ohälsa. För de patienter som inte upplever en naturlig ingång är det dock likaledes viktigt med en mottagning som har ett tydligt första linje-uppdrag dvs mottagningen för barn och unga med psykisk ohälsa. En mottagning dit man som barn, ungdom och förälder kan vända sig utan att på förhand veta vad som är fel. Mottagningen har därmed även ett uppdrag att i dessa fall ha kompetens att hänvisa den sökande vidare till rätt instans.
5 mars 2015 8 (10) Detta sätt att organisera omhändertagandet av barn och unga med psykisk ohälsa anser förvaltningen som ändamålsenligt. Sättet att organisera ställer dock höga krav på tydlighet och samarbete mellan berörda aktörer. Förvaltningen ser därför att det är av största vikt att samarbeten och kontaktvägar regleras i formulerade uppdrag. Utredningen visar vidare att den nuvarande enheten primbup bör byta till ett tydligt namn som förmedlar vilka förväntningar man som medborgar kan ha på första linje mottagningen. Namnet bör återspegla det mottagningen står för och vara neutralt. Mottagning för barn och unga med psykisk ohälsa. Etablerade kontaktvägar finns idag, etablerade arbetssätt och fungerande rutiner likaså. Målgruppen är tydliggjord 0-17 år, BVC har dock fortsatt huvudansvaret för första linjen för psykisk ohälsa hos barn 0-6 år. Den nya enheten ska i sitt uppdrag ha ett tillkommande ansvar att informera och marknadsföra sin verksamhet både internt och externt, se även beskrivning nedan. Nuvarande personal och kompetenser är oförändrade. Fördelar finns med att knyta ytterligare yrkesgrupper och kompetenser till mottagningen. Ungdomsmottagningens kurator skulle kunna ha sin tillhörighet i den nya första linje mottagningen men bemanna ungdomsmottagningen för att ytterligare öka tillgängligheten och finnas där målgruppen finns. Fördelar finns med kollegialt sammanhang, ställningstagande behöver göras. Skriftlig uppdragsformulering I samband med att Hälso- och sjukvårdsnämnden i november 2014 antog förvaltningens första rapport avseende första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa fick förvaltningen i uppdrag att återkomma även med en förtydligad uppdragsformulering första linjens hälso- och sjukvård för barn och unga med psykisk ohälsa till marsnämnden. Den fortsatta utredningen har dock visat på ett behov av klarläggande i gränssnitten mellan berörda aktörer, vilket har implikationer på själva uppdragsformuleringen. För att gå i takt med detta arbete föreslår förvaltningen att resultatet i form av karta med ansvarsområden med formulerade uppdrag återredovisas till HSN under 2016. Gränssnitt med andra aktörer Verksamheten ska teckna uppdrag, likt den överenskommelse som finns mellan primärvården och vuxenpsykiatrin. Dessa skriftliga uppdrag utformas tillsammans med samtliga aktörer i gränssnitten. Förslagsvis träffas företrädare
5 mars 2015 9 (10) för första linje mottagningen med företrädare från varje gränssnitt för att fylla i ett uppdrag. Fördelar finns om detta arbete kan ske med stöd av Barnsam. I uppdraget beskrivs aktörens målgrupp och uppdrag, arbetssätt kring psykisk ohälsa identifiering etc, kontaktvägar, remissförfarande (skriftlig och i TC), återkoppling. Uppföljning och utvärdering ska ske för att hålla uppdraget levande. Detta kan bidra till en gemensam bild över vem som gör vad och hur. För att få en helhetsbild och därifrån arbeta med tydliga mål och resultat samt uppföljning har mottagningen för barn- och unga med psykisk ohälsa ansvar för att sammanställa underlag avseende mål och mått. Lokaler, Geografisk placering Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har kommit fram till att den geografiska placeringen kvarstår som tidigare. I fastigheten samlas flera verksamheter, MiniMaria, socialpsykiatriska teamet och specilistbup samt första linjemottagningen mottagningen för barn- och unga med psykisk ohälsa. Detta kan medföra flera fördelar och utvecklingsmöjligheter. Beträffande lokaler så finns en genomgående riktlinje som säger att ingen får utöka sina lokaler och att det inte heller finns lediga lokaler. Samtliga verksamheter får se på hur de arbetar, kanske använda rummen annorlunda, ändra schema, se över och eventuellt förändra flöden eller liknande. Informationsinsatser, kommunikationsplan Tydlig information om vart man ska vända sig för att få hjälp är en förutsättning enligt SKL för att nå barn med problem. En kommunikationsplan ska upprättas i verksamheten. Informationsinsatserna om den nya mottagningen kan ske genom riktad information till barn, unga och föräldrar samt till personal i olika verksamheter som möter barn. Till medborgare via dagspress, intresseorganisationer, idrottsföreningar, skolor, vårdinrättningar, Gotland.se, SAGAGotland mfl. Internt genom enhetens arbete med gränssnittsavtal/överenskommelser, arbetsgrupper, intranät, personaltidning, BarnSam och så vidare. IT Dialog med enheten medicinsk IT har förts om eventuellt namnbyte i journalsystemet Take Care, möjlighet att mäta och följa upp behandlingar. Maria Dalemar Hälso- och sjukvårdsdirektör
5 mars 2015 10 (10) I uppdraget har intervjuer hösten 2014, vintern 2015 genomförts med: Verksamhetschef primärvården Verksamhetschef psykiatrin Verksamhetschef Barn- och ungdomsmottagningen Verksamhetschef BarnSam Resursområdeschef habiliteringen Enhetschef BUP Enhetschef Elevhälsan Folkhälsostrateg Material som inventerats: -Strukturutredningen, slutrapport, arbetsgruppernas delrapporter -Barn och ungdomar med psykisk ohälsa och/eller funktionsnedsättning i Hälsooch sjukvården på Gotland -Kungliga Vetenskapsakademiens uttalande om Trender i barns- och ungas psykiska hälsa i Sverige -Underlagsrapport, Psykisk ohälsa bland unga, Socialstyrelsen 2013 -Barn och unga 2013, utveckling av faktorer som påverkar hälsan och genomförda åtgärder, Samordnad folkhälsorapportering -Rapport Gustavsbergs Vårdcentral En modell för att bygga upp första linjens barn- och ungdomspsykiatri -Vänd dig hit! Guide för kommuner och landsting att kartlägga och utveckla sin första linjeverksamhet för psykisk hälsa hos barn och unga, SKL -Vänta inte! Guide för investeringar i tidiga insatser för barn och unga SKL -Psykisk hälsa, barn och unga SKL -Barn i fokus, exempel på förutsättningar för ett framgångsrikt stöd till barn- och unga SKL -Kunskapsguiden, för dig som arbetar inom vård och omsorg -Slutrapport Barn- och ungdomshälsan, Jönköping, arbete med att skapa första linjeverksamhet för barn- och unga -Uppdragsbeskrivning för barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet, BUP -Psykisk ohälsa, överenskommelse om ansvarsfördelning, primärvården och psykiatrin -Krav- och kvalitetsboken primärvården -Att främja barns och ungas psykiska hälsa, Vägledning inför val och implementering av metoder, Karolinska Institutets folkhälsoakademi