Vad är lagom? Mätbara mål för antibiotikaanvändning på intensiven

Vad är lagom? Mätbara mål för antibiotikaanvändning på intensiven Håkan Hanberger IVA-Strama-SIR http://www.strama.se/dyn//,165,54.html. http://www4.smittskyddsinstitutet.se/careicu http://www.icuregswe.org

Mål 1. Rätt antibiotika i rätt tid 2. Minskad cefalosporinförbrukning 3. Följsamhet till nationella vårdprogram och lokala PM 4. Odling före terapi avsmalning efter odlingssvar 5. Preliminärt stoppdatum avsluta onödig terapi Håkan Hanberger IVA-Strama-SIR

Mål 1 Rätt antibiotika i rätt tid

Mål 1 Rätt antibiotika i rätt tid - viktigt så snabbt som möjligt efter shockdebut Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. Kumar et al Crit Care Med 2006

Mål 1 Rätt antibiotika - viktigt så snabbt som möjligt efter shockdebut 1 tim ca 80 % överlever Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. Kumar et al Crit Care Med 2006

Mål 1 Rätt antibiotika - viktigt så snabbt som möjligt efter shockdebut 5 tim ca 40 % överlever Black bars represent the fraction of patients surviving to hospital discharge for effective therapy initiated within the given time interval. Kumar et al Crit Care Med 2006

Mål 1 Rätt antibiotika i rätt tid Hur ser precisionen ut på en svensk IVA?

Mål 1 Empirisk antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk shock med positiv blododling - IVA-vårdade inom 24 tim US Linköping, 2004-2006 34 av 40 pt fick rätt antibiotikum från början, Mortalitet 8/34 (24%) 6 fall med fel empirisk ab. Mortalitet 4/6 (67%) 2008: 2/22 med fel första antibiotikum, ändrades till rätt inom 6 tim från ankomst alla överlevde Källa: Pia M Karlsson

Mål 1 Empirisk antibiotikabehandling vid svår sepsis/septisk shock med positiv blododling - IVA-vårdade inom 24 tim US Linköping, 2004-2006 34 av 40 pt fick rätt antibiotikum från början, Mortalitet 8/34 (24%) 6 fall med fel empirisk ab. Mortalitet 4/6 (67%) Källa: Pia M Karlsson

Mål 2 Minskad cefalosporinförbrukning DDD1000 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Cefalosporiner 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Total antibiotic consumption 2008 - Swedish ICU:s 3 000 2 500 IVA Gävle IVA Nyköping IVA Norrtälje IVA Ystad NIVA Sahlgrenska IVA Halmstad IVA Västervik IVA Lindesberg IVA Sollefteå IVA NÄL IVA Borås IVA Karlskoga IVA Sundsvall IVA Örnsköldsvik IVA Norrköping IVA Västerås THIVA KUS NIVA KS IVA Falun TIVA Sahlgrenska IVA Örebro IVA Kungälv IVA Östersund IVA SU/Ö IVA Hudiksvall THIVA Linköping IVA Helsingborg IVA Kalmar IVA Eskilstuna IVA Uddevalla IVA Kristianstad IVA Danderyd IVA Linköping IVA Lund IVA Umeå CIVA Sahlgrenska IVA Ryhov IVA Skövde IVA Södertälje IVA SU/M IVA Lidköping CIVA KS IVA S:t Göran IVA Eksjö IVA Värnamo 2 000 1 500 1 000 500 0 Median http://www.strama.se/dyn//,165,54.html, http://www4.smittskyddsinstitutet.se/careicu DDD 1000

SIR:s Årsrapport 2008 Ej riskjusterad mortalitet 35 30 Död IVA (%) Död < 30 dg (%) * Död < 90 dg (%) * Medel 7,9% Medel 16,7% Medel 21,1% 29 407 vårdtillfällen 28 797 uppföljningsbara (98%) Vårdtyp IVA 49 IVA-enheter * Mortaliteten är räknad från ankomsttiden på IVA och IVA-mortaliteten är inräknad 29,3 32,1 31,1 Mortalitet (%) 25 20 15 12,8 15,9 18,7 23,1 11,5 24,0 13,3 22,0 17,7 10 8,6 5 6,1 0 < 1 dygn 1-3 dygn 4-10 dygn 11-30 dygn > 30 dygn Vårddygn på IVA Omöjlig http://www.icuregswe.org händelse Innehåll

Nyckeltal EMR (Estimerad Mortalitets Risk) Summa EMR enl APACHE / Antal vårdtillfällen OMR (Observerad Mortalitets Risk) Observerade mortaliteten < 30 dag vid SPAR-uppföljning dividerat med antal vårdtillfällen SMR (Standardiserad Mortalitets Risk) SMR = OMR / EMR. Bedömning: <1: Bättre jämfört riskjustering =1: Samma som jämfört riskjustering >1: Sämre jämfört riskjustering Innehåll

Antibiotikaförbrukning vs SMR (Standardiserad Mortalitets Risk) DDD1000 and SMR - 42 ICU:s 2008 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 DDD1000 SMR

Antibiotikaförbrukning vs SMR (Standardiserad Mortalitets Risk) Correlation between AB consumption and standardised mortality rate - 42 ICU:s 2008 DDD1000 and SMR - 42 ICU:s 2008 SMR 0,90 0,80 3000 0,70 0,60 2500 0,50 0,40 not significant: p = 0.27 0,30 2000 0,20 0,10 0,00 1500 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 1000 500 0 DDD 1000 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 DDD1000 SMR

Trend analysis of Antibiotic Consumption in Swedish ICU:s 1999-2008 DDD1000 250 200 150 100 b) p < 0.001 Carbapenems DDD1000 120 100 80 60 40 c) p < 0.001 Piperacillin-Tazobactam 50 20 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 160 140 a) Triazoles 2000 Total AB consumption Cephalosporins DDD1000 120 100 80 60 40 20 0 p < 0.001 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 DDD1000 1500 1000 500 0 p < 0.002 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 http://www.strama.se/dyn//,165,54.html, http://www4.smittskyddsinstitutet.se/careicu

Mål 3 Följsamhet till nationella vårdprogram och lokala PM Test av PM Antibiotika vid Ventilatorassocierad pneumoni

Culture results from patients with ventilator associated pneumonia (VAP) Distribution of species from lower respiratory tract Data from Swedish ICU Registry 2005-2008 2008-05-19 SIR:s årsrapport 2007 18

Empirisk antibiotikabehandling på allmän-iva Infektion Sepsis med okänt fokus Pneumoni Bukinfektion Meningit Samhällsförvärvad Cefotaxim 1gx3 + ev Meronem 2g 3 Abboticin 1gx3. Sjukhusförvärvad (>48 tim efter ankomst till sjukhus) Neutropeni Allvarlig penicillin/cefalo sporin allergi Tänk på 1. Bensyl-pc 1gx3 + Nebcina 4,5mg/kgx1 2. Cefotaxim 1gx3 1. Cefotaxim 1g 3 2. Meronem 0,5g 3 3. Tazocin 4gx3 1. Ceftazidim 1gx4 2. Meronem 0,5g 4 3. Tazocin 4gx4 Nebcina 4,5mg/kgx1 + Clindamycin 600mgx3 1. Streptokockorsakad myosit/fasciit: addera Clindamycin 600mgx3 2. Invasiv candidos hos patient som legat på IVA >10 dygn, vid neutropeni, katetersepsis, tarmperforation, CVVHDF 3. Endocardit hos patient med klaffsjd eller blåsljud Empirisk behandling Sjukhusförvärvad pneumoni/vap 1. Ceftazidim 1gx3 2. Meronem 0,5g 3 3. Tazocin 4gx3-4 1. Ceftazidim 1gx4 2. Meronem 0,5g 4 3. Tazocin 4gx4 Ciproxin 400mgx2 + Clindamycin 600mgx3 1. Legionella hos lungsjuka, immunsupprimerade, utlandsresenärer: addera Abboticin 1g 3 2. Tuberkulos hos äldre, invandrare, etyliker, immunsupprimerade 3. Pneumocystis och aspergillus hos immunsupprimerade 1. Tazocin 4gx3 2. Cefotaxim 1g 3 + Flagyl 1g 1 3. Meronem 0,5g 3 1. Tazocin 4gx3 2. Cefotaxim 1gx3 + Flagyl 1gx1 3. Meronem 0,5g 3 1. Meronem 0,5gx4 2. Tazocin 4gx4 Ciproxin 400mgx2 + Clindamycin 600mgx3 1. Odränerad abscess 2. Invasiv candidos hos patient som legat på IVA >10 dygn, vid neutropeni, katetersepsis, tarmperforation, CVVHDF Meronem 2g 3 + ev. Vancocin 1gx2 (efter neurokirurgi) Meronem 2g 3 080901 1. Meronem 2gx3 (ej vid anafylaktisk chock av pc) 2. Kloramfenikol-succinat 1gx3 + Vancocin 1gx2 1. Tbc-meningit hos immunsupprimerade och ovaccinerade 2. Kryptokock-meningit hos immunsupprime-rade Doseringsanvisningarna förutsätter vuxen patient med normal njurfunktion. Kr Cl (ml/min) F x (140-ålder) x vikt/s-kreatinin; F=1,2 för män; F=1,0 för kvinnor. Vid svår sepsis tillägg av Nebcina under första dygnet i dosen 6-4,5mg/kg 1 om Kr Cl >80; 4,5-2,2mg/kg 1 om Kr Cl 80-41; 2,2-1mg/kg 1 om Kr Cl 40-20; Serumkonc. av tobramycin, som ges 1 gång/dygn, bestäms 8 tim efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4,0 mg/l OBS! Blododling och andra relevanta odlingar tas alltid innan empirisk antibiotikaterapi påbörjas Torsten Sandberg och Jonas Bengtsson SU, Göteborg 2008-09-01

1 of 5 Colistin not tested 1 of 4 1 of 2 1 of 4 Monotherapy and Success? Expected failures 2008-05-19 SIR:s årsrapport 2007 20

Monotherapy and Expected failures 1 of 5 1 of 4 1 of 2 1 of 4 Success? Colistin not tested 2008-05-19 SIR:s årsrapport 2007 21

5:4 Rekommenderad initial antibiotikabehandling vid NP/VAP (J Hedlund KS) 1 of 5. För late-onset NP rekommenderas 1 of 4 bredare behandling, med ett pseudomonasaktivt medel 1 of såsom 2 piperacillintazobaktam, ceftazidim eller karbapenem. 1 of 4 För svårt sjuka patienter med late-onset NP är Success? kombinationsbehandling med ceftazidim eller karbapenem plus aminoglykosid eller kinolon ofta motiverat 2008-05-19 SIR:s årsrapport 2007 22

All ICUs need Surveillance of - AB consumption, - AB resistance to be feed backed to the prescribers and Regular audit of these data Early warning systems of emerging resistance and increasing ICU-acq infections

Kvinna med KLL, steroidbeh, septisk artrit P aeruginosa i blod och ledvätska! Cefuroxim Avlider Insulinbeh diabetiker med fotgangrän B fragilis, Cefuroxim Avlider Äldre man med hjärtsjukdom, inkom desaturerad, misstänkt pneumoni takypnoisk E aerogenes, bensylpc Avlider Avancerad Mb Crohn, TPN via Port-a-Cath, LAH, port-a-cath, Candida glabrata. meropenem Avlider Äldre man med urosepsis Proteus vulgaris, Cefuroxim (R) Byts första dygnet till Cefotaxim (S) - överlever Pia M Karlsson

Äldre man med urosepsis P vulgaris-sepsis, cefuroxim vxt P vulgaris R cefuroxim men S Cefotaxim Zinacef byts till Claforan första vårddygnet, Överlever Pia M Karlsson

Äldre man med pyelonefrit P vulgaris, urosepsis, cefuroxim vxt P vulgaris R cefuroxim men S Cefotaxim Zinacef byts till Claforan första vårddygnet, Överlever Pia M Karlsson

Antibiotic consumption 2008 (ICU-Strama) Isoxazolyl-pc Carbapenems Second-generation cephalosporins Triazole derivatives Combinations of penicillins, incl. beta-lactamase inhibitors Fluoroquinolones Third-generation cephalosporins Beta-lactamase sensitive penicillins Imidazoles Lincosamides Macrolides Aminoglycosides Glycopeptides Broad-spectrum Pc Trimethoprim and sulfonamides Tetracyclines Other antimycotics Antibiotics (Amfotericin B) Antibiotics (including rifampicin) IVA Linköping IVA Lund CIVA KS CIVA SU IVA Umeå 0 50 100 150 200 250 300 350 400 DDD 1000