Skrivning i speciell patobiologi, Termin 5, Lund och Malmö 27 maj 2005

Namn/kod. 1 Skrivning i speciell patobiologi, Termin 5, Lund och Malmö 27 maj 2005 Skriv tydligt! Svara kortfattat! Lycka till!

Namn/kod. 2 1. Hyperkalcemi påverkar många av kroppens organ. Vilken effekt har hyperkalcemi på hjärtat? Sänkt retledningshastighet 2. Vid hypertoni arbetar vänsterkammaren mot högt tryck. Vilka makro- och mikroskopiska förändringar i vänsterkammarväggen leder detta till? Makro: Koncentrisk hypertrofi, väggen minst 2 cm tjock, mikro: Förstorade kardiocyter med stora kantiga hyperkromatiska kärnor 3. Akuta koronara syndrom innefattar olika manifestationer relaterade till makroskopiska koronarkärlsförändringar betingade av ateroskleros. a. Nämn fyra viktiga riskfaktorer för ateroskleros/hjärtinfarkt! Hypertoni, rökning, diabetes, lipoproteinrubbning (högt LDL eller lågt HDL), abdominell övervikt, (prokoagulativa tillstånd, fysisk inaktivitet också rätt) b. Vilka kliniska manifestationer förväntar du dig vid plackruptur som lett till partiell ocklusion av koronarkärlet? Subendokardiell myokardinfarkt eller instabil angina, ev plötslig död c. Patienter med avancerad ateroskleros har ofta förhöjda halter av CRP i serum. Varför? Ateroskleros är ett inflammatoriskt tillstånd/kan vara uttryck för en låggradig långvarig inflammation,sådana tillstånd är associerade med ateroskleros d. Vilken är skillnaden mellan en riskfaktor och en riskmarkör? En riskfaktor är kausalt kopplad till tillståndet i fråga, medan en riskmarkör enbart innebär att ett statistiskt samband föreligger. 4. Vänsterkammarsvikt är ett vanligt tillstånd som kan ge olika symtom. a. Vilken patobiologisk mekanism förklarar att en patient med symptomgivande vänsterkammarsvikt gärna sover med flera kuddar under huvudet? Vid vänsterkammarsvikt är dyspne ett väsentligt symptom, som förvärras när han/hon ligger plant eftersom det venösa återflödet från nedre kroppshalvan till högerhjärtat ökar och leder till att kapillärtrycket i lungorna ökar ytterligare.

Namn/kod. 3 b. P-proBNP är som regel ökat hos patienter med hjärtsvikt. Vilket fenomen i hjärtat är det som utlöser frisättningen? Ökad spänning i kammarväggarna/tänjning av muskelfibrerna i kammarväggarna. 5. Kalcium-antagonister (kalciumflödeshämmare) användes i behandlingen av hypertension. Vilken är den patobiologiska mekanism som sannolikt påverkas? Kontraktionen av de glatta muskelcellerna i kärlväggarna sammanhänger med den intracellulära kalciumkoncentrationen. Genom att hämma kalciuminflödet tänker man sig att kontraktionen minskar och som en följd den totala perifera resistansen i kärlen. 6. Vilka två parametrar definierar en patologisk Q-våg? Durationen (minst 0,03 s) och amplituden i relation till R-våens amplitud (minst 25% av R-vågens amplitud) 7. Renovaskulär hypertension kan påvisas med en nukleärmedicinsk undersökning i kombination med farmakologisk provokation, som påverkar den patogenetiska mekanismen för renovaskulär hypertension. Vilken undersökning avses och vilken typ av provokation görs i samband med undersökningen? Dynamisk njurscintigrafi (renografi), provokation med ACE-hämmare (captopril, Capoten). 8. En förträngande aterosklerotisk plack i en stor artär kan diagnosticeras på kärllaboratorium med en speciell metod Vilken är metoden och vilken observation är det som är utslagsgivande? Ultraljud/Doppler. Man iakttager hög flödeshastighet distalt om förträngningen

Namn/kod. 4 9. Vad betyder det om patologen i sitt svar på en njurbiopsi skriver att en glomerulonefrit är diffus och segmentell? Den drabbar alla glomeruli men varje enskild glomerulus är endast delvis drabbad av skada. 10. Patogenesen för de flesta glomerulonefriter anses var immunologisk. Om man finner s.k. linjära immunkomplexutfällningar i glomeruli, vilken principiell typ av patogenetisk mekanism motsvarar det? Förklara varför immunkomplexutfällningarna får detta utseende! In situ immunkomplex antikropparna reagerar mot ag som sitter i GBM (antingen primärt glomerulära eller ag som planterats där) och avlagras därför tydligt längs basalmembranen. 11. Beskriv kortfattat hur njurskadan vid Henoch-Schönlein purpura uppkommer. Ökad bildning eller minskad utsöndring av Ig A leder till immunkomplexutfällningar i glomeruli (mesangiet), som i sin tur leder till njurskada via aktiverad alternativ komplementväg 12. En 50-årig man som varit rökare sedan ungdomen söker dig på vårdcentralen för episoder av blod i urinen. Vid undersökningen har urinen normalt utseende men rutinanlys av urinen med teststicka visar blod 2+,.protein 0. I kastad urin finner cytologen maligna uroepiteliala celler. Patienten remitteras till urologiska kliniken, där förnyad urincytologi visar uroepitelial cancer. Vid cystoskopi ser urologen dock ingenting onormalt i urinblåsan och flera blinda biopsier visar endast normal slemhinna. Du ber cytologen eftergranska preparaten och denne bekräftar cancerdiagnosen. Du förvissar dig också om att preparat- eller patientförväxling inte skett. a. Vilken är den mest sannolika förklaringen till diskrepansen mellan cytologiskt och cystoskopiskt/histopatologiskt fynd? Patienten har en uroepitelial cancer som sitter i njurbäcken eller uretär

Namn/kod. 5 b. Teststickor för mätning av blod och protein i urin bör inte användas som allmänt screening-prov men är värdefullt då man har en riktad frågeställning. Vilken är den avgörande faktorn för att det positiva prediktiva värdet är så mycket bättre i det senare fallet? (1 p) Prevalensen av sjukdom är mycket högre i en grupp där symtom eller anamnes pekar mot någon form av sjukdom i njurar/urinvägar. c. Vilka av följande sjukdomstillstånd är vanligen associerade med förekomst av korniga cylindrar i urinen? 1. blåscancer 2. kronisk glomerulonefrit 3. njursten (i njurbäckenet) 4. kronisk pyelonefrit 5. prostatit Kronisk glomerulonefrit och kronisk pyelonefrit, båda och inga andra för poäng 13. Malabsorption är ett vanligt symtom vid glutenintolerans. Det finns flera principiellt olika mekanismer bakom malabsorption vilken är mekanismen vid glutenintolerans? Utplånade tunntarmsvilli medför liten resorptionsyta, dvs i princip för kort tarm 14. En 61-årig man genomgår en allmän hälsoundersökning. Det enda anmärkningsvärda fyndet är ockult blod i feces. Patienten utredes därför med coloskopi som visar en ungefär 3 cm-stor bredbasig flikig polyp i colon sigmoideum. Patienten är orolig för cancer. Vilka två egenskaper hos en colonpolyp är de viktigaste för att förutsäga risken för malignitetsutveckling? Storlek, villös arkitektur 15. Incidensen av ventrikelcancer av intestinal typ har minskat på senare år vilket åtminstone delvis kan bero på ändrade kostvanor. a) Vad är det i kosten som utgör riskfaktorer för intestinal ventrikelcancer? Nitriter,( nitrosaminer), rökt, saltad och inlagd mat, avsaknad av färsk frukt och grönsaker b) Det finns ett annat viktigt tillstånd som innebär ökad risk för intestinal ventrikelcancer. Vilket? Kronisk gastrit med intestinal metaplasi/h. pylori-infektion kan också godkännas

Namn/kod. 6 16. I en biopsi från distala delen av esofagus från en man med mångåriga refluxproblem finner patologen slemhinna med metaplastiskt cylinderepitel med förekomst av bägarceller. Detta tillstånd är förknippat med risken att utveckla en allvarlig sjukdom. Vilken sjukdom är det som patienten löper risk att utveckla och hur stor är risken jämfört med risken hos normalbefolkningen? Adenocarcinom i distala esofagus, risken ökad ca 30 40 ggr 17. En 61-årig man som rökt 15-20 cigarretter dagligen sedan 20-årsåldern söker vårdcentralen för tilltagande rökhosta och blodiga upphostningar. På lungröntgen ser man en tumör centralt i hö huvudbronk och förstorade lymfkörtlar i mediastinum. Det finns inga onormala lymfknutor att känna på halsen eller i axiller. Levern är inte palpabel och CT buk visar inga tecken på tumörspridning. I sputumprov ser cytologen maligna celler som ligger i nekrotiskt, blodtillblandat bakgrundsmaterial. Vilken typ av lungcancer är det mest sannolikt att det rör sig om? Motivera! Skivepitelcancer Central tumör, rökare, ingen spridning utanför thorax, nekrotisk, blödande tumör, man 18. Upp till 10% av alla lungcancerpatienter utvecklar paramaligna symptom/fenomen. Hur definieras paramaligna symptom? Ett symptom som förekommer vid malignitet men som inte beror på lokal tumöreffekt eller på substanser som normalt bildas i den typ av vävnad som tumören utgår från. 19. Vilken typ av lungcancer är starkast associerad till paramaligna symptom Småcellig bronkialcancer 20. Alfa-1-antitrypsinbrist kan leda till emfysem. a. Vilken är den patogenetiska mekanismen bakom utveckling av emfysem vid antitrypsinbrist? b. Vid emfysem ses förändringar i lungvävnaden som medför risk för dynamisk kompression.vad kallas den kraft/det tryck som motverkar dynamisk kompression? a. Ohämmad aktivitet av proteolytiska enzymer, fr a granulocytelastas, i lungan b. Lungparenkymets elastiska återfjädring, Pel

Namn/kod. 7 21. En 42-årig kvinna söker för en resistens i övre laterala kvadranten i höger bröst. Cytologi visar oklar atypi där malignitet inte kan uteslutas medan mammografifyndet inte visar någonting säkert avvikande. Patienten opereras därför med sk partiell mastektomi och den histopatologiska diagnosen blir Lobulärt carcinoma in situ. a. Definiera begreppet carcinoma in situ. Ett carcinom/en cancer som inte brutit igenom basalmembranen b. Patienten frågar om detta tillstånd innebär ökad risk för invasiv cancer och hur stor risken i så fall är. Vad svarar du? Ja, risken är betydande, ungefär 10 gånger större än i normalpopulationen c. Från vilken celltyp utgår den vanligaste typen av bröstcancer? Duktala celler/de epiteliala celler som utkläder gångarna d. Hur har bröstcancerincidensen i Sverige förändrats de senaste 40 åren och vad har hänt med mortaliteten under samma tid? Incidensen har fördubblats, mortaliteten har inte förändrats/sjunkit beroende på definitionen av mortalitet. 22. Vid bröstcancer bestämmes numera ofta uttrycket av ERBB2. Vad är ERBB2 och varför gör man bestämningen? ERBB2 är en protoonkogen tillhörande EGF receptorfamiljen som är överuttryckt i ca 30% av alla sporadiska bröstcancar, indikerar dålig prognos, kan behandlas med specifikt antikropp mot receptorn (lägre känslighet för hormonterapi, större känslighet för kemoterapi också rätt) 23. Såväl vid kronisk lymfocytär tyroidit (Hashimoto-tyroidit) som vid Graves sjukdom kan man påvisa antikroppar mot tyrotropin (TRAK). Vilken funktion har dessa antikroppar vid de respektive tillstånden? Vid Hashimoto blockerar de receptorerna och bidrar till hypotyreos, vid Graves sjukdom stimulerar de som regel receptorerna och ger tyreotoxikos.

Namn/kod. 8 24. Vilken effekt har parathormon på njurarna? Stimulerar återresorptionen av kalcium, stimulerar bildningen av den aktiva formen av vit D 25. Primär hypertyreos förorsakas vanligen av Graves sjukdom eller av toxiska adenom. Terapivalet styrs av diagnosen. a. Vilken metod används för att säkrast differentiera mellan dessa alternativ? Scintigrafi b. Som initial behandling mot hypertyreos insätts vanligen beta-blockerare. Varför? Symtomen vid hyperthyreos medieras i stor utsträckning genom att T3 uppreglerar adrenerga beta-receptorer och slås således ut vid betablockad. 26. Varför kan man inte ställa diagnosen levercirros i ett finnålspunktat? Ett väsentligt diagnoskriterium är ombyggnad av leverns arkitektur med noduli av regenererande leverceller omgivna av bindväv. Detta ser man bara i ett histologiskt preparat, dvs i sammanhängande vävnad 27. Vid hemolys ökar ju fr a halten av okonjugerat bilirubin, som inte utsöndras i urinen. Vid kraftiga hemolytiska skov kan patienten ändå uppvisa mörk urin. Vilken är mekanismen? Ökat utflöde av bilirubin genom lever till tarm ökad bildning av urobilinogen/urobilin i tarmen ökar återupptag av urobilin i enterohepatiska kretsloppet ökad utsöndring av urobilin i urinen 28. Leversteatos förekommer bl a vid diabetes. a. Vilken sorts fett är det som inlagras i levern? Triglycerider b. Vilken är uppkomstmekanismen för leversteatos vid diabetes? Insulinbrist/nedsatt insulinkänslighet ger ökad mobilisering av fettsyror från fettväven (insulinets antilipolytiska effekt faller bort), och dessa fettsyror når levern och byggs in i triglycerider

Namn/kod. 9 29. I histologiska snitt från pankreas ses vid akut pankreatit områden med fettvävsnekros i pankreas och i omgivande vävnad. Varför uppkommer dessa förändringar? Aktivering av proenzymer redan i pankreas leder till enzymatisk autodigestion med bl.a. nedbrytning av fettväv 30. Reumatoid artrit kan behandlas med TNF-alfa-hämmare. Vilken är tanken bakom denna behandling? Cytokiner frisatta från aktiverade T-celler (och sekundärt från makrofager i synovian) spelar stor roll i patogenesen genom att initiera inflammation. TNF-alfa bidrar också till synovia- och fibroblastproliferation och frisättning av matrixnedbrytande s.ubstanser. 31. Autoimmuna sjukdomar är associerade till vissa MHC-alleler. Vilken roll spelar MHC-molekylerna? De presenterar antigen för T-cellernas T-cellsreceptorer. 32. Diabetes påverkar många av kroppens organ, bl a njurar och blodkärl. a. Vilka typer av förändringar ser man i ljusmikroskopiskt i glomeruli vid diabetes? Förtjockning av GBM, diffus och nodulär glomeruloskleros b. Diabetisk mikroangiopati leder bl a till endotelial dysfunktion. Vilken analys kan användas för att påvisa sådan endotelpåverkan? U-Albumin (mikroalbuminuri) c. Vid diabetes föreligger också kraftigt ökad risk för ateromatos i de större kärlen. Nämn minst två mekanismer! - Lipoproteinrubbning lågt HDL, höga S-Tg, ibland högt S-Kolesterol - Glykering av lipoproteinerna leder till upptag av LDL i den aterogena scavengerreceptorn i stället för den välreglerade LDL-receptorn - Diabetiker har ofta hypertoni

Namn/kod. 10 33. Bukfetma ingår som en del i metabola syndromet och är, till skillnad från fetma t ex på höfterna, associerat med kraftigt ökad kardiovaskulär risk. Varför? De abdominella fettdepåerna dräneras via portakretsloppet genom levern, och de stora mängderna fria fettsyror som frisätts från de stora abdominella depåerna påverkar leverns metabolism (bl a insulinextraktionen) 34. En forskargrupp är intresserad av att ta reda på om grönt te minskar risken för kolorektal cancer. Forskarna intervjuar en grupp friska personer ang deras konsumtion av grönt te, följer sedan de båda grupperna och ser hur många bland tedrickarna resp icketedrickarna som utvecklar kolorektal cancer. Vad kallas en studie med detta upplägg? (Prospektiv) kohortstudie 35. Ett test som har 70% sensitivitet för en viss sjukdom och 95% specificitet gentemot friska tillämpas på en grupp bestående av 10 personer som har den aktuella sjukdomen och 100 stycken som är friska. Kalle är en av dem som får positivt test. Han blir orolig men kommer sedan på att han hört att man aldrig kan lita helt på medicinska tester och frågar därför hur stor risken är att han verkligen är sjuk. Vad svarar du Kalle och vad är den korrekta termen för det som Kalle frågar efter? Risken att Kalle verkligen har sjukdomen är 58% (7/12) och termen är positivt prediktivt värde 36. Du planerar en studie om vitaminupptag och vitaminbrist hos patienter med Mb Crohn. Du vill mäta koncentrationen av tre olika vitaminer hos patienterna, med en grupp friska som kontrollpopulation. Du funderar över dimensioneringen av din studie. För enkelhets skull tänker vi oss som alternativ 1 en studie som omfattar 20 patienter och 20 kontrollpersoner, och som alternativ 2 en studie som är 5 gånger så stor (100 + 100 personer). a. Vilken eller vilka av följande deskriptiva entiteter kommer med säkerhet att skilja sig åt mellan de två alternativen? Standarddeviationen Medelvärdet SEM Interkvartilintervall Konfidensintervallet för medelvärdet

Namn/kod. 11 SEM och konfidensintervallet b. Du gör sedan en analys av skillnader i vitaminnivåer mellan patienter och friska. På vad sätt skiljer sig de två alternativen åt i en sådan analys? Den mera omfattande studien har större power, d v s kan påvisa numeriskt mindre skillnader mellan grupperna med statistisk signifikans. c. För att undersöka om en persons ålder påverkar personens BMI använder en forskargrupp linjär regression. Ett statistik program beräknar riktningskoefficienten 0,75 (p=0.63). Vilka slutsatser kan man dra av resultatet? Enligt riktningskoefficienten skulle BMI öka med 0,75 varje levnadsår men riktionignskoefficenten är inte statistiskt signifikant, dvs det är möjligt att man inte påvisat något samband mellan BMI och ålder. 37. Penicillinets bakteriedödande effekt är relaterad till tiden över MIC (T>MIC). Penicillin elimineras snabbt via njurarna. Halveringstiden för penicillin-v är cirka 0,5 timmar (enligt FASS). Med normaldoseringen 1 gram var 12:e timme blir T>MIC 25% av doseringsintervallet, dvs 4 timmar. På ett dygn blir den sammanlagda T>MIC alltså 8 timmar. a. Hur mycket blir T>MIC per dygn om man ger dubbel dos, dvs 2 gram var 12:e timma? b. Hur mycket blir T>MIC per dygn om man ger 1 gram var 8:e timma? a. Vid dubblering av dosen ökar T>MIC med en halveringstid, dvs 0,5 timmar, efter varje dos. Per dygn blir T>MIC alltså 9 timmar. b. Vid dosering 1 gram var 8:e timma blir T>MIC 12 timmar per dygn. 38. En 77-årig patient som tar Digoxin 0,25 mg dagligen kommer in akut med illamående och långsam hjärtrytm. Du misstänker överdosering av digoxin. En kontroll visar att halten av digoxin i plasma är 5,5 nmol/l. Numera rekommenderas att nivån skall ligga under 1,4 nmol/l för att biverkningar skall undvikas. Enligt FASS är halveringstiden för digoxin cirka 30 timmar. Du bestämmer dig för att sätta ut digoxin. Hur lång tid tar det innan digoxin har försvunnit ut ur kroppen? Ange svaret i timmar eller dygn. Fyra till fem halveringstider, dvs cirka 120-150 timmar, eller 5-6 dygn.