Lex Maria och Nitha Varför göra händelseanalyser och göra dem bra? Riksföreningen för MAS-MAR Kompetensutvecklingsdagar 160511 Thomas Brezicka, Regionläkare, tf regionchefläkare Patientsäkerhetsenheten, Koncernkontoret Västra Götalandsregionen
Ur den Hippokratiska eden vad som kan skada eller göra dem ont skall jag försöka avvärja. D v s det främsta är att icke skada Hippokrates 460-370 fkr 2016-05-11 2
Ej undvikbar skada Många interventioner medför skada En del är förväntade och inte undvikbara trots att allt görs korrekt, t ex när man skär i en patient (vanligt in om kirurgin) 2016-05-11 3
Vissa är undvikbara, t ex en infektion vid en perifer venkateter som suttit för länge och där hygienen inte varit av god standard 2016-05-11 4
Patientsäkerhetslagen (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. 2016-05-11 5
Adekvat val Val A Vårdbehov Ej adekvat val Val B Vårdskada Kan vi lära oss något av våra felaktiga val så att vi väljer rätt nästa gång? 2016-05-11 6
Adekvat val Val A Vårdbehov Adekvat val Val C Skada Båda valen är adekvata men C ledde ändå till skada En sådan skada kallas inte formellt för vårdskada även om den orsakades av vården 2016-05-11 7
Komplikationer Patientskador Undvikbara skador=vårdskador 2016-05-11 8
Skador i vården (somatisk slutenvård vuxna) Drygt 60 % är undvikbara, dvs vårdskador Källa: SKL 2016-05-11 9
Patientsäkerhetsarbete Minimera riskerna för uppkomst av vårdskador Lära oss av våra egna och andras misstag Förstå hur riskhändelser uppkommer och skadeförlopp Genomföra och följa upp beslutade åtgärder där befintlig kunskap tillämpas hur kan det göras på bästa sätt? 2016-05-11 10
Vård/omsorg V Skadeförlopp Oönskad händelse O Ökad risk för skada R Skada S Konsekvens K
Patient övertas efter vård pga lunginflammation Vård/omsorg Inkom till sjukhuset från hemmet Vårdades pga pneumoni Patient mycket trött, sängliggande Samordnad vårdplanering: behov av särskilt boende Patient stabiliseras, övergång till po antibiotika, mobiliseras Överförs till boende 2016-05-11 12
Oönskad händelse Oönskad händelse Felaktig åtgärd vidtas Åtgärden utförs inte på ett korrekt sätt Åtgärden vidtas inte i rätt tid (oftast försent) Åtgärden uteblir 2016-05-11 13
Ingen riskbedömning görs avseende trycksår Oönskad händelse Trött och mestadels sängliggande Äter mycket lite, magerlagd Avvisande mot undersköterskor vid hjälp med toabesök och duschning 2016-05-11 14
Ökad risk för utveckling eller försämring av trycksår Ökad risk för skada Varit mycket sängliggande på sjukhuset, svårmobiliserad Oklart om trycksårsförebyggande åtgärder eller upptäckta trycksår på sjukhuset Patienten hade rodnad sacralt som inte upptäcktes 2016-05-11 15
Trycksår sakralt Skada Trycksår grad 3 Blev infekterat och antibiotikakrävande Patient fick clostridiediarréer Allvarlig vätskebrist 2016-05-11 16
Allvarliga konsekvenser Konsekvens Svår smärta (lidande) Omfattande omläggningar under lång tid Omfattande hjälp med hygien Förnyad inläggning på sjukhus Patienten återhämtade sig inte och avled efter två veckors vård 2016-05-11 17
Patientsäkerhetslagen (2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 2016-05-11 18
Vård/omsorg V Skadeförlopp Oönskad händelse O Var händelsen undvikbar? Ökad risk för skada R Kunde något gjorts för att minska riskökningen? Skada S Kunde något gjorts för att förhindra uppkomst av skadan eller mildra den? Kunde något gjorts för att begränsa konsekvensen av skadan? Konsekvens K
Att vara proaktiv Känna till riskerna i vården och förebygga att oönskade händelser uppkommer Ha goda kunskaper om vilka arbetssätt och metoder som är mest ändamålsenliga Kunna identifiera oönskade händelser när de uppkommer Veta hur riskerna kan minimeras om oönskade händelser uppkommer Veta hur uppkomna skador kan begränsas Ha kunskap om hur effekterna av uppkomna skador kan begränsas 2016-05-11 20
Förutsättningar för att lära sig av sina misstag Misstagen upptäcks och rapporteras Misstagen utreds Systemperspektiv!! Vilka omständigheter bidrog till att ett (eller flera) misstag begicks? Det är inte dens fel som felade! 2016-05-11 21
Att fånga möjliga misstag (avvikelser) Klagomål Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning T Brezicka 2016-05-11 22
Skadepanoramat ser olika ut beroende på hur skadorna upptäcks Personalrapporter ( avvikelserapporter ) Blandning av undvikbara och ej undvikbara händelser Även riskhändelser som inte medförde vårdskada Klagomål Mestadels bemötandefrågor Av och till brister i patientsäkerheten vårdskador och riskhändelser Journalgranskning Undvikbara och ej undvikbara skador Alla system behövs 2016-05-11 23
Patientsäkerhetslagen (2010:659) Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Lex Maria-anmälan Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till Inspektionen för vård och omsorg ge in den utredning 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. 2016-05-11 24
Vård/omsorg V Oönskad händelse O Effekter av oönskad händelse Ökad risk för skada R Skada S Konsekvens K
Tanken i lex Maria 1936: Maria sjukhus, Sthlm 1937: Kungl. Maj:ts kungörelse om rapporteringsskyldighet till Medicinalstyrelsen Förväxling av bedövningsmedel och desinfektionsmedel innehållande kvicksilver Första Lex Maria-föreskriften 1937 Lära av sina misstag och berätta för andra 2016-05-11 26
SOSFS 2005:28 Lex Maria-föreskriften Anmälan ska innehålla en intern utredning som ska innefatta händelseförloppet, omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, identifierade orsaker till händelsen, riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser ska inträffa igen och tänkbara konsekvenser, händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten, och riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen. 2016-05-11 27
Händelseanalys Händelseförlopp och oönskade händelser det finns ofta flera Orsaker som bidragit det finns ofta flera Åtgärder som minskar risk för upprepning det behövs ofta flera Underlag för handlingsplan som leder till att åtgärderna är fullt genomförda och uppföljda 2016-05-11 28
Händelseanalys Utgör en del av internutredningen Kan göras för att fastställa undvikbarhet Bör göras strukturerat Händelseförloppet förstås i dess väsentliga detaljer Bakomliggande bidragande orsaker kan identifieras med större säkerhet S k root cause analysis (RCA) är den vanligast använda metoden 2016-05-11 29
Händelseanalys - genomförande Den i Sverige rekommenderade metoden (RCA) beskrivs i en handbok utgiven av SKL 2016-05-11 30
HÄNDELSEFÖRLOPP oönskade händelser ORSAKER ÅTGÄRDER 2016-05-11 31
Klagomål Händelseanalys är en del av utredning av en avvikelse Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning Sammanställning/ analys Händelse analys T Brezicka 2016-05-11 32
När och hur bör en strukturerad händelseanalys göras? Vid dödsfall där skada i vården kan ha varit bidragande Oönskad händelse som fått allvarlig konsekvens och med komplicerade händelseförlopp Flera verksamheter eller vårdgivare/aktörer involverade Analysledare som behärskar händelseanalysmetoden Teamets storlek anpassas till händelsernas och omständigheternas art Det ska finnas tillräcklig sakkunskap Underlaget ska vara tillräckligt för att händelseförloppet och bidragande orsaker blir så tydliga som möjligt 2016-05-11 33
Nitha är ett helt webbaserat it-stöd händelseanalyser enligt RCA bygger på handboken databas för kunskapsspridning Utvecklingen startade 2008, började användas 2011 Vårdgivarinitiativ 2016-05-11 34
Nitha är ett stöd för händelseanalys Klagomål Personal rapport Avvikelse hantering Verksamhetsgranskning Sammanställning/ analys Händelse analys T Brezicka 2016-05-11 35
Anslutning 17 av 21 landsting Inte med: Region Jönköping, Halland (visat intresse), Västerbotten, Norrbotten Några kommuner har anslutit sig och flera är på väg Anslutna: Linköping, Norrköping, Jönköping, Åtvidaberg, Gislaved, Oxelösund Utbildning ges av personal med hög kompetens knuten till Nitha Nitha är användbart för alla former av hälso- och sjukvård inkl den kommunala händelseanalyser görs på samma sätt när allvarliga avvikelser uppkommer i gemensamma vårdprocesser 2016-05-11 36
Nitha Analys Göra HA Webbaserat IT-stöd Skapa rapport den rekommenderade metoden för HA används rapport som del i vårdgivarens internutredning kvalitetskontrollerade analyser effektiv lära sig av sina misstag underlag för verksamhetsutveckling (PDSA) 2016-05-11 Nitha Analys 37
Login 2016-05-11 38
2016-05-11 39
2016-05-11 40
2016-05-11 41
Göra HA Skapa rapport Inmatning i HAdatabas Söka i HAdatabas Webbaserat IT-stöd Strukturerade data Automatiserat inmatningsformulär Register över utredda ogynnsamma vårdförlopp 2016-05-11 Nitha Analys Nitha Kunskapsbanken 42
Nitha Kunskapsbanken Kunskapsbank för händelseanalyser sökbar tillgänglig för (nästan) alla gemensamt lärande verksamheten hälso- och sjukvårdspersonalen ledningen https://nitrha.lio.sjunet.org/learn/ 2016-05-11 Inmatning i HAdatabas Automatiserat inmatningsformulär Söka i HAdatabas Berätta för andra Storytelling Generera kunskap Tips vid händelseanalys Underlag för riskanalyser Nitha Kunskapsbanken 43
2016-05-11 44
2016-05-11 45
952 160511 2016-05-11 Sökning i Kb 160112 46
Klagomål Nitha bidrar till dokumenterade underlag för riskanalyser Personal rapport Avvikelse hantering Sammanställning/ analys Riskanalys Verksamhetsgranskning Nitha Analys stödjer händelseanalys enligt den rekommenderade metoden Nitha Analys Händelse analys Nitha Kunskapsbank Nitha Kunskapsbank ger exempel på händelseförlopp, deras orsaker och möjliga åtgärder T Brezicka 2016-05-11 47
Ansluta sig till Nitha Anslutning till Sjunet krävs Kunskapsbanken kan sökas utan användarkonto Analysverktyget kräver användarkonto: kontakta Nitha förvaltning Nitha@regionostergotland.se 2016-05-11 48
Mervärde för patienten För att patientsäkerheten ska stärkas och färre patienter skadas i vården måste vi Lära av våra egna misstag Verksamhetsförändring risken minskar för upprepning av liknande händelser i verksamheten Nitha Analys Berätta för andra Andra kan dra lärdom och göra riskanalyser risken minskar att liknande händelse inträffar hos andra Nitha Kunskapsbanken 2016-05-11 49
Ska LM göras? Oväntad konsekvens? n/o j Fick/ kunde få allvarlig konsekvens? n j n Undvikbarhet i vårdskadekedjan? o j Skada i vården? n/o j n HA gjord? j 2016-05-11 Ökad skaderisk? n/o Ej adekvat åtgärd? n j j j=ja n=nej o=vet inte Gör händelseanalys Gör LM LM behöver inte göras 50
2016-05-11 51
2016-05-11 52