Hittar vi okända fall av obstruktivitet med hjälp av minispirometer?

1 Centrum för Allmänmedicin CeFam Alfred Nobels Allè 12 141 83 Huddinge Hittar vi okända fall av obstruktivitet med hjälp av minispirometer? Författare: Gabriel Hanna ST-läkare inom allmänmedicin Råcksta Vällingby Närvård Klinisk handledare: Svante Stål Spec. i allmänmedicin Råcksta Vällingby Närvård Vetenskaplig handledare: Holger Theobald, medicine doktor, spec. i allm. med, CeFAM

2 Sammanfattning Bakgrund: Astma och KOL är folksjukdomar där upp mot 1 miljon invånare i Sverige har en av diagnoserna. Dessa sjukdomar står idag för stora samhällsekonomiska kostnader och förorsakar över 2000 dödsfall per år. Många med astma och KOL har starkt nedsatt livskvalitet. KOL orsakas framför allt av tobaksrökning. Man vet att många har sjukdomen men inte fått diagnosen eller adekvat behandling. Rökstopp är den i huvudsak viktigaste åtgärden vid KOL. Syfte och frågeställning: Genom användandet av minispirometern vitalopgraph copd-6 ville vi se om man hittar odiagnostiserade fall av obstruktivitet (astma eller KOL). Metod: I studien inkluderades 50 patienter som var mellan 18-70 år och som hostat i minst 3 veckor, samt saknade diagnos för astma eller KOL. Patienter med vitalographvärden under 80% på FEV1 erbjöds en spirometriundersökning för att fastställa eller utesluta diagnos. Resultat: Det visade sig att vitalograph copd-6 var effektiv att sålla ut patienter som inte har obstruktivitet. 39 av patienterna(78%) som inte gick vidare till en spirometri sökte antingen inte åter för sin hosta eller fick en annan diagnos som inte var astma eller KOL. Knappt 27% av de som hade under 80% på FEV1 visade sig ha obstruktivitet på spirometri. Fördelningen var 2 personer som hade astma och 1 person som hade KOL. 1 person fick astma som klinisk diagnos utan att spirometri utfördes. Slutsats: Vitalograph copd-6 är bra på att finna patienter som inte har obstruktivitet och kan vara ett bra hjälpmedel för att bestämma vilka som skall undersökas vidare med spirometri för att fastställa diagnosen astma eller KOL. För beslut om lämplighet av rutinmässig tillämpning av minispirometer på vårdcentral skulle en större studie med fler patientfall vara önskvärd.

3 Innehållsförteckning Sida Sammanfattning.. 2 Bakgrund. 4 Råcksta-Vällingby Närvård 5 Syfte. 5 Frågeställning.. 5 Metod 6 Flödesschema.. 9 Etniska överväganden. 10 Kostnader.. 10 Resultat 11 Diskussion. 13 Slutsats. 15 Referenser. 16 Bilaga 1 (Läkarenkät). 17 Bilaga 2 (Patientenkät). 18

4 Bakgrund Drygt en miljon människor har folksjukdomarna KOL och astma i Sverige. Dessa två folksjukdomar tillsammans ger inte bara starkt nedsatt livskvalitet utan förorsakar även över 2000 dödsfall per år enligt SBU:s rapporter. Den samhällsekonomiska kostnaden för astma och KOL uppgick till cirka 7 miljarder kronor år 2000 1. I beräkningarna har man också tagit med indirekta kostnader såsom förtida dödsfall, förtidspension, och sjukfrånvaro. Astma är en kroniskt inflammatorisk sjukdom i luftrören och har ökat i Sverige och västvärlden. Över 700 000 svenskar antas lida av någon form av astma. Astma kan debutera i vuxen ålder. Forskning har gjorts för att se om rökstopp kan få astma att gå i remission. I en studie där holländska forskare följde personer med astma i 25 år fann man inte att rökstopp medförde remisson av astma 2 KOL är till skillnad från astma ett nytt sjukdomsbegrepp där tobaksrök är den dominerande orsaken. Båda folksjukdomarna leder till luftvägsobstruktion, dvs. nedsatt luftflöde i luftrören, med den kliniska skillnaden att lungfunktionen vid astma återgår till det normala mellan attackerna. Vid KOL är luftflödeshindret kroniskt och sjukdomen leder till fortskridande försämring av lungfunktionen. Lungfunktionsmässigt manifesterar sig KOL som sänkt FEV1/VC-kvot vid spirometri och är irreversibel där patienten aldrig uppnår normalvärden trots behandling. FEV1 är den uppmätta volymen luft man andas ut under första sekunden. VC (vitalkapacitet) är den volym luft man kan andas ut efter en maximal inandning. Enligt läkemedelsverkets rekommendationer går gränsen för luftvägsobstruktion vid värde på kvoten FEV1/VC under 0,7 3. Till detta skriver man även att man bör misstänka KOL om FEV1 ligger under 80 % av förväntat normalvärde om FEV1/VC ligger strax över 0,7. Det är allmänt känt att det finns ett mörkertal avseende antalet KOL-patienter utan diagnos. Om man lyckas fånga upp dessa patienter och erbjuder dem behandling har studier med inhalationssteroider visat att antalet oplanerade besök hos allmänläkaren minskade till cirka hälften och att antalet sjukhusvistelser på grund av exacerbationer minskade också 4. Således har inhalationssteroider en viss effekt på symtom vid KOL, och sjukdomens försämring av livskvalitet kan bromsas. Hosta är ett vanligt och för patienten störande symtom som ofta blir föremål för besök till allmänläkaren. Traditionellt har hostmedicin varit och är fortfarande en vanlig behandling mot hosta och man hör ofta önskemål från patienten om förskrivning av sådan. Behandlingen bör helst riktas mot grundorsaken och inte mot symtomen. I en stor epidemiologisk studie på KOL-patienter ifrån Europa och Nordamerika var hosta det vanligast förekommande symtomet 5. Långvariga eller upprepade episoder med hosta är vanliga tidigsymtom vid KOL, men i tidiga stadier kan KOL sakna symtom. Studier som TORCH och UPLIFT visar på en minskad mortalitet vid långtidsbehandling med antikolinergika

5 och inhalationssteroider på KOL-patienter, men enligt läkemedelsverkets rekommendationer ska dessa behandlingar enbart betraktas som symtomlindrande. Man har gjort uppskattningen att KOL kommer vara den tredje mest vanliga orsaken ledande till död kring år 2020 i världen 6. I en studie där man erbjöd rökare mellan åldrarna 35-70 år en spirometri såg man att en stor andel av dessa uppvisade värden som fyller spirometrikriterierna för KOL. Av detta drog man slutsatsen att om man en gång per dag erbjuder en spirometriundersökning till en rökare i åldersgruppen 35-70 år så kan man sannolikt hitta minst en KOL patient per vecka 7. Råcksta-Vällingby Närvård Råcksta-Vällingby Närvård är en privat vårdcentral som drivs inom praktikertjänst. Mottagningen ligger centralt i Vällingby Centrum, cirka 2 mil väster om Stockholm. Det är sju specialister i allmänmedicin, tre ST-läkare i allmänmedicin som arbetar ordinarie på mottagningen och en geriatriker som arbetar inom hemsjukvården. Det är ca 28 5000 invånare i Vällingby och 30,1% av dessa är första eller andra generationens invandrare, som kan jämföras med hela Storstockholm på 27,6%. Medelåldern är 39 år. Ohälsotalet* är 33 i Hässelby-Vällingby (jämfört med hela Storstockholm 28) 8. Antalet listade patienter är drygt 18 000. På Råcksta Vällingby Närvård finns en infektionsmottagning med 5 mindre rum där patienter med infektionssymtom såsom miktionssveda, öronvärk, feber, och halsont placeras och undersöks av en läkare med hjälp av en sköterska. Här hamnar också patienter med hosta. *Ohälsotal: sammanfattande mått över det genomsnittliga antalet dagar med sjukpenning, antalet dagar med sjukpenning, rehabilitering och sjukersättning från försäkringskassan. Syfte Syftet med detta projekt är att se om man, med en minispirometer kan finna några patienter med odiagnostiserad obstruktivitet. Frågeställning Hittar vi patienter med odiagnostiserad obstruktiv sjukdom genom att regelbundet bruka minispirometer på de som hostat i minst 3 veckor?

6 Metod Under perioden 1 augusti 2010 till 1 september 2011 tillfrågades 50 patienter på infektionsmottagningen på Råcksta Vällingby Närvård om de ville delta i projektet och informerades skriftligt (se bilaga 2 patientinformation), samt om de vill genomföra en minispirometri på plats. Patienterna informerades om att resultatet kommer ingå i ett kvalitetsarbete. Inklusionskriterierna var en patient som är i åldersgruppen 18 till 70 oavsett kön, har hostat i minst 3 veckor, och som inte redan har diagnosen KOL eller astma. Tre försök gjordes med minispirometern (se bild 1) och det högsta värdet på FEV1 registrerades (se flödesschema sid 9). Läkaren på infektionsmottagningen som såg till att minispirometriundersökningen genomfördes förde ner värdet på separat papper (se bilaga minispirometer ) Bild 1 Vitalograph copd-6

7 Fördelarna med att använda vitalograph copd-6 var bl. a följande: Enkel att använda. Enkel att göra rent med billiga bytbara munstycken. Stor display som gör det enkelt att avläsa värden. Minispirometern tar hänsyn till ålder, kön och längd innan den gör uträkning. Vitalograph copd-6 användes i denna studie inte till att fastställa diagnoser utan var till för att finna de försökspersoner med normalt FEV1 utan att få falskt negativa fall. 9 Därför kunde man koncentrera sina resurser med spirometri och reversibiltetstest på de patienter som sannolikt hade en obstruktivitet. Samtliga läkare och sköterskor på Råcksta Vällingby Närvård som jobbar på infektionsmottagningen fick en muntlig och skriftlig information om att minispirometri skulle genomföras på alla patienter enligt inklusionskriterierna. Fyra minispirometrar fanns tillgängliga på särskilda platser på mottagningen. Resultatet av FEV1 skrevs på ett separat papper (se bilaga) och samlades ihop av undertecknad. Samtliga patienter som deltagit i minispirometriundersökningen kontaktades av undertecknad. Patienter med FEV1 under 80% erbjöds en gratis spirometri med reversibilitetstest på astmamottagningen. Denna spirometri utfördes i regel inom 14 dagar eller när det fanns en passande tid oavsett om patienten hade blivit symtomfri eller inte. Astmamottagning på Råcksta Vällingby Närvård leds av en specialutbildad sjuksköterska och en verksamhetsansvarig läkare. På astmamottagningen genomförs strukturerade utredningar med PEF-mätningar, spirometrier, reversibiletetstest och provokationstest. Astmasköterskan har en tidsbeställd mottagning där hon även ger patientundervisning. Svaren från spirometrin med reversibilitetstest sammanställdes och enligt de riktlinjer som gäller för spirometri fastställdes därefter om det förelåg någon KOL eller astma. 10 De patienter som uppvisade FEV1/VC under 0,7, eller FEV1 under 80% på spirometrin med reversibitetstest bokades upp på ett läkarbesök, där man med hänsyn till kurvans form och de riktlinjer som gällde för värden på spirometri, fick en bedömning av resultaten. Efter läkarbedömning och ev. diagnos fick patienten information och erbjöds ev. behandling inklusive hjälp till rökstopp om man var rökare. De patienter som inte uppnådde patologiska värden på spirometrin med reversibilitetstest men med kvarvarande hosta erbjöds också en läkartid för att utesluta andra diagnoser/tillstånd, exempelvis luftburna allergier (Se flödesschema sid 9). Sammanställningen av data med resultat från minispirometrin jämfört med utfallet av spirometrin med reversibilitetstest presenterades i form av värden på FEV1/VC och FEV1. Utifrån dessa värden fick vi svar på hur många av de patienter som deltagit i studien som har KOL eller astma.

Patienten hade rätt till att neka till undersökning med minispirometer. Patienter som genomgått minispirometerundersökning och erbjudits en spirometri med reversibilitetstest hade också rätt till att neka en sådan undersökning. Vid avvikande spirometriresultat erbjöds patienten ett läkarbesök för bedömning och sedvanlig vård enligt gängse vårdprogram för KOL resp. astma. Det finns även andra sjukdomar som kan ge avvikande värden på spirometrin, exempelvis restriktiv lungsjukdom. Dessa patienter med liknande diagnos skall också erbjudas ett läkarbesök. 8

9 Figur 1 Flödesschemat beskriver hur patienterna med hosta inkluderades i studien och vilka som erbjöds spirometri och läkarbesök beroende på resultatet av minispirometrimätningen PATIENT SÖKER FÖR HOSTA INKLUSIONSKRITERIERNA UPPFYLLDA JA PATIENT INFORMERAS OCH ERBJUDS TEST 1 TEST 1. MINISPIROMETER HÖGSTA VÄRDET REGISTRERAS FEV1<80% ERBJUDS TEST 2. FEV1>80% ERBJUDS ÅTERKOMMA VID BEHOV. HOSTAN GÅR EJ I REMISSION SPIROMETRI MED REVERSIBILITETSTEST LÄKARBESÖK FÖRNYAD LÄKARBEDÖMNING LÄKARBESÖK SPRIOMETRITOLKNING DIAGNOS OCH EV. BEHANDLING? ASTMA? KOL? ANNAN SJUKDOM?

10 Etiska överväganden All insamlad data ägs av verksamhetschefen på Råcksta- Vällingby Närvård som också varit med om att föreslå denna studie på vårdcentralen. Någon bindning till företaget som tillverkar minispirometern av typ vitalograph copd-6 finns inte. Företaget har inte rätt till data. Studien görs enbart i utbildningssyfte och är ett kvalitetsprojekt för att utvärdera kvaliteten av vården på vårdcentralen och befintliga rutiner. Resultat med patientdata (namn, personnummer och telefonnummer) från minispirometern, och den senare spirometrin med reversibilitetstest kommer endast vara känt för de som medverkar till att studien genomförs (läkare och sköterska på infektionsmottagningen, undertecknad, och astmasköterska) Riskerna med detta projekt är att man kan skrämma upp en del patienter som tror att doktorn befarar att patienten har en kronisk sjukdom. Detta skall man försöka undvika genom att förklara hur inklusionskriterierna ser ut och att man därmed screenar brett bland patienterna som kommer för vård. Det föreligger också en risk att patienten känner sig besvärad av den tid som går åt till spirometri och läkarbesök kanske utan att någon diagnos fastställs i slutändan. Den mänskliga faktorn spelar också in som en risk, där fel avläsning/användning av minispirometern och fel bedömningar kan göra att man missar obstruktiva patienter. Nyttan med studien blir i det långa loppet att fånga upp de patienter med okänd obstruktivitet och ge dem behandling som bl.a. inkluderar hjälp med rökstopp. Studien medför annars ingen risk för försökspersonerna och någon integritetsintrång blir det inte. Patienten skall få veta vilka på vårdcentralen som får ta del av undersökningsresultaten med persondata. Den tjänstgörande doktorn på infektionsmottagningen är den som väljer ut försökspersonerna efter de angivna inklusionskriterierna. Samma doktor lämnar också ut patientinformation till försökspersonen, i både muntlig och skriftlig form, samt inhämtar samtycke från försökspersonen. Kostnader Mottagningen bjuder på spirometri med reversibilitetstest för de patienter som uppfyller inklusionskriterierna.

11 Resultat Datainsamlingen sträckte sig från 1 augusti 2010 till 1 september 2011. Under denna tid har 50 patientfall samlats in och samtliga har uppfyllt inklusionskriterierna. Av dessa 50 patienter presterade 38 fall över 80% i FEV1 på vitalographen samt 11 fall under 80% i FEV1. Den sist nämnda gruppen erbjöds spirometri som samtliga tackade ja till. Av dessa 11 patientfall uppvisade 3 fall obstruktivitet varav 2 patienter fick diagnosen astma och 1 patient fick diagnosen KOL (se figur 1 sidan 12). En av patienterna som blev kliniskt diagnostiserad för astma erbjöds aldrig en spirometriundersökning som var önskat i studien. Patienten uppfyllde inklusionskriterna och presterade ett värde, genom att blåsa i vitalographen, under 80% i FEV1. Patienten har svarat bra på astmabehandling. Samtliga patienter som deltagit i studien och hade över 80% i FEV1 på vitalographen har erbjudits en möjlighet att söka åter för sina besvär ifall hostan inte gått i remission. Detta resulterade i att 3 patienter sökte åter varav en patient fått diagnosen lungcancer och en patient fick diagnosen allergi. Den tredje står under fortsatt utredning utan fastställd diagnos (se figur 2 sid 13). Det var en jämn fördelning mellan könen i studien. 26 stycken var kvinnor och 24 stycken var män. Medelåldern för deltagarna var 42 år för kvinnorna respektive 47 år för männen.

12 Figur 1. Av 12 patienter med FEV1 <80% vid minispirometriundersökningen hade 8 patienter normal spirometri vid återbesöket. Tre fall av obstruktivitet diagnostiserades (Två av dessa hade astma, en hade KOL). En patient som inte utfört spirometri fick diagnosen astma efter klinisk bedömning 12 patienter som presterade under 80% i FEV1 på minispirometer Klinisk obstruktivitet utan spirometri(8%) n=1 Utförd spirometri utan obstruktion(66%) n=8 Spirometri med påvisad obstruktivitet (25%) n=3

13 Figur 2. Av 38 patienter med normalt resultat vid minispirometriundersökningen (FEV1 >=80%) återkom 3 patienter till mottagningen med fortsatt hosta. Två av dessa bedömdes ha allergi respektive lungcancer som orsak till hostan. En har ännu inte fått diagnos. 38 patienter som presterade över eller lika med 80% i FEV1 på minispirometer Sökte åter för sin hosta(n:3) 1 Allergi 1 Lungcancer 1 Under fortsatt tredning Patienter som inte sökte åter för sin hosta(n:35) 0 20 40 Diskussion Det har inte framkommit några svårigheter att inkludera patienter som uppfyller inklusionskriterierna. Patienterna på infektionsmottagningen har villigt medverkat till undersökningarna efter att de fått information om syftet och målet med studien. Svårigheterna var att samla ihop ett tillräckligt stort patientmaterial som först önskades, drygt 200 patienter, varför insamlingen av data dragit ut på tiden. Detta beror dels på att inklusionskriterierna sållat bort många patienter. Det finns inget som säger att KOL- och astmapatienter nödvändigtvis måste ha hostat i minst 3 veckor. Patientklientelet har också varit beroende av vilka som sökt sig till vårdcentralen. Hade brev med information, angående studien, skickats till de listade patienterna hade antalet patientfall kanske kommit upp till 200 som var tänkt från början, samt att klientelet som sökt sig till vårdcentralen för att delta i studien skulle kanske bidragit till ett annat resultat. Hela studien syftade till att undersöka om man genom att regelbundet använda sig av minispirometer kunnat hitta odiagnostiserad obstruktivitet. Dock har inte studien genomförts med den regelbundenhet som krävs för att helt kunna besvara frågeställningen.

14 Patientfallen har inte varit jämt fördelade bland de läkare som varit stationerade på infektionsmottagningen. En läkare samlade in drygt 45% av patientfallen. Denna läkare var dessutom inte tjänstgörande på vårdcentralen halva tiden som datainsamlingen pågick. Således genomfördes inte minispirometriundersökningarna regelbundet under projekttiden så som var önskat. Troligtvis har detta påverkat resultatet om man antar att flera läkare mött patienter, som sökt sig till mottagningen med hosta, men inte blivit erbjuden minispirometri och därmed inte inkluderats i studien. Än mer oroväckande är att man kanske missat patienter som har astma eller KOL. Det bekräftar också det, socialstyrelsen skriver, att det finns ett mörkertal avseende antalet KOL-patienter. Detta beror inte på att läkarna inte fått tillräckligt med information om studien. Tidsbristen på infektionsmottagningen med 10 minuter per patient har bidragit till att många patientfall missats. Skulle man redan vid tidsbokningen hos sköterskan skriva in att patienten är en potentiell kandidat för projektet hade fler fall kunnat registreras. Resultaten stöder förutsättningen för studien att vitalograph-copd-6-undersökning i akut infektionsskede inte är tillräckligt för att fastställa diagnos på astma eller KOL. De flesta som erbjöds spirometri uppvisade ingen obstruktivitet. Däremot har vitalograph-copd-6 varit en effektiv metod att hitta de försökspersoner som inte har obstruktivitet efter de givna inklusionskriterierna. Detta om man utgår från att de flesta som hade FEV1 över 80% inte sökte åter för sin hosta. Sannolikheten talar då för att hostan troligen gått i remission vilket är vanligt i samband med infektioner, i synnerhet ÖLI (övre luftvägsinfektion). De flesta blev diagnostiserade för ÖLI, en del för pneumoni och andra för akut bronkit. De patienter som presterat bra på vitalographen och som sökt åter har inte fått diagnosen astma eller KOL. Detta garanterar dock inte att mina antaganden är helt sanna och att minispirometern till 100% är effektiv på att hitta icke-obstruktiva patienter som anges i Van Schayck CP-studien, även fast resultaten pekar mot detta. Om man i studien erbjudit alla 50 patienter en spirometri, hade resultatet kanske sett annorlunda ut med patienter som på minispirometern har FEV1 över 80%, men visar på obstruktivitet på spirometrin. Att blåsa i en minispirometer kräver rätt teknik. Om alla patienter i studien hade fått genomgå en spirometri hade man därför mera säkert kunna bedöma på minispirometerns eventuella nytta på mottagningen. Dessutom kan det finnas patienter som ingått i studien och som fortfarande hostar men inte sökt sig tillbaka till mottagningen, eller kanske sökt sig till en annan mottagning för bedömning. Eftersom minispirometriundersökningen gjordes i ett akut skede när patienten hade hosta medan spirometrin utfördes vid ett återbesök i lugnt skede, skulle detta kunna förklara varför flera patienter uppvisade nedsatta värden vid den första mätningen med minispirometer men normala värden vid spirometrin. Det kan också vara så att nedsatta värden vid minispirometriundersökningen kan tyda på begynnande obstruktivitet även om den vid återbesöket utförda spirometrin är normal och att vissa av dessa personer kanske utvecklar en obstruktiv sjukdom senare i livet. Det har gjorts minst en studie på jämförelsen mellan Vitalograph COPD-6 och spirometri som visar att Vitalographen ger noggranna

15 värden på FEV1 och FEV6 (FEV6 är den uppmätta volymen luft man andas ut på 6 sekunder). 11 För att bättre kunna jämföra tillförlitligheten av minispirometerundersökning jämfört med vanlig spirometri hade det varit nödvändigt att erbjuda patienterna båda undersökningarna samma dag I Van-Schayden studien drogs slutsatsen att man bör hitta minst en KOL-patient per vecka om man erbjöd en spirometri till en rökare i åldern 35-70 år. I den studien exkluderade man patienter i åldrarna mellan 18-35 år samt icke rökare, vilket gör att sannolikheten att hitta KOL-patienter i en spirometri ökar. I detta forskningsprojekt inkluderades unga samt icke rökare varför andelen KOL-patienter inte blir lika stort. Med vitalograph-copd-6 har man effektivt hittat de patienter som inte är lämpade för spirometri, vilket visat sig i att 70% av de patientfall som ingått i studien inte sökt åter för sin hosta samt att de 3 patienter till antalet som sökt åter, fått en annan diagnos än astma eller KOL. Ett patientfall står under fortsatt utredning. Av de som fick genomgå en spirometri visade 3 fall på obstruktivitet. Genom att regelbundet bruka minispirometern efter de givna inklusionskriterierna är sannolikheten därför stor att finna patienter lämpade för spirometri. I denna studie upptäcktes 3 av 11 patienter med obstruktivitet efter spirometri. Detta utgör ca 27% av de med FEV1 under 80% på minispirometern. En svaghet i studien är att bara 50 patienter inkluderas. Resultaten får därför ses som preliminära. De patienter som fått diagnosen astma eller KOL, samt även de som inte visade sig ha en obstruktion utan andra diagnoser har fått adekvat behandling och uppföljande läkarbesök. Resultaten från detta projekt skall diskuteras i Astma/KOL-gruppen på mottagningen och belysa behovet av att mer aktivt finna patienter med obstruktivitet. Slutsats Minispirometer Vitalograph copd-6 kan vara en metod att utesluta obstruktivitet. Svagheten med metoden är att studier som fastslår dess sensitivitet och specificitet för att ställa diagnoserna astma och KOL saknas. Nästan 1/3 av de som gjorde en spirometri av de som initialt hade värden under 80% i FEV1 på minispirometern uppvisade obstruktivitet.

16 Referenser (1).SBU: Behandling av astma och KOL. SBU rapport 151. SBU 2000. (2). Panhuysen CI, Vonk JM, Koeter GH, Schouten JP, van Altena R, Bleecker ER, postmads. Adult patients may outgrow their astma: a 25 year follow-up stydy. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1267-72. (3). Sammanfattande rekommendationer för behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL. Information från läkemedelsverket. 2002; 13(4): 8-21. (4). Davis L, Angus RM, Calvery PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomized controlled trial. Lancet 1999;354:456-60. (5). Smith J, Woodcock A. Cough and its importance in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2006;1:305-14. (6). Murray CJL, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global burden of disease Study. Lancet 1997; 349: 1498-504. (7). Van Schayck CP, Loozen JM, Wagena E, Akkermans RP, Wesseling GJ. Detecting patients at a high risk of developing chronic obstructive pulmonary disease in general practise: cross sectional case finding study. BMJ 2002; 125:1394-99. (8). Statistiska centralbyrån (www.scb.se) (9). http://www.vitalograph.co.uk/products/copd-6.php (10) Läkemedelsboken 2009-2010, sid 647. (11). http://www.vitalograph.com/pdf_library/productleaflets/asthma_copd/vitalograph_copd- 6_LDS_Test_Report.pdf

17 Bilaga 1 Minispirometer Till läkare på infektionsmottagningen. 200 patienter på infektionsmottagningen på Råcksta Vällingby Närvård kommer att tillfrågas om de vill genomföra en minispirometri på plats. Patienterna skall informeras om att resultatet kommer ingå i ett projektarbete, och att det är frivilligt att vara med. Inklusionskriterierna är en patient som ligger mellan åldrarna 18 och 70 oavsett kön, har hostat i minst 3 veckor, och som inte redan har diagnosen KOL eller astma. Tre försök skall göras med minispirometern och det bästa värdet på FEV1 skall vara det som registreras. Uppfyller patienten dessa inklusionskriterier skall du som läkare på infektionsmottagningen ge patienten en skriftlig och muntlig patientinformation samt inhämta patientens samtycke att delta i studien. Du som läkare på infektionsmottagningen genomför minispirometrin och för ner värdet på detta papper. Patienter med ett bästa värde av 3 på FEV1 under 80% skall erbjudas spirometri på plats, förutsatt att astmasköterskan kan ta sig ifrån sin dagliga verksamhet. Du har fått patientens samtycke till att genomföra en minispirometri. Patienten uppfyller följande inklusionskriterier: 1. Ålder 18-70 år. 2. Hostat i minst 3 veckor. 3. Har inte diagnosen KOL eller astma. 3 maximala utblåsningar under en sekund efter maximal inandning; FEV1 FEV1 FEV1 Patientens personnummer: Patientens telefonnummer:

18 Patientinformation Bilaga 2 Deltagande i kvalitetsstudie om luftrörsbesvär. Med denna patientinformation tillfrågas om ditt samtycke till att deltaga i en studie här på Råcksta Vällingby Närvård. Du kommer få göra ett utandningstest där du blåser i en minispirometer. Med ditt deltagande vill vi undersöka om du har försämrad lungfunktion. En minispirometer är en apparat i vilket man blåser i 3 gånger enligt instruktioner som den läkare på plats kommer att ge dig. Denna läkare kommer också att erbjuda dig en spirometri ifall undersökningen visar att en noggrannare spirometriundersökning är nödvändig för att bedöma din lungfunktion. Dr. Gabriel Hanna kommer kontakta dig per telefon 2 veckor efter undersökningen. Är du bortrest blir du uppringd när du kommer tillbaka. Dina personuppgifter kommer bara presenteras för de som ansvarar för att studien genomförs. Ditt samtycke för att delta i studien lämnar du till den tjänstgörande doktor som sitter på infektionsmottagningen och som lämnat över denna information till dig. Ditt deltagande i studien är frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att ange skäl, och utan att ditt fortsatta omhändertagande påverkas. Vid frågor är du naturligtvis välkommen att kontakta ansvarig läkare för kvalitetsprojektet. Med vänlig hälsning Gabriel Hanna/leg. Läkare e.mail: gabrielhanna@hotmail.com Tel: 08-870261