Deskriptiv anatomi handledning

Deskriptiv anatomi handledning LÄKARPROGRAMMET UPPSALA UNIVERSITET Termin 3-4 Godfried M. Roomans Anca Dragomir Harriet Nilsson Mats Hjortberg 1 Reviderad VT 2009

INNEHÅLL 1. HUVUD... 3 SKELETTET... 3 MUSKLER OCH RÖRELSE... 10 KÄRL, NERVER OCH VISCERA... 12 2. ARM... 14 SKELETTET... 14 KÄRL OCH NERVER... 31 KÄRL OCH NERVER... 31 ARTÄRER... 31 3. RYGG... 34 SKELETTET... 34 MUSKLER OCH RÖRELSE... 38 4. BEN... 45 SKELETTET... 45 MUSKLER OCH RÖRELSE... 50 KÄRL OCH NERVER... 59 5. MUSKELBILGA... 61 ARM & SKULDRA... 61 BÅL & RYGG... 65 BEN... 67 2

1. Huvud Skelettet Följande strukturer ska redovisas. Försök palpera de ytliga strukturerna på eget/kollegornas kropp. Os occipitale Foramen magnum Squama occipitalis Condylus occipitalis Canalis hypoglossi Protuberantia occipitalis externa I os occipitale (nackbenet) finns en stor öppning, foramen magnum (stora nackhålet) genom vilken hjärnan står i förbindelse med ryggmärgen. Bakom stora nackhålet ligger nackbenets fjälldel, squama occipitalis. Bredvid foramen magnum finns ledknapparna för förbindelsen med atlas, condylus occipitalis. Framför och lateralt om foramen magnum finns en kanal för n. hypoglossus, canalis hypoglossi. På utsidan finns en palperbar knöl, protuberantia occipitalis externa eller yttre nackknölen. Os parietale Linea temporalis superior Linea temporalis inferior På utsidan av os parietale (hjässbenet) finns två bågformade linjer. Den nedre, linea temporalis inferior är fäste för m. temporalis, en av tuggmusklerna. I den övre, linea temporalis superior, fäster den fascia som omger m. temporalis. De tre fåror för hjärnans vener som fanns i os occipitale fortsätter i os parietale. Os sphenoidale A. Corpus Sella turcica Tuberculum sellae Fossa hypophysialis Dorsum sellae Clivus Sinus sphenoidalis B. Ala minor 3 Canalis opticus Fissura orbitalis superior C. Ala major Foramen rotundum Foramen ovale Foramen spinosum Fissura orbitalis inferior D. Processus pterygoideus Lamina lateralis processus pterygoidei Lamina medialis processus pterygoidei Hamulus pterygoideus Os sphenoidale (kilbenet) är ett mycket komplicerat ben. Den centrala delen kallas corpus (kilbenskroppen); där finns en grop för hypofysen. Gropens framvägg bildar en liten upphöjning, tuberculum sellae, själva gropen kallas för fossa hypophysialis, och bakväggen för dorsum sellae. Hela komplexet (gropen, fram- och bakväggen) heter sella turcica (turksadeln). Den "backe" som går ner till foramen magnus heter clivus. I kilbenskroppen finns ett luftfyllt utrymme, sinus sphenoidalis, en av näsbihålorna. Kilbenet har två vingliknande utskott, ett litet främre utskott, ala minor (lilla kilbensvingen) och ett större, bakre utskott, ala major (stora kilbensvingen). I ala minor finns en rund öppning för synnerven, canalis opticus, och (mellan ala major och ala minor) ytterligare en spaltliknande öppning mot ögonhålan, fissura orbitalis superior, genom vilken kärl och nerver når ögat. I ala major finns tre viktiga öppningar, foramen rotundum (runda hålet), genomgång för n. maxillaris, foramen ovale (ovala hålet), genomgång för n. mandibularis, och foramen spinosum, genomgång för en av hjärnans artärer, a. meningea media. Mellan ala major och maxilla finns ytterligare en springa för kärl och nerver till ögat, fissura orbitalis inferior. Slutligen har kilbenet två vertikalställda utskott, processus pterygoideus (kilbenets vingutskott). Utskottet består av en medial skiva, lamina medialis, och en lateral

skiva, lamina lateralis. I slutet av lamina medialis sitter en liten omböjd hake, hamulus pterygoideus. 4

Os temporale A. Pars petrosa Processus mastoideus Processus styloideus Foramen stylomastoideum Canalis facialis Canalis caroticus Cavum tympani Canalis musculotubarius Meatus acusticus internus Foramen jugulare Foramen lacerum B. Pars tympanica Porus acusticus externus Meatus acusticus externus C. Pars squamosa Processus zygomaticus Fossa mandibularis Tuberculum articulare Os temporale (tinningsbenet) är uppdelat i tre delar. Pars petrosa (klippdelen), innehåller innerörat. På utsidan finns två utskott: processus mastoideus (vårtutskott), fäste för m. sternocleidomastoideus och ett spetsigt utskott, processus styloideus (griffelutskott). Mellan dessa utskott finns ett hål, foramen stylomastoideum, som är öppningen för canalis facialis; genom denna kanal går n. facialis. Posteriort om vårtutskottet finns ett hål, foramen mastoideum, som bl a innehåller a. occipitalis. Canalis caroticus är en kanal som innehåller a. carotica interna. Cavum tympani (trumhålan) innehåller mellanörats ben och muskler. Canalis musculotubarius är en kanal för örontrumpeten och en av mellanörats muskler, m. tensor tympani. Meatus acusticus internus är den inre hörselgången som öppnar i porus acusticus internus. Foramen jugulare är en stor öpning mellan klippdelen och nackbenet och innehåller bl a hjärnnerverna IX-XI. Den vidgar sig till fossa jugularis. Foramen lacerum är ett hål med oregelbundna kanter mellan klippdelen och kilbenet; canalis caroticus går in i denna öppning. I pars tympanica återfinner vi den yttre hörselgången, meatus acusticus externus och dess öppning, porus acusticus externus. Pars squamosa (fjälldelen) är belägen mellan kilbenet, hjässbenet och nackbenet. Processus zygomaticus deltar i bildningen av okbågen. Fossa mandibularis är gropen för underkäkens ledhuvud; framför denna grop finns en benås som ska hålla ledhuvudet på plats, tuberculum articulare. Os frontale Squama frontalis Foramen sive (eller) Incisura supraorbitalis Incisura sive foramen frontale Processus zygomaticus Fossa glandulae lacrimalis Sulcus sinus sagittalis superioris Sinus frontalis Os frontale består utav ett antal delar. Squama frontalis är pannbenets fjälldel. Strax ovanför ögonhålan finns en öppning eller fåra för den laterala grenen av n. supraorbitalis (en gren av n. trigeminus); den kallas foramen supraorbitale (hål) respektive incisura supraorbitalis (fåra). Medialt om detta hål finns en fåra (ibland ett hål) för den mediala grenen av n. supraorbitalis: incisura sive foramen frontale. Processus zygomaticus är en del av okbågen. På insidan av processus zygomaticus, i den laterala delen av ögonhålans tak finns en grop för tårkörteln, fossa glandulae lacrimalis. I pannbenet finns två luftfyllda håligheter, sinus frontalis (pannbenshålorna) som skiljs åt av septum sinuum frontalium. Vomer Vomer (plogbenet) bildar en del av näsmellanväggen. Os ethmoidale Lamina cribrosa Crista galli Lamina perpendicularis Labyrinthus ethmoidalis Concha nasalis superior Concha nasalis media Os ethmoidale (silbenet) består av (a) en horisontalställd benplatta, lamina cribrosa, med öppningar för luktnerven, n. olfactorius; (b) en vertikalställd benplatta ovanpå lamina cribrosa, crista galli (tuppkammen), (c) en vertikalställd benplatta under lamina cribrosa, lamina perpendicularis, som utgör en del av näsmellanväggen, och till höger och vänster en vertikalställd benstruktur, labyrinthus ethmoidalis, som innehåller silbenscellerna. Os ethmoidale har två utskott, den övre och mellersta näsmusslan, concha nasalis superior och concha nasalis media. 5

Concha nasalis inferior Den undre näsmusslan är ett självständigt ben. Man ser det sällan i en dödsskalle eftersom det inte fäster i något annat ben och därför ramlar ur. Os nasale Os nasale är näsbenet. Os lacrimale Fossa sacci lacrimalis Canalis nasolacrimalis Os palatinum Lamina perpendicularis Lamina horizontalis Os palatinum (gombenet) består av en horisontal benplatta, lamina horizontalis, och på varje sida en vertikal benplatta, lamina perpendicularis. Lamina horizontalis är en del av hårda gommen. Os zygomaticum Os zygmaticum är okbenet. Os lacrimale är tårbenet. Fossa sacci lacrimalis är en grop för tårsäcken, belägen i början av tårkanalen (canalis nasolacrimalis). 6

Maxilla A. Corpus maxillae Foramen infraorbitale Canalis infraorbitalis Hiatus maxillaris Sinus maxillaris B. Processus frontalis C. Processus zygomaticus D. Processus palatinus Canalis incisivus E. Processus alveolaris Foramen incisivum F. Os incisivum Maxilla (överkäken) är ett komplicerat ben. I den centrala delen, corpus maxillae, finns ett hål (foramen infraorbitale) strax under ögonhålan; här mynnar en kanal, canalis infraorbitalis; genom denna kanal går n. infraorbitalis, en gren av n. trigeminus. Sulcus lacrimalis är fåran för nästårkanalen. Hiatus maxillaris är en stor öppning i maxillas mediala vägg. Sinus maxillaris är den största av näsbihålorna. Överkäksbenet har fyra utskott: (a) processus frontalis, pannutskottet, (b) processus zygomaticus, en del av okbågen, (c) processus palatinus, som bildar större delen av hårda gommen, och (d) processus alveolaris, fästet för överkäkens tänder. Ovanpå processus palatinus finns en benkam, crista nasalis, i vilken näsmellanväggen fäster. Framför processus palatinus finns ett ben där framtänderna fäster, os incisivum; från början är detta ett självständigt ben men det växer så småningom samman med maxilla. Bakom os incisivum ser man en öppning, foramen incisivum, som hör till en kanal, canalis incisivus, där nerver och kärl till gommen går. Mandibula A. Corpus mandibulae Basis mandibulae Foramen mentale Pars alveolaris B. Ramus mandibulae Angulus mandibulae Processus condylaris Caput mandibulae Collum mandibulae Processus coronoideus Foramen mandibulae Canalis mandibulae Incisura mandibulae Mandibula, underkäken, består av en horisontal del, corpus mandibulae, och en vertikalställd del, ramus mandibulae. I corpus fäster underkäkens tänder; denna del kallas för pars alveolaris; resten av corpus kallas för basis mandibulae. Här återfinner vi foramen mentale, en öppning för n. mentalis, en trigeminusgren (jfr. foramen supraorbitale och foramen infraorbitale). Vinkeln mellan corpus och ramus heter angulus mandibulae. Ramus har två utskott: (a) 7

ledutskottet för käkleden, processus condylaris, med ledhuvudet (caput mandibulae) som vilar på halsen, collum mandibulae, (b) ett främre utskott, processus coronoideus. Inskärningen mellan dessa två utskott heter incisura mandibulae. På insidan av mandibula förlöper en benkanal (canalis mandibulae) för n. alveolaris inferior (gren av n trigeminus). Kanalens öppning (foramen mandibulae) syns på insidan av ramus mandibulae. Cranium Viscerocranium Neurocranium Calvarium Lamina externa Diploe Lamina interna Basis cranii externa/interna Fossa cranii anterior Fossa cranii media Fossa cranii posterior Arcus zygomaticus Fossa temporalis Fossa infratemporalis Fossa pterygopalatina Palatum osseum Pterion Det finns ett antal allmänna begrepp i samband med skallens osteologi, och det finns ett antal strukturer som bildas av fler än ett ben. De skallben som omger hjärnan kallas för neurocranium, resten kallas viscerocranium. Hela skalltaket kallas för calvarium. Skallbenen har ytterst ett skikt kompakt ben (lamina externa) sedan ett skikt spongiöst ben (diploe) och innerst igen ett skikt kompakt ben (lamina interna). Undersidan ("utsidan") av skallbasen kallas för basis cranii externa, medan "insidan" kallas för basis cranii interna. I denna hjärnskål finns tre gropar, en främre (fossa cranii anterior), en i mitten (fossa cranii media) och en bakre (fossa cranii posterior). Okbågen (arcus zygomaticus) bildas av okbågsutskotten av tinningbenet och 8

okbenet. Gropen mellan linea temporalis och okbågen kallas för fossa temporalis; gropen har en nedre djup del, fossa infratemporalis. Mellan kilbenets processus pterygoideus och mandibula finns en grop som kallas för fossa pterygopalatina. Gommens skelett (hårda gommen) heter palatum osseum (och består av os palatinum, processus palatinus maxillae, och os incisivum. Pterion är namnet på platsen där skallet är tunnast, vid tinnigen, där ossa parietalis, temporalis, frontalis och sphenoidalis förbinder sig. Frakturer av pterion är livsfarliga, pga blödningar från a meningea media, den största artären som försörjer hjärnhinnorna. Suturer Sutura coronalis Sutura sagittalis Sutura lamboidea Sutura squamosa Sutura frontalis Sutura coronalis finns mellan os frontale och os parietale, sutura sagittalis skiljer de två hjässbenen åt. Sutura lamboidea sitter mellan os occipitale och or parietale, sutura squamosa finns mellan os temporale och os parietale. Sutura frontalis finns mellan pannbenets hälfter och förbenas ganska sent, vid 8-års åldern. 9

Muskler och rörelse Käkleden Käkleden gör det möjligt att bl a tugga, tala och skratta. I käkleden ingår följande strukturer: ledpannan (överkäken) bildas av fossa mandibularis som är en del av processus zygomaticus ossis temporalis; fossan avgränsas anteriort av tuberculum articulare; ledhuvudet (underkäken), caput mandibulae, som sitter på processus condylaris mandibulae; ledskivan, discus articularis en slapp ledkapsel, som förstärks av ligament, varav lig. laterale är det viktigaste; detta ligament förlöper i anterosuperior riktning. Tuberculum articulare hos kvinnan är sämre utvecklat än hos mannen, vilket gör att käkleden går lättare ur led hos kvinnan. Tuggmusklerna De muskler som verkar på käkleden är : M temporalis: Proximalt fäste (P): fossa temporalis, Distalt fäste (D): processus coronoideus mandibulae, Innervering (I): n mandibularis (trigeminus tredje gren). Funktion: höjar mandibula. M maseter: P: arcus zygomaticus, D: ramus mandibulae, I: n mandibularis. Funktion: höjer (elevation) och drar bakåt (retraktion) mandibula. M perygoideus medialis: P: processus pterygoideus lamina lateralis, maxilla, D: angulus mandibulae (på insidan). I: n mandibularis. Funktion: höjer mandibula och rör den lateralt. M pterygoideus lateralis: P: fossa infratemporalis, processus pterygoideus lamina lateralis, D: condylus mandibulae, articulatio temporomandibularis. Funktion: drar mandibula framåt (protrusion) och lateralt. De tre muskler som pressar samman käkarna (m. temporalis, m. masseter, och m. pterygoideus medialis) kan tillsammans uppnå en betydande kraft; vissa cirkusartister kan bära vikten av sin kropp med hjälp av dessa muskler. M. pterygoideus lateralis får naturligtvis god hjälp av tyngkraften för att öppna munnen. Tuggning är en komplicerad rörelse där höjning, sänkning och rörelser i sidled ingår. För rörelsena i sidled är sannolikt m. pterygoideus lateralis viktigast. Mandibulas rörelse kan sammanfattas i följande figuren: 10

De mimiska musklerna ligger subkutant och har utvecklats embryologiskt på ett speciellt sätt så att de fäster med en ända i ben eller fascia och med den andra änden i huden. De ger oss de karakteristiska mimiska drag men har också viktiga funktioner för att försluta eller öppna de olika öppningarna i ansiktet. Alla är innerverade motoriskt av kranialnerv VII (facialis). Viktiga mimiska muskler och deras funktion är (se figuren nedan): M occipitofrontalis: höjer ögonbrynen, rynker pannan, drar fram skalpen. M orbicularis oculi: stänger ögonlocket, blinkar. M orbicularis oris: stänger munnen. M buccinator: pressar kinden inåt mot kindtänderna M platisma: drar ner käkbenet, sträcker halshuden occipitofrontalis Levator labii sup 11

Kärl, nerver och viscera bildar aa. cerebri mediae, som försörjer större delen av den laterala barken; anteriora grenar av dessa artärer, aa. cerebri anteriores försörjer frontalloberna, posteriora grenar förenar sig med aa. cerebri posteriores (a. communicans post.). Eftersom aa. cerebri ant. också förenas av en förbindelseartär (a. communicans ant.) bildas en artärring vid hjärnans bas (circulus arteriosus cerebri eller circulus Willisi) (figur nedan). Det venösa avflödet i hjärnan följer inte artärernas förlopp, utan går till hålrum innanför dura mater (sinus durae matris). I halsen delar a. carotis communis upp sig i a. carotis interna och a. carotis externa. A carotis interna fortsätter till huvudet utan att avge grenar i halsen. Den försörjer hjärnan och delar av huvudet. A. carotis externa däremot avger flera grenar i halsen och försörjer bl a ansiktet (se figur övan). A. facialis kommer från halsen, som en gren av a carotis externa. Den kan bäst palperas där den överkorsar mandibula. Pulsen kan mätas under artärens förlopp över kinden genom att klämma artären mellan tum och pekfinger (pekfingret i munhålan handskar när du gör detta hos någon annan!). Slutgrenen a. angularis kan palperas mellan näsbenet och orbita. A. temporalis superficialis, den andra huvudgrenen av a. carotis externa kan med fördel palperas omedelbart framför örat. Slutgrenarna av denna artär syns särskilt väl vid tinningen hos äldre män. Om patienten vid tryck mot dessa artärgrenar känner stark smärta kan detta vara ett tecken på arteriitis temporalis, en inflammation av kärlväggen. A occipitalis kan palperas ovanför m. sternocleidomastoideus fäste. Hjärnan försörjs av två par artärer, aa. carotis internae och aa. vertebrales. De två aa. vertebrales träder in i skallkaviteten genom foramen magnum och förenar sig till en artär, a. basillaris, som ligger på clivus. Den delar sig till slut för att bilda två aa. cerebri posteriores, vilka försörjer storhjärnans bakre del. A. carotis interna 12

Perifera nerver: N. trigeminus. Testa tryckpunkterna för n. trigeminus slutgrenar (i figuren nedan, punkt 1 för n ophtalmicus, 2 för n maxillaris och 3 för n mandibularis). (1) be patienten att först höja ögonbrynen (m. frontalis) och sedan att kraftigt stänga ögonen (m. orbicularis oculi), (2) be patienten blåsa upp kinderna men hålla munnen stängd (m. orbicularis oris), (3) be patienten spänna huden över halsen (platysma). Detta testar alla muskelgrenar av n. facialis i ansiktet. Gl. parotis palperas lätt vid angulus mandibulae, som en mjuk struktur som täcker delvis m masseter. Ductus parotideus kan palperas på en subjekt som biter ihop kraftigt och känner på m. masseters framsida. Den mynnar till munhålan, vid andra superiöra kindtanden. N. facialis. Testa n. facialis och akta särskilt på eventuella skillnader mellan höger och vänster sida. 13

2. Arm Skelettet Scapula Spina scapula Fossa suprasinata Fossa infraspinata Acromion Cavitas glenoidalis Tuberculum infraglenoidale Tuberculum supraglenoidale Processus coracoideus Incisura scapulae Scapula (skulderbladet) har en lång benkam på baksidan (spina scapulae) som mynnar ut på skulderhöjden, acromion. Utrymmet ovanför spina scapula kallas fossa supraspinata, utrymmet nedanför spina scapulae kallas fossa infraspinata.. Cavitas glenoidalis är ledpannan för överarmsbenet. Under ledpannan finns en liten knöl, tuberculum infraglenoidale, som är fäste för det långa tricepshuvudet. Ovanför ledpannan finns ytterligare ett muskelfäste, nu för det långa bicepshuvudet: tuberculum supraglenoidale. Processus coracoideus (korpnäbbsutskott) är fäste för flera arm/skuldramuskler. Margo medialis och margo lateralis är den mediala respektive laterala kanten av skulderbladet. I scapulas övre rand finns en fåra för en nerv (n. suprascapularis) Clavicula Clavicula är lätt att palpera (känn efter extremitas sternalis med articulatio sternoclavicularis, extremitas acromialis med art. acromioclavicularis). Artros i den senare leden är en ofta förekommande orsak till smärta vid arm- och skulderrörelser, vilket kan göra det nödvändigt med lokalanestesi i leden. Humerus Caput humeri Collum anatomicum Collum chirurgicum Tuberculum majus Crista tuberculi majoris Tuberculum minus Crista tuberculi minoris Corpus humeri Tuberositas deltoidea Sulcus nervi radialis Condylus humeri Capitulum humeri Fossa olecrani Trochlea humeri Fossa coronoidea Epicondylus medialis /lateralis Överarmsbenet (humerus) har ett ledhuvud som leder mot scapula, caput humeri. Strax under detta huvud finns två knölar, en främre, tuberculum minus, och en större bakre, tuberculum majus. Dessa knölar är fäste för ett antal arm/skuldramuskler. Både från tuberculum majus och från tuberculum minus utgår en benkam i distal riktning (crista tuberculi majoris resp. minoris). Mellan caput humeri och tuberculum majus och minus finns överarmsbenets hals, collum anatomicum. Den kirurgiska halsen, collum chirurgicum, finns distalt om knölarna. Sedan följer själva benkroppen, corpus humeri. På denna finns en skrovlighet, tuberositas deltoidea, fästet för m. deltoideus. Under denna kan man se en spiralgående fåra, sulcus nervi radialis. Överarmsbenets distala ända kallas condylus humeri. Där återfinns capitulum humeri, ett ledhuvud som ingår i leden med radius, och trochlea humeri, en benrulle som ingår i leden med ulna. Bakom trochlea humeri finns en djup grop för olecranon, fossa olecrani. På framsidan finns en grop för processus coronoideus ulnae (fossa coronoidea). På humeruscondylen finns ett medialt utskott, epicondylus medialis, och ett lateralt utskott, epicondylus lateralis, som är fäste för ett antal underarmsmuskler. 14

Fig. 2-1. 15

Radius Caput radii Collum radii Corpus radii Tuberositas radii Processus styloideus radii Radius (strålbenet) har ett ledhuvud, caput radii, som leder mot capitulum humeri. Strålbenets skaft kallas corpus radii. Vid skaftets proximala ända finns en skrovlighet, fästet för bicepssenan (tuberositas radii). Den del av radius som ligger mellan denna tuberositas och caput radii kallas collum radii. På radius distala ända finns ett utskott processus styloideus radii (griffelutskottet). Ulna Olecranon Incisura trochlearis Processus coronoideus Caput ulnae Processus styloideus ulnae Ulna (armbågsbenet) har ett stort, proximalt utskott, olecranon, som leder mot humerus och bildar armbågen. Incisura trochlearis är en halvmåneformad inskärning på ulnas proximala ända som leder mot trochlea humeri. Processus coronoideus är ett utskott på incisura trochlearis främre del. Caput ulnae finns distalt (obs!) och bär på ett griffelutskott, processus styloideus ulnae. C a r p u s Os scaphoideum Os lunatum Os triquetrum Os pisiforme Os trapezium Os trapezoideum Os capitatum Os hamatum Hamulus ossis hamati Ossa sesamoidea Handloven (carpus) består av åtta handlovsben. Hakbenet (os hamatum) kännetecknas av ett hakformat utskott (palmart): hamulus ossis hamati. I handens senor förekommer sesamben som förstärkningar. M e t a c a r p u s Ossa metacarpalia I-V Basis Corpus Caput Metakarpalbenen (ossa metacarpalia) numreras från I (tumsidan) till V (lillfingersidan). Den proximala delen kallas basis, sedan kommer corpus, och distalt caput. Ossa digitorum manus Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis Basis phalangis Corpus phalangis Caput phalangis I varje finger finns tre fingerben, det proximala, det mellersta, och det distala. Den proximala delen i varje fingerben kallas basis, sedan kommer corpus, och distalt caput. 16

Muskler och rörelse Studera detaljerna på musklerna nedan enligt tabellerna från slutet av kompendium! Som hjälpmedel, använd atlas, kursboken samt de utlånade ben och kort. Handens (och fingrarnas) rörlighet är bland de egenskaper som särskiljer människan från djuren. Många muskler samspelar för att uppnå maximal rörlighet i armen, handen och fingrarna. Axelleden, armbågsleden och handleden hjälper till att föra handen och fingrarna till rätt läge. Kontrollera rörelseomfång vid aktiv och passiv rörelse i axelleden, armbågsleden, handleden, tummen och (minst) ett finger. Musklerna som verkar över skuldergördeln och axelleden kan indelas i muskler som rör skulderbladet och muskler som rör armen. Muskler som rör skulderbladet 1. m. trapezius 2. m. rhomboideus major 3. m. rhomboideus minor 4. m. levator scapulae 5. m. serratus anterior 6. m. pectoralis minor Fig. 2-2 M. trapezius (figur 2-2) är viktig för stabilisering av scapula, som en bas för armrörelser. Musklen kan adducera scapula. Om endast muskelns övre del (pars descendens, de nedåtstigande fibrerna, räknat från muskelns ursprung i mittlinjen) kontrahera lyfts scapula. Muskelns nedre del (pars ascendens) sänker scapula. Fig 2-3. M. rhomboideus major och m. rhom bodeus minor (figur 2-3) kallas oftast 17

tillsammans för mm. rhomboidei. Båda dessa muskler adducerar scapula. M. levator scapulae (figur 2-3) lyfter scapula - precis som namnet säger. höjning av scapula m. levator scapulae m. trapezius pars descendens sänkning av scapula m. trapezius pars ascendens m. serratus anterior framåtföring av scapula m. serratus anterior inåtrotation av scapula m. trapezius pars ascendens mm. rhomboidei Fig. 2-4. M. serratus anterior (figur 2-4) är en stor, sågtandformad muskel mellan revbenen och skulderbladet. Denna muskel för scapula framåt t ex när du kastar en boll, går med shoppingvagnen eller ägnar dig åt boxning. M. serratus anterior kan utåtrotera scapula, vilket är en förutsättning för att kunna abducera armen mer än 90 (se nedan). M. pectoralis minor (figur 2-5) för scapula framåt och nedåt. I samma figur syns en liten, inte särskilt viktig muskel, m. subclavius, som stabiliserar nyckelbenet. utåtrotation av scapula m. serratus anterior m. trapezius pars descendens m. levator scapulae adduktion av scapula mm. rhomboidei m. trapezius Fig. 2-5. Skulderbladets rörelser kan alltså funktionellt sammanfattas så här (figur 5-6): Fig. 2-6. 18

Muskler som rör armen Fig. 2-7. 1. m. deltoideus 2. m. supraspinatus 3. m. subscapularis 4. m. infraspinatus 5. m. teres minor 6. m. teres major 7. m. coracobrachialis 8. m. pectoralis major 9. m. latissimus dorsi M. deltoideus (figur 2-7) är huvudsakligen en abductor av armen. Den främre delen av muskeln kan också hjälpa till med att framåtpendla armen och att inåtrotera den. Den bakre delen av m. deltoideus kan i gengäld hjälpa till med bakåtpendling och utåtrotation. När du abducerar armen utförs första delen av rörelsen (upp till 10-15 ) av m. supraspinatus (figur 2-8) som har sitt ursprung mera medialt och som därför har ett bättre "grepp" om överarmen när den ligger an mot bålen. Mer än 90 abduktion av armen förutsätter at scapula utåtroteras; detta beror på att acromion kommer i vägen för tuberculum minus och majus (med de muskler som fäster där). För denna utåtrotation är, som vi såg ovan, m. serratus anterior ansvarig, med hjälp av m. trapezius (övre delen) och m. levator scapulae. Fig. 2-8. M. supraspinatus tillhör, tillsammans med m. subscapularis (figur 2-9), m. infraspinatus (figur 2-10), och m. teres minor (figur 2-10) till en muskelgrupp som kallas för "rotatorcuffen". M. subscapularis inåtroterar armen, m. infraspinatus och m. teres minor utåtroterar armen. Som vi har sett ovan stabiliserar rotatorcuffen axelleden, framförallt i superior riktning. Genom att kontrahera trycker dessa muskler ledhuvudet i ledpannan, minskar ledhuvudets rörlighet och minskar därmed risken för att humerus går ur led.. 19 Fig. 2-9.

Fig. 2-11 Fig. 2-10. M. teres major (figur 2-11) bildar (tillsammans med m. latissimus dorsi, se nedan), bakre axelvecket. Denna muskel adducerar och inåtroterar armen, och kan även bakåtpendla armen (när den är böjd). M. coracobrachialis (figur 2-12) har sitt ursprung på korpnäbbsutskottet och fäster på humerus. Den är armens motsvarighet till benets adductorgrupp (se avsnitt 4) och kan sägas ha som huvudfunktion att adducera armen, men den kan även framåtpendla. Alla ovannämnda muskler har sitt ursprung på scapula. De resterande två muskler i listan har sitt ursprung på bålen. Fig. 2-12. M. latissimus dorsi (figur 2-13) har samma funktioner som m. teres major: adduktion, inåtrotation, och bakåtpendling (framförallt av den böjda armen); du använder den vid skidåkning. M. pectoralis major (figur 2-14) är en mycket välkänd muskel. Du använder den för att klättra, simma (bröstsim) men även för att kasta saker. Den kan adducera och inåtrotera. 20

m. latissimus dorsi m. triceps brachii caput longum m. deltoideus (spinala delen) adduktion av humerus m. pectoralis major m. triceps brachii caput longum* m. teres major m. coracobrachialis m. latissimus dorsi abduktion av humerus m. deltoideus m. supraspinatus lateral (utåt)rotation av humerus m. infraspinatus m. teres minor m. deltoideus (spinala delen) Fig. 2-13. medial (inåt)rotation av humerus m. subscapularis m. pectoralis major m. deltoideus (klavikulära delen) m. teres major m. latissimus dorsi * m. biceps brachii och m. triceps brachii verkar huvudsakligen på armbågsleden och kommer att behandlas mera ingående där. Denna översikt är inte fullständig utan ger de viktigaste musklerna för varje rörelse. Tyvärr tvistar de lärda över rangordningen inbördes i varje grupp. Fig. 2-14. Armens rörelser: framåtpendling (flexion) av humerus m. deltoideus (klavikulära delen) m. biceps brachii* m. pectoralis major (caput claviculare) m. coracobrachialis bakåtpendling (extension) av humerus m. teres major 21 Armbågsleden Anatomiskt sett består armbågsleden av tre separata leder: (1) art. humeroradialis, en anatomisk kulled där caput radii leder mot capitulum humeri, (2) art. humeroulnaris, en tvärgångjärnsled, där ulna leder mot trochlea humeri, och (3) art. radioulnaris proximalis, en längsgångjärnsled Funktionellt kan man säga att art. humeroradialis och art. humeroulnaris tillsammans bildar en led som möjliggör flexion/- extension. Effektivt begränsas rörelserna i denna led av art. humeroulnaris. Art. radioulnaris proximalis möjliggör (tillsammans med

art. radioulnaris distalis) pronation/supination. Eftersom rörelserna i den distala radioulnarleden är kopplade till vad som händer i den proximala delen, tillhör art. radioulnaris distalis funktionellt armbågsleden snarare än handleden. Notera att i den anatomiska positionen (med handryggen bakåt) är underarmen supinerad med radius och ulna parallellt. Armbågsleden förstärks medialt av lig. collaterale ulnare och lateralt av lig. collaterale radiale, två starka ligament. Lig. anulare radii är ett ligament som börjar och slutar på ulna och omger caput radii. Särskilt hos barn kan caput radii hoppa ut ut detta ligament (pigluxation) (Figur 2-15). M. biceps brachii (figur 2-16) är förutom den kraftigaste flexormuskel också en viktig supinatormuskel. En utmärkt träning för denna muskel är därför att korka upp en flaska vin, eftersom både supination (när man vrider in korkskruven) och flexion (när man drar ut korken) utförs. (Vid själva drickandet proneras underarmen!). Fig. 2-15. Armbågsleden rörelse: flexion m. biceps brachii m. brachialis m. brachioradialis (m. extensor carpi radialis longus) (m. pronator teres) extension m. triceps brachii (och m. anconeus) supination m. supinator m. biceps brachii (m. abductor pollicis longus) (m. extensor pollicis longus) Fig. 2-16. M. brachialis (figur 2-17a) ligger gömd under m. biceps brachii men är faktiskt en mycket kraftfull flexormuskel. M. brachioradialis (figur 2-17b) böjer armbågen framförallt när underarmen är i ett läge mellan pronation och supination. pronation m. pronator quadratus m. pronator teres (m. flexor carpi radialis. Muskler inom parentes är av mindre betydelse för respektive rörelse. 22

Fig. 2-17. M. triceps brachii (figur 2-18) extenderar armbågen. När armbågen böjs sker extensionen oftast med hjälp av tyngdkraften, men vid kraftfull extension (t ex karateslag) behöver man m. triceps brachii. Den lilla m. anconeus (figur 2-19) räknas ofta som en del av m. triceps brachii. Anatomiskt är det kanske inte helt korrekt men muskeln har i stort sätt samma funktion som m. triceps brachii. Fig. 2-18 Underarmen och handleden Handleden (art. radiocarpea) bildas av radius och discus articularis radioulnaris proximalt, samt os scaphoideum, os lunatum och os triquetrum distalt. Observera att ulna och os pisiforme inte deltar i leden (figur 2-20). Handleden är en äggled som möjliggör palmar/dorsalflexion samt ulnar/radialflexion. Även om palmar/dorsalflexion verkar vara den viktigaste rörelsen i den ganska onaturliga anatomiska positionen, så är i verkligheten sannolikt ulnarflexion (med radialflexion som reposition) den dominerande rörelse. Fig. 2-19. Leden mellan första och andra raden av carpalben (d v s mellan os scaphoideum, os lunatum, och os triquetrum proximalt samt os trapezium, os trapezoideum, os capitatum och os hamatum distalt) räknas funktionellt till handleden. 23

Fig. 2-20. Underarmens muskler kan indelas antingen efter deras läge eller efter deras funktion. Det visar sig i allmänhet att palmarflexorerna ligger på underarmens volarsida (palmart) medan extensorerna (dorsalflexorerna) ligger på underarmens dorsalsida. På tumsidan finns radialflexorerna. Studera musklernas detaljer i tabellen vid slutet av kapiteln! Muskelns huvudfunktion framgår för det mesta ur muskelns namn, vilket avsevärt förenklar inlärningen! Fig. 2-21 (carpi=handledens, pollicis=tummens, indicis=pekfingrets, digiti minimi=lillfingrets). Ventrala (volara) underarmsmuskler (a) ytliga skiktet: m. pronator teres (figur 2-21) m. flexor digitorum superficialis (2-22) m. flexor carpi ulnaris (2-23a) m. flexor carpi radialis (2-23b) (m. palmaris longus) (2-24) Fig. 2-22. 24

Fig. 2-23. Fig. 2-25. Fig. 2-24. Fig. 2-26. 25

a b Fig. 2-28. Fig. 2-27. (b) djupa skiktet: m. pronator quadratus (2-21) m. flexor digitorum profundus(2-25) m. flexor pollicis longus(2-26) Radiala underarmsmuskler m. extensor carpi radialis longus (2-27a) m. extensor carpi radialis brevis (2-27b) m. brachioradialis (2-17b) Dorsala underarmsmuskler (a) ytliga skiktet m. extensor carpi ulnaris(2-28a) m. extensor digitorum (2-28b) (m. extensor digiti minimi) (2-29a) (b) djupa skiktet m. supinator (2-21) m. extensor indicis (2-29b) m. extensor pollicis longus (2-30a) m. extensor pollicis brevis (2-30b) m. abductor pollicis longus (2-31) Fig. 2-29. 26

Rörelser i handleden dorsalflexion (extension) m. extensor digitorum m. extensor carpi radialis longus m. extensor carpi radialis brevis (m. extensor indicis) (m. extensor pollicis longus) (m. extensor digiti minimi) Notera att de flesta långa extensorer har sitt ursprung på epicondylus lateralis humeri. Vid tennis sker upprepad kraftig kontraktion av dessa muskler för att stabilisera handleden, vilket kan leda till överbelastning och inflammation av ursprunget ("klassisk tennisarmbåge). Vissa rörelser vid tennis (t ex serve) belastar däremot flexorerna och kan ge upphov till medial tendinit. Fig. 2-30. palmarflexion m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus m. flexor cari ulnaris m. flexor carpi radialis (m. flexor pollicis longus) (m. abductor pollicis longus) Fig. 2.-31. 27 radialflexion (abduktion) m. extensor carpi radialis longus (m. abductor pollicis longus) (m. extensor pollicis longus) (m. flexor carpi radialis) (m. flexor pollicis longus) ulnarflexion (adduktion) m. extensor carpi ulnaris m. flexor carpi ulnaris (m. extensor digitorum) (m. extensor digiti minimi) Muskler inom parentes är relativt mindre viktiga för respektive rörelse. I enlighet med modern anatomisk litteratur räknas m. flexor carpi radialis huvudsakligen som en palmarflexor och endast som en svag abduktor, eftersom den ligger nästan på mitten av underarmen. Notera att vad som sägs här gäller rörelserna i handleden. De flesta underarmsmusklerna har sitt ursprung på överarmens distala del och sitt fäste på något av handens

ben. Vi har redan sett att några av dessa muskler har en, om än svag, verkan på armbågsleden. Vi kommer att träffa på dessa muskler igen när vi diskuterar lederna i handen. Handen Med undantag av tummen (som diskuteras separat) är lederna mellan carpalbenen och metacarpalbenen (carpometacarpallederna) att betraktas som amphiarthroser eller stramleder. Också intermetacarpallederna har mycket liten rörlighet på grund av strama ligament. Fingrarnas metacarpophalangealleder (MCP eller MP-leder) beskrivs ibland som kulleder, ibland som äggleder (condyloid) i litteraturen. I praktiken är flexion/extension och abduktion/adduktion möjliga i MP-lederna; den teoretiskt möjliga rotationen begränsas starkt av de ligament som omger leden. Möjligheten till flexion är minst hos tummen och störst hos pekfingret. Möjligheten till abduktion/adduktion är störst när leden är extenderad. De proximala (PIP) och distala (DIP) interphalangeallederna är tvärgångjärnsleder som möjliggör flexion/extension. Även här ökar flexionen från radialt ulnart. Handen har många ligament: (a) mellan radius/ulna och första raden av handlovsbenen (b) mellan handlovsbenen (c)mellan handlovsbenen och metacarpalbenen (d) mellan metacarpalbenen MP-, PIP- och DIP-lederna har starka kollateralligament som begränsar rörligheten i sidled. Många av de muskler som verkar på handen har sitt ursprung på humerus eller på underarmen. Dessa muskler har vi redan träffat på i samband med handledens rörelser. Fingrarna böjs av m. flexor digitorum superficialis och m. flexor digitorum profundus. M. flexor dig. superficialis böjer i MP- och PIP-leden; m. flexor dig. profundus (som är den viktigare av dessa två muskler) böjer dessutom i DIP-leden. För att "släppa förbi" (senan till) m. flexor dig. profundus delar senan till m. flexor dig. superficialis sig mitt itu (figur 2-32). Fig. 2-32. Fingrarna sträcks av m. extensor digitorum (communis), m. extensor indicis, och m. extensor digiti minimi. Vid de handmuskler som har sitt ursprung på över- eller underarmen ligger muskelbuken ofta på underarmen, i handen ligger enbart senan. För att öka rörligheten av senorna är dessa omgivna av senskidor. Två viktiga ligament i detta sammanhang är retinaculum flexorum (figur 2-33a) på handens palmarsida och retinaculum extensorum (figur 2-33b) på dorsalsidan. Mellan retinaculum flexorum och carpalbenen (i den s k 'carpaltunneln') förlöper senorna till flexormusklerna (dock inte till m. palmaris longus). Extensormusklernas senor på dorsalsidan av handen ligger under retinaculum extensorum. Aponeurosis palmaris är en fortsättning av retinaculum flexorum. 28

denna rörelse är kommer vi att se senare. Att pek- och lillfingret endast har en interosseusmuskel i stället för två gör att extensionen i dessa fingrar blir något svagare. Mm. lumbricales är de enda muskler som har både sitt ursprung och sitt fäste på en sena. Liksom mm. interossei förlöper de palmart om MP-leden och dorsalt om PI- och DIP-leden, och de kan betraktas som synergister till mm. interossei. Sammanfattningsvis kan följande översikt ges över handens muskler: a Thenarmusklerna: m. adductor pollicis (figur 2-34) m. opponens pollicis (figur 2-34) m. abductor pollicis brevis(figur 2-35) m. flexor pollicis brevis Hypothenarmusklerna: (m. palmaris brevis)* (m. abductor digiti minimi) (figur 2-35) m. opponens digiti minimi (figur 2-34) (m. flexor digiti minimi brevis)* Metacarpalmusklerna: mm. interossei (palmares et dorsales)(figur 2-36) mm. lumbricales Fig. 2-33. b De muskler som helt ligger i handen kallas för egentliga handmuskler. Dessa muskler kan indelas i tre grupper: (a) thenarmusklerna ('tumsidan') (b) hypothenarmusklerna ('lillfingersidan') (c) metacarpalmusklerna ('handens centrala muskler') Mm. interossei dorsales är abduktormuskler medan mm. interossei palmares är adduktorer. I vilken riktning man än rör mittfingret kallas det för abduktion: därför har detta finger två dorsala interosseimuskler och inga palmara. Både de palmara och de dorsala interossei förlöper palmart om MP-leden, men dorsalt om PIP- och DIP-lederna. Detta betyder att interosseimusklerna böjer i MP-leden och sträcker i PIP- och DIP-leden. Hur viktigt 29 Fig. 2-34.

mindre. Tummens sträckning kontrolleras av en muskel i varje led: m. extensor pollicis longus över interphalangealleden och m. extensor pollicis brevis över metacarpophalangealleden. Tummens rörelser (figur 2-37) adduktion m. adductor pollicis m. flexor pollicis brevis abduktion m. abductor pollicis brevis m. flexor pollicis brevis Fig. 2-35. Tummens carpometacarpalled (mellan os trapezium och os metacarpale I) är en sadelled, som medger abduktion/adduktion och flexion/extension. Lite rotation kan också åstadkommas. Ledkapseln är ganska slapp, vilket gör att tummens rörelsemöjligheter är större än fingrarnas. Tummen kan opponeras. Detta är en komplex rörelse som i tur och ordning består av: abduktion, flexion och adduktion av os metacarpale I, med samtidig rotation. Att föra tummen tillbaka till sin ursprungliga position kallas för reposition. opposition m. opponens pollicis m. flexor pollicis brevis m. adductor pollicis reposition m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus m. abductor pollicis longus Tummen är handens viktigaste finger och behövs särskilt för finmotoriken. Att hålla i ett tungt föremål (t ex en hammare) kräver flexion av alla leder i fingrarna och tummen. Eftersom vi därtill använder de långa flexormusklerna som också böjer i handleden måste vi stadga handleden genom kontraktion av handledens extensorer. För finmotoriska rörelser (t ex hålla i en suturnål) krävs att tummens blomma kan opponeras mot pekfingerblomman. Detta kräver (försök själv!) att man kan böja i MP-leden och sträcka i interfalangeallederna. Detta görs av mm. interossei och mm. lumbricales. Fig. 2-36. Tummens MP-led liknar i princip fingrarnas MP-led, men rörelseförmågan (särskilt i abduktion/adduktion) är mycket 30

Kärl och nerver Artärer Fig. 2-37. Armen försörjs av a. subclavia Denna artär avger en viktig gren, a. vertebralis, som löper i foramen transversarium i halskotornas tvärutskott och försörjer hjärnan med blod. A subclavia byter sedan under förloppet i axeln namn till a. axillaris. När den går in i överarmen byter den namn igen, nu till a. brachialis, och vid armbågen delar den sig i a. radialis och a. ulnaris. A. subclavia palperas på följande sätt. Lägg handen så att tummen vilar på patientens nyckelben och fingrarna på hans nacke. Flytta sedan tummen bakom nyckelbenet och känn efter a. subclavia omkring en fingerbredd lateralt om m. sternocleidomastoideus. Artären kan tryckas mot första revbenet (om du trycker till riktigt hårt bör radialispulsen på denna sida försvinna!). A. subclavia kan komma i kläm t ex om patienten har ett halsrevben. Man kan testa detta på följande sätt: patienten sitter avspänt, andas in djupt, böjer huvudet bakåt så mycket det går, och roterar huvudet mot läkaren, som kontrollerar radialispulsen på den sida som patienter roterar sitt huvud mot. Om a. subclavia komer i kläm ( skalenussyndrom ) märks detta på radialispulsen. A. axillaris kan palperas framför det bakre axelvecket vid m. coracobrachialis undre rand. A. brachialis (struktur 1 på figuren till höger) hittar du med ledning av m. coracobrachialis och det korta bicepshuvudet som du har lärt dig hitta ovan. Artären finns vid musklernas bakre rand. Pulsen känns lättare om patienten abducerar och utåt-roterar handen från dess läge på höften. Tryck artären mot humerus för att känna pulsen. (På liknande sätt kan du stoppa blödningar i armen). A. radialis (struktur 2 i figuren): radialispulsen tas genom att trycka artären mot radius, lämpligast där den går mellan radius och senan till m. flexor carpi radialis. Radialispulsen kan också kännas i fossa Tabatiere (mot os capitatum). Någon enstaka 31

gång kommer du inte att kännaradialispulsen trots att patienten mår utmärkt: då har a. radialis redan på underarmen böjt av dorsalt. A. ulnaris (struktur3): ulnarispulsen är svårare att hitta, men försök trycka artären mot os pisiforme. några problem med a. radialis och a. ulnaris. Vid någon enstaka kursdeltagare kan dock handen förbli vit utan att man behöver misstänka fel på dessa artärer: Om man uppvisar denna sällsynthet har man både en öppen arcus palmaris superficialis (frekvens 50%) och en öppen arcus palmaris profundus (frekvens 3%). Arcus palmaris superficialis/ profundus Hitta a. radialis. Be patienten att kraftigt knyta näven och tryck sedan artären mot radius. Be patienten öppna handen. Den vita handen kommer att återta sin färg genom blodet som strömmar igenom a. ulnaris och arcus palmaris superficialis/profundus. Samma försök kan du göra på ulnarsidan för att testa a. radialis. I er späda ålder borde det inte finnas 32 Vener De djupa venerna följer artärernas förlopp och har samma namn som artärerna. De ytliga venerna, v cephalica och v basilica börjar från arcus venosus dorsum mani. V cephalica kan lätt identifieras vid fossa Tabatierre (eventuellt efter en kort avstängning av venös avflödet) och är en lämplig plats för venöspunktion. V basilica och v cephalica har en viktig anastomos vid fossa cubitii, v mediana cubiti, också använt för venöspunktion.här ska man akta viktiga närliggande strukturer: n medianus och a brachialis med grenar. V cephalica forsätter subcutant hela vägen till fossa deltoideopectoralis, medan v basilica går djupt mitt på överarmen, mot axilla, där det tömmer sig i v brachialis. Nerver N. ulnaris är särskilt lätt att palpera i sulcus nervi ulnaris mellan olecranon och epicondylus medialis humeri. Förutom de klassiska utfallssymptomen (klohand osv) kan nervernas funktion också testas på ett mera subtilt sätt, nämligen genom flexion/extension av ändfalangerna i handen. Läkaren håller mittenfalangen (grundfalangen för tummen) av respektive finger fast med ena handen och trycker med andra handens tumme mot patientens fingerblomma. För att testa extension av tummen lägger läkaren sitt finger mot tumnageln. För att testa abduktion av fingrarna omfattar läkaren patientens sträckta fingrar (II-V) med sin hand. När du utför dessa tester kan du gradera patientens kraft i respektive rörelse enligt en skala från 5 (kraftig rörelse) till 0 (ingen rörelse). n. medianus flexion av tummen flexion av pekfingret flexion av långfingret

n. ulnaris flexion av ringfingret flexion av lillfingret abduktion av fingrarna n. radialis extension av tummen extension av fingrarna Karpaltunnelsyndrom kan testas på två sätt: (1) Be patienten att trycka handryggen av vänster och höger hand mot varandra med böjd handled; låt patienten hålla händerna på detta sätt i 1 minut, och fråga sedan vad patienten känner. (2) Slå lätt med en reflexhammare på karpaltuneln. I båda tester kan smärta eller domningar tyda på karpaltunnelsyndrom. Reflexer. Följande reflexer testas rutinmässigt, med patienten i sittande ställning: (1) biceps (C5); lägg tummen på bicepssenan och slå på den med reflexhammaren, (2) brachioradialis (C6); patienten har armen halvt pronerat; slå med reflexhammaren på underarmens radialsidan 5 cm proximalt om handleden; du ska se m. biceps brachii och m. brachioradialis kontrahera, samt flexion av fingrarna, (3) triceps (C7); placera patientens arm över bålen så att armbågen är 90º böjd; slå på tricepssenan med reflexhammaren, så att m. triceps brachii kontraherar. I alla tre tester ska en frisk försöksperson uppvisa kraftiga reflexer. 33

3. Rygg Skelettet Os hyoideum Corpus Cornu minus Cornu majus Os hyoideum (tungbenet) består av en central del (corpus) och två utskott, cornu minus och cornu majus. Fig. 3-1. 34

Columna vertebralis Vertebrae cervicales Vertebra prominens Vertebrae thoracicae Vertebrae lumbales Vertebrae sacrales Vertebrae coccygeae Columna vertebralis (kotpelaren) består av 7 halskotor (vertebrae cervicales), 12 bröstkotor (vertebrae thoracicae), 5 ländkotor (vertebrae lumbales), 5 sammanvuxna korskotor (vertebrae sacrales) och ett varierande antal svanskotor (vertebrae coccygeae), oftast sammanvuxna. Den 7:e halskotan sticker ofta (70%) ut och kallas för vertebra prominens. Vertebra Corpus vertebrae Foramen vertebrale Canalis vertebralis Canalis sacralis Arcus vertebrae Incisura vertebralis superior Incisura vertebralis inferior Foramen intervertebrale Processus spinosus Processus transversus Processus costarius Processus articularis En kota (vertebra) består av en kotkropp, corpus vertebrae (undantagen första halskotan). Från kotkroppen utgår kotbågen, arcus vertebrae, som omger öppningen där ryggmärgen befinner sig, foramen vertebrale (det finns dock ingen sådan öppning i svanskotorna). Alla dessa öppningar ovanpå varandra bildar ryggradskanalen, canalis vertebralis, som i korsbenet kallas för canalis sacralis. På kotbågen finns två inskärningar, en på översidan, incisura vertberalis superior (saknas på atlas och axis), och en på undersidan, incisura vertebralis inferior (saknas på atlas), som tillsammans bildar en öppning, foramen intervertebrale, genom vilken ryggmärgsnerverna utträder (observera att det är incisura vertebralis superior som bildar öppningen tillsammans med incisura vertebralis inferior från kotan ovanför!). Kotorna har ett taggutskott, processus spinosus (undantagen atlas) och två tvärutskott, processus transversus (ländkotornas tvärutskott kallas för processus costarius). Ledutskotten där kotorna leder mot varandra kallas för processus articularis. Atlas Arcus anterior Fovea dentis Arcus posterior Axis Dens Första halskotan, atlas, och andra halskotan, axis, avviker från den vanliga upp uppbyggnaden av kotor. Atlas saknar kotkropp, och består av två bågar, arcus anterior och arcus posterior. Axis har ett vertikalställd utskott, dens, som vilar i en ledgropp (fovea dentis) i arcus anterior i atlas. Vertebrae cervicales Foramen transversarium I halskotornas (undantag C7) tvärutskott finns en öppning för a. vertebralis: foramen transversarium. 35

Fig. 3-2. Os sacrum Basis ossis sacri Promontorium Foramina intervertebralia Foramina sacralia Canalis sacralis Os sacrum (korsbenet) bildas av de 5 sammanvuxna korskotorna och har en uppåtriktad kontaktyta med ländkotorna, basis ossis sacri, och en nedåtriktad kontaktyta med 36

svansbenen, apex ossis sacri. Mellankotshålen är lite mera komplicerade än hos de andra kotorna och bildar främre öppningar, foramina sacralia anteriora (pelvica), och bakre öppningar, foramina sacralia posteriora (dorsalia). Den mest framskjutande delen av basis ossis sacri heter promontorium och är ett viktigt landmärke för gynekologer. Angulus costae Sulcus costae Arcus costalis Revbenen (costae) delas upp i de sju översta revbenen, costae verae (äkta revben) som fäster direkt i bröstbenet, och de övriga 5 revbenen, som inte har en direkt förbindelse med bröstbenet: costae spuriae (falska revben). Revbenets bakre del utgörs av ben (os costale), förbindelsen med bröstbenet utgörs av brosk (cartilago costalis). Ledhuvudet (mot kotorna) kallas caput costae. Den mest markanta böjningen på revbenets baksida kallas angulus costae. Sulcus costae är en fåra på revbenens underkant; här förlöper intercostalkärlen och intercostalnerverna. Revbensbrosken från 7:e- 10:e revbenen bildar revbensbågen, arcus costalis. I axiallskelettet ingår dessutom: Sternum Manubrium sterni Incisura jugularis Angulus sterni Synchondrosis sternalis Corpus sterni Processus xiphoideus Fig. 3-3. Os coccygis Svansbenet (os coccygis) består utav sammanvuxna svanskotor. Costae Costae verae Costae spuriae Os costale Cartilago costalis Caput costae Sternum (bröstbenet) består av tre delar: överst, manubrium sterni, med halsgropen, incisura jugularis. Sedan följer corpus sterni, och längst ner finns ett svärdspetsliknande utskott, processus xiphoideus. Dessa tre delar förbinds med hjälp av broskfogar (synchondrosis sternalis). Vinkeln mellan manubrium sterni och corpus sterni (angulus sterni) är palperbart och är ett viktigt riktmärke för undersökning av thorax. 37