Regional medicinsk riktlinje Bröstcancer Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 10) giltigt till juni 2017 Utarbetad av vårdprocessgruppen för bröstcancer Syfte Den regionala medicinska riktlinjen för bröstcancer har utarbetats i samarbete med Regionalt cancercentrum Väst. Riktlinjen ska vara ett arbetsredskap för kirurger, onkologer, radiologer, patologer, sköterskor och andra involverade i vården av patienter med bröstcancer. Det är arbetsgruppens målsättning att riktlinjen ska revideras och uppdateras årligen. Riktlinjen är en anpassning till de lokala förhållandena i Västra sjukvårdsregionen (VGR och Halland) och baseras på det nationella vårdprogrammet som utgör bakgrundsoch referensmaterial. Bakgrund Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor och inom Västra sjukvårdsregionen ses en incidensökning de senaste 10 åren, från 121 till 128 per 100 000 invånare. 2013 diagnostiserades 1624 nya fall. Bröstcancer hos män är mycket sällsynt och antalet män som insjuknar i regionen brukar ligga under 10 per år. Medianåldern för bröstcancer är cirka 60 år. Överlevnaden hos kvinnor med bröstcancer har förbättrats såväl i riket som i regionen, mortaliteten 2012 var 34.4 per 100 000 invånare. Diagnostiska rekommendationer Alla nytillkomna knölar i bröst ska undersökas med trippeldiagnostik, vilket innebär klinisk undersökning, röntgenologisk bilddiagnostik samt cytologi eller vävnadsprov. Den fysikaliska undersökningen ska omfatta såväl palpation av bröst och regionala lymfkörtelstationer som inspektion av bröst och överliggande hud. Palpationsfynd ska beskrivas i termer av konsistens, läge och storlek i millimeter. Mammografi är förstahandsvalet vid utredning av kliniska fynd i bröstet. Det finns inga absoluta kontraindikationer för mammografiundersökning, men om kvinnan är gravid, ammar eller är under 30 år kan ultraljudsundersökning i stället vara ett förstahandsval. Vid serös eller blodig sekretion från bröstvårtan bör man göra en galaktografiundersökning. Prov för cytologisk diagnostik av sekretvätska kan tas, men sensitiviteten för tumördiagnostik är låg. MDT konferens Multidisciplinär konferens ingår för en korrekt bedömning av varje ny bröstcancerpatient både före och efter operation. Det multidisciplinära teamet bör bestå av: kirurg med speciell kunskap om och fokus på bröstcancer, onkolog med speciell kunskap om och fokus på bröstcancer, radiolog med speciell kunskap om och fokus på bröstcancerdiagnostik, morfolog-cytolog och/eller patolog med speciell erfarenhet och kunskap om morfologisk biopsidiagnostik och diagnostik på själva operationspreparaten samt kontaktsjuksköterska med ett speciellt ansvar för att de beslutade åtgärderna genomförs med den skyndsamhet som varje fall kräver. Uppföljning År 1 Besök med uppföljning hos läkare och kontaktsjuksköterska, inkluderande klinisk undersökning, klinisk mammografi av ev. kvarvarande bröst och kontralateralt bröst. Enligt individuell bedömning ultraljud av ev. bröst, thoraxvägg, och axill. År 2 Klinisk mammografi av ev. kvarvarande bröst och kontralateralt bröst. Enligt individuell bedömning ultraljud av ev. bröst, thoraxvägg, och axill. År 3 Klinisk mammografi av ev. kvarvarande bröst och kontralateralt bröst. Enligt individuell bedömning ultraljud av ev. bröst, thoraxvägg, och axill. Efter 3 års uppföljning återgår patienten till screening. För patienter yngre än 40 år så ska dessa följas med årlig klinisk mammografi samt ultraljud tills dess screening ålder uppnås. För patienter över 74 år så följs dessa med klinisk mammografi i 3 år, därefter enligt individuell bedömning. Kontakt med patienten via kontaktsjuksköterska per telefon eller frågeformulär år 2-5. Vid avslutande kontakt vid 5 år ska data rapporteras till INCA. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(11)
Metastatisk sjukdom Sjukdomen är inte botbar utan behandlingen syftar till att minska symptomen och förlänga livet. Den palliativa behandling ska vara väl tolerabel och leda till en så hög livskvalitet som möjligt. Tillgängliga systemiska behandlingar är endokrin behandling, cytostatikabehandling, anti HER2 behandling. Vad som är en rimlig behandling diskuteras med patienten och helst också dess anhöriga. Palliativ strålbehandling mot skelettmetastaser ges pga. smärta, frakturrisk och/eller neurologisk påverkan. CNS metastaser behandlas vanligen med strålbehandling av hjärnan. Om upp till 3 metastaser, gott AT och begränsad övrig metastasering kan stereotaktisk strålbehandling övervägas. Bifosfonater används vid manifest hypercalcemi samt profylaktiskt till patienter med skelettmetastaser, för att minska risk för frakturer och kotkompressioner. Kirurgisk behandling (För mer information, var god se bilaga 1) Bröstbevarande kirurgi Indikationen är i huvudsak unifokala tumörer <4cm där relationen mellan tumörens och bröstets storlek ger gott kosmetiskt resultat Ingen exakt rekommendation finns, men en regel är att tumören excideras med 1cm klinisk marginal. I samband med kirurgisk excision av stora tumörer med partiell mastektomi kan det vara aktuellt att omforma bröstvävnaden lokalt, alternativt att tillföra en lambå för att uppnå bättre estetiskt resultat Indikation för re-excision är tumörväxt i resektionsranden ( tumour on ink ) Mastektomi Mastektomi är ett fullgott alternativ till bröstbevarande behandling och intar fortfarande en viktig plats vid flera indikationsområden: Om patienten själv önskar mastektomi, även om bröstbevarande kirurgi är ett säkert alternativ. Vid kontraindikation till postoperativ strålbehandling Vid kliniskt och/eller mammografiskt multicentrisk tumör Vid utbredd växt av tumör i flera resektionsränder efter partiell mastektomi Om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetisk resultat inte kan åstadkommas med partiell mastektomi och neoadjuvant behandling inte är aktuell Lokalt återfall efter tidigare partiell mastektomi följt av postoperativ strålbehandling. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas om patienten inte tidigare fått strålbehandling mot bröstet Inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör efter neoadjuvant behandling Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till omedelbar eller sen rekonstruktion Ductal carcinoma in situ (DCIS) Kirurgisk excision följer principerna för invasiv bröstcancer och partiell mastektomi kan erbjudas alla patienter, när radikal excision av förändringen är möjlig med bevarad kosmetik DCIS har en högre risk för lokalt återfall vid bröstbevarande kirurgi än invasiv cancer och därför rekommenderas en större marginal (>2 mm) vid partiell mastektomi än vid invasiv bröstcancer Mastektomi är förstahandsval vid utbredda förändringar av DCIS och omedelbar rekonstruktion ska övervägas för alla patienter som inte har någon kontraindikation för detta ingrepp Profylaktisk mastektomi vid ärftlig bröstcancer Mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion är enda alternativet vid profylaktisk kirurgi Areola-mamill sparande kirurgi kan rekommenderas som ett onkologisk säkert alternativ MR av brösten ska ha genomförts inom 3 månader före operation Axillkirurgi Undersökning av axillstatus ger prognostisk information och vägledning beträffande val av adjuvant behandling. Sentinel node biopsi Sentinel node biopsi rekommenderas vid både unifokala, multifokala och multicentriska tumörer. Sentinel node ska identifieras med hjälp av radioaktiv isotop samt blå färg. SNB: Negativ Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd Makrometastas (>2mm) Inklusion i studie (SenoMac) alt axillutrymning Mikrometastas (0.2-2mm) Inklusion i studie (SenoMic) alt Ingen axillutrymmning. Submikrometastas (<0.2mm) Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(11)
Axillutrymning Vid palpabla cytologiverifierade lymfkörtlar rekommenderas axillutrymning, eventuellt föregånget av neoadjuvant kemoterapi Axillkirurgi medför risk för lymfödem, smärta, rörelseinskränkning och cirka 20-30 % av patienterna har subjektiva armbesvär postoperativt. Minst 10 lymfkörtlar ska extirperas Neoadjuvant behandling För patienter med kliniskt negativ axill har portvaktskörtelbiopsi före start av systembehandling samma detektionsfrekvens och falskt negativ andel som vid primär kirurgi För patienter med metastas i portvaktskörteln bör axillutrymning utföras i samband med bröstoperationen, medan de patienter som har en benign portvaktskörtel före start av neoadjuvant behandling kan behandlas som vid primär kirurgi Medicinsk behandling (För mer information, var god se bilaga 2) Neoadjuvant behandling Indikationerna är inoperabel tumör eller palpabel axillmetastas. Cytostatika behandling HER-2 neg: Preoperativ FE100C/E90C600/m2 x 3 med byte till Docetaxel 100 mg/m2 x 3 alt veckovis paclitaxel 80 mg/m2 x12 HER-2 pos: FE100C/E90C600/m2 x 3, följd av Docetaxel alt veckovis paclitaxel i kombination med herceptin och pertuzumab x 4 innan op. Om HER-2 status är känd innan start av behandling, startar man med cytostatika och HER-2 blockad. Herceptin ges iv var 3:e vecka under 1 år. Endokrin terapi Aromatashämmare i 3-6 mån preoperativt till postmenopausala patienter med tydligt receptorpositiv tumör. Efter operationen fortsätts den adjuvanta endokrina behandlingen till 5 år. Adjuvant behandling Endokrin behandling Premenopausala patienter N0 och N+: Tamoxifen 5 år. Om tumören är högdifferentierad > 10 mm. GNRH + examestan 5 år kan övervägas < 35 år Postmenopausala patienter N0 Tam alt AI-Tam 5 år. Om tumören är högdifferentierad > 10 mm. N+1-3 AI-Tam 5 år N+ > 4 AI 5 år HER-2+ AI 5 år Fortsatt endokrin behandling efter 5 år Förlängd adjuvant behandling med letrozole (Femar) efter 5 års behandling med tamoxifen för körtelpositiva patienter. Förlängd adjuvant behandling med tamoxifen kan övervägas upp till 10 år hos patienter som är premenopausala och haft lymfkörtelmetastas. Kombinerad kemo-endokrin behandling vid ER+ bröstcancer med hög återfallsrisk Kemoterapi FE100C/ E90C600/m2 x 3 + D80-100 x 3 alt veckovis paclitaxel 80 mg/m2 x12. Endokrin behandling startar efter genomgången adjuvant kemoterapi. HER2+ Bröstcancer Tumörer >5 mm T1b För behandling med trastuzumab (Herceptin) krävs säkerställd HER2-positivitet (starkt immunohistokemiskt överuttryck, IHC 3+, eller FISH/CISH/SISH-positivitet) Kemoterapi N0 och N+: FE100C/ E90C600/m2 x 3 + D 80-100/m2 x 3 alt veckovis paclitaxel 80 mg/m2 x12. Totalt adjuvant hercetinbehandling under ett år (17 behandlingar) Trastuzumab startar konkomittant med docetaxel eller paclitaxel. Om ER+ sjukdom ges också endokrin behandling enligt ovan. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(11)
Adjuvant bisfosfonatbehandling Ges som tillägg till postmenopausala kvinnor med primär N+ sjukdom eller N- sjukdom med ogynnsamma riskfaktorer. Behandlingen: Zoledronsyra 4 mg iv var 6:e månad under 3 år. Kvinnor som planeras få AI i 5 år och som har riskfaktorer för osteoporos såsom hög ålder, tidigare lågenergifraktur, höft- eller kotfraktur hos förälder eller kortison > 3 månader, ska remitteras för bentäthetsmätning (DEXA). Antiresorptiv behandling ska ges om tidigare fraktur och T score < 2 eller om minst 1 annan stark riskfaktor och T score < 2,5 (A). Vid tveksamhet angående riskfaktorer bör en generös attityd till DEXA gälla. Strålbehandling (För mer information, var god se bilaga 3) Adjuvant strålbehandling vid invasiv bröstcancer Adjuvant strålbehandling N-status T-status (mm) Operation Strålbehandlingsområde 0 0 50 Bröstbev. Bröst*# 0 50 Mastektomi Ingen strålbehandling 0 > 50 Mastektomi Thoraxvägg# 1 mikro > 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional 1 makro 0 50 Bröstbev. Bröst*#, alt. bröst + regional** 0 50 Mastektomi Ingen strålbehandling alt. thoraxvägg + regional** > 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional 2 met. 0 50 Bröstbev. Bröst* + regional 0 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional > 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional * Boost mot operationsområdet efter bröstbevarande kirurgi om kvinnan 40 år ** Strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer är standard. Överväg att avstå från strålbehandling vid tumörer med histologisk grad 1. Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska strålbehandling rekommenderas för alla patienter med makrometastas, även grad 1. # Hypofraktionering vid ålder > 40. Ges inte när boost är indicerad. Se riktlinjer för teknik vid strålbehandling vid bröstcancer från Svenska bröstradioterapigruppen, SBRG. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(11)
BILAGA 1 Kortversion - Kirurgisk behandling av bröstcancer Denna kortversion är en regional anpassning av det nationella vårdprogrammet. För mer information och evidensunderlag var god se det nationella vårdprogrammet för bröstcancer. Bröstbevarande kirurgi Indikationen är i huvudsak unifokala tumörer <4cm där relationen mellan tumörens och bröstets storlek ger gott kosmetiskt resultat Ingen exakt rekommendation finns, men en regel är att tumören excideras med 1cm klinisk marginal. I samband med kirurgisk excision av stora tumörer med partiell mastektomi kan det vara aktuellt att omforma bröstvävnaden lokalt, alternativt att tillföra en lambå för att uppnå bättre estetiskt resultat Indikation för re-excision är tumörväxt i resektionsranden ( tumour on ink ) Mastektomi Mastektomi är ett fullgott alternativ till bröstbevarande behandling och intar fortfarande en viktig plats vid flera indikationsområden: Om patienten själv önskar mastektomi, även om bröstbevarande kirurgi är ett säkert alternativ. Vid kontraindikation till postoperativ strålbehandling Vid kliniskt och/eller mammografiskt multicentrisk tumör Vid utbredd växt av tumör i flera resektionsränder efter partiell mastektomi Om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetisk resultat inte kan åstadkommas med partiell mastektomi och neoadjuvant behandling inte är aktuell Lokalt återfall efter tidigare partiell mastektomi följt av postoperativ strålbehandling. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas om patienten inte tidigare fått strålbehandling mot bröstet Inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör efter neoadjuvant behandling Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till omedelbar eller sen rekonstruktion Ductal carcinoma in situ (DCIS) Kirurgisk excision följer principerna för invasiv bröstcancer och partiell mastektomi kan erbjudas alla patienter där radikal excision av förändringen är möjlig med bevarad kosmetik DCIS har en högre risk för lokalt återfall vid bröstbevarande kirurgi än invasiv cancer och därför rekommenderas en större marginal (>2 mm) vid partiell mastektomi än vid invasiv bröstcancer Mastektomi är förstahandsval vid utbredda förändringar av DCIS och omedelbar rekonstruktion ska övervägas för alla patienter som inte har någon kontraindikation för detta ingrepp Profylaktisk mastektomi vid ärftlig bröstcancer Mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion är enda alternativet vid profylaktisk kirurgi Areola-mamill sparande kirurgi kan rekommenderas som ett onkologisk säkert alternativ MR av brösten ska ha genomförts inom 3 månader före operation Axillkirurgi Undersökning av axillstatus ger prognostisk information och vägledning beträffande val av adjuvant behandling. Sentinel node biopsi Sentinel node biopsi rekommenderas vid både unifokala, multifokala och multicentriska tumörer. Sentinel node ska identifieras med hjälp av radioaktiv isotop samt blå färg. Negativ SNB Makrometastas (>2mm) Mikrometastas (0.2-2mm) Submikrometastas (<0.2mm) Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd Inklusion i studie (SenoMac) alt Axillutr. Inklusion i studie (SenoMic) alt Ingen axillutr. Ingen axillutr. Axillutrymning Vid palpabla cytologiverifierade lymfkörtlar rekommenderas axillutrymning, eventuellt föregånget av neoadjuvant kemoterapi Axillkirurgi medför armsjuklighet med risk för lymfödem, smärta, rörelseinskränkning och cirka 20-30 % av patienterna har subjektiva armbesvär postoperativt. Minst 10 lymfkörtlar ska extirperas berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(11)
Neoadjuvant behandling För patienter med kliniskt negativ axill har portvaktskörtelbiopsi före start av systembehandling samma detektionsfrekvens och falskt negativ andel som vid primär kirurgi För patienter med metastas i portvaktskörteln bör axillutrymning utföras i samband med bröstoperationen, medan de patienter som har en benign portvaktskörtel före start av neoadjuvant behandling kan behandlas som vid primär kirurgi berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 6(11)
BILAGA 2 Kortversion (neo)adjuvant medicinsk behandling av bröstcancer Denna kortversion är en regional anpassning av det nationella vårdprogrammet. För mer information och evidensunderlag var god se det nationella vårdprogrammet för bröstcancer. Neoadjuvant medicinsk behandling En nyligen publicerad meta-analys med 11 955 patienter i 11 studier visar att pcr inte fungerar som surrogatmarkör för recidivfri överlevnad. Neoadjuvant behandling kan dock vara av värde för patienter med större tumörer med hög Ki67 där man har möjlighet att byta/lägga till annan behandling vid dålig terapieffekt s.k. response-guided treatment. Indikationer för neoadjuvant behandling 1. Inoperabel tumör. 2. Inflammatorisk bröstcancer. 3. Palpabel axillmetastas. Handläggning inför start av neoadjuvant behandling 1. Ultraljudsledd grov- eller mellan-nålsbiopsi för att bekräfta diagnos samt bedömning av ER/PgR/HER2 och Ki67. 2. Om misstanke om lymfkörtelmetastas skall punktion för cytologi göras. 3. Indikering av tumör(-er) före start av systemisk behandling. 4. SN innan behandlingsstart (klinisk studie). 1. Neoadjuvant cytostatikabehandling Rekommenderas särskilt vid högt Ki67. Klinisk undersökning för bedömning av behandlingseffekt inför varje ny kur. All neoadjuvant behandling (6-7 kurer) planeras att ges innan operation. Vid utebliven/dålig effekt bör patienten opereras och ny bedömning om fortsatt behandling grundas på PAD. Luminal B (ER+, hög Ki67) Preop FE100C/E90C x 3 följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 eller Docetaxel 100 mg/m2 x 3. Trippelnegativ BC Preop FE100C x 3 följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 eller Docetaxel 100 mg/m2 x 3. Om dålig effekt preoperativt kan byte till Karboplatin AUC5 q21 + Paclitaxel 80mg/m2 göras. Om kvarvarande viabel tumör rekommenderas platinumbaserad behandling postoperativt Karboplatin AUC5 q21 + Gemcitabine (1 250 mg/m2) dag 1 och 8 HER-2 + Preop FE100C x 3/ E90C följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 eller Docetaxel 100 mg/m2 x 3. Start av Herceptin + Perjeta när taxanbehandlingen börjar; Perjeta ges 4 kurer och Herceptin i totalt ett år. Om HER2 status är känt vid terapistart ges 4 kurer med taxan + antikroppar först följt av 3 FEC. 2. Neoadjuvant endokrin terapi Aromatashämmare i 3-6 mån preoperativt till postmenopausala patienter med tydligt receptorpositiv tumör. Efter operationen fortsätts den adjuvanta endokrina behandlingen till 5 år. Vid utebliven effekt tidigt (1-2 månader) skall patienten opereras och ställningstagande till cytostatikabehandling göras. Adjuvant medicinsk behandling 1. Adjuvant endokrin behandling (Luminal A, B och HER2+/ER+) Definition av endokrin känslighet: Hög känslighet ER > 50% PgR positiv Intermediär ER 10-50% Låg känslighet ER < 10% Ej indikation för endokrin behandling Premenopausala patienter N0 Tamoxifen 5 år förutsatt att tumören är > 10 mm. N+ Tamoxifen 5 år Exemestan + Zoladex 5 år kan övervägas till högriskpatienter < 35 år med kvarvarande menstruationer efter given cytostatikabehandling. Postmenopausala patienter N0 Tamoxifen alternativt AI-Tamoxifen i 5 år förutsatt att tumören > 10 mm. N+1-3 AI 5 år berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 7(11)
N+ > 4 AI 5 år Fortsatt endokrin behandling efter 5 års tamoxifen Ytterligare 5 års behandling med AI ges till körtelpositiva patienter. Adjuvant bifosfonatbehandling (Zoledronsyra 4mg 2 ggr/år i 3 år) ges till postmenopausala nodpositiva patienter samt nodnegativa högriskpatienter (tumör > 5 cm och grad 2-3/hög Ki67). Patienter med riskfaktorer för osteoporos skall göra bentäthetsmätning. Vid AI rekommenderas Replens från behandlingsstart. 2. Adjuvant cytostatikabehandling OBS för alla patienter som planeras för cytostatikabehandling: Angivna doser gäller patienter i gott AT. Vid tveksamhet startas behandlingen med dosreduktion (75-80% dos) och kan eventuellt ökas vid kur 2. Ge alltid G-CSF profylaktiskt vid docetaxel 100 mg/m2 Ge G-CSF vid leukopeni/neutropeni efter FEC/EC Docetaxel är kontraindicerat vid diabetes, inflammatorisk tarmsjukdom, psoriasis, psykisk sjukdom i anamnesen. 2a. Luminal B, ev. högrisk Luminal A (stor tumör eller > 4 lgl) FE100C/ E90C x 3 följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 alternativt Docetaxel 100 mg/m2 x 3 (följt av endokrin behandling) till följande grupper: N0 N+ < 35 år 1-3 lgl och hög Ki67 eller G2-3 >35 år, och något av följande: 4 lgl - tumör >10 mm och hög Ki67 och G3 T3-4 - tumörstorlek 20-50 mm, eller hög Ki67, eller G2-3 - T3-4 2b. Trippelnegativ bröstcancer Kemoterapi FE100C x 3 följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 (paclitaxel effektivare än docetaxel) N0 N+ Tumörer 5-10 mm + hög Ki67 och/eller låg Alla differentiering (G3) Alla tumörer > 10 mm (T1c) 2c. HER2+ bröstcancer Tumörer >5 mm T1b För behandling med trastuzumab (Herceptin) krävs HER2 amplifiering. Kemoterapi (både N0 och N+) FE100C x 3 följt av Paclitaxel 80mg/m2 x 12 eller Docetaxel100 x 3 Trastuzumab startar när taxan-behandlingen inleds. Totalt ges Herceptin under ett år (17 behandlingar). Om ER/PgR+ sjukdom ges också adjuvant endokrin behandling enligt ER+ bröstcancer. 3. Speciella patientgrupper Äldre patienter Äldre patienter har flest bröstcancerrecidiv och är den mest underbehandlade gruppen. HER2 neg CMFx3 följt av veckovis Paclitaxel x 9-12 HER2+ Veckovis Paclitaxel x 9-12 + Herceptin. Vid tveksamheter om patienten tolererar behandlingen, starta med dosreduktion och öka eventuellt ökad dos inför kur 2. Avstå från kemoterapi vid nedsatt AT, komorbiditet osäker organfunktion. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 8(11)
Bröstcancer under graviditet Cytostatikabehandling kan ges under 2a och 3e trimestern. Ge ej trastuzumab eller andra HER2 blockerande läkemedel. Manlig bröstcancer Manlig bröstcancer är oftare ER+ (96%) och mindre ofta HER2+ (7%) och följer fortfarande samma rekommendationer som kvinnor. AI är dock kontraindicerat. Behandling vid lokalrecidiv Efter operation av isolerat lokalrecidiv (negativ fjärrmetastasutredning) ges en ny adjuvant kurativt syftande behandling där behandlingsval påverkas av aktuellt PAD och tidigare behandling. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 9(11)
BILAGA 3 Kortversion vårdprogram strålbehandling bröstcancer Invasiv bröstcancer N0-sjukdom Efter partiell mastektomi: tangentiell strålbehandling - Till kvinnor > 40 år: 42.56 Gy/16 fr, 2,66 Gy/fr, 5 fr/vecka, hypofraktionering - Till kvinnor 40 år: 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka och boost med 8 extra 2 Gy-fraktioner mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln - Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om det efter denna fortfarande är oklart om tumören är radikalt avlägsnad föreslås boost mot operationsområdet till en total dos av 66 Gy Efter mastektomi - Vid T1 T2-tumörer ( 5 cm) som är radikalt avlägsnade ges ingen strålbehandling - Vid T3 T4-tumörer (> 5 cm) eller utbredd multifokal växt ges strålbehandling mot thoraxvägg - Till kvinnor > 40 år: 42.56 Gy/16 fr, 2,66 Gy/fr, 5 fr/vecka (hypofraktionering) - Till kvinnor 40 år: 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka - Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om radikalitet fortfarande inte uppnåtts ges alltid strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området till en total dos av 66 Gy (vid behandling med boost rekommenderas 2 Gy/fraktion) - Ingen strålbehandling mot lymfkörtelstationer N+-sjukdom efter partiell mastektomi T1-T2- tumörer - Standardbehandlingen är strålbehandling mot den kvarvarande delen av det opererade bröstet, 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka. Gäller alla med N+-sjukdom - Till kvinnor 40 år ges boost med 8 extra 2 Gy-fraktioner mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln, 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka (++++). Vid behandling med boost rekommenderas 2 Gy/fraktion Lymfkörtelmetastaser - En mikrometastas: Ingen postoperativ regional strålbehandling - En makrometastas: Strålbehandling mot lymfkörtelstationer är standardbehandling. Överväg att avstå från strålbehandling hos patienter med tumör av histologisk grad 1 - Strålbehandling mot axill och fossa scl, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 50 Gy. Ingen rutinmässig parasternal bestrålning - Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska strålbehandling övervägas även vid en lymfkörtelmetastas och grad 1. - 2 lymfkörtelmetastaser: strålbehandling mot axill och fossa scl, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 50 Gy. Ingen rutinmässig parasternal bestrålningmfkörtelmetastas N+-sjukdom efter mastektomi T1-T2- tumörer Vid radikalt opererad tumör i bröstet och adekvat axillutrymning med minst tio utrymda lymfkörtlar, gäller följande för bestrålning av thoraxvägg och lymfkörtelstationer 1 lymfkörtelmetastas - En mikrometastas: ingen postoperativ strålbehandling - En makrometastas: o Strålbehandling mot lymfkörtelstationer är standardbehandling. Överväg att avstå från strålbehandling hos patienter med tumör av histologisk grad 1 o Strålbehandling mot thoraxvägg samt axill och fossa supraclavicularis, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 50 Gy. Ingen rutinmässig parasternal bestrålning. o Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska strålbehandling övervägas även vid en lymfkörtelmetastas och grad 1. 2 lymfkörtelmetastaser - Strålbehandling mot thoraxvägg samt axill och fossa scl, 2 Gy/fr 5 fr/vecka till 50 Gy. Ingen rutinmässig parasternal bestrålning. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 10(11)
T3-T4- tumörer - Strålbehandling mot thoraxvägg och lymfkörtelstationer (även vid en mikrometastas) - Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om radikalitet fortfarande inte uppnåtts ges alltid strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området till en total dos av 66 Gy. Endokrin behandling Endokrin behandling rekommenderas samtidigt med strålbehandling. Duktal cancer in situ Efter partiell mastektomi - Standardbehandlingen är strålbehandling mot den kvarvarande delen av det opererade bröstet 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka - Överväg att avstå från strålbehandling för patienter med låg risk för återfall om allt av följande föreligger o tumör mindre än 15 mm o nukleargrad 1 eller 2 utan nekroser o resektionsmarginal större än 10 mm. Efter mastektomi - Ingen postoperativ strålbehandling Tabell 1. Adjuvant strålbehandling vid invasiv bröstcancer Adjuvant strålbehandling N-status T-status (mm) Operation Strålbehandlingsområde 0 0 50 Bröstbev. Bröst*# 0 50 Mastektomi Ingen strålbehandling 0 1 mikromet. 1 makromet. > 50 > 50 Mastektomi Mastektomi Thoraxvägg# Thoraxvägg + regional 0 50 Bröstbev. Bröst*#, alt. bröst + regional** 0 50 Mastektomi Ingen strålbehandling alt. thoraxvägg + regional** > 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional 2 met. 0 50 Bröstbev. Bröst* + regional 0 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional > 50 Mastektomi Thoraxvägg + regional * Boost mot operationsområdet efter bröstbevarande kirurgi om kvinnan 40 år ** Strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer är standard. Överväg att avstå från strålbehandling vid tumörer med histologisk grad 1. Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska strålbehandling rekommenderas för alla patienter med makrometastas, även grad 1. # Hypofraktionering vid ålder > 40. Ges inte när boost är indicerad. Se riktlinjer för teknik vid strålbehandling vid bröstcancer från Svenska bröstradioterapigruppen, SBRG. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 11(11)
RMR Bröstcancer Regional konsekvensbeskrivning Några saker skiljer sig jämfört med förra versionen. De flesta punkter har behandlats vid uppdatering av nationella riktlinjer och sjukvården har fått resurser för åtgärderna. Sedan dess har tillkommit: Sammanfattning: 1. Adjuvant bisfosfonatbehandling Adjuvant bisfosfonatbehandling som tillägg till adjuvant behandling för den postmenopausala gruppen med lymfkörtelmetastas eller ogynnsamma riskfaktorer. Behandling som rekommenderas är zoledronsyra 4 mg iv var 6:e månad under 3 år. 2. Onkogenetisk utredning Indikationen för remiss till cancergenetisk mottagning är oförändrad i det nya vårdprogrammet. Samtidigt ökar efterfrågan på cancergenetiska utredningar kraftigt sen 3-4 år tillbaka. Vi ser också under 2015 en utökning av remissindikationerna då de genetiska analyserna är på väg att bli behandlingsstyrande vid viss bröst- och ovarialcancer när PARpinhibitorerna kommer i klinisk rutin, genetiska analyser kommer även att kunna vara avgörande för val av kirurgiskt ingrepp. 3. Rekonstruktion Alla kvinnor som ska genomgå mastektomi informeras om möjligheterna till omedelbar eller sen rekonstruktion. Antalet rekonstruktioner bedöms komma att öka hos de kvinnor som ska genomgå mastektomi, och det kommer troligen att ske ett skifte mot fler direktrekonstruktioner med hud och mamillsparandekirurgi. Denna bedömning är dock komplicerad och en fördjupad analys kommer att ske under hösten 2015 och presenteras separat. 4. Uppföljning Delvis förändrad uppföljning. Alla kvinnor rekommenderas uppföljande mammografi i 3 år, har patienten inte fyllt 40 så rekommenderas årliga mammografier tills 40 års ålder, sedan följs patienterna via screeningmammografi tills 74 år. Är patienten äldre än 74 år sker endast 3 års mammografisk uppföljning. Klinisk kontroll sker vid 1 -års kontroll, därefter sker uppföljning årligen via kontaktsjuksköterska via brev eller telefon. Författare: Roger Olofsson Bagge och Zakaria Einbeigi Konsekvenser: 1. Adjuvant bisfosfonatbehandling Patientnyttan med adjuvant bisfosfonatbehandling innebär i huvudsak en absolut reduktion i bröstcancerspecifik dödlighet med cirka 2.5%. Några negativa etiska aspekter bedöms inte föreligga. Denna förändring medför behov av organisatoriska konsekvenser med utbildningsinsatser samt resurser för att möjliggöra detta ökade uppdrag (i huvudsak sjuksköterskeresurs). Exakt vilka åtgärder som behöver genomföras måste varje bröstenhet själva bedöma. Förändringen gäller cirka 250 patienter per år i Västra Götaland. Kostnad för genomförande av detta beräknas bli år 1: 500 ksek, år 2: 1000 ksek och från och med år 3: 1500 ksek. Detta motsvarar då den ökade kostnaden för
läkemedel samt det ökade behovet av sjuksköterskor för administration av infusionen. Inga engångskostnader bedöms föreligga. 2. Onkogenetisk utredning Patientnyttan med onkogenetisk utredning är framförallt att patienter kan ingå i uppföljningssystem, de nya aspekterna är dock även att den onkogenetiska utredningen blir behandlingsstyrande för både kirurgi och medicinsk behandling. De etiska aspekterna rörande onkogenetisk utredning är väl kända. Den nya aspekten är att utredningen även kommer att bli behandlingsstyrande, behovet av snabb genetisk bedömning kommer då att vara av stort värde. Indikationen för remiss till cancergenetisk mottagning är oförändrad i det nya vårdprogrammet. Samtidigt ökar efterfrågan på cancergenetiska utredningar kraftigt sen 3-4 år tillbaka. För att möte efterfrågan har vi fördubblat mottagningsverksamheten under 2014 och vi behöver fördubbla igen under 2015 vilket man inte kommer att klara av. Kostnaden för genetiska analyser har ökat med 50 % bara under 2014. För att kunna möta detta behov behövs en utökning av resursen motsvarande 3000 ksek vilket inkluderar kostnad för teambesök och laboratoriekostnad. 3. Rekonstruktion Alla kvinnor som ska genomgå mastektomi informeras om möjligheterna till omedelbar eller sen rekonstruktion. Antalet rekonstruktioner bedöms komma att öka hos de kvinnor som ska genomgå mastektomi, och det kommer troligen att ske ett skifte mot fler direktrekonstruktioner med hud och mamillsparande kirurgi. Andel kvinnor i Västra Götaland som får direktrekonstruktion är lägst i landet och det finns ett behov av att öka denna andel. Det kommer även att ske ett ökat antal operationer med avancerade onkoplastiska tekniker, inklusive kontralaterala ingrepp för att skapa symmetri av brösten för kvinnan. Den huvudsakliga etiska aspekten är att situtationen i Sverige inte är jämlik avseende tillgång till avancerade rekonstruktiva ingrepp, och syftet med denna förändring är i huvudsak att jämna ut dessa skillnader. Detta kommer att innebära förändringar både avseende organisation och ekonomiska konsekvenser. Denna bedömning är dock komplicerad och en fördjupad analys av exakt vilka resurser som kommer att behövas kommer att ske under hösten 2015 och kommer att presenteras separat. 4. Uppföljning Enligt de nya riktlinjerna regionalt rekommenderas alla kvinnor opererade för bröstcancer uppföljande mammografi i 3 år, har patienten inte fyllt 40 så rekommenderas årliga mammografier tills 40 års ålder, sedan följs patienterna via screeningmammografi tills 74 år. Är patienten äldre än 74 år sker endast 3 års mammografisk uppföljning. Klinisk kontroll sker vid 1-års kontroll, därefter sker uppföljning årligen via kontaktsjuksköterska via brev eller telefon. Någon etisk aspekt bedöms inte föreligga avseende denna förändring. Något behov av organisatoriska förändringar, utöver de redan införda, bedöms ej föreligga.
Något behov av ekonomiska förändringar bedöms inte föreligga. Implementering: Ansvaret för att implementera dessa nya regionala riktlinjer ligger på respektive bröstenhet med tillhörande verksamhet. Riktlinjen avser att vara fullt tillämpad under 2015. Uppföljning: Uppföljning av förändring med adjuvant bisfosfonatbehandling kommer att ske via INCA-register. Några förändringar bedöms inte vara nödvändiga.