Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-25 Kerstin Sandgren
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...3 Övergripande mål och strategier...4 Mål...4 Strategi...4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...4 Struktur för uppföljning/utvärdering...5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet...5 Kvalitetsregister...5 Läkarmedverkan...6 Läkemedelsgenomgång...6 Medicintekniska produkter, MTP...6 Uppföljning genom egenkontroll...7 Riskanalys...8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet...8 Avvikelser...8 Hantering av klagomål och synpunkter...8 Klagomål och synpunkter...8 Sammanställning och analys...8 Samverkan med patienter och närstående...8 Resultat...9 Övergripande mål och strategier för kommande år...9 Mål...9 Strategi...10 2
Sammanfattning Under året har alla personer över 65 år i kommunens särskilda boenden fått risken för fall, undernäring och trycksår och munhälsa bedömd. Resultatet av riskbedömningen har journalförts i HSL-journalen samt registrerats i kvalitetsregistret Senior Alert. Arbetet med Svenska Palliativregistret, ett kvalitetsregister för att förbättra vården av svårt sjuka personer den sista tiden i livet har bedrivits vid samtliga enheter inom äldreomsorgen. Inom demensvård har en grupp från Orrmyrgården och en grupp från Malungs Vårdhem utbildat sig för att arbeta med BPSD, beteendemässiga och psykiska störningar i samband med demens. Tyvärr har arbetet med BPSD efter utbildningarna nte kommit igång alls trots att det funnits behov. Under 2014 fick kommunens legitimerade personal tillgång till NPÖ, Nationell patientöversikt, där samtliga lansting gör sina journaler tillgängliga för andra landsting och för kommuner. Tillgången till NPÖ har gjort att kommunens legitimerade personal har fått en större möjlighet att följa upp vad som t.ex. gjorts på en mottagning på lasarettet jämfört med tidigare när man ofta fick förlita sig på knapphändiga rapporter. Landstinget Dalarna har läkaransvaret för samtliga patienter inom hälso-och sjukvård i kommunen. Genom avtal om läkarmedverkan regleras tillgång till läkartid för t.ex. ronder samt hur samverkan skall ske. Läkemedelsgenomgångar skall enligt lag erbjudas alla äldre minst en gång per år, i Malung-Sälens kommun görs läkemedelsgenomgångarna av ansvarig läkare kontinuerligt under året. Medicinsktekniska produkter kontrolleras regelbundet av olika enheter inom Landstinget Dalarna enligt avtal mellan kommunen och landstinget. På alla enheter där hälso- och sjukvård bedrivs har omvårdnadspersonalen möjlighet att skriva daganteckningar och avvikelser direkt i datorn. Patienter och närstående har möjlighet att framföra synpunkter och klagomål i den dagliga kontakten med vårdpersonal, vid individuell vårdplanering eller via kommunens hemsida där synpunkter och klagomål kan lämnas. 3
Övergripande mål och strategier Mål Kvalitén på hälso- och sjukvård i kommunens särskilda boenden ska följas upp kontinuerligt bland annat med hjälp av kvalitetsregistren Senior Alert, Svenska Palliativregistret och BPSD (kvalitetsregister för demens). Alla inträffade avvikelser skall rapporteras i vårt avvikelsehanteringssystem. Strategi Riskbedömningar vad avser risk för fall, undernäring, munhälsa och trycksår görs minst två gånger per år för alla personer i kommunens särskilda boenden. All personal skall känna till och använda sig av avvikelsehanteringssystemet när en avvikelse har inträffat. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivaren är ansvarig för patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren skall fastställa mål och strategier för det systematiska patientsäkerhetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera mål. Enhetschef HSR/Verksamhetschef för Hälso- och sjukvård Ansvarar för att medarbetarna har rätt kompetens och befogenheter för att bedriva säker vård. Ansvarar för att operativa mätbara verksamhetsmål formuleras och för att målen nås. Ansvarar för att utfallet analyseras och att medarbetarna delges resultatet samt att åtgärder initieras. MAS Följer i verksamhetssystemet kontinuerligt upp alla avvikelserapporter som inkommer från enheterna. MAS ansvaras för att anmälan görs till socialnämnden, om en patient i samband med vård eller behandling drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom. MAS skall enligt delegationsordning ansvara för anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria och Lex Sarah. Enhetschefer inom SoL och LSS Ansvarar för att alla medarbetare engageras i patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering Uppföljning av vårdskador sker varje månad vad avser trycksår och VRI (vårdrelaterade infektioner). Minst två gånger under året skall självskattningsformulär vad gäller följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler lämnas ut på alla enheter i kommunen. Resultatet av respektive mätning tas upp på arbetsplatsträffar. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kvalitetsregister Samtliga särskilda boenden i kommunen registrerar idag riskbedömningar avseende undernäring, trycksår, fallrisk och munhälsa i kvalitetsregistret Senior Alert. Alla personer tillfrågas om samtycke för detta och för de personer som inte vill vara med i registret görs riskbedömningarna utan efterföljande registrering för att man ändå skall kunna vidta åtgärder vid eventuellt upptäckta risker. Alla dödsfall som inträffar i kommunens särskilda boende registreras i kvalitetsregistret Svenska Palliativregistret i syfte att förbättra den palliativa vården i kommunen. Nya parametrar under året är munhälsa och om validerad smärtskattning skett med hjälp av ett godkänt smärtskattningsinstrument som t.ex. VAS eller Abbey Pain Scale. De flesta sjuksköterskorna i kommunen har gått en utbildning i att handleda/utbilda omvårdnadspersonal i palliativ vård inklusive användanet av smärtskattningsinstrument, trots detta har arbetet med detta inte kommit igång under året. Att använda smärtskattningsinstrument är av stor vikt för att kunna utvärdera om given smärtlindring har avsedd effekt. Att göra bedömning utan smärtskattningsinstrument är naturligtvis fullt möjligt, men då ges ingen möjlighet att jämföra resultatet med tidigare bedömning vilket gör smärtbehandlingen mindre säker för den enskilde. Demensavdelningen på Orrmyrgården började under 2012 att registrera i registret BPSD som är ett register för beteendemässiga och psykiska störningar i samband med demens. Under 2013 åkte ett team bestående av sjuksköterska, undersköterska och enhetschef på utbildning om detta arbete. Den sjuksköterska som från början var med på utbildningen har slutat och en ny sjuksköterska har fått utbildning under året. Från Malungs Vårdhem har ett team bestående av sjuksköterska och två undersköterskor också gått utbildningen. Tyvärr har inget av boendena använt sig av BPSD efter utbildningen på grund av tidsbrist vilket är olyckligt. 5
Vid de återkommande tillfällena för självskattning av följsamhet till basala hygienrutiner har inte full följsamhet uppnåtts. All personal har undertecknat en försäkran att till fullo följa reglerna för basala hygienrutiner, men trots detta förekommer det att man inte följer reglerna. I enkäterna ges personalen möjlighet till kommentarer till varför man inte följer reglerna, och oftast handlar det om slarv eller glömska eller att man anser sig vara ren. Då smittspridning av resistenta bakterier är ett stort problem i vården är det av största vikt att komma till rätta med problemen då basala hygienrutiner är basen i allt hygienarbete. Två gånger per termin deltar hygienansvariga sjuksköterskor tillsammans med hygienombud från respektive avdelning på hygienkonferenser som anordnas av avdelningen för smittskydd och vårdhygien på Landstinget Dalarna. Ett större utbrott av magsjuka inträffade på Malungs Vårdhem i slutet av året. Utbrottet drabbade både boende och personal på samtliga avdelningar, spridningen fortsatte trots att alla rutiner från Smittskydd och Vårdhygien följdes. Utbrottet kunde lyckligtvis hållas inom enheten trots att det pågick under en längre tid. Läkarmedverkan Det är Landstinget Dalarna som genom vårdcentralerna i Malung respektive Lima/Sälen ansvarar för läkarinsatserna i kommunens hälso- och sjukvård. Avtalet om läkarmedverkan har uppdaterats under 2014. Avtalet tar upp bland annat samarbetsformer och gemensamma mål samt reglerar tid för ronder och hembesök på de särskilda boendena i kommunen. Läkemedelsgenomgång Alla äldre patienter skall enligt lag erbjudas läkemedelsgenomgång minst en gång per år. Ansvaret åligger landstingets läkare, men kommunen sjuksköterskor har möjlighet att göre en s.k förenklad läkemedelsgenomgång vid behov, t.ex. när misstanke föreligger om att ett problem för en vårdtagare orsakas av oönskade läkemedelspåverkan. Medicintekniska produkter, MTP Olika medicinsktekniska produkter används inom kommunens vård- och omsorg. Det är viktigt att dessa produkter används på rätt sätt, på rätt indikation och att personalen är informerad om hur produkten skall användas. Produkter för individuellt bruk provas ut av rehabpersonal eller sjuksköterska och detta dokumenteras i patientens journal. Blodtrycksmätare, rullstolar, inkontinensprodukter, vårdsängar, blodsockermätare, rullatorer m.m. är exempel på medicintekniska produkter. Även tillhörande datorutrustning och journalsystem räknas hit. För apparater som blodtrycksmätare, vågar m.m. har kommunen ett avtal och kontroll och service med avdelningen för Medicinsk teknik och IT på Landstinget Dalarna. 6
Hjälpmedel för förflyttning, sängar m.m. kontrolleras regelbundet av rehabpersonal samt servas och kontrolleras regelbundet av personal från LD Hjälpmedel. En inventarielista finns där det bland annat skall anges hur ofta översyn/ kontroll skall ske för att produkten skall vara säker. Det skall finnas skriftliga rutiner och bruksanvisningar för dessa produkter. Uppföljning genom egenkontroll Under året följs alla rapporterade avvikelser upp av MAS, omvårdnadsansvarig sjuksköterska och enhetschef på respektive boende. Kontroll av signeringslistor görs varje månad för att se förekomst av uteblivna signeringar vid läkemedelshantering. Uteblivna signeringar kan bero på att läkemedlet inte är givet, vilket är en allvarligare typ av avvikelse, eller på att läkemedlet är givet men personalen har glömt att signera. Glömd signering är ett problem då det skall tolkas som att läkemedlet inte är givet trots att så kanske inte är fallet. Störst andel missade signeringar förekommer när det gäller ögondroppar mot torra ögon sk. tårersättning. Dessa läkemedel ges många gånger per dygn, ofta på tider när inte andra läkemedel ges och är därför lätta att missa. Med det uppföljningssystem vi har idag är det svårt att komma till rätta med problemen då det ofta inte upptäcks förrän det är för sent att ett läkemedel inte är givet. Jämförelser av verksamhetens resultat i de olika kvalitetsregistren görs med dels kommunens egna tidigare resultat, dels andra kommuner i länet och i landet görs regelbundet. Samverkan för att förebygga vårdskador För att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar finns rutiner fastställda för vilken information som skall följa med vårdtagare som åker till lasarett eller kommer till någon av kommunens enheter från lasarett. Tyvärr följs inte alltid rutinerna, utan patienter kan komma till sitt boende utan varken information eller nödvändiga läkemedel/recept. Alla avvikelser av denna typ rapporteras tillbaka till Landstinget av MAS. Under 2014 har MAS och biståndshandläggare samt sjuksköterska från hemsjukvården deltagit i möten tillsammans med Landstinget Dalarna angående rutiner för att underlätta vid vårdövergångar genom att förbättra arbetet med SVPL (modul för vårdplanering i Landstingets datasystem). Under 2014 anslöt sig kommunen till NPÖ, Nationell PatientÖversikt, för att kmmunens legitimerade personal skall få tillgång till att läsa delar av landstingens journaler. Tillgången till NPÖ gör att kommunens personal har möjlighet att själva skaffa information om det skulle fattas t.ex. när en patient kommer från lasarettet till ett boende. 7
Riskanalys Riskanalys i förebyggande syfte för att förbättra patientsäkerheten har inte gjorts systematiskt under året. Riskanalyser sker alltid i samband med organisationsförändringar och större rutinförändringar. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelser All personal inom vård- och omsorg har fått utbildning i att skriva avvikelserapporter i verksamhetssystemet Treserva. Inom de särskilda boendena fungerar rapporteringen mycket bra. Inom hemtjänsten har en betydande förbättreing kunnat ses under året, men vissa grupper har fortfarande en mycket låg rapporteringsfrekvens, något som vi måste arbeta vidare för att komma till rätta med. Personliga assistenter saknar tillgång till dator på sina arbetsplatser och där Rapporterade risker och händelser utreds vid behov. Samtliga avvikelser sammanställs, analyseras och återkopplas till respektive enhet minst en gång per år. Allvarligare händelser eller tillbud analyseras och återkopplas så snart det är möjligt. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter De flesta synpunkter och klagomål framförs direkt till berörd enhet i samband med t.ex. individuella vårdplanering eller andra möten. På kommunens hemsida finns även en blankett för klagomål och synpunkter. Sammanställning och analys Inkomna klagomål och synpunkter analyseras och återkopplas i första hand på den enhet som berörs. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående informeras om det förebyggande arbete som görs inom ramen för Senior Alert. Patienter och närstående till patienter där risker har identifierats eller där skador inträffat ges ofta möjlighet att delta i patientsäkertsarbetet i samband med individuella vårdplaneringar på respektive enhet. En brist i våra rutiner gör att inte alla patienter och närstående har erbjudits möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. 8
Resultat Målet att alla personer i särskilt boende och på korttidsenheterna som är över 65 år skall få en riskbedömning varje halvår avseende fall, undernäring, munhälsa och trycksårsrisk. Målet har uppnåtts vad gäller särskilda boenden, men inte till 100% i korttidsboende. Det är svårt att hitta orsaken till detta då de flesta personer vistas på korttidsboende under en ganska lång tid. Antalet validerade smärtskattningar har inte ökat alls under året, detta trots att alla sjuksköterskor har gått en utbildning under ledning av Palliativa kliniken i länet. Då validerade smärtskattningar är ett viktigt verktyg för att uppnå optimal smärtlindring för en patient med smärta är det prioriterat att arbeta vidare med detta under kommande år. Antalet missade signeringar vid läkemedelsöverlämnande har minskat med fem stycken från föregående år, till 1337 stycken. Vissa avdelningar har misssat återrapportering om antal missade signeringar någon gång under året vilket gör att statistiken inte är helt tillförlitlig. Rapportering av avvikelser gällande fall och läkemedelsavvikelser ligger på en fortsatt bra nivå, en väldigt stor del av alla inträffade avvikelser rapporteras men fortfarande kan man ana ett mörkertal gällande hemtjänsten i vissa av hemtjänstgrupperna. Antalet personer som vid de två självskattningstillfällena till 100% följt de basala hygienrutinerna har inte förbättrats trots att det varit besök av hygiensköterska på alla de stora särskilda boendena under året. Det fel som är vanligast förekommande är att man inte spritar händerna före första patientnära arbetsuppgift. Arbetet med att uppnå en 100% följsamhet av de basala hygienrutinerna kommer att fortsätta med mer information och fortsatta självskattningar. Övergripande mål och strategier för kommande år Mål Kvalitén på hälso- och sjukvård i kommunens särskilda boenden och hemsjukvård ska följas upp kontinuerligt bland annat med hjälp av kvalitetsregistren Senior Alert och Svenska Palliativregistret. Alla personer som inkommer till kommunens enheter skall erbjudas en första riskbedömning inom 48 timmar, fallrisk och risk för trycksår är högst prioriterat. En ökning av antalet validerade smärtskattningar vid vård i livets slut från 9
15% validerade smärtskattningar för alla avlidna till minst 50%. Andelen inträffade avvikelser som rapporteras skall öka i hemtjänsten och inom LSS för att öka patientsäkerheten för dessa grupper. 100% följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler vid kontroll med hjälp av självskattningsprotokoll skall uppnås. Antalet missade signeringar skall minska med 30% under året. Komma igång med arbetet inom BPSD, alla med beteendemässig eller psykiska störningar beroende på demens skall kunna få en korrekt bedömning med förslag på omvårdnadsåtgärder som kan minska problemen. Strategi Riskbedömningar vad avser risk för fall, undernäring, munhälsa och trycksår görs minst två gånger per år för alla personer i kommunens särskilda boenden och i hemsjukvården. Utbildning till all omvårdnadspersonal i användandet av smärtskattningsinstrument som VAS och Abbey Pain Scale. Utbildning av nya personer som kan arbeta i BPSD-registret. Information till hemtjänst och inom LSS om syftet med avvikelserapporteringen skall ges kontinuerligt under året. Fortsatt utbildning för all personal och enhetschefer i basala hygienrutiner och klädregler samt återkommande kontroll med självskattningsformulär och uppföljning på arbetsplatsträffar. Återrapportering varje kvartal till respektive enhet av antal missade signeringar, vid större avvikelser görs en fördjupad analys av orsaken till avvikelserna. På marknaden finns idag olika instrument som gör det möjligt att följa upp missade signeringar/läkemedelsadministreringar direkt när de riskerar att inträffa. Detta görs genom att alla signeringslistor läggs in via en app och signering görs digitalt i en mobiltelefon eller på en surfplatta. En signal går efter en viss tid (som beslutas av den som skapar signeringslistan) vid saknad signering i första hand till arbetsgruppen, därefter till sjuksköterskan vilket gör att det som kunde blivit en missad läkemedelsdos endast blir en försening. 10