Prioritering på svenska Hur effektiva ska åtgärderna vara för att de ska prioriteras? Ulf Persson IHE, The Swedish Institute for Health Economics & Institute of Economic Research, School of Economics and Management, Lund University, Sweden E-mail: up@ihe.se
Bedövning vid rotfyllnad Vad är värdet av bedövning vid rotfyllnad? Livskvalitetsvikt utan bedövning: 0,1 Livskvalitetsvikt med bedövning: 1 QALYS = (1 0,10 ) QALYs = 0,90 QALY Smärtan varar i 20 minuter QALY vinsten = 0,9 =0,000034 QALYs 20 minuter 365 dagar 24 h 60 minuter
Bedövning vid rotfyllnad, forts. Värdet av ett QALY ca 500 000 500 000 x 0,000034 Värdet av bedövning vid rotfyllnad 17 kronor.?
Bedövning vid rotfyllnad. Betalningsvilja för bedövning vid rotfyllning Alla (n 19) 3 939 Män (n 12) 3 304 Kvinnor (n 7) 5 029 40 år eller yngre (n 12) 3 295 Äldre än 41 (n 7) 5 043 Max: 20 000 kr Min: 250 kr
Typ 1-diabetes: Etthundraårigt perspektiv Flera inkrementella utvecklingar av insulin År 1922 1948 1970 1980 1990 2000 2010
Gap i förväntad återstående livslängd 10-åring med typ 1-diabetes och befolkningsgenomsnittet 80 70 60 50 Befolkningsgenomsnitt Typ 1-diabetes 40 30 20 10 0 1920 1940 1960 1980 2000 År
Typ 2-diabetes: Etthundraårigt perspektiv Flera nya läkemedel År 1950-talet 1970 1982 1998 2010
Gap i förväntad återstående livslängd 50-åring med typ 2-diabetes och befolkningsgenomsnittet 18 16 Befolkningsgenomsnitt 14 12 10 Typ 2-diabetes 8 6 Kontrafaktisk 4 2 0 1960 1970 1980 1990 2000 2010 År
Diabetes Värden idag behandling för 10-20-30 år sedan Diabetes karaktäriseras av Inkrementella innovationer Kompletterande teknologier Resultat av modellering över 5 år: Liraglutide(GLP-1)+met. vs. sulf.+met.: QALY gain =0.32 Liraglutide(GLP-1)+met. vs. sitagliptin(dpp-4)+met. : QALY gain=0.19 Källa: Davis et al. Diabetic medicine (2011)
Värdebaserad prissättning 10 Avtagande marginalnytta vid läkemedelsbehandling Benefit of health: B 3 B 2 C D B B 1 A Indication 1 Indication 2 Indication 3 Number of treated patients
Pris Värdebaserad prissättning Pris, volym och konsumentöverskott A = konsumentöverskott vid pris P 2 och volym Q 2 P 1 A P 2 P 3 Q 1 Q 2 Q 3 Volym
Systemet med värdebaserad prissättning har fungerat relativt väl. Prispremier har godkänts av TLV. Några exempel från diabetes (insulin): NPH insulin 1.50 per dag Insulin analoger (Lantus, Levemir) 1.90 per dag: Samma HbA1c, men mindre viktökning och lägre risk för hypoglycemi GLP-1 analog (Byetta) 3.20 per dag Samma HbA1c, men viktminskning och uppskjuten diabetes progression
Decisions from reimbursement for new pharmaceutical products On average the cost/qaly is 36 000 (2002-2007) For more severe conditions the TLV/LFN has accepted cost per QALY in the area of 110 000 TLV rejected the following drugs because they were considered to costly per QALY: -Tyverb, in breast cancer, ICER 120,000, Oct. 2008 -Zytiga, in prostate cancer, ICER 130,000, May 2012 -Zelboraf, in malign melanoma, ICER 124,000, Oct. 2012
A threshold value (cont.) Equity / need adjusted reimbursement decisions compared with a constant cost-effectiveness threshold Cost/QALY Adjusted threshold Diabetes Type II is a condition of average severity according to TLV Threshold 0.1 0.2 0.3 0.5 0.9 1.0 Degree of severity/ need
Cost-effectiveness (cont.) Cost per QALY and disease severity 160 000 140 000 120 000 100 000 Accepted Restricted Rejected 80 000 60 000 40 000 20 000 0 0 1 2 3-20 000 * - 40 000 Low to Low Medium to Medium High Medium high N/A *Lower effect and lower cost than the comparator. Thus a saving per QALY lost Source: TLV
Cost containment Increased costs for pharmaceuticals (for humans) in Sweden, Total 2011, SEK 36 780 000 ( 4,100 million) 1990s 10 % annually 2002 8.5 % 2003 2.1 % 2004 2.8 % 2005 2.9 % 2006 5.1 % 2007 6.1 % 2008 5.2 % 2009 2.9 % 2010 1.5 % 2011 1.9 % 2012-1.1 %
TLV har vid ett flertal tillfällen tillämpat: Coverage with Evidence Development (CED) Villkorad subvention - TLV Syfte att minska osäkerheten Subvention och pris i tidigt skede av produktens livscykel Uppföljnings studier i verklig klinisk praxis med syfte att samla in data om effektivitet och resursanvändning (optimal dos, behandlingsperiod, strategi, tilläggsbehandling eller sekvens.)
18 Erfarenheter från Sverige Prioritering utifrån ett tröskelvärde på effekten tillämpas inte Prioritering sker utifrån analyser med strävan efter hög extern validitet (i motsats till hög interna validitet), d v s man strävar efter att bedöma hur utfallet blir i real life. Vid små effekter/osäkra effekter tillämpas ibland CED (Coveradge with Evidence Development) där kvalitetsregister ofta används INSTITUTET FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSEKONOMI