Handläggning av akut försämring av kol

Handläggning av akut försämring av kol 6.1 Allmänna riktlinjer för evaluering av KOL-försämring Gradera svårighetsgraden som baseras på patientens habitualtillstånd, symtom och status och laboratorieanalyser Identifiera livshotande situation Identifiera orsak(er) och behandla dessa Överväg kontrollerad syrgastillförsel Ge assisterad ventilation om så krävs Vägledning för klinisk värdering av svårighetsgraden vid akut försämring av KOL Lindrig medelsvår Svår exacerbation Livshotande exacerbation exacerbation Allmänpåverkan Obetydlig till lindrig Påverkad, cyanos, ödem Konfusion koma Dyspné Obetydlig till besvärande Vilodyspné Uttalad vilodyspné ansträngningsdyspné Andningsfrekvens < 25 /min > 25 /min Hjärtfrekvens < 110 /min > 110 /min Saturation (luftandning)? 90 % < 90 % < 90 % Blodgas Behöver vanligtvis ej mätas PO2 PCO2? 6,5 kpa PO2 PCO2? 9,0 kpa ph < 7,3 OBS! alla fynd behöver ej föreligga för att en exacerbation skall bedömas vara svår eller livshotande. Vid livshotande exacerbation är uttalad vilodyspné inte obligat. Rubbat sensorium och acidos är i det läget viktigare som bedömningsgrund. 6.2 Egenbehandling Patienter med KOL bör ha en individuell behandlingsplan som bl.a. omfattar åtgärder som patienten skall vidtaga vid försämringsepisoder. I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta-2-agonister och ipratropium) tätare, t.ex. 8 ggr dagligen. Efter läkarkonsultation kan det vara aktuellt med antibiotikabehandling och då framför allt vid symtom talande för bakteriell infektion. Utvalda patienter kan på eget initiativ starta antibiotikabehandling. Om patienten försämras bör hon/han söka sjukvårdsinrättning för behandling enligt nedan. 6.3 Behandlingsplan i ambulans för vuxna patienter med akuta obstruktiva besvär 6.3.1 Värdering och uppföljning av patientens tillstånd Vitala funktioner Andas patienten? Har patienten palpabel puls? Är patienten vid medvetande? Anamnes Mät PEF-värde (om patienten orkar) Koppla pulsoximeter och notera SO2 och pulsvärde O2-behandling med 1-2 liter/min. Eftersträva saturationsvärden cirka 88-92 %. Läkemedelsbehandling enligt delegering O2-behandling mellan och efter inhalation Om möjligt lyssna på lungorna! Sidoskillnad? Innan avlämning på akutmottagning mät PEF-värde och notera SO2 6.3.2 Läkemedelsbehandling för vuxna patienter med akuta obstruktiva besvär Orkar patienten inhalera? Om ja: 1 / 11

Om nej: Ge inhalation Ventoline 5-10 mg Nebulisatorn drivs av oxygen eller luft medflöde 5 l/min. Inhalationen kan upprepas efter 20-30 min, då med 5 mg + 1 ml NaCl Ge inj Bricanyl (0.5 mg/ml) 0.25 mg s.c. Ge inj Teofyllamin (23 mg/ml) 5-10 ml i.v., dock ej fortare än 1 ml/min. Alternativt klysma Teovent 100-250 mg. Om förbättring påbörja inhalationsbehandling (se ovan) Vid färdväg över 20 min ge inj. Betapred (4 mg/ml) 4 mg i.v. För bakgrundsinformation se nivå 3.4.6 Behandling av akut försämring av KOL. 6.4 Behandling av lindrig-måttlig akut försämring av KOL (exacerbation) på vårdcentral/akutmottagning 6.4.1 Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline) 2,5-5 mg blandat med ipratropium (Atrovent) 0,5 mg alternativt Combivent (2,5 ml). Vid behov kan salbutamol 5-10 mg upprepas efter 30-45 minuter. 6.4.2 Infektionsbehandling Majoriteten akuta exacerbationer av KOL är infektionsutlösta, med ungefär lika andel virus- och bakterieorsakade infektioner (GOLD B). Haemophilus influenzae är vanligaste orsak (?50 %), följt av Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis. Tillsammans orsakar dessa >90 % av de bakteriella infektionerna vid KOL. För bakteriell genes, vilket indicerar antibiotikabehandling, talar förekomst av minst två av följande symtom (SBU 2,GOLDB): Ökad sputumvolym Sputumpurulens Ökad dyspné Individer med täta exacerbationer (?4/år) eller annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom, bör också antibiotikabehandlas vid akut exacerbation. CRP är ofta normalt vid akut infektiös exacerbation. Rekommenderade behandlingsalternativ: Amoxicillin (t.ex. Amimox ) 500 mg x 3 x 10 Doxycyklin (t.ex. Doxyferm ) 200 mg x 1 i en dag följt av 100 mg x 1 x 8 Trim/sulfa (t.ex. Bactrim Forte ) 160/800 mg 1 x 2 x 10 6.4.3 Peroral steroid Om indicerat (pågående steroidbehandling, tidigare behandlingssvar, bristfällig förbättring av bronkdilaterare, vid första presentationen): Prednisolon 30-40 mg eller Betapred 3-4 mg inledningsvis, dosering en gång per dag. Behandlingstid 7-14 dagar beroende på hur lång försämringen varit. 6.4.4 Uppföljning Kontroll av behandlingsresultatet och eventuell upprepad behandling bör göras några dagar senare, påföljande dag eller senare samma dag. Tidpunkten för kontroll väljs utifrån svårighetsgraden av besvären, resultatet av behandlingen och tillgängliga resurser. På vårdcentral finns det i många fall möjlighet till uppföljning av den akuta försämringen samma dag eller dagen efter. Då kan patienten, förutom att en snabb klinisk bedömning görs, ges möjlighet till ny inhalation av bronkdilaterare. I de fall där spirometri tidigare inte gjorts, där diagnosen inte är fastställd eller där patienten inte har någon läkare 2 / 11

som ansvarar för patientens ordinarie behandling är det viktigt att en uppföljning ordnas vid lämpligt tillfälle. Är patientens behandling optimal? Om inte bör uppföljning ske för optimering av behandlingen. Journalkopia från akutbesöket bör alltid skickas till patientens ordinarie läkare i de fall akutbesöket skett på annan vårdinrättning än patientens ordinarie. Kom ihåg! Akutmottagningen skall inte vara KOL-patientens återbesöksmottagning. För bakgrundsinformation se Nivå 3 Behandling av akut försämring av KOL punkt 4 och 5 6.5 Behandling av svår försämring av KOL (exacerbation) på vårdcentral/jourcentral utan tillgång till blodgasanalys/ inläggningsmöjlighet 6.5.1 Oxygen Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (SaO2 8 kpa. Har patienten fått oxygen under transporten och ligger för högt, minska. Börja annars med 1-2 liter/minut via näsgrimma. Ta nya blodgaser var 30:e-45:e minut och höj stegvis 0,5-1 liter/minut tills målet nåtts. Observera risken för utveckling av koldioxidretention med medvetandepåverkan. När tillförsel via näsgrimma inte ger tillräcklig syresättning, kan mask behövas för oxygentillförsel, och då med adekvat observation enligt ovan. Vid dåliga blodgasvärden (PO2 under 6,5-7, PCO2 över 8-9 kpa (särskilt om stigande) och/eller ph 6 kpa, ph 25. (Se Nivå 3 Behandling av akut försämring av KOL punkt 7) 6.6.3 Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol (Ventoline) 5-10 mg blandat med ipratropium (Atrovent) 0,5 mg. Vid behov kan Salbutamol 5-10 mg upprepas efter 30-45 minuter. 6.6.4 ß2-stimulerare subkutant Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25-0,5 mg Bricanyl ges subkutant. 6.6.5 Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin 23 mg/ml ca 0,30 ml per kg kroppsvikt ges. Detta motsvarar ca 20 ml till en person som väger 70 kg. Denna dos skall ges långsamt i perifer ven under 20-30 min. Till patienter som står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. 6.6.6 Systemisk steroid Vid ankomsten ges peroral steroid, t.ex. betametason (Betapred) 3-4 mg. Om det är nödvändigt, så ges det istället intravenöst i motsvarande dos. 6.6.7 Infektionsbehandling Majoriteten akuta exacerbationer av KOL är infektionsutlösta, med ungefär lika andel virus- och bakterieorsakade infektioner ( GOLD B). Haemophilus influenzae är vanligaste orsak (?50%), följt av Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis. Tillsammans orsakar dessa >90% av de bakteriella infektionerna vid KOL. För bakteriell genes, vilket indicerar antibiotikabehandling, talar förekomst av minst två av följande symtom (SBU 2, GOLD B): Ökad sputumvolym Sputumpurulens Ökad dyspné Individer med täta exacerbationer (?4/år) eller annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom, bör också antibiotikabehandlas vid akut exacerbation. CRP är ofta normalt vid akut infektiös exacerbation. Rekommenderade behandlingsalternativ: Amoxicillin (t.ex. Amimox ) 500 mg x 3 x 10 3 / 11

Doxycyklin (t.ex. Doxyferm ) 200 mg x 1 i en dag följt av 100 mg x 1 x 8 Trim/sulfa (t.ex. Bactrim Forte ) 160/800 mg 1 x 2 x 10 Om peroral behandling ej kan ges (dåligt AT, illamående och kräkning, misstanke om nedsatt absorption), ge parenteral behandling: Rekommenderade behandlingsalternativ: Cefuroxim (t.ex. Zinacef ) 1,5 g x 3 iv eller Trim/sulfa (t.ex. Bactrim ) 10 ml x 2 iv eller Ampicillin (t.ex. Doktacillin ) 2 g x 4 iv Återgå till peroral behandling så snart patientens tillstånd tillåter. Vid välgrundad misstanke om akut influensa kan behandling med zanamivir (RelenzaÒ) 2 x 5 mg x 2 x V ges om den påbörjas inom 48 timmar efter symtomdebut. OBS! Behandlingen bör insättas under observation med tanke på möjlig sällsynt biverkan (mer andnöd). Alltid sputumodling med mikroskopi på patienter som läggs in. Feber och kraftigt förhöjt CRP (>100) inger misstanke om pneumoni. Då blir antibiotikavalet annorlunda. Se särskilt avsnitt om behandling av samhällsförvärvad pneumoni vid KOL. Se Nivå 2 punkt 7.3.1 6.6.8 Inläggning Om given akutbehandling medför påtaglig förbättring, överväg fortsatt behandling i hemmet, (se uppföljning Nivå 2 punkt 6.4.4). Om ej, lägg in patienten på vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning för fortsatt behandling och observation. För bakgrundsinformation se Nivå 3 behandling av akut försämring av KOL punkt 4 och 5 6.7 Behandling av svår försämring av KOL på vårdavdelning 6.7.1 Evaluering av orsaker till försämringen och av patientens tillstånd Då patienten läggs in på avdelning viktigt att omgående ta ställning till: Orsaker till försämringen. Finns någon utlösande faktor eller komplicerande sjukdomstillstånd? Finns hållpunkter för pneumoni, pneumothorax, lungembolism, akut hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller läkemedel (intagna t.ex. sederande medel eller bortglömda t.ex. diuretika) som utlösande faktor till försämringen. Behandla dessa tillstånd. Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? Hur har patienten mått närmaste tiden före intagningen? Hur har medicineringen sett ut? Ventilationsförmåga. Behov av ventilationsunderstöd med NIPPV och/eller respirator Vätskebalans. Ödem? Ökad slemproduktion? Behov av expectorationshjälp? Behov av venesectio? Nutrition. Katabolt skede? Viktutveckling Mobilisering. Behov av hjälpmedel. Under vårdtid och framgent gäller rökstopp. Förbered utskrivning och fortsatta insatser i tid. 6.7.2 Behandlingsmål Vid svår KOL-exacerbation blir det oftast nödvändigt med sjukhusvård som fortsättning på den inledda behandlingen vid vårdcentral eller akutmottagning. Då patienten kommer till vårdavdelningen bör man snarast kontrollera patienten och gradera tillståndets svårighetsgrad. 4 / 11

Finns det någon utlösande faktor till försämringen eller andra komplicerande sjukdomstillstånd. Finns uppgifter om tidigare sjukdomstillstånd och funktionsdata? Hur har patienten mått den senaste tiden? Är med hänsyn till detta adekvata undersökningar gjorda? Hur har medicineringen sett ut? Målsättningen med den vård som ges måste utgå från kunskap om patientens habitualtillstånd, orsak till försämring och ev. komplicerande faktorer och vara realistisk och till gagn för patienten. Om patienten ej förbättras är då noninvasivt eller invasivt andningsunderstöd motiverat? Är det indicerat med IVAvård? Vilken behandling är för patienten meningsfull? Har beslut tagits tidigare om behandlingsinriktning? Är det beslutet relevant för den aktuella situationen? Känner vi till patientens egen inställning till avancerad behandling? Beroende på patientens förutsättningar kan behandlingsmålet bli återgång till tidigare eller bättre funktionsstatus och att patienten kan skrivas ut med optimal underhållsbehandling och nödvändiga hjälpinsatser. För de patienter, där sjukdomen framskridit så långt, att någon förbättring ej är möjlig och tillståndet blivit terminalt, måste målsättningen i stället bli en god palliativ vård. 6.7.3 Provtagning/Monitorering på vårdavdelning. Allmänpåverkan Grad av utmattning och mental påverkan övervakas regelbundet. Blodgaskontroller Arteriella blodgaser tas akut samt efter påbörjad oxygenbehandling för att följa pco2, po2 samt ph. Om hyperkapni föreligger bör arteriella blodgaser styra oxygenbehandling. Vid hypercapni och acidos där noninvasiv respiratorbehandling ges (NIPPV-behandling) följs arteriella blodgaser. Vid hyperkapni krävs ofta upprepade arteriella blodgaskontroller, framförallt vid acidos och om patientens allmäntillstånd försämras eller om oxygendosen ökas. Pulsoxymetri Om hyperkapni ej föreligger kan förloppet ofta följas med registreringar av SaO2 med pulsoximeter. Lungfunktion PEF bör registreras akut och efter behandling för att hitta eventuell reversibilitet och optimala värden. FEV1 och VC bör registreras om patientens lungfunktion inte är känd. Lungröntgen Labprover Lungröntgen bör tas akut vid: plötslig försämring för att utesluta pneumothorax utebliven behandlingseffekt misstanke om pneumoni inför noninvasiv ventilatorbehandling vid misstanke om hjärtsvikt Blodstatus (Hb, LPK, Hematokrit) CRP, Elektrolytstatus (Na, K, kreatinin, Ca, albumin) Glukos Överväg infarktprover EKG Vid arytmi, hjärtsvikt eller bröstsmärta. 5 / 11

Vikt Regelbundna viktkontroller vid vätskeretention. Längd och vikt (BMI) framförallt vid avmagring, ofrivillig viktnedgång eller dålig aptit. Energiintaget under vårdtiden bör observeras. Sputumodling Sputumodling bör tas vid infektionstecken såsom gul, grågrön eller grön sputa eller vid feber och förhöjt CRP. Sputumodling bör skickas innan antibiotikabehandling påbörjas. 6.7.4 Farmakologisk behandling Oxygenbehandling Vanligen föreligger mer eller mindre svår hypoxi (PaO2 6,5 kpa) finns också i många fall, eller uppträder vid oxygenbehandling, och då ska oxygen ges i låga, exakta doser och med blodgaskontroller. Eftersträva PaO2 >8 kpa och en saturation på över 90 %. Har patienten fått oxygen under transporten och ligger för högt, minska. Börja annars med 1-2 liter/minut via näsgrimma eller 28 % via Venturimask (ger mer exakt oxygendos framför allt om patienten munandas). Följ blodgaser och justera vid behov oxygendosen. Ange alltid hur mycket oxygen som givits vid blodgastagning (0, 0,5, 1, 4 liter/minut etc). Pat bör ha haft angiven oxygendos minst 20 minuter före blodgasprovtagning. Vid dåliga blodgasvärden (PO2 under 6,5-7, PCO2 över 8-9 kpa (särskilt om stigande) och/eller ph 6,0 kpa och ph 24. Se Nivå 3 Behandling av akut försämring vid KOL punkt 7. När patienten förbättras kan oxygendosen minskas under kontroll av SO2 minst 20 minuter efter dosminskning. Ibland kan oxygenbehandlingen sättas ut helt efter framgångsrik behandling av infektion eller hjärtsvikt. Ibland fortsätter förbättringen under tre månader. Om ställningstagande till hemoxygenbehandling blir aktuellt skall kontakt med lungmedicinare tas. Man kan inte ta ställning till indikationen för långtids oxygenbehandling i samband med en exacerbation. Man kan gå olika vägar: 1. Patienten kvarstannar på avdelningen eller geriatrisk vårdavdelning tills oxygen kan sättas ut med PaO2 > 7,3 kpa (under luftandning). Ofta kan oxygenbehandlingen sättas ut successivt med dosminskning med 1 liter/minut var till varannan dag under kontroll av oximetri. PO2 7,3 kpa motsvarar ungefär SO2 88 %. 2. Patienten går hem med oxygenbehandling med koncentrator och eventuellt mobil oxygenutrustning. Kontroll av SO2 och/eller artärblodgas vid luftandning inom en månad, och om då fortfarande svår hypoxi om tre månader för att ta ställning till fortsatt oxygenbehandlingen. Om då fortfarande svår hypoxi med PaO2 PaO2 (luft) > 7,3 kpa efter minst 20 minuter utan oxygen: sätt ut oxygen. Långa slangar och mobil oxygenutrustning på rollator är viktig för att underlätta patientens rörlighet och mobilisering på avdelningen. Angående ställningstagande till kronisk oxygenbehandling se Nivå 2 punkt 8 Bronkdilaterande behandling via nebulisator På vårdavdelning får patienten inhalera salbutamol (Ventoline) 5-10 mg blandat med ipratropium (Atrovent) 0,5 mg 4-6 gånger per dygn tills tillståndet har stabiliserats. Som alternativ, och särskilt efter stabilisering, kan man använda det färdigblandade kombinationspreparatet Combivent med salbutamol 2,5 mg och ipratropium 0,5 mg. Vid ytterligare stabilisering får patienten övergå till sina ordinarie bronkdilaterande inhalationspulver. Långverkande ß2-stimulerare kan behållas under vårdtiden, om patienten står på det. Beta2-stimulerare subcutant 6 / 11

Om patienten inte orkar inhalera, kan 0,25-0,5 mg terbutalin (Bricanyl) ges subkutant. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan intravenös injektion av teofyllinläkemedel övervägas. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel kan Teofyllamin 23 mg/ml ca 0,30 ml per kg kroppsvikt ges. Detta motsvarar ca 20 ml till en person som väger 70 kg. Denna dos skall ges långsamt i perifer ven under 20-30 min. Till patienter som står på adekvat teofyllinterapi ges halva dosen. Systemisk steroidbehandling Överväg fortsatt peroral steroidbehandling, om systemisk steroidbehandling har givits i anslutning till inläggningen. Behandlingen inleds med 30-40 mg prednisolon eller betametason (Betapred) 3-4 mg. Om det är nödvändigt, så ges det istället intravenöst i motsvarande doser. Den systemiska steroidbehandlingen bör ges så kort tid som möjligt. Kuren kan antingen avslutas direkt eller genom nedtrappning. Inhalationssteroider Eventuell behandling med inhalationssteroid kan fortgå.. Infektionsbehandling Se Nivå 2 punkt 6.6.7 Diuretika Vätskeretention förekommer ofta, och kan ibland finnas utan perifera ödem eller vidgade lungkärl/pleurautgjutning. Diuretikum bör därför vanligen ges, initialt injektioner furosemid intravenöst i 20-40 mg-doser. Symtomlindring, vikt och/eller diures styr fortsatt behandling. Efter något dygn övergång till tabletter. Eventuellt tillägg av spironolakton 25-50 mg. Trombosprofylax Överväg att ge trombosprofylax till immobiliserade patienter. Morfin och sedativa Preparat i morfingruppen och sedativa preparat kan lindra ångest och därmed ha positiv effekt på andningsarbetet. De bör i så fall ges i små doser (t.ex. morfin 1-3 mg intravenöst eller oxazepam peroralt i 5-10 mg doser) med noggrann observation av patienten och med kontroller av blodgaser, på grund av risk för underventilering med koldioxidretention.vid behov av hypnotika ges preparat med kort halveringstid. Nikotinersättning Vid akuttillfället bör patienten, om han/hon fortfarande röker, uppmuntras och stödjas till rökstopp. I denna process har nikotinersättning en viktig plats. Acetylcystein Värdet av peroralt acetylcystein vid KOL-exacerbation är litet och den behandlingen kan undvaras i de flesta fall. Vid särskilt svår slembildning kan inhalationsbehandliung övervägas med N-acetylcystein 200-600 mg 3-4 gånger dagligen. Det bör blandas med ß2-stimulerare för att motverka tendens till bronkkonstriktion, som kan uppstå av N- acetylcystein. Om patienten står på N-acetylcystein peroralt, så ska den behandlingen fortsättas. 6.7.5 Icke farmakologisk behandling Nutrition Patienten är ofta i katabolt skede. Kontrollera vikt och näringsintag. Ge täta och små mål. Identifiera patienter med behov av kosttillskott och ev. behov av sondnäring eller parenteral nutrition. Försiktighet med parenteral nutrition hos patienter med betydande koldioxidretention då kraftigt energitillskott ökar koldioxidproduktionen. Vätskebalans Kontrollera att patienten får i sig tillräckligt med vätska och följ vätskebalansen. Ödem? Ventilationsbefrämjande åtgärder 7 / 11

Vid risk för koldioxidretention ordinera djupandning och ge instruktioner i andningsteknik. Andningshjälp ges av sjukgymnast eller annan vårdpersonal. Expectorationsbefrämjande åtgärder Patient med ökad slemproduktion behöver instruktioner i hostteknik och motståndsandning; flaska, PEEP-mask m.m. Se Nivå 3 Sjukgymnastiska åtgärder punkt 2 Mobilisering Mobilisering snarast möjligt och utan att avbryta oxygentillförseln (OBS! Långa slangar). Mobiliseringen underlättas genom oxygentub på rullstol/gåstol/rullator. Se Nivå 3 Sjukgymnastiska åtgärder och Arbetsterapiprogram SU. Rökstopp Om patienten fortfarande är rökare ge rökförbud. Vid behov nikotinhjälpmedel. Venesectio Om EVF är över >55 % så kan venesectio övervägas för att minska trombosrisk och förbättra syresättningen. Man gör högst en tappning per dag om 400-500 ml blod. EVF följs. 6.7.6 Non-invasiv övertrycksventilation Assisterad ventilation vid akut försämring av KOL minskar symtom, morbiditet och mortalitet. I första hand prövas non-invasiv ventilering. Indikation för non-invasivt andningsunderstöd finns när följande 3 kriterier föreligger tillsammans: Andningsfrekvens över 24 andetag/minut PaCO2 > 6,0 kpa PH Patienter med upprepade försämringsskov kan ha individuellt utprovad näs/ansiktsmask för non-invasiv övertrycksventilation. Se också Nivå 2 punkt 6.7.10 rörande etiska överväganden. Se särskilt avsnitt ang. andningsunderstöd vid akut exacerbation Nivå 3 Behandling av akut försämring vid KOL punkt 7. 6.7.7 Indikation för intensivvård Indikation för vård på intensivvårdsavdelning finns om ventilationsunderstöd ej kan bedrivas på vårdavdelning och ventilationsunderstöd ej avböjts i patientens långsiktiga behandlingsplan. Vid akut försämring ska non-invasiv övertrycksventilation användas i första hand. Om inte non-invasiv ventilation går att genomföra pga kontraindikationer eller om patienten försämras trots non-invasiv ventilation är intubation och konventionell respiratorbehandling motiverad. Uttalad acidos, ph 6.7.8 Komplicerande sjukdomar Hjärtsvikt Kombination av KOL och hjärtsvikt är vanligt bland patienter som söker på akutintaget för andnöd. Rökning är en viktig riskfaktor för såväl KOL som ischemisk hjärtsjukdom. KOL med hypoxemi ger ofta upphov till sekundär hjärtsvikt med nedsatt högerkammarfunktion. Pulmonell hypertension ger upphov till hypertrofi av höger kammare. Den viktigaste orsaken till cor pulmonale är hypoxisk vasokonstriktion, men också den ökade blodvolymen till följd av vätskeretention påverkar hjärtarbetet. Vätskeretention vid KOL beror inte enbart på hjärtsvikt utan också på hypoxin i sig och en försämrad förmåga hos njuren att utsöndra natrium och vatten. Diagnostik kan vara svår hos personer med samtidig hjärt- och lungsjukdom då symptomen delvis är desamma. Alla patienter med misstänkt hjärtsvikt bör genomgå ekokardiografi. För att optimera behandling hos dessa patienter krävs en samlad bedömning av lungfunktionen, systolisk och diastolisk hjärtfunktion samt njurfunktionen. 8 / 11

Aktuella rekommendationer för hjärtsviktsbehandling grundas på studier av personer med systolisk vänsterkammardysfunktion. Vid vätskeretention inleds behandling med loopdiuretika och dostitrering sker till lägsta effektiva dos. Patienter med hjärtsvikt skall förutom diuretika också behandlas med ACE-hämmare och betablockerare om patienten tolererar detta. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan AII-receptorblockerare ges. Vid behandling av KOL-patienter med betablockerare bör icke selektiva betablockerare undvikas, lägre måldos väljas och dostitrering ske försiktigt. Bisoprolol (Emconcor) är den mest selektiva betablockeraren och därför lämpligt förstahandsval. Sinustakykardi och koronarinsufficiens försämrar prognosen hos KOL-patienten. Höga hjärtfrekvenser kan ge upphov till förvärrade sviktsymptom och det är därför viktigt att inte överdosera beta-2-stimulerare hos dessa patienter. För låg hjärtfrekvens kan också utgöra problem för KOL-patienter. Vid kroniskt förmaksflimmer bör den frekvensreglerande behandlingen optimeras. Sömnapné Var uppmärksam på att sömnapné kan förekomma hos överviktiga KOL-patienter, s.k. overlap-syndrom. Diabetes I samband med kortisonbehandling samt vid infektioner ses förhöjda blodsockernivåer. Täta kontroller av blodsocker är nödvändigt och tillfällig justering av läkemedel kan bli aktuellt. Hyperglykemi kan utlösas hos personer med latent diabetes och kräva behandling. Osteoporos Se separat avsnitt nivå 1 punkt 7.4 Psykisk sjukdom Konfusion kan utlösas vid KOL liksom vid alla former av svår somatisk sjukdom. Risken ökar med stigande ålder samt hos personer med demenssjukdom eller cerebrovaskulär sjukdom. Läkemedel, t.ex. systemisk steroidbehandling, ger ofta psykiska biverkningar och kan även orsaka konfusion. Försämrade kognitiva funktioner är inte ovanligt hos personer som varit utsatta för hypoxi under lång tid. Dessa patienter behöver särskilt stöd för att behandlingsrutiner skall fungera. Informera vid upprepade tillfällen. Lämna skriftlig information. Administrera läkemedel via APO-dos. Se till att patienten får adekvat hjälp i hemmet, måltider etc. Depression och social isolering är vanligt hos patienter med KOL. Pröva antidepressiv behandling på vida indikationer. Utvärdera alltid effekten och var uppmärksam på biverkningar. Andningsproblem ger ofta upphov till ångest och oro. Dessa symptom bör behandlas men observera risk för CO2-retention vid överdosering av anxiolytika/sedativa. Malnutrition Malnutrition förekommer ofta vid KOL och är ett allvarligt problem förenat med ökad infektionskänslighet, försämrad funktionell förmåga samt ökad mortalitet. Tänk på att läkemedel kan bidra till nutritionsproblem (digitalis, osteoporosläkemedel, antidepressiva, verapamil, analgetika etc.) Se separat avsnitt om koståtgärder. Nivå 1 punkt 7.8 Övervikt Obesitas försämrar ventilationen och försvårar mobiliseringen vid KOL. Sömnapné kan förekomma hos dessa patienter. 6.7.9 Polyfarmaci Polyfarmaci försvårar compliance och ökar risken för läkemedelsinteraktioner. Patienter med KOL och flera 9 / 11

samtidiga sjukdomar drabbas ofta av komplikationer som kan relateras till läkemedelsbehandling. Dessa patienter har en massiv medicinering och det är ofta svårt att avgöra i vilken utsträckning läkemedel är orsak till patientens symptom. Överväg därför behovet av medicinering i samband med utskrivning. För att åstadkomma god compliance och minimera biverkningsriskerna bör man prioritera de viktigaste läkemedlen samt minimera antalet tabletter och doseringstillfällen. Även patienter i eget boende har nytta av APO-dos om antalet läkemedel är stort. Det är särskilt viktigt att pat. med många läkemedel har en huvudansvarig läkare. 6.7.10 Etiska överväganden. Inte sällan föreligger svårigheter att avgöra i vilken grad patienten kan förbättras akut av de behandlingsmöjligheter som står till buds i samband med ett svårt försämringsskov och hur långsiktig förbättringen kan bli. Ibland är det aktuellt med begränsade behandlingsinsatser. För patienter med svår sjukdom där det är aktuellt med begränsad behandling, bör ställningstagande till hjärt-lungräddning och invasiv eller noninvasiv ventilation ske i samråd mellan läkare och patient/anhörig. Diskussion om begränsad behandling bör om möjligt initieras av patientens ordinarie läkare i stabilt skede. Beslutet skall dokumenteras och finnas tillgängligt vid patientens besök på sjukhuset. Det är viktigt att påpeka möjligheten att revidera tidigare beslut. Patienten skall alltid erhålla behandling som lindrar besvär. Ibland kan olika uppfattningar om prognos och terapimål hos patient/anhörig och läkare ge upphov till konflikt. Särskilda svårigheter uppstår också då läkare som ej tidigare träffat patienten måste fatta beslut i en akut situation. Bra dokumentation avseende patientens aktuella sjukdomssituation, prognos samt egen inställning till behandling kan vara avgörande för om rätt beslut fattas. Inför behandling av patienten med KOL exacerbation kartläggs sjukdomens svårighetsgrad, komorbiditet och orsak(er) till försämringen. Med den kartläggningen som grund bör läkare och sjuksköterska prognosticera återstående livstid, funktion, invaliditet och handikapp efter lyckad behandling. Den prognosen bör ligga till grund för behandlingsbeslut. Behandlingsbeslut innebär ställningstagande till eventuell hjärt-lungräddning, invasiv eller non invasiv artificiell ventilation med eller utan trakeostomi. Behandlingen bör innebära åtgärder som reducerar patientens lidande utan att äventyra möjligheten till förbättring. Innan verkställande av behandling bör det säkras att beslutet accepteras genom samtal med patient och/eller anhörig. Beaktande av patientautonomi, nytta- och jämlikhets-principen kan inte alltid förhindra etiska konflikter. Resursbrist, olika uppfattningar om prognos och terapimål mellan behandlare och patient/anhöriga kan förekomma och utmana läkarens autonomi. Det är viktigt att dokumentera premisser för, beslut om och acceptans av behandlingsbeslut, förekomsten av etiska konflikter och ev. lösningar på dessa. 6.7.11 Vårdplanering Fortsatt uppföljning Patientansvarig läkare Utskrivningsmeddelande och epikris till patientens ordinarie läkare Kontinuerlig oxygenbehandling? Behov av KOL-skola? KOL-rehabilitering? Behov av rökslutarstöd? Behov av kontakt med dietist? kurator? sjukgymnast? arbetsterapeut? Kontakt med patientförening? 6.7.12 Palliativ vård Den sammanvägda bedömningen av patientens habitualtillstånd, kvarvarande lungfunktion, allmän funktionsförmåga och andra komplicerande faktorer blir ibland att patienten har kommit till slutskedet av sin 10 / 11

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) Nationellt vårdprogram för KOL sjukdom. Faktorer som talar för detta, och att förbättring ej längre är möjlig, är en allt mer uttalad och irreversibel lungfunktionsnedsättning, ett stigande koldioxidvärde liksom viktnedgång och vilotachycardi. Allt tätare vårdtillfällen senaste året samt tilltagande andfåddhet och trötthet vid redan mycket lätt ansträngning talar också för att sjukdomstillståndet blivit terminalt, liksom om patienten inte orkar komma utanför bostaden längre.. Om bedömningen blir att patienten kommit till sjukdomens slutskede bör målsättningen vara att en god palliativ vård skall ges. Detta innebär att man enbart ger behandling som är symtomlindrande. Beslutet om ändrad behandlingsinriktning bör om möjligt tas i samråd med patient och anhöriga. En hjälp för detta ibland mycket svåra beslut är, om patientens egen inställning till avancerad vård inklusive respiratorbehandling är känd. Dessa svåra frågor har i bästa fall diskuterats med patienten tidigare i ett lugnt skede och finns noterat i journalen. Dock kan patienten inställning ha ändrats och ett nytt samtal om behandlingens målsättning bör om möjligt ske. Den palliativa vården kan inledas på vanlig vårdavdelning och sedan ev. fortsätta på geriatrisk vårdavdelning, i annan vårdform eller i patientens hem med hemsjukvård. För att kunna ge en god palliativ vård behövs en helhetssyn där patientens hela situation beaktas liksom de anhörigas. Målsättningen är att söka ge patienten en så god livskvalitet som möjligt den tid patienten har kvar att leva. De symtom som dominerar är i regel dyspné, oro och smärta. Smärtan kan vara en fysisk smärta oftast orsakad av osteoporos, men kan också vara av social, andlig och existentiell natur och behöver uppmärksammas. All läkemedelsbehandling som ej är symtomlindrande bör upphöra. Den fysiska smärtan behandlas oftast bäst med opiater och företrädesvis med morfin i låga doser. Risken för andningsdepression får ej göra att patienten inte får en adekvat smärtlindring. Om patienten har en hypoxi med en saturation på 90 % eller lägre kan dyspnén lindras med oxygen. Tidigare insatt oxygenbehandling på basen av en kronisk respiratorisk insufficiens bör fortsätta. Risken för koldioxidretention är i regel liten och också här är det den symtomlindrande effekten som måste eftersträvas. Det är ej nödvändigt att ta upprepade artärblodgaser för att titrera ut dosen, däremot kan pulsoximetrivärden vara till hjälp i bestämning av lämplig dos. Oro och ångest kan lindras med låga doser av bensodiazepiner liksom med morfin i låg dos. Bronkdilaterande inhalationsläkemedel bör man i regel fortsätta med. Patienten kan ha sekretproblem och behöva hjälp av sjukgymnast. Under den allra sista tiden kan patienten ibland få en rosslande andning som små doser av oxicodonhyoscinhydrobromid kan ha en mycket god effekt på. Det är också viktigt att behandla ev. samtidiga andra sjukdomar med symtomlindrande insatser. Om patienten är rökare och önskar nikotinersätttningsmedel skall detta ges. Vätska och näring skall ges efter patientens önskemål och helst i små mängder i taget. Det är mycket sällan aktuellt att ge vätska och näring annat än peroralt. För omvårdnanden i övrigt är det viktigt att tänka på god munvård, bekväm ställning i stol eller säng med ofta högt under huvudet, att ha mobil oxygenutrustning för att kunna lämna sjukrummet, att uppmuntra anhörigas närvaro och del i vården. För att skapa lugn och trygghet för patienten är det sannolikt allra viktigast, att patienten ej känner sig övergiven och att anhöriga och vårdpersonal är nära och tillgängliga. För att patienten skall ha en så god livskvalitet som möjligt under livets sista skede är det viktigt att använda läkemedel såsom opiater och bensodiazepiner för att dämpa ångest och smärta även om risk finns för sedering och andningsdepression men med det uttalade syftet att lindra svåra symtom och inte att förkorta livet! 11 / 11