Extremitetstrauma i vintermiljö - med tonvikt på det vi inte hittar direkt på Google Pelle Gustafson Ortopediska kliniken Skånes Universitetssjukhus
Extremitetstrauma Hur vanligt är extremitetstrauma? Hur allvarligt är extremitetstrauma? Vad kan vi förvänta oss att se i en miljö som denna? Hur skall vi handlägga dessa patienter? Vad ställer vintermiljön för särskilda krav på oss?
Extremitetstrauma Hur vanligt? - mycket vanligt, speciellt i miljö som denna!
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - fåtalet extremitetsskador är livshotande - bäckenfrakturer - stora kärlskador med blödningar - crush syndromes
Extremitetstrauma Hur allvarligt? - flertalet extremitetsskador är funktionshotande - frakturer och luxationer - kompartmentsyndrom - ischemi till följd av kärlskada
Extremitetstrauma - skadepanorama Vad kan vi förvänta oss? - Frakturer, både lågenergi och högenergi - Luxationer med ligamentskador - Både större och mindre skador - Både barn och vuxna - Både extremitetstrauma och ryggtrauma - Kalla patienter
Extremitetstrauma Allmänna synpunkter: - Vanligt - Sällan livshotande - Ofta orsak till kvarstående funktionshinder - Anamnes och skademekanism ovanligt viktigt - Missbedöms ofta ( overcall / undercall )
Extremitetstrauma - indelning Bägge är frakturer i proximala femur - men vilken är den avgörande skillnaden?
Extremitetstrauma - indelning - Lågenergiskada / högenergiskada - Luxation / fraktur - Öppen fraktur / sluten fraktur - Associerad nerv / kärlskada - Patientens ålder och övriga hälsotillstånd
Extremitetstrauma - handläggning Anamnes: - Vad har hänt? - Vad är det för patient? - Vad har patienten för andra skador? - Andra sjukdomar? Mediciner? - Kom ihåg: ingen patient är den andra lik! (men nästan )
Extremitetstrauma - handläggning Undersökning: - Prata och samarbeta med patienten! - Kontrollera funktion i den skadade extremiteten - Kontrollera distalstatus (funktion, känsel, cirkulation) - Kontrollera proximalstatus - Skilj värk från ömhet från smärta - Radiologisk utredning när det är lämpligt - DOKUMENTERA OCH REEVALUERA!!
Extremitetstrauma - bäckenfraktur Mekanism: - fall från höjd eller fordonsolycka - klämskador Typskador: - bäckenfrakturer Undersökningsfynd: - smärtsam prövning av bäckenstabilitet, benlängdsskillnad - cirkulatorisk påverkan Behandling: - leta upp och behandla andra skador - smärtstillning, chockbehandling - bäckenstabiliserande gördel (T-POD)
Extremitetstrauma - bäckenfraktur AP kompression Lateral kompression Vertical shear
Extremitetstrauma - bäckenfraktur Bäckenfraktur med signifikant blödning kan vara: - ett ortopediskt problem eller - ett blödningsproblem eller - bådadera!
Extremitetstrauma - bäckenfraktur - En bäckenfraktur med signifikant blödning existerar i princip inte utan andra skador leta upp dem! - Bäckenundersökning görs under primary survey! - Tag tidigt ställning till vad som blöder; - Blödning ur de frakturerade benen? - Pelvina venösa plexa? - Artärskada? - Extrapelvin blödning? - BLÖDNING NÅGONSTANS I BUKHÅLAN!!!
Bäckenfraktur - blödningskälla - Blödning ur de frakturerade benen - vanligast - avstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering - do not tear the clot! - Pelvina venösa plexa - vanligt - avstannar på vätskor / blod / kompression / stabilisering - do not tear the clot! - Artärskada - 6 23% - vanligen a. iliaca interna-grenar - angiografisk intervention - Extrapelvin blödning - mjukdelar på bäckenets utsida (a glutea superior)
Bäckenfraktur hur veta vad som blöder? - Benytor och venösa plexa - sannolikheten talar för detta - positiv effekt av resuscitation och kompression - Artärskada - ingen eller dålig effekt av resuscitation och kompression - läckage av kontrast på CT ( CT-blush ) - Frakturtypen - tyvärr dåligt hjälpmedel (if it looks bad, it propably is bad )
Bäckenfraktur yttre kompression - Prehospitalt - I tell my men to leaf ze trouzers on - vi kan / ska inte göra så mycket utanför sjukhus - Cajsa Warg-metoden - lakan, elastiska bindor, sandsäckar, et cetera - kan fungera utmärkt - T-POD - utmärkt hjälpmedel! - reducerar bäckenvolymen till nästan normal - möjliggör bukkirurgi - stör inte radiologiska undersökningar
Extremitetstrauma - bäckenfraktur Tag bort nycklar, mobiltelefoner etc. Ger bäst effekt nära huden Kan användas oavsett typ av bäckenfraktur Max 48 tim! Observera hud och mjukdelar!
Bäckenfraktur tidpunkt för operation Fysiologiska parametrar skall först normaliseras: cirkulation ventilation koagulation kroppstemperatur acidos / S-laktatnivåer infektion Adekvat erfarenhet tillhanda Nödvändiga förberedelser Helst dagtid Efter 3 till 5 (2-10) dagar
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Definition: - Ökat vävnadstryck i ett kompartment, ledande till vävnadsskada. - Kan förekomma varsomhelst i kroppen, men vanligast i underben, underarm, fot och glutealt. Orsaker: - Blödning (vid fraktur) - Trång gips eller förband - Reperfusionssyndrom - Infektion - Brännskada
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Kom ihåg: - Missas ofta vid tillstånd med påverkat medvetande - Viktigaste symptom: onormal vilovärk o/e smärta vid passiv sträckning, hårt palpationsfynd - Diagnosen klinisk, bekräftas med tryckmätning - Perfusionstryck (MBP tryck i muskelloge) > 40 mm Hg
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom Behandling: - Klyv alla bandage till sista tråden! - Neutralläge av extremiteten - Snar (inom 6 timmar) komplett fasciotomi - Sekundärsutur efter 3-7 dagar
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kompartmentsyndrom
Extremitetstrauma - kärlskador Öppna kärlskador: - oftast mycket uppenbara - komprimera direkt i såret - komprimera uppströms - kräver kirurgi Slutna kärlskador: - ej alltid uppenbara - kan utvecklas efterhand - Dopplerpuls? - dokumentera fynd och tidpunkt - kräver vidare utredning!
Extremitetstrauma - kärlskador Knäledsluxation Cirka 50 % har artärskada, ofta som en intimalesion vilken kan utvecklas över några dagar. Överväg starkt angiografi!
Extremitetstrauma - vintermiljö Hypoterma patienter: - hypotermin ger bland annat koagulopati - svårtolkade mekanismer - kritisk temperatur ligger runt 34-35 C - således kan större blödningar än normalt förväntas - perifer konstriktion kan minska blödningar - undvik ytterligare nedkylning - värm patienten - förnyad undersökning efter reperfusion!
DCO damage control orthopedics För länge sen: Tes: Konsekvens: Resultat: - dessa patienter tål ingen kirurgi - icke-operativ behandling - ofta överlevnad men dåliga funktionella resultat Igår: Tes: Konsekvens: Resultat: - dessa patienter tål mer kirurgi än vi tror - (överdriven) operativ behandling - dålig överlevnad (men goda funktionella resultat) Idag / i morgon: Tes: - rätt kirurgisk behandling till rätt patient Konsekvens: - DCO + senare operativ behandling Resultat: - god överlevnad och goda funktionella resultat
DCO damage control orthopedics Principer: värdera den totala skadebördan primary + secondary hit måste värderas ihop beslut om DCO ska vara ett tidigt och aktivt beslut värdera den totala operationstiden (ca 90 minuter) tidig primär extern fixation (stabilisering) vänta ut normalisering av fysiologin definitiv kirurgi 3 10 dagar senare
Extremitetstrauma - sammanfattning Extremitetstrauma är vanligt i vintermiljö Fåtalet livshotande men flertalet funktionshotande skador Vi kan förvänta oss att se frakturer, luxationer, kärlskador Vi handlägger dessa patienter enligt gängse rutiner Vintermiljön gör att vi måste beakta hypotermins effekter på normala skador DCO-konceptet
Extremitetstrauma - klavikelskador Mekanism: - fall direkt på axeln Typskador: - klavikelfraktur - luxation i AC-leden eller SC-leden Undersökningsfynd: - smärta vid rörelse av axeln - ömhet o/e felställning längs klavikeln eller lederna - nerv- eller kärlskada sällsynt Behandling: - 8-bandage, analgetika - röntgen bara om något inte stämmer - operation bara om huden är hotad eller vid SC-ledslux
Extremitetstrauma - axelskador Mekanism: - fall direkt på axeln eller indirekt våld Typskador: - axelluxation - proximal humerusfraktur Undersökningsfynd: - smärta vid rörelse av axeln - ömhet o/e felställning i axelleden - nerv- eller kärlskada kan förekomma Behandling: - luxerad axel reponeras i morfin-benzo-rus - collar n cuff 7-10 dagar - röntgen vid direkt skeletal ömhet
Extremitetstrauma - humerusskador Mekanism: - fall med direkt våld (eller armbrytning ) Typskador: - humerusfraktur Undersökningsfynd: - smärta vid rörelse av armen - ömhet o/e felställning i överarmen - nerv- eller kärlskada kan förekomma Behandling: - analgetika - gipsskena - röntgen
Extremitetstrauma - armbågsskador Mekanism: - fall på utsträckt arm Typskador: - suprakondylär humerusfraktur (barn) - armbågsluxation (vuxna) Undersökningsfynd: - smärta vid rörelse av armen - ömhet o/e felställning i armbågen - nerv- eller kärlskada förekommer! Behandling: - fraktur: analgetika / gipsskena / röntgen / operation - luxation: reponeras i morfin-benzo-rus / gipsskena - efter gipsning kontrolleras distalstatus
Extremitetstrauma - underarmsskador Mekanism: - fall på armen eller direktvåld Typskador: - distal radiusfraktur (barn och vuxna) - radius+ulnafraktur (barn) Undersökningsfynd: - smärta vid rörelse av underarm och hand - ömhet o/e felställning i underarm eller handled - nerv- eller kärlskada sällsynt Behandling: - fraktur: analgetika / gipsskena / röntgen - akut operation vanligt hos barn, mindre vanligt hos vuxna
Extremitetstrauma - handskador Mekanism: - fall på armen eller handen Typskador: - luxationer med ligamentskador - frakturer relativt sällsynta Undersökningsfynd: - uppenbara felställningar - instabilitet vid prövning av led (skier s thumb) Behandling: - luxationer reponeras - ligamentskador opereras halvakut - frakturer opereras eller gipsbehandlas
Extremitetstrauma - femurfraktur Mekanism: - fall med ofta indirekt våld mot femur - stort direkt våld mot femur Typskador: - femurfraktur Undersökningsfynd: - smärtsam prövning av femurstabilitet - felställning, ömhet, svullnad, cirkulationspåverkan Behandling: - smärtstillning, chockbehandling - behandling av associerade skador - till sjukhus för röntgen och behandling
Extremitetstrauma - höftskador Mekanism: - fall med direktvåld mot höften - indirekt våld mot höftleden Typskador: - höftfrakturer - höftledsluxationer Undersökningsfynd: - smärtsam prövning av höftrörligheten - felställning, benlängdsskillnad, ischiadicuspåverkan Behandling: - smärtstillning - eventuellt sträckbehandling - till sjukhus för röntgen och behandling
Extremitetstrauma - knäskador Mekanism: - fall med ofta indirekt våld mot knäet Typskador: - ligamentskador i / runt knäleden - meniskskador - frakturer Undersökningsfynd: - smärtsam prövning av knäfunktion - ömhet, hydrops, instabilitet Behandling: - kompressionsbandage, eventuellt ledpunktion - avlastning - akut röntgen vid skeletal ömhet
Extremitetstrauma - underbensskador Mekanism: - fall med ofta indirekt våld mot underben / fotled - stort direkt våld mot underben Typskador: - frakturer tibia o/e fibula - fotledsfrakturer Undersökningsfynd: - smärtsam prövning av underbensfunktion - ömhet, instabilitet i fotled Behandling: - bakre gipsskena - avlastning - akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur
Extremitetstrauma fotleds/fotskador Mekanism: - fall med ofta indirekt våld mot fotled - klämskador Typskador: - fotledsfrakturer - fotledsdistorsion - frakturer i fotens ben Undersökningsfynd: - ömhet, instabilitet i fotled - ömhet och svullnad i fot Behandling: - bakre gipsskena efter eventuell grovreposition - akut röntgen vid skeletal ömhet eller uppenbar fraktur