Gemensamma riktlinjer för användandet av kontinuerlig glukosmätning (FGM och CGM) i Uppsala-Örebroregionen för barn och ungdomar med DMT1.

Gemensamma riktlinjer för användandet av kontinuerlig glukosmätning (FGM och CGM) i Uppsala-Örebroregionen för barn och ungdomar med DMT1. Introduktion 1. Förslagsställare På uppdrag av Christophe Pedroletti, ordförande i Uppsala-Örebroregionens specialitetsråd för Barn- och ungdomsmedicin, utarbetar Barn- och ungdomsklinikerna i regionen en gemensam rutin för användandet av de nya tekniska hjälpmedlen som kommit som alternativ och komplement vid mätning av glukosvärden. 2. FGM- och CGM-metodik och patientvolymer Kontinuerlig glukosmätning (CGM/FGM) finns i flera olika modeller, som alla mäter vävnadsglukos via en glukossensor i underhudsfett. CGM -sensorn sänder trådlöst till displayen på en insulinpump eller till en separat monitor där aktuellt glukosvärde, pilar som visar om värdet är på väg upp eller ned samt förändringshastigheten kan avläsas. FGMsensorn scannas manuellt till monitor där aktuellt glukosvärde, trendpil samt 8 timmars retroaktiv glukoskurva kan avläsas. Ett syfte med dessa metoder är att vid kontinuerligt användande över tid leda till en sänkning av HbA1c samt ge möjlighet att bättre undvika svängande blodsocker. Detta förebygger diabeteskomplikationer på sikt samt ger barn- och ungdomar ett instrument för att minska antalet höga och låga blodsocker med symtom som exempelvis försämrar deras skolgång. Metoden förväntas också påverka både patienters och föräldrars livskvalitet, sociala situation och arbetssituation positivt bl a genom färre smärtsamma stick samt förbättrad nattsömn för föräldrar. Respektive Barn- och ungdomsmedicinsk klinik i Uppsala-Örebroregionen har mellan 180 och 260 patienter med diabetes. Vi uppskattar att 90-95% av dessa patienter kommer att bli aktuella för FGM/CGM.[1, 2] Metod 3. Resultat av tidigare genomförd Mini-HTA för CGM Vår grupp har i kontakt med övriga barnmottagningar i Sverige endast funnit en tidigare mini- HTA angående Freestyle Libre (FGM) utförd i VG-regionen. HTA-centrum kom där fram till följande: Det saknas studier där den nya teknologin FreeStyle Libre för glukosmätning utvärderats avseende effekter på HbA1c eller patientrelaterade utfallsmått. Mätnoggrannheten med den nya teknologin har

utvärderats i en studie som bedöms hålla hög kvalitet och som påvisar adekvat noggrannhet. Kostnadsjämförelse mellan kapillärmätning, konventionell CGM (kontinuerlig glukosmätning) och FreeStyle Libre visar att FreeStyle Libre är klart billigare än CGM men dyrare än kapillärmätning. Hälsoekonomiska data avseende patientrelaterade utfallsmått saknas. Flera regioner i Sverige har gjort liknande mindre genomgångar och har kommit fram till att FGM/CGM-metoder bör införas och utvärderas. 4. Skillnaderna avseende utfall i form av diagnostik, behandling och prevention jämfört med nuvarande metod Systematiska översikter finns publicerade angående patientnyttan av kontinuerlig glukosmätning. Översikterna sammanfattar att CGM ger förbättrad metabol kontroll vid regelbunden användning utan ökad risk för hypoglykemi i jämförelse med kapillära glukoskontroller. Effekten på metabolkontroll (ca 0,5% sänkning DCCT) kräver hos barn och ungdomar en användning av CGM minst 6 dagar i veckan. Effekten är möjligen något större vid kombination med insulinpump. 2013 publicerades en rapport från SBU som sammanfattande att CGM ger ökad patientnöjdhet och förbättrad metabolkontroll. Småbarn med diabetes framfördes som en grupp som kan ha extra stor nytta av CGM. Kunskapen angående effekt på livskvalitet är begränsad. [3-19] 5. Kända eller befarade risker, biverkningar eller andra oönskade effekter av metoden Vissa individer med typ 1 diabetes och deras föräldrar skulle kunna uppleva ökad stress på grund av den stora informationsmängden som CGM innebär. Effekten på utmattnings symtom är inte studerat hos föräldrar till barn med diabetes. Vissa individer får hudbiverkningar av fästtejpen till sensorn i form av eksemliknande förändringar. Det finns CGM-system (Dexcom G5) med vilken man kan följa glukoskurvan på distans via mobiltelefon. Detta kan leda till ökad stress för föräldrar som då kan fortsätta att känna ansvar för barnets behandling även under den tid då andra vuxna (i skola/förskola) har ansvaret för barnet. Det finns även risk för inskränkt integritet för barn och ungdomar vars glukosnivå följs i realtid av föräldrarna. 6. Rekommendationer rörande metoden från nationella myndigheter eller andra nationella/internationella organisationer Barnläkarföreningens (BLFs) delförening för endokrinologi och diabetes fastställde vid årsskiftet 2014-15 nationella rekommendationer för användandet av CGM till barn och

ungdomar med typ 1-diabetes i Sverige. I dessa rekommendationer förordas följande indikationer för CGM: 1. CGM ska erbjudas barn som av behandlande läkare bedöms behöva mäta blodsockret >10 gånger/dygn för att nå god glykemisk kontroll, d v s HbA1c <50-57 mmol/mol med god glukosstabilitet (glukosvariabilitet där SD <3,5 mmol/l) och minimalt antal hypoglykemier. 2. Barn yngre än sju år med typ 1-diabetes ska erbjudas CGM med tanke på den särskilda känslighet som den mycket unga hjärnan har för avvikande glukosnivåer och mycket unga barns stora svårigheter att identifiera hypoglykemier. 3. Barn och ungdomar i pubertet (Tanner stadium II-IV) bör, med tanke på de tillväxtrelaterade svårigheter som föreligger med insulinbehandling under denna period och puberteten som accelerator för komplikationsutveckling, erbjudas CGM. 4. Barn med tilläggshandikapp av kognitiv eller neuropsykiatrisk art utöver typ 1- diabetes skall, med tanke på de särskilda svårigheter som detta innebär med insulinbehandling, erbjudas CGM-stöd för insulinbehandlingen. 5. Familjer med två eller fler barn med typ 1-diabetes bör erbjudas CGM med tanke på den arbetsinsats barnets behandling kräver av föräldrarna. 6. Om ett barn med typ-1 diabetes har extremt högt HbA1c (> 70 mmol/mol) ska CGM erbjudas som en del i ett multidisciplinärt teamsamarbete för att hjälpa barnet att sänka HbA1c till en nivå som innebär väsentligt lägre komplikationsrisk. 7. Om ett barn med typ 1-diabetes har återkommande allvarliga hypoglykemier ( två episoder på ett år) ska CGM erbjudas. Med allvarliga hypoglykemier avses episoder av kramper eller medvetslöshet orsakade av hypoglykemi samt tillfällen då barnet inte på ett åldersadekvat sätt kunnat häva hypoglykemin utan hjälp av annan person. De nationella riktlinjerna rekommenderar kontakt med barndiabetessjuksköterska en gång per vecka under de fyra första veckorna och därefter en gång per månad under det kommande kvartalet. Om CGM inte har bidragit till att lösa det problem som var anledningen till att användandet skall CGM användningen avslutas. Utvärdering ska ske minst varje halvår. En förutsättning för långsiktig användning av CGM är en nyttjandegrad mer än 70 % av tiden. I Kronobergs län har Hälso- och Sjukvårdsnämnden 151210 beslutat att alla som har typ 1 diabetes och bedöms ha nytta av cgm-behandling skall erbjudas sådan.

Barndiabetesprofessionen i Region Östergötland och Jönköping rekommenderar i sina lokala riktlinjer att alla patienter som vill ska få prova cgm-metoden. Patient 7. Påverkan av patienternas livskvalitet, sociala situation eller arbetssituation utöver de ovan angivna hälsoeffekterna Metoden förväntas påverka både patienters och föräldrars livskvalitet, sociala situation och arbetssituation framför allt positivt. Att inte behöva sticka sina barn för att kontrollera blodsockret lika ofta leder till mindre stress och mindre konflikt i familjen. Kontinuerlig övervakning av blodsockret med larmfunktion när blodsockret är för högt eller lågt inger också trygghet i familjen. Föräldrarna behöver inte ställa väckarklockan för att kontrollera blodsockret på natten utan kan förlita sig till larmfunktionen. Detta leder till bättre nattsömn för föräldrar, som därmed kan fungera bättre både i familjen och på sina ordinarie arbeten dagtid. Larmfunktionen kan, för andra, dock vara till en nackdel och frekventa larm kan leda till stress i familjen. Vissa familjer och patienter kan även ha svårt att hantera den delay i glukosvärde som subkutan glukosmätning ger jämfört med kapillär mätning. Vissa patienter påverkas även negativt av och tolererar inte att ha en glukosmätare fäst vid kroppen. Ytterligare fördelar med metoden är att barn och skolpersonal kan kontrollera glukosnivåerna utan att aktivt behöva ta blodprov, vilket inverkar positivt på barnets livskvalitet och sociala situation under den tid då det vistas i skolan. Ungdomar med CGM har möjlighet till bättre kontroll av sina blodsockervärden på fritiden då de umgås med kompisar eller vid idrott. Detta resulterar i att ungdomen kan delta i sociala aktiviteter och idrottsaktiviteter i högre grad, vilket i sin tur är positivt för livskvaliteten. 8. Etiska överväganden Metoden bör erbjudas patienter i enlighet med väl definierade kriterier, alternativt till samtliga patienter, för att undvika att någon grupp förfördelas exempelvis utifrån föräldrarnas utbildningsnivå och engagemang. Utifrån ovan beskriven nytta för patienten och föräldrarna kan det anses oetiskt att inte erbjuda metoden till samtliga barn och ungdomar med diabetes. Den stora nackdelen med metoden är den ekonomiska merkostnaden den ger för sjukvården på kort sikt (vg se avsnitt med ekonomisk kalkyl), vilket kan kräva omprioriteringar av landstingens begränsade ekonomiska resurser. Detta kan resultera i att andra patientgrupper förfördelas, något som kan ses som ett etiskt dilemma. Det finns risk för integritetsinskränkning om ungdomar känner sig övervakade om föräldrar följer deras glukosnivå på distans i realtid.

Organisation 9. Påverkan på personalens situation Läkare och sjuksköterskor i diabetesteamen ska ha utbildning i CGM-användning och kunna utvärdera och ge råd utifrån CGM-data. Kontinuerlig fortbildning är nödvändig. Rutiner ska finnas för start och uppföljning av CGM-användning. I samband med uppstart av CGM-registrering krävs stora personalresurser. Väl utbildad patient/familj som fortlöpande laddar ned CGM-data kan få råd och stöd av diabetesteamet via telefon och på så sätt kan extra mottagningsbesök undvikas. 10. Behov av förändringar av lokaler Metoden kan genomföras inom befintliga lokaler. 11. Konsekvenser för andra verksamhetsområden Införandet av FGM/CGM-användning på en barn- och ungdomsklinik medför ett ökat behov av kunskap om och möjlighet till fortsatt FGM/CGM-användning på den vuxenklinik dit ungdomar remitteras vid 18 års ålder. Införandet av FGM/CGM-användning på en barn- och ungdomsklinik kan påverka barn och föräldrars förväntningar på god diabetesvård vid andra barnkliniker. Det är därför önskvärt med gemensamma praktiska rutiner och riktlinjer inom regionen. 12. Tidpunkt för införande Införandet av metoden är påbörjad. Ekonomi 13. Nödvändiga investeringar, finansiering Inga materiella investeringar krävs. Investeringar krävs ffa i form av lönekostnader för personalutbildning. Dessa utbildningar tillhandahålls till största delen kostnadsfritt från berörda företag. I respektive landsting i regionen har ett arbete gjorts för att de ökade kostnaderna för FGM/CGM ska motiveras och ges medel för i budget, och även framöver behöver den ekonomiska planeringen ske där.

14. Förväntade tillkommande driftskostnader Personal: Ökade personalkostnader för support kan delvis uppvägas av ökad självständighet för familjerna med glesare mottagningsbesök, dvs större del av kontakterna kan ske på distans. Det bör dock betonas att det personliga mötet har stort värde och inte kan ersättas med distanslösningar. Förbrukningsmaterial för olika system: Årskostnad: Dexcom G4 CGM fristående: Monitor (+1 sändare) 9 000 kr (garanti 1 år, livslängd ca 4 år) Sändare 3500 kr/ 6 mån Sensor 625 kr/vecka 45 000 kr första året, därefter 39 500 kr Dexcom G5 CGM fristående: Monitor (+ 1 sändare, 12 sensorer) 17 500 kr (garanti 1 år, livslängd ca 4 år) Sändare + 12 sensorer 12400 kr/ 3 mån 54 700 kr första året, därefter 49 600 kr Enlite sensor CGM med pump Paradigm Veo (sändare MiniLink) alt. Minimed 640 G (sändare Guardian2Link) : Sändare 3 000 kr / 1 år (kan hålla längre) Sensor 387 kr/vecka 23 500 kr Freestyle Libre FGM: Monitor 599 kr Sensorer 490 kr 14 000 kr 15. Förväntade intäkter Inga intäkter förväntas, men vissa besparingar förutses pga minskad användning av teststickor för blodglukoskontroll, ca 2000-4000 kr/patient och år.

16. Ekonomiska konsekvenser för andra verksamheter FGM/CGM förväntas ge bättre glykemisk kontroll vilket är direkt kopplat till minskad förekomst både av akuta komplikationer och senkomplikationer. Minskning av akuta komplikationer minskar kostnader för akut omhändertagande via ambulans, akutmottagning och vårdavdelningar. Senkomplikationer till diabetessjukdomen innebär stora utmaningar och stora kostnader för svensk sjukvård exempelvis för behandling av diabetesretinopati, njursvikt med dialys- och transplantationsbehov och hjärtkärlsjukdom. Minskad förekomst av senkomplikationer förväntas därför innebära stora besparingar inom vuxensjukvården, samt minskade kostnader för sjukskrivning mm pga ökad arbetskapacitet hos de som lever med typ 1 diabetes. Detta leder även till ökade skatteintäkter till stat, kommuner och landsting. Bättre glykemisk kontroll och mindre störd nattsömn leder även till mindre grad av VAB (vård av barn) och egen sjukfrånvaro för föräldrar till barn med diabetes. Sammanfattningsvis ligger ökade kostnader inom pediatriken men de ekonomiska besparingarna kommer att synas ffa i andra verksamheter. Uppföljning 17. Uppföljning bör göras både på individ- och regionnivå. I denna grupp har det beslutats att varje patient bör följas med avseende på dessa 3 parametrar: HbA1c Patientnöjdhet (mkt nöjd, ganska nöjd, inte så nöjd, inte nöjd alls) Glukosvariabilitet Parametrarna registreras vid varje besök efter införandet av CGM och när det gäller patientnöjdhet helst även vid minst ett besök före. HbA1c bör jämföras före och efter CGM. Glukosvariabiliteten kan inte jämföras med och utan CGM utan där får man göra jämförelsen tidigt efter starten och förslagsvis ett år senare. Enligt BLF skall det dessutom varje halvår utvärderas om patienten har nytta av CGM och vid behov avslutas, tex vid otillräcklig nyttjandegrad (enl BLF < 70 % av tiden) eller om behandlingsmålen ej uppfyllts. På regionnivå föreslås att en sammanställning om möjligt görs efter 1 år med en redovisning av hur utvecklingen av de 3 parametrarna ovan varit under året, helst med en jämförelse även från tiden före FGM/CGM (dock ej när det gäller glukosvariabiliteten). Dessutom en redogörelse av hur många patienter inom varje klinik som efter 1 år bedöms ha nytta av fortsatt användning av FGM/CGM.

Slutligen bör en uppföljning angående likvärdig vård inom hela landet ske genom att användning av FGM/CGM matas in i SWEDIABKIDS (nationellt register för barn- och ungdomsdiabetes) i samband med regelbundna besök på barndiabetesmottagningen. Sammanfattning och rekommendation: Kontinuerlig glukosmätning, FGM/CGM, är ny och mycket lovande teknik för att följa vävnadsglukos. FGM/CGM-tekniken gör det möjligt att förebygga akuta komplikationer i form av höga och låga blodsocker, samt förebygga senkomplikationer genom minskad blodsockervariabilitet och sänkt blodsockernivå. Långtidsuppföljning saknas ännu, men metoden har potential att innebära stora förbättringar i vården av barn och ungdomar med typ 1 diabetes. Metoden innebär ökade kostnader på kort sikt, men sannolika vinster på längre sikt både vad gäller ekonomi, hälsa och livskvalitet. BLF s sektion för endokrinologi och diabetes har utformat riktlinjer för användandet av CGM. De olika system som kan användas för CGM har olika funktioner och passar därmed olika patientgrupper. Rekommendation: CGM bör erbjudas till barn och ungdomar enligt BLF s rekommendationer. FGM bör erbjudas alla barn och ungdomar som bedöms ha nytta av tekniken. Den dyrare metoden Dexcom bör väljas till barn och ungdomar som av olika skäl behöver larmfunktion eller möjlighet att följa vävnadsglukos på distans. Den senaste modellen av Dexcom, G5, är dyrare än föregångaren och kostnadsökningen bedöms i nuläget inte motsvaras av medicinska fördelar och skall därför användas mycket restriktivt. Inom ramen för budgetutrymmet får medicinska prioriteringar göras. I detta fall prioriteras små barn, förekomst av allvarliga hypoglykemier, tät provtagning, högt HbA1c samt förekomst av komplicerade tilläggsdiagnoser, tex neuropsykiatriska diagnoser.

Deltagande läkare, resp klinik: Maria Forsberg, Karlstad Anders Fritzberg och Anna Olivecrona, Falun Helena Webering, Gälve C-G Arvidsson, Västerås Charlotte Nylander, Eskilstuna Stefan Särnblad, Örebro Inger Wahlström Johnsson, Uppsala Referenser 1. Kordonouri, O., et al., Sensor-augmented pump therapy from the diagnosis of childhood type 1 diabetes: results of the Paediatric Onset Study (ONSET) after 12 months of treatment. Diabetologia, 2010. 53(12): p. 2487-95. 2. Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study, G., et al., Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med, 2008. 359(14): p. 1464-76. 3. SBU, Kontinuerlig subkutan glukosmätning vid diabetes., in SBU Alert rapport nr 2013 04, S.b.f. medicinsk and u. (SBU), Editors. 2013. 4. Liebl, A., et al., Continuous glucose monitoring: evidence and consensus statement for clinical use. J Diabetes Sci Technol, 2013. 7(2): p. 500-19. 5. Langendam, M., et al., Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 1: p. CD008101. 6. Nathan, D.M. and D.E.R. Group, The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care, 2014. 37(1): p. 9-16. 7. Samuelsson, U., I. Steineck, and S. Gubbjornsdottir, A high mean-hba1c value 3-15 months after diagnosis of type 1 diabetes in childhood is related to metabolic control, macroalbuminuria, and retinopathy in early adulthood--a pilot study using two nationwide population based quality registries. Pediatr Diabetes, 2014. 15(3): p. 229-35. 8. Hofer, S.E., et al., Tracking of metabolic control from childhood to young adulthood in type 1 diabetes. J Pediatr, 2014. 165(5): p. 956-61 e1-2. 9. Cho, Y.H., M.E. Craig, and K.C. Donaghue, Puberty as an accelerator for diabetes complications. Pediatr Diabetes, 2014. 15(1): p. 18-26. 10. Gaudieri, P.A., et al., Cognitive function in children with type 1 diabetes: a metaanalysis. Diabetes Care, 2008. 31(9): p. 1892-7. 11. Arbelaez, A.M., K. Semenkovich, and T. Hershey, Glycemic extremes in youth with T1DM: the structural and functional integrity of the developing brain. Pediatr Diabetes, 2013. 14(8): p. 541-53. 12. Hannonen, R., et al., Academic skills in children with early-onset type 1 diabetes: the effects of diabetes-related risk factors. Dev Med Child Neurol, 2012. 54(5): p. 457-63. 13. Asvold, B.O., et al., Cognitive function in type 1 diabetic adults with early exposure to severe hypoglycemia: a 16-year follow-up study. Diabetes Care, 2010. 33(9): p. 1945-7.

14. Ryan, C.M., et al., Mild hypoglycemia associated with deterioration of mental efficiency in children with insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr, 1990. 117(1 Pt 1): p. 32-8. 15. Ryan, C.M., Searching for the origin of brain dysfunction in diabetic children: going back to the beginning. Pediatr Diabetes, 2008. 9(6): p. 527-30. 16. McCrimmon, R.J., C.M. Ryan, and B.M. Frier, Diabetes and cognitive dysfunction. Lancet, 2012. 379(9833): p. 2291-9. 17. Persson, S., et al., Impact of childhood-onset type 1 diabetes on schooling: a population-based register study. Diabetologia, 2013. 56(6): p. 1254-62. 18. Rewers, M.J., et al., ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Assessment and monitoring of glycemic control in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes, 2014. 15 Suppl 20: p. 102-14. 19. Slover, R.H., et al., Effectiveness of sensor-augmented pump therapy in children and adolescents with type 1 diabetes in the STAR 3 study. Pediatr Diabetes, 2012. 13(1): p. 6-11.