Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Södra Innerstaden April september 2008
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0768-93 95 42 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Södra Innerstaden Malmö Stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö Stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom SDF Södra Innerstaden. SDF Södra Innerstaden har 198 vårdboendeplatser. Det har genomförts 168 läkemedelsgenomgångar. 8 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 160 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 126 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 34 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 88 år och 78 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,7 läkemedel per person, från 8,1 till 7,4 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 900 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Minskningen av läkemedelskostnaden var större i jämförelsegruppen med fler läkemedel. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. En förbättring av flera kvalitetsindikatorer skedde (avseende t.ex. antikolinerga läkemedel och läkemedel som kan orsaka förvirring, Fig 2). Avseende användningen av psykofarmaka minskade förbrukningen av neuroleptika, lugnande samt sömnmedel (Fig 3), t.ex. minskade andelen patienter med neuroleptika från 28 % till 22 %. Teamet identifierade 347 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,2 per vårdtagare) som ledde till 250 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2,5 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 1 läkemedelsrelaterat problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i liten omfattning. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö Stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö Stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Först ut var Stadsdel Centrum och Rosengård. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. 4
Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden i Södra Innerstaden i Malmö. För att möjliggöra bedömning av vilka grupper som har störst behov av läkemedelsgenomgångar gjordes en uppdelning av vårdtagarna i tre grupper; nyinflyttade vårdtagare som vistats cirka en månad på vårdboendet, vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, och övriga vårdtagare på vårdboendet. Gruppen med nyinflyttade vårdtagare är för liten för att statistiken ska redovisas separat. Dessa vårdtagare är därför uppdelade på de andra jämförelsegrupperna, utifrån antal läkemedel i regelbunden dos. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare. De särskilda boenden som ingått i studien är Basen, Styrkan, Trevnaden, Tryggheten och Visheten. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 9 8 7 8,1 7,4 Antal läkemedel regelbundet bruk Antal vid behovs läkemedel 6 antal läkemedel 5 4 3 2,7 2,5 2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 8,1 per person. Som mest hade en person 30 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,7 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 902 kr. Kostnaden har minskat med ca 12 % per vårdtagare och år (från 7 559 kr till 6 657 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 126 vårdtagare) hade i genomsnitt 9,3 läkemedel i regelbunden dos och 2,8 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 8 434 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 8,6 läkemedel i regelbunden dos och 2,6 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 992 kr till 7 442 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 34 vårdtagare) hade i genomsnitt 3,4 läkemedel i regelbunden dos och 2,2 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 4 314 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 3,1 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel var oförändrat. Läkemedelskostnaden sjönk med 567 kr till i genomsnitt 3 747 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas hur många läkemedel hos de 160 vårdtagarna som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Enstaka D-interaktioner observerades. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. Ungefär hälften av dubbleringarna avser Mirtazapin i kombination med SSRI-preparat, framför allt Citalopram. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 300 250 247 232 Före Efter 200 antal 150 100 50 57 52 41 27 25 24 21 15 0 Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Antikolinerga läkemedel Dubbleringar Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Antikolinerga läkemedel Dubbleringar Långverkande bensodiazepiner Potentiella C- och D-interaktioner Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Digoxin, Oxascand, Metoprolol, Tradolan, Ranitidin Lergigan, Atarax, Vesicare, Nozinan Stilnoct och Heminevrin Zopiklon och Propavan Stesolid, Nitrazepam Tegretol och Dexofen (D3) 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av neuroleptika, från 28 % till 22 %. För mer information om ATC-grupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). 60 Fig 3. Användn ingen av psykofarm aka 50 50 49 46 46 45 43 Före läkem edelsgenom gång 40 Efter läkem edelsgenom gång % av vårdtagarna 30 20 28 22 10 0 N05B Lugnande m edel N06A Antidepressiva N05C Söm nm edel N05A Neuroleptika Lugnande Antidepressiva Sömnmedel Neuroleptika Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 52 % 52 % 48 % 48 % 52 % 48 % 30 % 24 % Målgrupp 2 41 % 38 % 38 % 35 % 21 % 21 % 21 % 15 % Samtliga 50 % 49 % 46 % 46 % 45 % 43 % 28 % 22 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast. Det kan t.ex. innebära antikolinerga läkemedel eller läkemedel som behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Teamet identifierade totalt 347 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,2 per vårdtagare, som ledde till totalt 250 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2,5 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 312 problemen ledde till 225 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 35 problem, i genomsnitt 1 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen hos totalt 160 vårdtagare. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 160 140 142 120 100 Antal 80 76 60 61 40 20 17 15 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ny/obehandlad indikation Olämplig läkemedelsform 9
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Hos de 160 vårdtagarna genomfördes 250 åtgärder utifrån 347 potentiella läkemedelsproblem, vilket innebär att 72% av problemen ledde till någon form av åtgärd. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig 5. Åtgärder Byte av beredningsform 2 % Insättning av läkemedel 4 % Dosökning 4 % Annat 11 % Utsättning av läkemedel 45 % Byte av läkemedel 13 % Dosminskning 22 % Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 111 Dosminskning 55 Byte av läkemedel 32 Annat t.ex. labprover 27 Dosökning 11 Insättning av läkemedel 9 Byte av beredningsform 4 Ändrat doseringsintervall 1 Totalt 250 10
Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. En förhållandevis stor andel, 38 %, av åtgärderna utvärderades inte. De åtgärder som utvärderades medförde dock i stor utsträckning inte någon skillnad för patienten. Av de utvärderade åtgärderna ledde 81 % inte till någon förändring av patientens välbefinnande. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. 11% medförde försämring och 8 % en förbättring. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. I diagrammet visas den procentuella fördelningen av resultatet efter åtgärderna när även de ej utvärderade åtgärderna räknas med. Fig 6. Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Sämre 7 % Bättre 5 % Oförändrat 51 % Ej utvärderat 38 % 11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Av de tio vanligaste läkemedelsgrupperna är det N05C, Sömnmedel, som minskat mest. Minskningar har även skett i grupperna N05B, Lugnande medel, C03C, Loop-diuretika och C07A, Betareceptorblockerande medel. Skillanderna är dock små. Utöver de tio vanligaste läkemedelsgrupperna har markanta minskningar skett i grupperna A11E Vitamin B- komplex inkl kombinationer (minskning från 25 % till 13 %, avser framför allt Triobe) och N05A Neuroleptika (minskning från 28 % till 22 %, t.ex. Haldol och Risperdal). Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna 80 70 60 76 76 69 69 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång % av vårdtagarna 50 40 30 50 49 46 46 45 43 42 42 34 34 33 32 33 33 29 28 20 10 0 Lätta analgetika Laxantia Lugnande medel Antidepressiva medel Sömnmedel Antikoagulantia Vitamin B12 och folsyra Loop-diuretika Hudskyddande och uppmjukande Betablockerande medel Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N05B Lugnande medel och ataraktika N06A Antidepressiva N05C Sömnmedel och lugnande medel B01A Antikoagulantia B03B Vitamin B12 och folsyra C03C Loop-diuretika D02A Hudskyddande och uppmjukande medel C07A Beta-receptorblockerande medel Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Atarax, Sobril Citalopram, Mirtazapin Propavan, Zopiklon Trombyl, Waran Behepan, Folacin Impugan, Lasix Retard Canoderm, Locobase LPL SelokenZOC, Bisoprolol 12
Diskussion Läkemedelsförbrukningen minskade med 0,7 läkemedel för regelbundet bruk per vårdtagare och år, från 8,1 till 7,4 läkemedel per vårdtagare. Den genomsnittliga kostnaden per vårdtagare och år var lägre i Södra Innerstaden än i Centrum (7 559 kr per vårdtagare och år före läkemedelsgenomgången, jämfört med 14 331 kr), men i procent räknat minskade kostnaden efter läkemedelsgenomgången ungefär lika mycket. Minskningen i Södra Innerstaden var 12 % jämfört med Centrums 11 %. De läkemedelsgrupper som minskade mest var A11E, Vitamin B-komplex inkl kombinationer (avser framför allt Triobe) och N05A, Neuroleptika (t.ex. Haldol och Risperdal). Kvalitetsindikatorerna är ett verktyg för att ge ett mått på kvaliteten i läkemedelsterapin på gruppnivå. I en grupp ska andelen patienter som har tre eller fler psykofarmaka vara så liten som möjligt. På individnivå kan en kombination av tre eller fler psykofarmaka i vissa fall ändå vara det minst dåliga alternativet. Totalt sett har en förbättring skett av de flesta kvalitetsindikatorerna. Antalet dubbleringar har inte förändrats nämnvärt. Av dubbleringarna avser ungefär hälften kombination av mirtazapin med olika SSRI, framför allt citalopram. Kombinationsbehandling vid depression är ett alternativ då effekten inte är tillräcklig av ett enskilt preparat, och behöver alltså inte vara negativt 1. Efter läkemedelsgenomgångarna minskade användningen av både antikolinerga läkemedel och långverkande bensodiazepiner. Antikolinerga läkemedel bör undvikas till äldre p.g.a. ökad biverkningsrisk, t.ex. avseende förvirring. Långverkande bensodiazepiner kan utöver kognitiva störningar ge balansstörningar och ökad fallrisk. Det är därför positivt att det skett en minskning i båda dessa grupper. Användningen av psykofarmaka minskade efter läkemedelsgenomgången. Mest minskade neuroleptika, från 28 % till 22 % av vårdtagarna. Det är positivt eftersom läkemedelsgruppen har visat sig innebära ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad dödlighet hos äldre, framförallt vid samtidig demens 2. Det är därför viktigt att regelbundet ompröva indikationen. Även lugnande medel och sömnmedel har minskat, dock i mindre omfattning. Totalt sett identifierades i genomsnitt 2,2 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. Målgrupp 1, med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, hade i genomsnitt 2,5 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och övriga vårdtagare hade i genomsnitt 1 läkemedelsrelaterat problem per person. I likhet med tidigare redovisade stadsdelar ökar alltså antalet möjliga läkemedelsproblem med antalet läkemedel, men även i gruppen med mindre läkemedel kan förändringar göras av läkemedelsbehandlingen. Det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var oklarheter kring aktuella indikationer. Många gånger har indikationen varit korrekt vid insättningen av ett läkemedel, men uppföljningen har inte prioriterats. Senare under behandlingen kan det då bli oklart om indikationen fortfarande är aktuell. Det kan gälla t.ex. smärtstillande efter en fraktur, blodtrycksänkande medel då senare blodtrycksmätningar visat på lågt blodtryck, eller insomningstabletter till vårdtagare som efter en period med sömnproblem återigen sover gott. I vissa fall har indikation funnits för läkemedlet i fråga, men varit oklar för den aktuella dosen. Frågetecken kring indikation eller effekt kan även vara relaterade till att utvärdering har skett, men inte dokumenterats. Det näst vanligaste läkemedelsrelaterade problemet var läkemedel som kan innebära ökade risker vid behandling av äldre. Det kan t.ex. handla om antikolinerga läkemedel eller långverkande bensodiazepiner, som nämns ovan, eller läkemedel som behöver dosjusteras vid nedsatt njurfunktion. Uppföljningen av läkemedelsgenomgångarna avsåg om vårdtagarnas välbefinnande förändrats, i den mån man kan koppla det till förändringar av läkemedelsbehandlingen. I många fall (38 %) utvärderades inte åtgärderna. Inom ramen för projektet avsattes vikarier för att ersätta respektive sjuksköterska och vårdpersonal i samband med symtomskattningen, samt vikarie för sjuksköterskan under läkemedelsgenomgången. Eftersom utvärderingen förväntades ske efterhand bokades inte någon särskild tid för detta och vikarier avsattes inte. Det är dock inte klarlagt om det är tidsbrist som är den huvudsakliga orsaken till det bortfallet av utvärderingar. Av de åtgärder som utvärderades medförde flertalet ingen förändring av patientens välbefinnande (81 %). En liten andel medförde försämring (11 %) eller förbättring (8 %). 1 Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2009, sid 161. 2 Arch Intern Med 2008:168(10): 1090-1096 13
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14
15
16
17
18
19
20