Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Symtom som ger misstanke om artros i höft Åtgärd: Diagnostisering med stöd av en samlad bedömning av anamnes, symptom och kliniska fynd Rad: B03.01 Metod: Litteratursökning genomfördes 2008-05-13 i PubMed med söktermer enligt bifogad dokumentation. Totalt identifierades 19 systematiska översikter (SÖ). Av dessa uppfyllde endast en SÖ av Reijman [1] våra kriterier att studera reliabilitet och validitet för ofta använda diagnoskriterier för artros i höft (höft OA). Reijman har gjort sin litteratursökning i Medline/PubMed 1966-mars 2002, Cochrane Library och Embase 1990-mars 2002. Litteratursökningen avslutades med screening av alla relevanta artiklar i de identifierade artiklarnas referenslistor. Därefter gjordes en upprepad sökning med alla keywords från de identifierade artiklarna. Av 1170 artiklar uppfyllde 12 studier de viktigaste inklusionskriterierna: att både personer med höft OA respektive utan höft OA skulle ingå i studien, att det var en originalartikel eller SÖ, att minst en av sju i förväg angivna definitioner av höftartros fanns med, och att designen fanns angiven för reliabilitet, validitet och applicerbarhet av diagnos av höftledsartros. Dessa kriterier var huvudorsaker till exklusion av studier. Ytterligare 2 studier hittades från referenslistor och inkluderades i den systematiska översikten. Acceptabel metodologisk kvalitet kontrollerades vid inklusionen. Data publicerade i Reijmans SÖ presenteras här nedan i tabellen som underlag för granskningen i detta arbetsdokument av reliabilitet och validitet av de vanligast använda definitionerna av höft OA. Dessutom presenteras ytterligare en artikel av Reijman [2] som hittats via sökning i referenslistor. För att i detta arbetsdokument närmare kunna beskriva sensitivitet och specificitet för olika kliniska kriterier i anamnes och status granskas även originalartikeln av Altman och medarbetare [3] som ingår i Reijmans SÖ [1].
Tabell: Validitet och reliabilitet för diagnostiska test för artros i höft har sammanställts från granskade artiklar [1], [2] och [3]. Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention med testmetod och referensmetod Effektmått Sensitivitet Effektmått Specificitet Effektmått OR/LR Reliabilitet ICC/kappa (95 % CI) Övrigt Altman 1991 En tvärsnittsstudie (1cs) av patienter i öppenvård, multicenter, målsättningen var att ta fram diagnoskriterier för primär och sekundär höftledsartros för kliniska och epidemiologisk a studier. Konsensus via Delphi teknik identifierade kriterier vilka studerades i studiepopulatio nen med multivariata analyser och i 1 studie (n=227 patienter inkluderade, 26 ej kompletta data, 201 pat utvärderades) 114 patienter med smärta lokaliserad till höftled, tillgänglig aktuell röntgenbild med artros förändring jämfört med 87 patienter med höftsmärta som enligt expert utifrån kliniska data och röntgenfynd inte har artros (37 patienter med RA + 50 patienter med andra ledsjukdomar) Testmetod 1a:1-2 Höft OA definierat genom samlad bedömning av anamnes, symtom, status och/eller lab: Testmetod 1a:1, kliniska kriteria utan lab: 1. höftsmärta och 2a. inåtrotation 15 grader och 2b. smärta vid inåtrotation och 2c. morgonstelhet i höft 60 min och 2d. ålder > 50 år Testmetod 1a:2, 86 86 75 75
klassifikationst räd/ algoritmer: 1a-1, 1a-2; klinisk anamnes och status med eller utan lab, 1a-3; klin anamnes och status med lab och med röntgen kliniska kriteria utan eller med lab: 1. höftsmärta och 2a. nedsatt inåtrotation <15 grader och 2b. höftflexion <= 115 grader eller SR <= 45 mm/tim Testmetod 1b:1, kliniska kriteria med lab och röntgenfynd: 89 91 1. höftsmärta kombinerat med minst 2 av följande 3 fynd: - osteofyter (femoral, acetabular), - nedsatt ledspringehöjd (övre, axial och/eller medial) - SR < 20 mm/tim
Referensmetod 1a:1, 1a:2, 1b:1 Expertbedömning Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention med testmetod och referensmetod Reijman 2004 SÖ Reliabilitet för definitioner av höft OA SÖ inkluderar 14 studier, 13 av dessa studerar reliabilitet för 5 av 6 definitioner som studeras in denna SÖ Tvillingregister, Australien, Bellamy (1999) n = 159 män 28.9 % medelålder 58.8 år Testmetod 1a:3, kliniska kriteria utan eller med lab: ACR kliniska kriteria anamnes, symtom och status med eller utan lab (SR<45 mm/tim) Testmetod 1b:2, kliniska kriteria, ROA och lab: ACR kliniska kriteria, anamnes, symtom, status, lab och röntgen Referensmetod 1a:3, 1b:2: Expertbedömning Effektmått Effektmått Effektmått Statistik/ Cut-off/ Intrarater reliabilitet Interrater reliabilitet 0-0.65 (0.93-0.95*) 0.31-0.85 (0.91-0.97*) OR/LR prevalence/ diskriminera höft OA/ k (dichotomous=di)/ cut-off saknas/ * kappa justerad för prevalens och bias/diskriminerar höft ej k (di)/cut-off saknas/ * kappa justerad för prevalens och bias / ej Testmetod 1b:3, ROA
Primärvård Bierma-Zeinstra (1999) N = 227, män 27 %, medelålder 66 (SD 9.6) Kellgren & Lawrence 0-4, (pelvic anterior/posterior och axial utåt roterade ben) 0.75 k (di)/ cut-off >= 2/ prevalens anges ej/ svårighetsgr. 0-4 Populationsstudie Hirsch (1998), n = 775, män 37,9 %, medelålder 58,3 år Kellgren & Lawrence 0-4, (pelvic AP) 0.66-0.89 0.63 (0.59-0.67) intra Pearson, inter ICC/cut-off anges ej/ prevalens 3.6/ 0-4 Population, kolonröntgen, Ingvarsson (2000), n = 147, ålder ej angivet Kellgren & Lawrence 0-4, (kolon AP, liggande) 0.76 0.60-0.65 k (di)/ cut-off 2/ prevalens 9.2/ 0-4 Populationsstudie, Kellgren (1957), n = 85, ålder 55-64 år, kön ej angivet Kellgren & Lawrence 0-4 Referensmetod 1b:3: Expertbedömning 0.75 0.40 corr coeff/ cut-off ej angiven/ prevalens ej angiven/
0-4 Primärvård, Birell (2001) Testmetod 1b:4, ROA: Croft grade 0-5 (pelvic AP) 0.81 0.79 k/ cut-off, prevalens ej angiven/ 0-5 Population, intravenöst urogram, Croft (1990), n = 50, män 100 % Populationsstudie Hirsch (1998), n anges ej för reliabilitet i SÖ Croft grade 0-5 (intravenöst urogram) Croft grade 0-5 (pelvic AP) 0.49-0.93 0.61 0.41-0.63 0.37 k (di)/ cut-off 3, >= 4/ prevalens 24.3 (>=2), 11.0 (>=3)/ 0-5 k/ cut-off ej angiven/ prevalens ej angiven/ 0-5 Tvillingregister, St Thomas, UK, Croft grade 0-5 (pelvic AP, liggande) 0.81 k/ cut-off och prevalens 16.3
MacGregor (2000), n = 350, kvinnor 100 % (>=1), 11.7 (>=2)/ 0-5 Population intravenöst urogram, Smith (1995), n = 40, kvinnor 100 %, 60-75 års ålder Tvillingregister, St Thomas, UK, Antoniades (2000), n = 350, kvinnor 100 % Croft grade 0-5 intravenöst urogram Referensmetod 1b:4: Expertbedömning Testmetod 1b:5, ROA: Minsta ledspringehöjd enligt, (pelvic AP, liggande) 0.61 0.37 0.81-0.84 k/ cut-off >=3/ prevalens ej angiven/ svårighetsgr. 0-5 k/ cut-off/ prevalens <=2,5mm/ 8/ ingen, måttlig, svår Primärvård, Birell (2001), n = 195, män 32,3 %, medianålder 63 år (pelvic AP, liggande) 0.83 0.75 ICC/ cut-off och prevalens ej angiven/
Population, intravenöst urogram, Croft (1990), n = 50, män 100 % (intravenöst urogram) 0.81 0.83 0.70 0.79 k (di)/ cut-off/ prevalens <=2,5mm/14.4; <=1.5mm/2.0/ OA/anger Populationsstudie Hirsch (1998), n anges ej för reliabilitet i SÖ (pelvic AP, liggande) 0.85 0.42 k/ cut-off och prevalens ej angiven/ OA/anger Population, kolonröntgen, Ingvarsson (2000), n = 147, ålder ej angivet (kolon röntgen AP, liggande) 0.94 0.81-0.96 ICC/ cut-off saknas/ prevalens 10/ diskriminerar höft Tvillingregister, St Thomas, UK, MacGregor (2000), n = 350, kvinnor 100 % (pelvic AP, liggande) 0.84 k/ cut-off saknas/ prevalens 10,9/ Population intravenöst urogram, Smith (1995), n = 40, (intravenöst urogram) 0.85 0.42 k/ cut-off 2,5mm /prevalens saknas/ OA/anger
kvinnor 100 %, 60-75 års ålder Referensmetod 1b:5: Expertbedömning Studie av osteoporotiska frakturer, Lane (1993), n = 31, kvinnor 100 %, medianålder 70 år, (65-86 år) Testmetod 1b:6, ROA: Index enligt Lane 0.70-0.88 0.36 0.83 0.76-0.85 0.40-0.47 0.72-0.92 ICC/ cut-off 0-3 k/ cut-off >= 1 k/ cut-off >= 2 cut-off; prevalens % >= 2; hö höft 55.5, vä 36.1/ OA/anger SÖ Sju av 14 studier undersökte construct validity för två Studie av osteoporotiska frakturer, Newitt (1995), n = 40 cutoff 0-4 resp n=90 cut-off 2, kvinnor 100 % Två studier används för presentation av samband mellan två definitioner av höft OA med kända Index enligt Lane Testmetod 1c:1, klinisk status förmåga diskriminera höft OA: flexion 94º 0.87 0.71 2.6 (0.8- ICC/ cut-off 0-4 k/ cutoff; prevalens/ cut-off >= 2; 7,1, cut-off >= 3; 4,7/ OA/anger
av definitionerna minsta ledspringehöjd enl Croft (def 3) och Croft grade (def 2). Sambandet mellan höftsmärta respektive nedsatt rörlighet och höft ROA användes som mått på construct validity. symtom vid höft OA - nedsatt rörlighet och smärta: Primärvård, Birell (2001), n = 195, män 32,3 %, medianålder 63 år; undersöker nedsatt rörlighet och ROA Population, intravenöst urogram, Croft (1990), n = 50, män 100 %, undersöker höftsmärta och ROA inåtrotation 20º utåtrotation 23º Referensmetod 1c:1: 1,5mm Testmetod 1d:1, symtom och samband med höft ROA: höftsmärta Referensmetod 1d:1: 1,5mm 8.9) 46.8 (5.2-420.0) 1.2 (0.3-3.9) Prevalens (%) 56.0 Testmetod 1d:2, symtom och samband med höft ROA: höftsmärta Prevalens (%) 28.3 Referensmetod 1d:2: 2,5mm Testmetod 1e:1 status och samband
med höft ROA: flexion 94º inåtrotation 20º utåtrotation 23º 1.5 (0.7-3.2) 3.6 (1.6-8.0) 3.0 (1.4-6.2) Referensmetod 1e:1: Croft grade 2 Testmetod 1d:3, symtom och samband med höft ROA: höftsmärta Referensmetod 1d:3: Croft grade 3 Testmetod 1d:4, symtom och samband med höft ROA: höftsmärta Prevalens (%) 28.8 Prevalens (%) 47.5 Referensmetod 1d:4: Croft grade 4
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Antal deltagare (antal studier) Design Studiekvalitet Överförbarhet Överensstämmels e Oprecisa data Publikationsbias Evidensstyrkan 227 (1 studie) Tvärsnittsstudie 1 Vissa men inte allvarliga begränsningar 2 Algoritmer för diagnos kan vara vägledande för kliniskt arbete Inga avgörande problem, fortfarande saknas dock senare studier som ytterligare utvärderar klinisk diagnos av höft OA Nej - Nej (+++) Måttlig 10 760 (deltagare i 13/14 studier, dessutom 1 SÖ) systematisk översikt (13 tvärsnittsstudier, 1 SÖ) Enbart kvinnor ingår i 5 studier och enbart män i 1studie, övervägande kvinnor i 5 andra studier. Känt från tidigare studier är att kvinnor har ökad risk för höft OA. Bedöms ej ha allvarliga begränsningar. Stor del av utvärderingen handlar om reliabilitet, olika prevalens höft OA påverkar. Analys av korrelationen mellan olika definitioner gav varierande resultat beroende på olika cutoffs. Selection bias påverkar validitet höftsmärta och ROA då äldre och sjukare ej fullföljer studie. Inga avgörande problem, ingen ingående studie utvärderar sambandet riskfaktorer för höft OA och ROA Nej Nej, ingen allvarlig begränsning. (+++) Måttlig 1. Enbart patienter från sjukhusmiljö. 2. I kontrollgruppen hade 43 % reumatoid artrit
Kommentarer: Diagnosen artros i höft kan med stor sannolikhet, sensitivitet 86 procent och specificitet 75 procent (2 Altman 1991), ställas genom en samlad bedömning av anamnes (ålder, kön, övervikt, överbelastning under arbete/fritid, ärftlighet och tidigare ledskada), symtom (höftsmärta, stelhet efter inaktivitet, nedsatt funktion) och kliniska fynd (nedsatt flexion, inåtrotation och smärta vid inåtrotation). Flera typiska symtom och kliniska fynd behöver ingå för att uppnå ett högt diagnostiskt värde. Förklaring av testmetoder, diagnostik av artros i höft genom: 1a - samlad bedömning: anamnes, symtom och kliniska fynd i status och/eller lab; 1b - samlad bedömning: anamnes, symtom, kliniska fynd i status, lab och röntgen; 1c - enbart anamnes av riskfaktorer som ålder, kön, övervikt, överbelastning arbete/fritid, ärftlighet, tidigare ledskada; 1d enbart frågor om symtom: höftsmärta, stelhet efter inaktivitet och nedsatt funktion; 1e enbart status med ett eller flera typiska undersökningsfynd som nedsatt flexion, inåtrotation och utåtrotation. Reijman och medarbetare har i sin SÖ [1] studerat reliabilitet och validitet för sju vanligt förekommande diagnoser av höft OA som använts i epidemiologiska studier: 1. Kellgren & Lawrence ROA, 2. Crofts ROA (modifiering av K&L), 3. minsta ledspringehöjd enl Croft och medarbetare (ROA), 4. ledspringehöjd enl Resnick-Niwayama (ROA), 5. ACR kriteria (American Collage of Rheumatology), en med enbart kliniska kriterier med eller utan lab och kombinerad klinisk med lab och röntgenkriterier (ROA), 6. klinisk definition höftsmärta och nedsatt ledspringa, 7. Lane ROA. Metoderna för att ta fram de sju definitionerna har varit varierande enligt originalartiklar. Definition 1 (K&L) och 7 (Lane) baseras på forskarnas egen uppfattning, 2 och 3 (Croft) på en grupp med patienter där framtagande av definitionerna grundar sig på rapporterad smärta i studiegruppen. ACR kriteria (5) baseras också på en grupp patienter som jämförs med en kontrollgrupp med 43 % RA patienter, och definitionen utvecklades med hjälp av regressionsanalys (klassifikationsträd) på förekomsten av höft OA definierad av ett expert team. Utvecklingen av definitionerna 4 och 6 finns ej beskrivna i originalartiklarna. Svårigheter vid jämförelse av resultaten i de 14 studierna i SÖ av Reijman var skillnader i andelen män, öppen befolkning alt patienter med höftsmärta som söker i primärvården, skillnader i cut-off nivåer i definitionerna och olika eller ej beskrivna statistiska metoder. Andelen män varierade mellan 0-100% vilket påverkar prevalens av höft OA, att vara kvinna är en känd riskfaktor (i en studie OR 2.0), prevalensen påverkar reliabiliteten. En studie justerade kappa för prevalensen (PABAK) och fann en mycket högre kappa för interrater reliabilitet (Bellamy 1999), se tabell. Stor del av utvärderingen i SÖ av Reijman handlar om reliabilitet för olika definitioner av ROA. Sju studier som undersökte MJS enl. Croft visade den högsta intra- och interrater reliabiliteten jämfört med andra definitioner av höft OA och bedöms tillsammans med index enl Lane ha den högsta reliabiliteten för epidemiologiska och kliniska studier. Validiteten för Lane är ej studerad i ingående studier. Endast en studie jmf K&L med MJS, den visar att MJS har bättre reliabilitet (Ingvarsson 2000), fem studier jmf Croft grade med MJS och då är MJS bättre. K&L bedöms av Reijman vara en användbar definition i epidemiologiska studier av höft OA utifrån tre av studierna. Skillnader i röntgenmetod (standardisering) och möjlig skillnad i MJS mellan män och kvinnor kan påverka reliabilitet vid jämförelser mellan studier. Även skillnad i studieupplägg med olika intervall mellan upprepad granskning av ROA kan påverka. Endast i en tvillingstudie (Bellamy 1999) studeras
reliabilitet mellan bedömare för ACR kliniska kriterier och kliniska + lab + ROA, kappa 0.0-0.65 resp 0.31-0.85, se justerade värden för kappa enl ovan. Validiteten för ACR tre klassifikationskriteria studerades i en studie (Bierma-Zeinstra 2000) som inte fann tillräcklig samstämmighet mellan de tre kriterierna i ett primärvårdsmaterial. Ingen ingående studie i SÖ av Reijman utvärderar sambandet mellan riskfaktorer för höft OA och röntgenförändringar (ROA). I stället studeras sambandet mellan symtom och ROA. I en senare studie av Reijman (Rotterdam studien, tvärsnitt och longitudinell studie av kohort från populationsundersökning, 2004) jämfördes K&L, MJS (enl Croft) och Croft grade i en större population och den visar att K&L och MJS hade starkast samband med kliniska symtom vid höft OA. Kvinnor hade ett starkare samband men det kvarstod inte då man tog hänsyn till skillnaderna i kroppslängd mellan kvinnor och män. Interrater reliability var densamma för K&L och MJS, kappa 0.68 resp 0.62. Men K&L visade starkast samband med framtida höftprotesoperation, och då MJS påverkades av kroppslängd, rekommenderar Reijman och medarbetare att K&L används för diagnos av höft OA vid epidemiologiska studier. Det finns en stor skillnad i rapporterad prevalens av höftartros i dessa studier troligen beroende på den stora skillnaden i andelen män och på de olika klassifikationerna av höftartros. Alla studierna hade en förhållandevis ung population med mean age < 66 år. Referenser: 1. Reijman, M, Hazes, JM, Koes, BW, Verhagen, AP, Bierma-Zeinstra, SM. Validity, reliability, and applicability of seven definitions of hip osteoarthritis used in epidemiological studies: a systematic appraisal. Ann Rheum Dis. 2004; 63(3):226-32. 2. Reijman, M, Hazes, JM, Pols, HA, Bernsen, RM, Koes, BW, Bierma-Zeinstra, SM. Validity and reliability of three definitions of hip osteoarthritis: cross sectional and longitudinal approach. Ann Rheum Dis. 2004; 63(11):1427-33. 3. Altman, R, Alarcon, G, Appelrouth, D, Bloch, D, Borenstein, D, Brandt, K, et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 1991; 34(5):505-14.
Dokumentation av informationssökning PubMed 2008-05-13, 2008-05-21 Artros Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) Diagnostik-höft 1. "Osteoarthritis, Hip/diagnosis"[Mesh] OR "Osteoarthritis, Hip/epidemiology"[Mesh] OR Osteoarthritis, Hip/physiopathology[MeSH] 2. Hip Osteoarthritis[tiab] OR Coxarthrosis[tiab] OR Coxarthroses[tiab] OR Hip Osteoarthritides[tiab] 1672 1812 3. 1 OR 2 3060 4. Questionnaires[MeSH] OR Physical Examination[MeSH] OR Medical History Taking[MeSH] 5. Generic model[tiab] OR structured questionnaire[tiab] OR HOOS[tiab] OR WOMAC[tiab] OR SF-36[tiab] OR Short Form- 36[tiab] OR clinical diagnosis[tiab] 718056 33145 6. 4 OR 5 744729 7. Family practice[mesh] OR Primary Health Care[MeSH:NoExp] OR Ambulatory Care[MeSH] 8. Family practice[tiab] OR General Practice[tiab] OR Family Practices[tiab] OR General Practices[tiab] OR primary care[tiab] 120889 68244 9. 7 OR 8 151701 10. 3 AND 6 AND 9 19 11. 3 AND 6 509 12. "Osteoarthritis, Hip/diagnosis"[Mesh] AND Systematic[SB] 19