Regional riktlinje för provtagning och handläggning av gonorré Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjerna är fastställda av hälso- och sjukvårdsdirektören. Hemsida: vardgivare.skane.se/vardriktlinjer Fastställt 2015-09-22 Giltigt till 2016-12-31
Dokumentinformation... 3 Bakgrund... 4 Klinik... 4 Diagnostik... 5 Provtagning... 5 Handläggning av positivt gonorréprov tre saker att göra... 5 Giltigt till 2016-12-31 2
Dokumentinformation Namn Position E-postadress Huvudförfattare Carina Bjartling Överläkare Carina.Bjartling@skane.se Fastställt av Ingrid Bengtsson- Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Ingrid.Bengtsson-Rijavec@skane.se Sakkunniggrupp Susan Elvén, Expertgrupp för mödrahälsovård Barnmorska Susan.Elven@skane.se Kontaktperson Koncernkontoret Ann-Christin Andersson Medicinsk rådgivare Ann-Christin.I.Andersson@skane.se Administrativ kontaktperson Christel Johansson Chefsstöd, publicerare Christel.B.Johansson@skane.se Giltighet Giltigt från och med Giltigt till och med Ansvarig/huvudförfattare Ursprunglig version 2015-09-22 2016-12-31 Carina Bjartling Sökord Giltigt till 2016-12-31 3
Bakgrund Neisseria gonorrhoeae (Ng) är en bakterie som orsakar den sexuellt överförbara infektionen gonorré. Globalt är gonorré den största sexuellt överförbara infektionen efter klamydia. I Sverige på 1970-talet var gonorré lika vanligt som klamydia är idag (c:a 40 000 fall/år). På grund av ökande provtagning och smittspårning sjönk förekomsten av gonorré kraftigt och var som lägst i mitten på 1990-talet med endast något hundratal fall/år. Då var gonorré ovanligt hos heterosexuella personer men de senaste åren har en klar ökning setts även i denna grupp. 2014 rapporterades 1 336 fall i Sverige. Sedan antibiotika började användas för behandling av gonorré på 1930-talet har bakterien visat en extraordinär förmåga att förändra sig genetiskt och att utveckla höggradig resistens mot i stort sett alla antibiotika som introducerats för behandling. Idag är resistenssituationen i Sverige lika allvarlig som i omvärlden. Klinik Gonorré kan överföras via samlag, oro-genital kontakt, från moder till barn vid förlossningen och till ögon via infekterat genitalsekret. Smittsamheten ligger runt 60 70 % vid upprepade oskyddade samlag med infekterad partner. Inkubationstiden är vanligen 2 10 dagar. En mindre del av männen och cirka hälften av kvinnorna har en asymtomatisk genital infektion. Hos kvinnor orsakar gonorré vanligen inflammation i urinröret (uretrit) och/eller inflammation i livmodertappen (cervicit). Infektionen kan sprida sig till livmodern, äggledarna och vidare in i fri bukhåla. En uppåtstigande infektion kan leda till endometrit, salpingit/pid med ibland även perihepatit och periappendicit. Cirka 10 15 % av kvinnorna med okomplicerad gonorré utvecklar en PID, ofta med symtom som buksmärtor av varierande intensitet, feber och påverkat allmäntillstånd, men infektionen kan också gå med få symtom. Väl kända komplikationer till gonorré är infertilitet och utomkvedshavandeskap. Hos män ger infektionen urinvägsinflammation (uretrit) och ändtarmsinflammation (proktit) med risk för spridning till prostata och testiklar. Även för män kan gonorré leda till infertilitet. Kvinnor kan få proktit även som resultat av direkt spridning från uretra eller cervix. Svalginfektion (faryngit), som vanligen är asymptomatisk, sprids till svalget via oro-genital kontakt. Konjunktivit är ofta en allvarlig komplikation, som obehandlad kan resultera i perforation av kornea och ärrbildning. Konjunktiviten beror på att infekterat genitalsekret spridits till ögat. Denna komplikation kan också ses hos nyfödda barn, som då smittats av en infekterad moder i samband med förlossningen. Disseminerad gonokock-infektion (DGI) orsakas av hematogen spridning men är väldigt sällsynt. Kvinnor drabbas i högre utsträckning än män. De vanligaste symtomen är feber, dock inte speciellt hög, septisk artrit, som framför allt drabbar någon av de stora lederna såsom knäled, fotled och hudlesioner i form av pustler vanligen lokaliserade till extremiteterna. Tänk på diagnosen och ta genitala prover! Immunologiska komplikationer efter gonorré kan förekomma, då framför allt i form av reaktiv artrit enbart eller detta som del av Reiters syndrom. Giltigt till 2016-12-31 4
Diagnostik N.gonorrhoeae diagnostiseras numera initialt med molekylärbiologisk teknik, NAAT (nukleinsyraamplifiering, t.ex. PCR eller TMA). I används sedan 2013-11-01 ett kombinationstest (Aptima Combo/Gen Probe) som innebär att alla gonorréprov även analyseras för klamydia. Sensitiviteten för N.gonorrhoeae hos Aptima Combo är cirka 95 % och falskt negativa prov är sällsynta. Specificiteten är nära 100 % vid laboratorier som använder konfirmerande test på positiva prover (gäller t.ex. Klinisk Mikrobiologi, Skåne). Odling sker vid alla positiva fall för att utföra resistensmönster för antibiotika. Provtagning I används sedan 2013-11-01ett kombotest (Aptima/Gen Probe) som innebär att alla gonorréprov även analyseras för klamydia. Vid misstanke om gonorréinfektion bör även prov från svalg och rektum tas. Detta gäller både män och kvinnor Vaginalprov tas med den pinne som finns i det avsedda provsetet. Om samtidig provtagning för Mycoplasma genitalium ska två vaginalprov och två remisser användas. Då prov tas från flera lokaler, t.ex. svalg och rektum (vid gonorrémisstanke) tas ett provset per lokal. Vaginalprov (provset med orange etikett): Informera kvinnan om att föra in provpinnen en bit i slidan och rotera den ett par varv. Provpinnen stoppas sedan ner i provröret, bryts av och locket skruvas åt. Provpinnen ska stanna kvar i provröret. Prov på män (provset med gul etikett): Första portionen urin skall tas. Det är viktigt att bara en liten mängd av den allra första urinen samlas upp. Blåstiden bör vara 1 2 timmar men ner till en ½ timme kan accepteras. Då analsex förekommit ska prov tas även från rektum. Svalg och rektalprov: OBS! Provset med vit etikett. För detaljerad information kring provtagning var god se Analysportalen. Vid symptom ska patienten bedömas av läkare. Handläggning av positivt gonorréprov tre saker att göra 1. Patienter med positivt gonorréprov ska remitteras till närmaste venereolog/sti-klinik för fortsatt handläggning. I Skåne gäller följande kliniker: Centrum för sexuell hälsa, SUS, Malmö Hudkliniken, SUS, Lund Hudmottagningen, Helsingborgs lasarett Hudkliniken, Centralsjukhuset Kristianstad Capio Citykliniken Lund Laurentiigatan, Lund som också är en SESAM-mottagning likt Centrum för sexuell hälsa i Malmö Privatläkarna Hudmottagning, Helsingborg Diagnostiskt Centrum Hud, Malmö Capio Specialisthuset Hudmottagningen, Eslöv Hudläkarmottagningen vid Lundagårds Läkargrupp, Lund Curos Skin Clinic, Malmö Giltigt till 2016-12-31 5
Hudkonsult i Lund Capio Citykliniken Landskrona 2. Anmälan ska ske till smittskyddet på samma sätt som för klamydia 3. Patienten ska meddelas provsvaret och att remiss kommer att skickas för vidare handläggning av behandling och smittspårning. Här kan man låta patienten välja en av de fyra ovan nämnda remissinstanserna. Giltigt till 2016-12-31 6