Trygg i Tyresö - Den sammanhållna vården i hemmet Ett samarbete för att underlätta återgång till eget boende för äldre med omfattande behov av omsorgs- och vårdinsatser. Marita Sjögren Trude Ahlgren Projektadministratör Trygg i Tyresö Vårdområdeschef rehab, Kvalitetschef Handengeriatriken
Varför Trygg i Tyresö? Många patienter kvar på Handengeriatriken med betalningsansvar för Tyresö kommun Personer på korttids låg kvar länge många gick vidare till permanent särskilt boende Många äldre och anhöriga angav stor oro i samband med utskrivning från slutenvård
Vad ville vi uppnå med Trygg i Tyresö? Pröva nya organisationsformer mellan Tyresö kommun och Handengeriatriken för att effektivisera flödet och förbättra den samlade vårdkedjan. Underlätta återgång till eget boende för äldre med omfattande behov av omsorgs- och vårdinsatser. Ge vård och omsorg i hemmet som ett alternativ till korttidsboende. Skapa vård och omsorg i hemmet som känns trygg för den äldre och dennes anhöriga.
Målsättningar och resultat i projektet MÅL: Äldre och anhöriga upplever trygghet utifrån områdena: Information, kommunikation och delaktighet, kontinuitet, kompetens och tillgänglighet. Resultat: Patienter och anhöriga har upplevt utskrivningen och vårdtiden som trygg. MÅL: 90% bor kvar i hemmet 3 månader efter utskrivning från Trygg i Tyresö Resultat: Målet uppnått MÅL: Antal dygn med betalningsansvar på Handengeriatriken minskar i förhållande till 2010 Resultat: Målet uppnått MÅL: 90% av de som bor på korttidsboende ska tillhöra den grupp äldre som korttidsplatser i första hand vänder sig till; Äldre vikas anhöriga behöver tillfällig eller regelbunden avlastning och äldre som väntar på särskilt boende eller att den egna bostaden anpassas. Resultat: Ej uppnått
Projektets omfattning Projektet har pågått sedan januari 2011 Projektet har kapacitet för 5-7 äldre inskrivna samtidigt. Totalt har 82 personer varit inskrivna i projektet Den äldre skrivs in från Handengeriatriken eller kommunens korttidsboende i samband med hemgång till eget boende Den äldre är inskriven i Trygg i Tyresö i genomsnitt 7 veckor Trygg i Tyresö består av läkare, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast från Handengeriatriken som tillsammans med biståndshandläggare och hemtjänst bildar ett gemensamt team kring den äldre Handengeriatriken har det medicinska ansvaret under inskrivningstiden
Målgrupp Boende i Tyresö kommun 65 år och äldre Uppfyller kriterierna för korttidsboende och har behov av hemtjänst Har behov av samordnade rehabiliteringsinsatser, medicinsk vård och omsorg efter utskrivning från slutenvård Är motiverad att ingå i projektet
Äldrepyramiden Behovs- och situationsanpassad vård och omsorg Mest sjuka äldre Standardiserad kontroll Kroniskt sjuka Personer med risk Alla äldre Efter Maj Rom, SKL
Vad innebär Trygg i Tyresö för den äldre och deras anhöriga? möjlighet att träffa någon/några i teamet inför hemgång mycket information om vad som ska ske efter utskrivning väljer hemtjänst-utförare teamet möter upp i hemmet vid utskrivning gemensamt planeringsmöte i hemmet insatser flexibelt anpassad efter behov larmnummer kan komma i kontakt med sjuksköterska / läkare dygnet runt återinskrivning till geriatrik om det inte fungerar utskrivningsmöte i hemmet med överlämning till primärvård
Samordning av insatser Vad gör Trygg i Tyresö unikt? Samordnad planering tillsammans med den äldre och anhöriga både på sjukhus/korttidsboende och i hemmet Arbetsmodell utvecklad utifrån att skapa trygghet för den äldre och anhöriga Insatser ges utifrån den äldres behov tät kontakt med biståndshandläggare, hemtjänst, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut Tillgång till telefonnummer som den äldre/anhöriga kan ringa dygnet runt för att komma i kontakt med sjuksköterska och läkare i Trygg i Tyresö Reverserad vårdkedja den äldre har möjlighet att komma tillbaka till Handengeriatriken Personalkontinuitet Äldre/anhöriga får stöd att leva med sin livssituation Forum för samverkan mellan biståndshandläggare hemtjänst sjuksköterska sjukgymnast arbetsterapeut läkare
Slutsatser från projektet Vad är framgångsfaktorer för att de mest sjuka äldre kan återgå till hemmet efter sjukhusvistelse? samordning av insatser utöver det som geriatrik, primärvård och kommun normalt kan erbjuda behov- och situationsanpassade insatser som tar hänsyn till fysiska-, psykiskaoch sociala förutsättningar ett antal trygghetsskapande åtgärder
Slutsatser från projektet fortsättning: Vad är framgångsfaktorer för fungerande samverkan mellan huvudmännen? Samarbete i projektet har skett på flera nivåer i organisationen med tillskapade informationsvägar och forum för samverkan Ett begränsat antal personer involverade med förståelse för uppdraget