Identifiering av postpartum depression hos nyblivna föräldrar på BVC i Uppsala län

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Identifiering av postpartum depression hos nyblivna föräldrar på BVC i Uppsala län En enkätstudie bland BVC personal Författare: Anna Henriksson Handledare: Clara Aarts Ämneshandledare Margaretha Magnusson Examinator: Pranee Lundberg Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning distriktssköterska Självständigt arbete, 15 hp HT/2009

Förkortningar PPD Postpartum depression EPDS Edinburgh Postnatal Depression Scale BPDRI - Brisbane Postnatal Depression Risk Index PDPI - Postpartum Depression Prediction Inventory PDSS - The Postpartum Depression Screening Scale MVC Mödrahälsovård BVH Barnhälsovård BVC Barnavårdcentral DSK - Distriktssköterska 1

Sammanfattning Syfte: Att undersöka på vilket sätt postpartum depression identifieras hos nyblivna föräldrar och på vilket sätt screening med EPDS och påföljande stödjande samtal tillämpas av distriktssköterskor tjänstgörande på BVC i Uppsala län. Metod: Samtliga 98 distriktssköterskor som arbetar med BVC i Uppsala län inkluderades i enkätstudien. Svarsfrekvens utgjorde 60%. Enkäten bestod av 35 frågor. Resultat: Studien fann att EPDS-användning bland BVC-sjuksköterskor var hög, 51 av 59 använde EPDS och visade, bland de som hade besvarat enkäten, att det fanns en signifikant skillnad mellan EPDS-användning och vilken kommun distriktssköterskor arbetade i, och att det fanns ett signifikant samband mellan EPDS-användning och erhållen utbildning. Det fanns inget signifikant samband mellan EPDS-användning och tillgång till handledning. Riktlinjer för screening fanns på de flesta arbetsplatser, dock enbart för svensktalande mödrar. Screening av icke svensktalande mödrar var bristfällig och något strukturerat sätt att identifiera pappornas sinnesstämnings fanns inte. De flesta distriktssköterskor erbjöd mödrar stödjande samtal vid utfall efter screeningen. Avsatt tid och tidpunkten för EPDS-screeningen och avsatt tid för och antal av stödjande samtal varierade något. De flesta distriktssköterskor hade valt att utföra screeningen och stödjande samtalen på mottagningen. Dokumentationen av screeningen och de följande åtgärderna varierade. Slutsats: EPDS och påföljande stödjande samtal tillämpades rutinmässigt av de flesta BVCsjuksköterskor i Uppsala län. Rutin för screeningen av icke svensktalande mödrar och fäder saknades på merparten av BVC. Nyckelord: EPDS, Screening, Postpartum Depression, Barnavårdcentral 2

Abstract Aim: To investigate how identification of postpartum depression and supportive listerning are used by child health nurses in Uppsala County. Method: All the 98 district nurses working in the Child Health Care in Uppsala County were included in the survey study. Response rate of 60% was achieved. The survey included 35 questions. Results: The study found that the EPDS-usage among child health nurses was high, 51 of 59 used the EPDS and pointed that, of those who filled out the survey, there was a significant difference between the municipal district the nurses worked at and application of EPDS and there was a significant relation between EPDS-usage and recieved education. There was no significant relation between EPDS-usage and access to coaching by a psychologist. Guidelines for screening were present at most of the workplaces, but only for Swedishspeaking mothers. Screening for non-swedish speaking mothers was poor and no structured way to identify the fathers' mood was present. Most district nurses offered mothers supportive listerning in cases of positive outcomes of the screening. Allowed time and date of EPDSscreening and allowed time and number of supportive listerning occasions varied slightly. Most of district nurses had chosen to perform screening and supportive listerning sessions at the clinic. Documentation of the screening and the subsequent measures varied. Conclusion: The EPDS and the subsequent supportive listerning sessions were applied routinely by most child health nurses in Uppsala county. Routine screening of fathers and non-swedish speaking mothers was missing in most of the Child Health Care Centrals. Keywords: EPDS, Screening, Postpartum Depression, Primary Childcare Central 3

Innehållsförteckning Inledning Graviditet och anknytning 5 Mödra- och barnhälsovård i Sverige 6 Riskfaktorer för utveckling av PPD 6 Förekomst av PPD 8 Mätinstrument och screening 9 Hantering av mödrar postpartum i Sverige 10 Fädernas sinnesstämning 11 Problemformulering 11 Syfte 13 Frågeställningar 13 Metod Design 13 Urval 14 Datainsamlingsmetod 14 Tillvägagångssätt/procedur 14 Dataanalys 15 Etiska överväganden 15 Resultat Bakgrundsfaktorer 16 Identifiering av postpartum depression 17 Användning av EPDS 19 Stödjande samtal 21 Diskussion Sammanfattning 21 Resultatdiskussion 22 Slutsats 27 Projektets betydelse 28 Metoddiskussion 28 Förslag till vidare forskning 29 Tackord 29 Referenser 30 Bilaga 1 Bilaga 2 4

Inledning Graviditet, anknytning till barnet och påverkan på amning Graviditet, förlossning och tiden efter förlossningen (postpartum) är förknippade med mycket förväntningar, press och känslor för både mor, far/partner och omgivningen. De blivande föräldrarna utsätts för en blandning av känslor där både lycka men även oro och ångest har plats. Kvinnans kropp utsätts för påverkan av en rad hormoner. Både kroppen och psyket påverkas och gör henne mer sårbar och mindre tolerant för påfrestningar (Steiner, Dunn & Born 2003). Tiden under och efter graviditeten är ytterst viktig för barnet, mamman och pappan/partnern då den viktiga anknytningen mellan dem håller på att utvecklas. Anknytningen är avgörande för den fortsatta familjerelationen och har betydelse för barnets kognitiva utveckling och beteende. Metaanalytisk studie av Martins och Gaffan, där de analyserade sju amerikanska och brittiska studier, visade att barn till mödrar som led av depression påvisade signifikant minskad sannolikhet av stabil anknytning och ökade risken för undvikande och störd anknytning till mamman (Martins & Gaffan, 2000). Enligt studien av Murray och Cooper visade att mammor som led av depression hade mindre kontakt med sina nyfödda, berörde dem mindre och besvararde barnens signaler i mindre grad. Detta visade sig kunna påverka utvecklingen av en trygg anknytning mellan mamma och barn negativt, vilket i sin tur kan leda till beteendeproblem och försämrad kognitiv utveckling för barnet längre fram i livet (Murray & Cooper, 1997). En turkisk studie visade att amningen påverkas negativt av mödrarnas sinnesstämning postpartum: mammor som lider av depression ammar sina barn i mindre utsträckning än psykiskt stabila mammor (Akman et al., 2008). En försämrad psykisk ohälsa hos kvinnan har bevisligen påverkan på barnet. Även en försämrad psykisk ohälsa hos mannen har negativ påverkan på barnet då den positiva interaktionen mellan barn-förälder förekommer mer sällan hos män med depressionstillstånd (Paulson, Dauber & Leiferman, 2006). 5

Mödra- och barnhälsovård i Sverige Sverige har en lång tradition av preventiv mödra- och barnhälsovård. Dessa verksamheter är frivilliga men enligt den svenska studien av Jansson et al. (1998) väljer de flesta föräldrar att ta del av dem. MVC och BVC består vanligtvis av en läkare, barnmorska / barnsjuksköterska och psykolog. Detta innebär att det finns möjlighet för teamarbete kring familjer, både före och efter barnets födelse, samt utrymme och resurser för att fånga upp familjer som behöver mer stöd av teamet i syfte att förebygga utveckling av mer allvarliga tillstånd. Barnhälsovården har utmärkta möjligheter för tidig upptäckt och intervention vid psykiska hälsorisker. I kvalitetssäkringen av barnhälsovården ingår att tidigt upptäcka utvecklingsavvikelser och ohälsa (Hagelin et al., 2007). Seeleys studie från 2001 visade att trots täta kontakter med mödra- och barnhälsovården är det en liten andel deprimerade kvinnor som upptäcks och många lider i tystnad (Seeley, 2001). Med dagens ofta mycket korta BB-vistelser är det framför allt barnavårdscentralens sjuksköterska som kan uppmärksamma om en nybliven mamma uppvisar depressiva symtom. En av utmaningarna har varit och är att så tidigt som möjligt identifiera dessa kvinnor innan de utvecklar allvarligare depressiva symtom (Wickberg & Hwang, 2003). Hälso- och sjukvårdens uppgift är enligt Hälso- och Sjukvårdslagen att arbeta för att uppnå en god hälsa hos den enskilda individen och hela befolkningen och erbjuda en vård på lika villkor för hela befolkningen med respekt för alla människors lika värde. Att uppnå god hälsa innebär inte enbart att behandla sjukdom utan även att arbete i preventivt syfte för att kunna förebygga sjukdom och bevara hälsa. Detta innebär att hälso- och sjukvården skall organiseras på så sätt att sjukvårdshuvudmännen, kommunen och landstingen, samordnar sina verksamheter. Även samarbete mellan sjukvården och andra aktörer i samhällen såsom försäkringskassa och socialtjänst är viktigt. Vidare bär varje individ sitt eget ansvar för sin egen hälsa. För att underlätta för den enskilda individen att själv ta detta ansvar så måste hälso- och sjukvården anpassa och utveckla sina arbetsmetoder så att de underlättar för individer att ta ett sådant ansvar. En vård av god kvalitet som sjukvårdspersonal är skyldig att erbjuda innebär att patienten känner sig trygg i sitt möte med vårdpersonalen då vetenskap och beprövad erfarenhet står bakom sjukvårdarens handlingar (Willow, 2004). Riskfaktorer för utveckling av postpartumdepression (PPD) Rubertsson et al. (2005) visade i sin studie gjord i Sverige att arbetslöshet, bristande socialt 6

stöd, att ha genomgått två eller flera traumatiska livshändelser samt fysiska hälsoproblem under och efter graviditeten utgjorde de viktigaste riskfaktorer som associerades till PPD. Två grupper jämfördes: en grupp av kvinnor med depressiva symtom både under graviditet och två månader postpartum samt en grupp av kvinnor som enbart hade depressiva symtom efter förlossningen. Kvinnor, som bedömdes ha depressiva symtom både under graviditeten och postpartum, delade många riskfaktorer med de kvinnor som enbart hade depressiva symtom postpartum men riskerna för att drabbas var generellt högre hos den första gruppen. Dessa kvinnor hade också en mera problematisk social situation med bristande stöd från barnets fader, både under och efter graviditeten. De kvinnor i studien som bedömdes ha depressiva symtom enbart postpartum verkade bli mera påverkade av problem relaterade till den nya rollen som moder och problem med det nyfödda barnet. Dessa kvinnor hade högre medelvärde på EPDS-poäng (se sid. 12) under graviditeten än referensgruppen vilket skulle kunna indikera på en högre risk för PPD. Problem med det nyfödda barnet angavs som en tänkbar orsak till att kvinnorna tappade greppet och utvecklade mera allvarliga depressiva symtom. I en svensk studie undersökte Josefsson et al. (2002) sambandet mellan komplikationer under graviditet och förlossning och utvecklandet av PPD. De viktigaste riskfaktorerna för PPD i studien var sjukskrivning och ett högt antal besök vid mödravårdcentralen under graviditeten. Som orsak till sjukskrivning under graviditeten angavs oftast psykiskt relaterade besvär eller graviditetsrelaterade komplikationer. Rich-Edwards et al. (2006) påvisade att graviditet hos unga mödrar utgjorde en riskfaktor för utvecklandet av depressiva symtom under graviditeten och postpartum. Ekonomiska besvär, avsaknad av partner samt oönskad graviditet visade sig också vara vanligt i den studerade gruppen. Adewuya et al. (2005) fann i sin studie från Nigeria en kulturell riskfaktor för att utveckla PPD. För afrikaner, speciellt nigerianer har barnets kön en djupt rotad kulturell betydelse. Kvinnan får skulden för barnets kön vilket kunde innebära att få en dotter upplevdes som negativt och bidrog till utvecklandet av depressiva symtom, speciellt för de kvinnor som födde första barnet eller enbart fött flickor tidigare. I Nigeria utgjorde även detta en frekvent orsak till skilsmässor. De flesta kvinnorna i studien som uppvisade depressiva symtom postpartum var antigen ensamstående eller engagerade i polygamiska äktenskap vilket även 7

borde kunna tyda på ett samband mellan bristande stöd och emotionellt engagemang från partner och depressiva symtom. Kvinnor som levde i äktenskap där mannen hade fler än en fru blev ofta lämnade själva med det nyfödda barnet då fadern sökte tillfredsställelse hos någon av de andra fruarna. Även i Ekuklus studie från 2004 från Turkiet visade resultatet att föda en dotter kunde utgöra en riskfaktor för PPD. Familjens och släktens önskan om manliga avkommor ofta var relaterade till sociokulturella faktorer såsom mannens skyddande och försörjande roll inom familjen. I Turkiet härstammar detta från tider då jakt var nödvändigt för överlevnad samt från den islamistiska kulturen (Ekuklu et al., 2004). Bloch et al. (2006) i en holländsk studie undersökte sambandet mellan tidigare psykiska besvär med hormonell etiologi och tidiga depressiva symtom postpartum. Kvinnor som upplevde onormala humörsvängningar under den sista graviditetstrimestern samt de som tidigare besvärats av Pre-Menstrual Dysphoric Disorder (PMDD) var mera benägna att utveckla PPD är övriga kvinnor i studien. Kvinnor som tidigare drabbats av PPD utgjorde också en riskgrupp i denna studie. Samma författarteam (Bloch, 2005) undersökte också i en tidigare studie riskfaktorer för utvecklandet av PPD med särskild betoning på individuella variationer gällande hormonell känslighet. Studiens resultat påvisade ett signifikant samband mellan faktorer som bedömdes vara relaterade till hormonella förändringar och PPD. Med dessa faktorer avsågs prevalens av PMDD, humörförändringar under tidig postpartum period, depressiva tillstånd under den tredje graviditetstrimestern, psykisk instabilitet under puberteten och affektiv sensivitet för ganadosteroider i perorala preventivmedel och PPD. Tidigare depressioner utgjorde också en riskfaktor. Dessa fynd styrkte hypotesen om ett samband mellan biologiska faktorer och utvecklandet av PPD. Förekomst av postpartumdepression Postpartum depression (PPD) liknar en vanlig depression och uppskattas förekomma hos 10-15% av nyförlösta kvinnor i Sverige (Wickberg & Hwang, 1997). Fenomenet förekommer ungefär i samma utsträckning i de andra länderna i världen (Bågedahl-Strindlund & Monssen- Börjesson, 1998). I en internationell metaanalys av 64 studier uppmättes en genomsnittlig prevalens av 13 % (O Hará & Swain, 1996). 8

Trots att blivande och nyblivna mammor besöker hälsovård regelbundet, kan det vara svårt att upptäcka mammor med depressiva symtom (Seeley, Murray & Cooper, 1996; Bågedahl- Strindlund & Monsen-Börjesson, 1998). Mammor uppfattar de depressiva symtomen som något som hör till att vara småbarnsföräldrar och förväntar sig inte att få hjälp av sjukvården (McIntosh, 1993). Mätinstrument och screening I syfte att finna ett hjälpmedel för att upptäcka kvinnor i riskzonen att utveckla PPD har olika mätinstrument tagits fram. Webster et al. (2006) undersökte Brisbane Postnatal Depression Risk Index (BPDRI), ett mätinstrument som syftar till att upptäcka kvinnor som ligger i riskzonen att drabbas av PPD. Postpartum Depression Prediction Inventory (PDPI) bygger på tidigare metaanalyser av riskfaktorer och används av hälso- och sjukvårdspersonal under graviditet och postpartum för att identifiera kvinnor i riskzonen för PPD. Instrumentet är utformat som en checklista och poängsystem saknas. Bedömningen grundar sig istället på en öppen dialog mellan patient och vårdgivare. Områden som behandlas i checklistan är tidigare psykisk ohälsa, möjlighet till socialt stöd, relation med partner och stressfaktorer i livet (Hanna & Jarman et al., 2004). The Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) baseras på 35 påståenden indelade i sju områden där faktorer som sömn- och ätstörningar, ångest, humörsvängningar, kognitiva nedsättningar, självskadebeteende, samt bristande självkänsla fanns representerade. En Lickert-skala från 1-5 visar deltagarens attityd till frågorna (Hanna & Jarman et al., 2004). Clemmens et al. (2004) studerade vidare de sju frågeområdena som PDSS bygger på och undersökte hur instrumentet fungerade hos kvinnor som diagnostiserats med PPD samt hos icke deprimerade kvinnor. Studien fann att de kvinnor som var deprimerade uttryckte mera djupgående emotionella reaktioner på övergången till att bli moder. Dessa kvinnor återgav högre PDSS-poäng mera frekvent för att reflektera graden av deras symtomupplevelser. Symtomområden som sömnbesvär, ångestproblematik och försämring av kognitiva förmågor ansågs vara speciellt viktiga områden att diskutera med kvinnorna då dessa symtom ofta kunde misstolkas som normala upplevelser i adaptionsprocessen till att bli moder. Vikten av en dialog där kvinnan ges utrymme att fritt uttrycka sina upplevelser om livet och de förändringar hon upplever i en icke-fördömande neutral miljö påpekades även då kvinnor 9

annars kunde hemlighålla viktiga symtom i rädsla för att uppfattas som en dålig moder. En regelbunden strävan efter att regelbundet identifiera och uppskatta eventuell stämnings- eller ångestproblematik postpartum av all hälso- och sjukvårdspersonal föreslogs då chanserna ökade att identifiera och hjälpa de kvinnor som låg i riskzonen. Det mest använda mätinstrumentet världen över är The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS). EPDS har tagits fram av en engelsk psykiater John Cox (1987), och är en självskattningsskala som kvinnor kan fylla i vid rutinbesök inom mödra- och barnhälsovården. Instrumentet består av ett formulär med 10 påståenden gällande emotionell hälsa såsom skuldkänslor, ångest, anhedonia (brist på nöje eller förmågan att uppleva det) och suicidalitet. Svaren värderas från 0 till 3 och summeras till ett slutgiltigt siffervärde mellan 0 och 30 poäng. Kvinnor som får slutresultat 12 kan förväntas vara benägna att utveckla depressionsproblematik i olika svårighetsgrader. Resultatet från skalan ger indikationer på hur kvinnan mått under den senaste veckan och i tveksamma fall kan mätningen upprepas efter två veckor. EPDS behandlar inte somatiska symtom såsom sömn- och aptitstörningar vilka båda är vanliga hos många nyförlösta kvinnor. Det enda påståendet som rör somatiska besvär handlar om patientens stämningsläge som kopplas till sömnbesvär, jag har varit så nedstämd att jag haft svårt att sova. EPDS upptäcker inte heller kvinnor med ångestproblematik av neuroskaraktär, fobier eller personlighetsstörningar (Hanna & Jarman et al., 2004). I Sverige är skalan validerad under postpartumperioden, den uppges upptäcka 86 procent av alla som har depression (Wickberg & Hwang, 1996 a). Instrumentet används som vägledning och komplement till samtal dock inte som ett diagnoskriterium (Eberhard-Gran et al., 2001). Hantering av mödrar postpartum i Sverige I en nationell studie av Massoudi, Wickberg och Hwang från 2007 undersöktes hur postnatal depression identifierades av BVC-sjuksköterskor och vilka faktorer som var associerade med tillämpning av screening för postnatal depression (EPDS) samt med erbjudande av stödjande samtal. Resultatet visade att hälften av sjuksköterskorna använde EPDS och ytterliggare 7% uppgav att de skulle börja att använda mätinstrumentet. Faktorer såsom tillgång till relevant utbildning, handledning och vägledning var mycket viktiga för ökad användning av EPDS. Sannolikheten för användning av EPDS var sex gånger större för sjuksköterskor som fick utbildning och handledning än för dem som inte fick det. De flesta sjuksköterskor som använde EPDS inkluderade ett uppföljande samtal efter att kvinnan hade fyllt i 10

frågeformuläret. De flesta sjuksköterskor som använde EPDS delade ut skalan till svensktalande kvinnor. Icke svensktalande kvinnor fick sällan ta del av frågeformuläret och samtalen. Alla sjuksköterskor, även de som inte använde EPDS var uppmärksamma på eventuella symtom på postnatal depression och tog upp det med kvinnor eller lyssnade på kvinnans känslor och signaler. De förhörde sig om mat- och sömnvanor och uppmärksammade samspelet mellan modern och barnet (Massoudi et al., 2007). I en annan svensk studie av Wickberg och Hwang (1996 b) gjordes det en tvåstegs screening med EPDS av kvinnor 8 och 12 veckor postpartum och med Mongomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) och DSM-III-R 13 veckor postpartum. Fyrtioen kvinnor med depressiva symtom identifierades och randomiserades till två grupper: en test- och en kontrollgrupp. Sex stödjande samtal med en BVC-sjuksköterska utfördes en gång i veckan med kvinnorna i testgruppen. Kontrollgruppen fick sedvanliga rutinkontroller. Tolv (80%) av 15 kvinnorna med depression var fullt återställda efter interventionen jämfört med 4 ( 25%) i kontrollgruppen. Studiens slutsats var att stödjande samtal var en verksam metod i hanteringen av postnatal depression som verkade fungera inom den svenska barnhälsovården. Fädernas sinnesstämning Goodman, en forskare från USA, påpekar att i och med framväxten av en ny fadersroll där en stark involvering av allt vad föräldraskapet innebär blivit norm har den litteratur som framsprungit främst inriktats på de positiva sidorna av faderskapet medan de negativa sidorna ofta har förbisetts. I sin metaanalys undersökte Goodman (2004) förekomsten av depression hos män i samband med att de blev förälder. Studien visade att depressionstillstånd är ett signifikant problem hos männen tiden närmast efter förlossningen och är starkt korrelerad till mödrarnas depression postpartum. Detta påverkar familjehälsa och välbefinnande negativt. Förekomsten av depressionstillstånd hos mannen efter förlossningen hade en spännvidd mellan 1,2 % till 25,5 %. EPDS har använts på män i syfte att undersöka risken för postpartum depression (Goodman, 2004). Problemformulering Som skrivits ovan har familjer möjlighet att besöka BVC så ofta som de behöver under barnets första levnadsår. Detta ger en möjlighet för BVC-sjuksköterskan att uppmärksamma och tillmötesgå familjernas individuella behov. Detta förutsätter dock att det finns utbildad och kompetent personal som har kunskaper om användning av EPDS och att familjerna litar 11

på personalens kompetens och kan känna förtroende. Användning av EPDS som ett instrument för screening kan leda till att mammor med depression upptäcks i hög grad och erbjuds hjälp. För att åstadkomma det måste det finnas ett förankrat program för psykisk hälsovård i samband med barnafödande. Enligt M. Magnusson (barnhälsovårdens vårdutvecklare i Uppsala län) finns det lokala rekommendationer för screening med EPDS i Uppsala län och i landet i övrigt införs screeningen i allt större omfattning. I Uppsala läns landsting använder distriktssköterskor Metodhandbok som finns tillgängligt på intranätet inom landstinget. I Metodboken kapitel 6:16(1) finns ett avsnitt som heter Stöd till mammor med depression i samband med förlossning. Detta är ett kompendium som beskriver vad depression i samband med förlossning innebär och hur man kan identifiera deprimerade mammor med hjälp av EPDS och hur man kan ge mammor strukturerade stödsamtal för att komma ur depressionen. Detta kompendium är framtaget på Samhällsmedicin i Stockholms läns landsting och författare är Arborelius, Lindberg, Simon och Sjölander. Metodanvisningarna är framtagna i Uppsala län av mödra- och barnhälsovårdspsykologerna och är prövade i ett pilotprojekt på tio BVC. Vidare i Rikshandboken i barnhälsovård, som finns elektroniskt på hemsidan growingpeople, har Wickberg publicerat riktlinjer för BVC-sjuksköterskor för screening med EPDS (Wickberg, 2009). Bakgrunden till riktlinjerna hänvisar Wickberg till rapporten Postpartum depression från Statens Folkhälsoinstitut (Wickberg & Hwang, 2003). I Uppsala län har barnhälsovården satt upp ett mål om att utbilda all BVC-personal att genomföra screening med EPDS för postpartum depression. Det har också utarbetats ett program för hur man handlägger fall som ger utfall på EPDS-formuläret. Under hösten 2009 planerade för att samtliga distriktssköterskor som arbetar med barnhälsovård ska få utbildning i användning av EPDS i syfte att utföra screening för PPD av nyblivna mödrar på BVC. 12

Syfte Syftet med denna studie var att undersöka på vilket sätt postpartum depression identifieras hos nyblivna föräldrar och på vilket sätt screening med EPDS och påföljande stödjande samtal tillämpas av distriktssköterskor tjänstgörande på BVC i Uppsala län. Frågeställningar 1. Identifiering av postpartum depression a) Hur identifierar BVC-sjuksköterskor mödrar med depressiv stämning och postpartum depression? b) På vilket sätt identifieras sinnesstämning av icke svensktalande mödrar och mödrar med utländsk bakgrund. c) På vilket sätt kartlägger BVC-sjuksköterskorna pappornas sinnesstämning? 2. Användning av EPDS a) Vilka är rutinerna för användning av EPDS avseende riktlinjer på arbetsplatsen, erbjudande av screeningen, var och hur screeningen sker? b) På vilket sätt dokumenteras fakta rörande mödrarnas sinnesstämning? c) Finns det skillnad mellan länets kommuner distriktssköterskor arbetar i och användning av EPDS? d) Finns det ett samband mellan erhållen utbildning i screening med EPDS och användning av EPDS? e) Finns det ett samband mellan tillgång till handledning och användning av EPDS? 3. Stödjande samtal a) I vilken utsträckning tillämpas stödjande samtal till mödrar som mår psykiskt dåligt enligt EPDS eller efter en annan bedömning? b) Hur går de stödjande samtalen till avseende antal träffar, tidsåtgången, och plats för samtalen? Metod Design Studien var deskriptiv med kvantitativ ansats. 13

Urval Målgruppen bestod av distriktssjuksköterskor aktivt tjänstgörande vid BVC i Uppsala län. Dessa blev identifierade med hjälp av barnhälsovårdens vårdutvecklare i länet samt uppgifter från landstingets hemsida. Slutligen tillfrågades vårdcentralscheferna via e-post om vilka distriktsköterskor som tjänstgjorde på respektive vårdcentral. BVC i både privat och landstingets regi ingick i studien. Samtliga distriktssköterskor, 98 personer, inkluderades i studien och erhöll en enkät som studien baserades på. Totalt 60 distriktssköterskor hade besvarat enkäten, en distriktssköterska arbetade inte med BVC därför exkluderades hon ur studien. Bortfallet blev då 39 sjuksköterskor, dvs att totalt 59 distriktssköterskor (60%) deltog i studien. Datainsamlingsmetod Till grund för undersökningen låg en enkät erhållen från Pamela Massoudi som utvecklade enkäten för genomförandet av en liknande studie (Massoudi et al., 2007). Enkäten bestod av 36 frågor och var uppdelad i tre block: frågor om Dig och Din tjänst, frågor som rör Ditt BVC arbete under barnets första år, frågor som rör upptäckt och behandling av PPD. Frågor som, av författaren till den aktuella studien, bedömdes vara irrelevanta för denna studie togs bort och frågor lades till för att kunna besvara frågeställningarna (se bilaga 2). I första blocket var frågorna bevarade förutom frågan om i vilket landsting arbetar Du? som ersattes med i vilken kommun arbetar Du? och frågan har Du en BVCsamordningstjänst? som har tagits bort. Frågan 10 (i den aktuella enkäten) som var en öppen fråga, gjordes om till frågan med fasta svarsalternativ. Fråga 11 (i den aktuella enkäten) lades till för att kunna ge bäst svar på frågeställningarna. Andra blocket frågor som rör Ditt BVCarbete under barnets första år var borttagen då dessa frågor anses vara överflödiga för denna studie. Frågor 12-15, 18, 23, 25-28, 30,31 i blocket som rörde upptäckt och behandling av PPD bevarades. Fråga 16, 17, 19-22, 24, 29, 32-35 lades till. Enkäten testades inte innan den användes. Den bedömdes dock av M. Magnusson (barnhälsovårdens vårdutvecklare i Uppsala län). Tillvägagångssätt/procedur Distriktssköterskorna informerades av respektive vårdcentralschef om studien och gav medgivande i att delta i studien. Ett brev skickades till distriktssköterskorna innehållande ett introduktionsbrev (bilaga 1) och enkäten (bilaga 2). Barnhälsovården hjälpte till med utskicket och insamling av enkäterna. Det första utskicket gjordes i början av september 2009. 14

Distriktssköterskorna ombads att skicka tillbaka de besvarade enkäterna senast den 15 september 2009. Därefter fick de som inte hade svarat en påminnelse via e-post om att besvara enkäten. I oktober 2009 bearbetades enkäterna och i oktober-november 2009 sammanställdes resultatet. Dataanalys Data analyserades med hjälp av det statistiska programmet PAWS 18:0. Frågeställningarna 1: a,b,c; 2:a,b och 3:a,b analyserades med hjälp av deskriptiv statistik och presenteras i form av frekvensredovisningar och diagram. Frågeställning 2:c analyserades med Kruskal-Wallis ANOVA test för att klargöra om det fanns signifikant skillnad mellan kommuner distriktssköterskorna arbetade i och användning av EPDS. Frågeställningen 2:d analyserades med Fisher s Exact Test för att ta reda på om det fanns ett signifikant samband mellan erhållen utbildning i screening med EPDS och användning av EPDS. Frågeställningen 2:e analyserades med Fisher s Exact Test för att ta reda på om det fanns ett signifikant samband mellan tillgång till handledning och användning av EPDS. Signifikansvärdet är satt på p<0,05. Kvalitativa svar blev sammanfattade och redovisade i löpande text. Etiska överväganden Respondenterna fick meddelande genom introduktionsbrevet att deltagandet var frivilligt och att deras personuppgifter samt arbetsplatsen inte skulle framgå i studien. Enkäterna kodades i syfte att behandla uppgifterna konfidentiellt. Detta med hänsyn till respondenternas sårbarhet då de lämnar ut uppgifter om sitt arbetssätt som kan misstolkas. Meningen med studien var inte att beskriva den enskilda distriktssköterskans arbetssätt och kunskaper utan att kartlägga helheten över hur man arbetar med PPD i länet. Det kommuner distriktssköterskorna arbetade i kodades med siffror 1-8 av anledning att inte peka ut någon särskild kommun. Enhetschefer på respektive vårdcentral tillfrågades om tillåtelse för distriktssköterskor att delta i studien och besvara enkäten på arbetstid. 15

Resultat Bakgrundsfaktorer Totalt svarade 59 personer. Merparten av distriktssköterskor, 54 av 59 (91,5%), hade distriktssköterskeutbildning och fem (8,5%) hade både distriktssköterske- och barnsjuksköterskeutbildning. Nio (15,3%) distriktssköterskor arbetade enbart med BVC, 49 (83,1%) arbetade med BVC och med distriktssköterskemottagning och en person (1,7%) arbetade med BVC och diabetesmottagning. Distriktssköterskornas tjänstgöringsgrad varierade mellan 50 och 100%. Fördelningen av tjänsten mellan distriktssköterskemottagning och BVC varierade mellan 20 och 100 %. Kommunerna som ligger i Uppsala län är presenterade med siffror från 1 till 8 och antal distriktssköterskor som tjänstgjorde i respektive kommun varierade mellan 24 och 2, se Tabell 1. Tabell 1. Kommunfördelning och antal distriktssköterskor som hade svarat. Kommun 1 2 3 4 5 6 7 8 Antal dsk 24 8 5 3 6 5 6 2 Femtiofyra (91,5%) distriktssköterskor arbetade inom landstinget och fem (8,5%) inom privat sektor. Tjugotre (41,1%) distriktssköterskor hade tättbefolkat upptagningsområde och 30 (53,6%) hade glesbefolkat, 3 (5,4%) hade blandad upptagningsområde. Nio (20%) hade invandrartätt upptagningsområde och 36 (80%) hade invandrarglest upptagningsområde, 14 distriktssköterskor besvarade inte frågan om upptagningsområdets egenskaper. Nio (20,9%) hade befolkning med övergripande låg socialt status och 33 (76,7%) hade befolkning med övergripande hög/medel socialt status, 16 distriktssköterskor besvarade inte denna fråga. Antal år som distriktssköterskorna hade arbetat med BVC varierade mellan 1 och 35 år, medianen låg på 8, 5 år och medelvärdet på 11,46 år, spridningen var 34 år. Ålder varierade mellan 30 och >60 år, 43 (72,9%) av distriktssköterskorna var mellan 40 och 59 år, 8 (13%) var mellan 30-39 och 8 (13%) var >60 (Figur 1). 16

25 20 15 10 Ålder 5 0 30-39 40-49 50-59 60- Figur 1. Åldersfördelning Tjugoåtta (47,5%) av 59 tyckte att de hade tillräckligt med tid till sina arbetsuppgifter och 31 (52,5%) tyckte att de inte hade det. 1. Identifiering av postpartum depression 1a Identifierar av mödrar med depressiv stämning och PPD? Det vanligaste sättet att identifiera mammor som mår psykiskt dåligt var i samband med EPDS-screeningen (39,2%), näst vanligast var att mamman tog upp det själv (37,5%), mindre vanligt var att distriktssköterskor känner på sig att mamman inte mår bra och tar upp det själv (23,9%). Femtioen distriktssköterskor (86,4%) använde EPDS och 8 (13,6%) använde inte EPDS. En distriktssköterska svarade inte på frågan om hur distriktssköterskor fick veta att mödrar mådde psykiskt dåligt, hon hade dock besvarat de andra frågorna som om hon använde EPDS. De som inte använde EPDS motiverade det med avsaknad av utbildning. En distriktssköterska hade svårt att hinna med screeningen pga tidsbrist. En distriktssköterska hade sökt utbildning i EPDS förra året men fick avslag av chefen. Distriktssköterskorna som använde EPDS tyckte att det var ett bra instrument för att upptäcka mammor som mår psykiskt dåligt och att det var viktigt att dessa mammor upptäcktes i tid och får hjälp. Distriktssköterskorna tyckte även att det var bra frågor att diskutera kring och ett bra tillfälle att starta en diskussion om mammans välbefinnande. Några distriktssköterskor påpekade även att de var ålagda att göra en screening med EPDS och att det ingick i rutinen och i BHV basprogram. 17

Distriktssköterskorna som inte använde EPDS angav att de brukade vidta särskilda åtgärder när de mötte en mamma som inte mådde bra psykiskt. De ägnade mer tid åt mamman, gav tid för extra samtal med distriktssköterskan själv, med kurator eller BHV-psykolog. I vissa fall ordnade de remiss till läkare. 1b Identifiering av sinnesstämning av icke svensktalande mödrar och mödrar med utländsk bakgrund De flesta distriktssköterskor, 50 personer (98%) uppgav att de erbjuder EPDS till svensktalande mödrar med utländsk bakgrund, enbart en distriktssköterska uppgav att hon inte gjorde det. Till icke svensktalande mödrar erbjuder hälften av distriktssköterskorna, 22 personer EPDS och hälften gör det inte. Sju distriktssköterskor hade inte besvarat frågan. Av dem som inte erbjuder EPDS har 18 personer svarat att det inte har varit aktuellt för dem. En distriktssköterska svarade att det var sagt så från psykologerna eftersom det inte fungerar med tolk. En distriktssköterska svarade att hon inte hade fått utbildning. Två distriktssköterskor svarade att det lätt kunde bli missförstånd. En distriktssköterska svarade att hon erbjöd EPDS om mamman talade engelska. De flesta av de distriktssköterskor som erbjöd EPDS till icke svensktalande mödrar använde tolk eller några använde översatt EPDS formulär, och en använde tolk och översatt EPDS formulär. Det var sex distriktssköterskor som tog hjälp av pappan vid EPDS samtalen. Av de 35 som hade svarat på frågan om hur distriktssköterskorna hanterar fall där det framkommer att en icke svensktalande kvinna uppvisar tecken på PPD hade 25 (71,4%) uppgett att de bokar tolk och har ett stödjande samtal och därefter hanterar som svensktalande enligt PM. Sex (17,1%) distriktssköterskor hade svarat att de bokar tolk och har ett enklare samtal. Tre (8,6%) hade svarat att de har ett enklare samtal utan tolk och en (2,9%) visste inte hur hon skulle göra. 1c Kartläggning av pappornas sinnesstämning På frågan om distriktssköterskorna diskuterade fädernas sinnesstämning när de kom i samband med barnets kontroller hade åtta (14,0%) svarat att de aldrig gör det, 43 (75,4%) hade svarat att de ibland gör det och sex (10,5 %) svarade att de alltid gör det. Merparten av distriktssköterskor 54 personer (96,4%) hade svarat att de aldrig använder EPDS för att kartlägga fädernas sinnesstämning, en (1,8%) hade svarat att hon gjorde det 18

ibland och en (1,8%) hade svarat att hon alltid gjorde det. 2 Användning av EPDS 2a Rutiner för användning av EPDS avseende riktlinjer på arbetsplatsen, erbjudande av screeningen, var och hur screeningen sker. Trettioåtta distriktssköterskor uppgav att de hade klara riktlinjer på arbetsplatsen, 13 uppgav att de inte hade riktlinjer. Sju distriktssköterskor svarade inte på frågan. Några distriktssköterskor kommenterade att det enbart fanns riktlinjer för mammor, en tyckte att riktlinjerna behövde uppdateras. De flesta distriktssköterskor, 44 personer (86,3%) av de 51 som använder EPDS erbjöd EPDS rutinmässigt till alla mammor. Sex distriktssköterskor erbjöd inte EPDS rutinmässigt. De motiverade detta med att det är brist på tid särskilt sommartid och att många mammor inte talar svenska. En distriktssköterska hade nyss avslutat utbildningen och hade inte fått in rutinen ännu. De flesta distriktssköterskor 32 personer (62,7%) erbjöd EPDS i samband med ett annat ordinarie bokat besök, 16 personer (31,4%) erbjöd EPDS vid ett extra besök och tre personer erbjöd EPDS varierande: ibland vid ett extra besök och ibland i samband med ett ordinarie bokat besök. De flesta distriktssköterskor, 35 personer (67,3%) av 51 som hade besvarat frågan, väljer att göra EPDS-screeningen när barnet är 6-8 veckor gammalt och 17 distriktssköterskor gör det när barnet är 9-12 veckor gammalt. Fyrtioen distriktssköterskor (82%) lät mammor fylla i formuläret inne på sitt rum, 6 distriktssköterskor (12%) lät mammor fylla i formuläret ute i väntrummet och 1 (2%) skickade formuläret med mamman hem. Fyrtio distriktssköterskor (78,4%) avsatte extra tid för EPDS-screening och 11 (21,6%) gjorde inte det. Tiden avsatt för EPDS-screening varierade mellan 15 och 45 min. 2b Dokumentering av fakta rörande mödrarnas sinnesstämning. Fjorton distriktssköterskor (25,5%) uppgav att de dokumenterade resultatet av EPDS i barnets journal, 15 (27,3%) uppgav att de dokumenterade resultatet av EPDS i moderns journal, 20 (36,4%) uppgav att de dokumenterade i både barnets och moderns journal och fem (9,1%) journalförde inte alls. Fem distriktssköterskor kommenterade att de dokumenterade i moderns 19

journal enbart om screeningen gav utfall och ledde till samtal annars skrev de upp antalet poäng och att screeningen var utförd i barnets journal. Några kommenterade att de sparade EPDS i barnets journal. 2c Användning av EPDS och länets kommuner I stycket nedan redovisas skillnad i användning av EPDS mellan kommunerna distriktssköterskorna arbetar i. Beräkningarna gäller enbart de som hade besvarat frågan. I kommun 1 använde 23 distriktssköterskor (95,8%) EPDS och en (4,2%) gjorde det inte. I kommun 2 använder en (14,3%) av sju distriktssköterskor EPDS. I kommun 3 kommun använde samtliga fem (100%) distriktssköterskor EPDS. I kommun 4 använde samtliga tre (100%) distriktssköterskor EPDS. I kommun 5 använde samtliga sex (100%) distriktssköterskor EPDS. I kommun 6 använde samtliga fem (100%) distriktssköterskor EPDS. Även i kommun 8 använde samtliga två (100%) distriktssköterskor EPDS. I kommun 7 använde fem (83,3%) EPDS och en (16,7%) gjorde inte det. Kruskal-Wallis ANOVA-test visade att det fanns en signifikant skillnad (p= 0,000) mellan vilken kommun distriktssköterskorna arbetade i och användning av EPDS. Kommun 2 hade Mean Rank=8,64, övriga kommuner låg mellan Mean Rank 33,50 och 28,67, vilket tyder på att i kommun 2 använder distriktssköterskorna inte EPDS i samma utsträckning som i de andra kommunerna. 2d Användning av EPDS och erhållen utbildning i EPDS Av de distriktssköterskor som hade utbildning använde samtliga 44 EPDS och av 12 dem som inte hade utbildning använde sex EPDS och sex gjorde inte det. Det fanns ett signifikant samband mellan användning av EPDS och erhållen utbildning i EPDS. (Fisher s Exact test p<0,000). Intern bortfall n=3. De flesta distriktssköterskor som hade fått utbildning var nöjda med den. Några kommenterade dock att utbildningen var för tunn och för kort och behövde kompletteras och saknade fördjupning. 2e Användning av EPDS och tillgång handledning. Trettiofyra distriktssköterskor (63%) hade tillgång till handledning kring arbete med mödrar som mår psykiskt dåligt och 20 (37%) hade inte det. Av de distriktssköterskor som hade 20

tillgång till handledning var det vanligast att man träffade handledaren vid behov (34,5%) och 1 g/månaden (27, 6%), mindre vanligt var det att ha handledning 2-4 ggr/år (27,6%) och 6-8 ggr/år (10,3%). Samtliga 34 distriktssköterskor hade BHV-psykolog som handledare. Följande stycke syftar till att undersöka om tillgång till handledning påverkar användning av EPDS. Av de distriktssköterskor som använde EPDS var det 32 distriktssköterskor som hade handledning och 17 hade inte det. Av dem som inte använde EPDS hade 2 distriktssköterskor (5,9%) handledning och 3 (15,0%) hade inte det. Fisher s Exact Test visade att sambandet inte var signifikant (p=0,347). Intern bortfall n=5. Med det dras slutsats att tillgång till handledning påverkar inte användning av EPDS. 3 Stödjande samtal 3a Tillämpning av stödjande samtal till mödrar som mår psykiskt dåligt. På frågan om distriktssköterskorna erbjöd stödjande samtal till mammor som mår dåligt enligt EPDS eller enligt en annan bedömning hade 48 (84,2%) svarat att de erbjuder stödjande samtal och åtta (14%) hade svarat att de inte gör det. Trettio sju (82,2%) distriktssköterskor av dem som erbjöd stödjande samtal gjorde det i nästan alla fall, 5 (11,1%) gjorde det i ganska många fall och tre (6,7%) - i enstaka fall. De som inte erbjöd stödjande samtal förklarade det med att de inte har utbildning, inte har haft mammor som har behövt det, fyra distriktssköterskor hänvisade mammor till psykolog beroende på tidsbrist. 3b Stödjande samtalen avseende antal träffar, tidsåtgången, och plats för samtalen. Sjutton (40,5%) distriktssköterskor uppgav att de träffade mammorna mer än fyra gånger, 12 (28,6%) uppgav mindre än eller lika med 4 gånger, och 13 (31, 0%) uppgav att det berodde på hur mamman mådde. Tjugofem (59,5%) distriktssköterskor ägnade 45 eller mer minuter åt varje samtal och 17 (40, 5 %) ägnade mindre än 45 minuter åt varje samtal. Fyrtioen (95,3%) distriktssköterskor träffade mammor på distriktssköterskemottagningen och två (4,7%) träffade mammor på mottagningen eller i hemmet. Diskussion Sammanfattning Syftet med denna studie var att undersöka på vilket sätt postpartum depression identifieras hos nyblivna föräldrar och på vilket sätt screening med EPDS och påföljande stödjande 21

samtal tillämpas av distriktssköterskor tjänstgörande på BVC i Uppsala län. Studien fann att EPDS-användning bland distriktssköterskor som svarade på enkäten var hög (86,4%). Användning av EPDS skilde sig beroende på i vilken kommun distriktssköterskorna arbetade i och hade ett signifikant samband med erhållen utbildning. Något samband mellan tillgång till handledning och EPDS-användning fanns ej. Riktlinjer för screening fanns på de flesta arbetsplatser, dock enbart för svensktalande mödrar. Screening av icke svensktalande mödrar var bristfällig och något strukturerat sätt att identifiera pappornas sinnesstämnings fanns ej. De flesta distriktssköterskor erbjöd mödrar stödjande samtal vid utfall efter screeningen. Avsatt tid och tidpunkten för EPDS-screeningen och avsatt tid för och antal av stödjande samtal varierade något. De flesta distriktssköterskor hade valt att utföra screeningen och stödjande samtalen på mottagningen. Dokumentationen av screeningen och de följande åtgärderna varierade. Resultatdiskussion Svenska medicinska forskningsrådet rekommenderade att fokusera på barnets två första levnadsår med tyngdpunkt på barn-förälder interaktionen. Det betonades att screening för postnatal depression skall fortsätta med förutsättning att BVC-personal har fått utbildning och att det finns riktlinjer för omhändertagande av mödrar som visar utfall på screeningen (Sundelin & Hakansson, 2000). Denna studie visade att EPDS användes av merparten (86,2%) av BVC-sjuksköterskor och samtliga uppskattade formuläret som ett bra instrument för att upptäcka mammor som mår dåligt och att det var ett bra tillfälle att starta en diskussion om mammans välbefinnande. Detta var även det vanligaste sättet att identifiera mödrar som mådde psykiskt dåligt. De som inte använde EPDS angav avsaknad av utbildning som orsaken till att de inte använde EPDS. Samtliga distriktssköterskor tyckte dock att det var en viktig del av arbetet och vissa påpekade även att de var ålagda att göra screening och att det ingick i rutinen för BHV. Liknande fynd återfinns i Massoudis nationella kartläggningsstudie från 2007 (Massoudi et al., 2007). Detta visar på att användning av ett screeningsinstrument är en viktig del i arbetet på BVC och det motiverar den fortsatta utbildningen och användningen av EPDS i ännu högre grad. Användning av EPDS visade sig ha en signifikant skillnad mellan vilken kommun distriktssköterskorna arbetade i och hade ett signifikant samband med erhållen utbildning. I en kommun använde merparten av distriktssköterskor inte EPDS. Anledning till detta var avsaknad av utbildning. Även om distriktssköterskan försökte söka utbildning fick hon avslag 22

av chefen. Det kan vara så att detta område inte är prioriterat på vårdcentralen. Depression efter barnafödelsen påverkar hela familjen och bör prioriteras högt av arbetsledningen. Det bör inte vara någon skillnad mellan kommunen man bor i och vilken vård man får som nybliven förälder. En förutsättning för att använda formuläret är att distriktssköterskan har erhållit utbildning i användning av EPDS. Det är viktigt att screeningen utförs på rätt sätt och vid rätt tidpunkt och att det följer rätt åtgärd. I Uppsala kommun har barnhälsovården satt som ett mål att utbilda samtliga distriktssköterskor som arbetar på BVC i användning av EPDS och screening för PPD vilket är till föräldrarnas fördel. Signifikansen av skillnaden mellan kommun och EPDS-användning är rimlig eftersom samtliga distriktssköterskor som inte använde EPDS hade heller inte utbildning. Trots det vill författaren ifrågasätta signifikansen på grund av den låga svarsfrekvensen. Det kan vara så att de distriktssköterskor som inte använde EPDS av någon annan anledning, än avsaknad av utbildning, hade valt att avstå från deltagandet i studien. Användning av EPDS hade inget signifikant samband med tillgång till handledning. Distriktssköterskor som hade handledning uppskattade denna möjlighet och några distriktssköterskor som inte hade tillgång till handledning uppmärksammade att de saknade det. Oavsett tillgång till handledning hade distriktssköterskorna valt att utföra screeningen vilket är mycket positivt. Det visar på att de känner sig trygga i sitt roll och att det är viktigt att utföra screeningen och inte låta egna tankar påverka valet mellan att göra den eller avstå. Distriktssköterskor gjorde ingen skillnad på svenska mödrar och svensktalande mödrar med utländsk bakgrund. Detta kan innebära att så länge mödrarna talade svenska så var distriktssköterskorna angelägna att utföra EPDS-screening eller ta upp mödrarnas sinnesstämning. Det framkom att det råder stor osäkerhet bland distriktssköterskorna för hur de skulle tackla mödrar som inte talade svenska. EPDS-formulär var inte tillgängligt på alla språk, och det var inte heller helt problemfritt att använda tolk då det kan vara svårt att förmedla känslor och diskutera sådana känsliga frågor genom en tredje part. Distriktssköterskorna betonade att det inte alltid gick att utföra screeningen på ett bra sätt även om det fanns en tolk då de upplevde att det var svårare att skapa ett förtroende och att få mammorna att öppna sig. Att använda pappor som tolk kan också vara olämpligt då kvinnor ofta inte vill prata om sina känslor och farhågor när deras partner är närvarande. Om det var så att den icke svensktalande kvinnan 23

uppvisade tecken på PPD hade de flesta distriktssköterskor valt att boka en tolk och ha ett stödjande samtal eller boka tolk och ha ett enklare samtal. Några hade svarat att de enbart skulle ha ett enklare samtal och en visste inte alls hur hon skulle göra. Det kan vara så att ju mindre svenska mamman talar desto mer isolerad är hon. Det kan vara svårt att nå en sådan mamma och få henne att prata om sina känslor. Mammor som är socialt isolerade har visat sig ha högre risk att drabbas av PPD (Rich-Edwards et al., 2006; Bloch et al., 2006; Rubertsson et al., 2005) och det är just de mammorna som är i störst behov av hjälp. I detta område behövs mer utveckling och utbildning. Det finns svårigheter med att utföra screening på föräldrar med utländsk bakgrund då människor upplever och tolkar sin sinnesstämning olika beroende på sin kulturella bakgrund. I Metodboken kapiltel 6:16(8) står det att om mamman inte behärskar svenska språket kan sjuksköterska använda formuläret som underlag för diskussion tillsammans med tolk. Det skulle ge distriktssköterskan en bild om hur mamman mår och bedöma om mamman behövde ytterligare stöd. Få distriktssköterskor undersökte pappornas sinnesstämning. Goodman (2004) beskrev framväxten av den nya fadersrollen där en stark involvering av pappor betonas. I och med det har även pappor visat tecken på depression efter att barnet fötts. Detta var starkt korrelerat till mammans sinnesstämning. Pappornas depression debuterade senare än mammornas och varade under en längre period. Matthey visade i sin studie att EPDS var validerad för användning för män och kunde användas för att utföra screening för PPD dock med annorlunda poänggräns. I denna studie erbjöd ingen av distriktssköterskor EPDS till papporna. Enbart 6% av distriktssköterskor diskuterade alltid pappornas sinnesstämning i samband med BVC-besök och 75% gjorde det ibland och 14% gjorde aldrig detmatthey et al., 2001). Tidigare studie av Paulsson fann att en sämre psykisk hälsa hos mammor såväl som pappor har negativ påverkan på interaktionen med barnet (Paulsson et al., 2006). Det är viktigt med en helhet i bedömningen av familjens inre klimat. Båda föräldrarna bör tillfrågas om deras psykiska hälsa av BVC-sjuksköterskan så att barnet får växa upp under de mest optimala förhållanden. De BVC-sjuksköterskor som hade riktlinjer för EPDS-screening på arbetsplatsen betonade att det enbart fanns riktlinjer för hantering av PPD för mammor. Ovanstående fynd talar för bristande riktlinjer för identifiering och hantering av PPD hos icke svensktalande mödrar och pappor. Tyvärr så finns inga riktlinjer alls vad gäller pappornas psykiska hälsa vilket också Wickberg betonar (Wickberg, 2009). Vad gäller icke svensktalande mödrar så finns det bara en notering att det finns EPDS-formulär på engelska, 24