Salivens betydelse både på gott och ont

MUN-H-CENTERs FOKUSDAG 2013-12-05 Salivens betydelse både på gott och ont Salivsekretionens fysiologi occh farmakologi. Föreläsare: Professor Jörgen Ekström Sammanfattning skriven av Christina Johansson och Lena Romeling Gustafsson Professor Jörgen Ekström inleder med att berätta att ordet spott kan dateras nästan 15000 år bakåt i tiden och forskare tror att det är ett av de 23 äldsta orden. Kanske är detta ett tecken på salivens stora betydelse för människan? Salivkörtlarna har en exokrin och en endokrin funktion. Exokrin sekretion innebär att salivkörteln utsöndrar saliv. På ett dygn utsöndras ca 0,75 1 liter saliv hos en vuxen individ. Saliven består till 99 % av vatten och innehåller ca 2500 proteiner varav 250 stycken produceras i körteln. Den endokrina funktionen innebär att ämnen kan transporteras från körteln ut i blodet, som t ex tillväxthormon, antiinflammatoriska peptider och amylas. Det finns både stora och små körtlar som producerar saliv; tre stora pariga körtlar och hundratals mindre körtlar belägna under munslemhinnan. Parotiskörteln är den största körteln och den har en 7 cm lång utförsgång som mynnar i höjd med överkäkens andra molar. Den submandibulära körteln har en 5 cm lång utförsgång och mynnar i munbotten i den sublinguala papillen. Den sublinguala körteln är mindre och har flera mynningar under tungan. Saliven har flera viktiga funktioner. Den innehåller enzymer för matsmältningen. Saliven behövs vid tuggning, för smakupplevelsen och för att forma maten inför och under sväljning. Den har även skyddande egenskaper såsom smörjande, antimikrobiell funktion samt underlättar sårläkning. Dess buffrande och remineraliserande förmåga i kombination med att den sköljer rent i munnen är av stor betydelse för både mun- och tandhälsan. God salivsekretion är även av betydelse för talet och social interaktion. Salivens kvalitet kan delas in i två undergrupper; serös saliv som i huvudsak utsöndras av de stora körtlarna och mukös saliv från de små körtlarna. Den serösa saliven är lättflytande och utsöndras i samband med måltid och vid specifika stimuli. Den mukösa saliven är trögflytande, utsöndras konstant och innehåller mucin som verkar smörjande på tänder och slemhinnor. Vilosaliven domineras av de små körtlarna och stimuleras av tungans rörelser samt av torra slemhinnor. Salivens mängd och innehåll regleras av autonoma nervsystemet som svarar på stimuli framförallt från munhålan Det autonoma nervsystemets två delar, sympatikus och parasympatikus, förstärker varandras effekt vad gäller salivmängd. Dock ger sympatikusstimulering en ökad andel protein i saliven i jämförelse med parasympatikusstimulering. Salivsekretionen påverkas av olika typer av stress. Vid emotionell stress hämmas signaler från salivationscentrat i hjärnstammen, vilket medför minskad salivmängd. Vid smärta däremot, ökar volymen genom att salivationscentrat stimuleras. Kyla ger förändringar i salivens komposition, men salivmängden förblir densamma. Fenomenet muntorrhet vid stress användes för i tiden som en typ av lögndetektor. I Kina, t.ex., utfördes ett så kallat ristest där den anklagade tvingades att svara på frågor med

munnen full av torrt ris. Riskornen analyserades sedan för att se hur mycket vätska de tagit upp vilket avgjorde om vederbörande var skyldig eller ej. Hormoner påverkar också saliven. Tillväxthormoner, sköldkörtelhormoner och könshormoner påverkar körtlarnas sekretionskapacitet, metabolism och morfologi. De senaste åren har forskning visat att vissa gastrointestinala hormon påverkar salivkörtelns sekretion. Dessa medför ett ökat innehåll av proteiner i saliven, men påverkar ej mängden. Det har också visat sig att dessa gastrointestinala hormon har en antiinflammatorisk effekt på salivkörtlar. Melatonin är ett exempel på ett gastrointestinalt hormon som även verkar antiinflammatoriskt och anticancerogent i munhålan. Muntorrhet drabbar 15-40% av befolkningen, ökar med åldern och är vanligare hos kvinnor. Med muntorrhet menar man känslan av torrhet i munnen, med eller utan en konstaterad nedsatt salivproduktion. Xerostomi är ett annat ord för upplevd torrhetskänsla i munnen. Orsaken till muntorrhet kan vara Sjögrens syndrom, depression, diabetes, strålbehandling mot huvud-halsområdet, orofacialt trauma, kirurgi och vissa läkemedel. Det är den tredje vanligaste biverkningen av läkemedel. Om man medicinerar med fler än fyra läkemedel ökar risken att få muntorrhet. Om man inte tuggar och använder sin mun kan salivkörteln förlora upptill 50 % av sin vikt och därmed producera mindre saliv. Det finns idag begränsade behandlingsmetoder för muntorrhet och de verkar ofta på kort sikt. Behandlingen syftar i första hand till att bibehålla och stimulera den egna salivproduktionen genom t.ex. salivstimulerande medel, men även med salivsubstitut, munsköljmedel och geler. Vid muntorrhet är det extra viktigt att upprätthålla en god munhygien, undvika sockerrik och sur kost, använda fluortillskott och gå på regelbundna tandvårdsbesök. Kunskaper om salivkörtlarnas sekretionsmekanismer och överordnade styrmekanismer är bevisligen mycket betydelsefulla för munhälsan. Saliven bidrar med sina egenskaper i flera funktioner som är av stor vikt för individens välmående och sociala liv. Körtlarnas receptorer kan utsättas för en mängd blockerande läkemedel vilket kan påverka dem negativt. Salivkörteldysfunktioner medför ett stort kroniskt lidande och försämrad livskvalitet. Behandlande och lindrande insatser är begränsade, men av stor vikt. Saliv Odontologiska aspekter Föreläsare: Docent, Övertandläkare Pia Gabre Sammanfattning skriven av Anna Nielsen Magnéli Saliven består av 99% vatten, 0,04% salter och 0,01 % protein. Salivens uppgift är att - kontrollera mikrofloran - fukta, skydda, smörja slemhinnan - upprätthålla mineraliseringen - ge smakupplevelse - delta i matsmältningen - bidra till oral comfort Den normala mängden saliv vid tuggning är 1-3 ml/minut och vid vila 0,25-0,35 ml/minut. Kvinnor har mindre mängd saliv än män och den avtar med stigande ålder.

Xerostomi innebär patientens upplevda muntorrhet medan hyposalivation är den kliniska benämningen på muntorrhet. Prevalensen av Xerostomi är hos 50-åringar är 6% och hos 65-åringar 15% Prevalensen av Hyposalivation hos 70-åringar är 16% män och 25% kvinnor Hyposalivation orsakas av en mängd olika faktorer: - Läkemedel - Strålning - Medfödda orsaker - Autonoma sjukdomar - Psykisk sjukdom - Ätstörningar - Down s syndrom - Munandning Kliniska symtom på Hyposalivation: - Torra, fissurerade läppar - Rodnad, fissurerad tunga - Munvinkelragader - Matt slemhinna, spegeln fastnar - Atypisk karies (vid incicala skäret) - Tandslitage - Påverkat tal Salivens mängd och kvalitet har betydelse vad gäller påverkan på den orala och den allmänna hälsan där ett stort antal olika orala och allmänna sjukdomstillstånd kan uppstå om balansen inte är tillfredställd. Nedsatt salivsekretion förvärrar samspelet av erosion, attrition och abrasion då lågt ph i munhålan kvarstår under en längre tid. En torr munslemhinna är mindre motståndskraftig och det är lättare att drabbas av stomatit och svampinfektioner. Den viktigaste faktorn vad gäller salivens funktioner vid karies är oral clearance. Oral sugar clearance time (sockertid) motsvarar den tid det tar för munhålan att göra av med glucos. Vid normal oralmotorik är oral sugar clearance time 10-15 minuter och vid oralmotorisk störning kan oral clearance-tiden uppgå till 2 timmar. Lång oral sugar clearance-tid har vid oralmotorisk störning en negativ påverkan på den orala hälsan då föda intas, medan en lång oral clearance-tid då fluor tillförs har en positiv påverkan på den orala hälsan då fluorens närvaro i plack och saliv är av avgörande betydelse vad gäller karies. Genom ökad salivsekretion, förbättrad oralmotorik och förbättrad oral sensorik kan vi påverka oral clerance. Salivsekretionens volym eller vikt mäts genom att låta patienten spotta aktivt eller passivt. Det krävs upprepade mätningar för att kunna få en säker skattning. Det föreligger svårigheter att utföra mätning när patienten inte koopererar. Man kan då använda sig av det så kallade spegelfriktionstestet eller genom att lägga en bomullsrulle i munbotten i en viss tid och jämföra vikten av en torr och en fuktig rulle. Andra salivtester inom odontologin görs genom att mäta salivens surhet och buffring samt mikroorganismer. Det finns ett antal munvårdspreparat att tillgå vid hyposalivation. Det är viktigt att komma ihåg att alla muntorra personer skall ha fluortillägg utöver tandborstning med fluortandkräm

2 ggr/dag (minst 1000 ppm fluor). Enligt föreläsare Pia Gabre är munsprayer och smörjande geler utan fluor att föredra för att sedan tillsätta detta efteråt med exempelvis fluorskölj. Vad gäller fluortandkräm är rekommenderad basprofylax att borsta tänderna 2 ggr/dag från och med att första mjölkmolaren bryter fram. Tilläggsprofylax sker lämpligt genom att borsta fler än 2 ggr/dag. En studie av Nordström och Birkhed (2013) visade att ur fluorsynpunkt gav det bra effekt även genom att gnugga och massera tandraden med hjälp av fingret med 1 gram tandkräm. Det gav även en depå approximalt. Föreligger en förhöjd kariesrisk rekommenderas tandkräm med förhöjd fluorhalt, Duraphattandkräm 5000ppm. Även här skall 1 gram användas vilket motsvarar 2 strängar av denna tandkräm på tandborsten. Man kan också använda sig av Fluorgel, Top Dent 0,42%F, eller APL 0,2% NaF, i individuellt utformade mjukplastskenor. Fluorsköljning ger hög fluorkoncentration i hela munhålan och ger samtidigt den minsta toxiska belastningen. Förorda alltid 0,2 % NaF. Rekommenderingen är att skölja i 1 minut. En ny studie av Gabre et al (2013) visade att sköljning med fluor i 20 sekunder även gav god effekt. Kemisk plackkontroll klorhexidin används för att minska antalet mutansstreptokocker, behandla gingivit och svampbehandling. Studier har visat att vid god tandborstning fungerar klorhexidin bra vid nybildning av plack. Vid plackreduktion kvarstår frågan om det finns någon effekt. Klorhexidinsköljning har nästan samma effekt vid 15 sekunder som vid 60 sekunder. Då klorhexidin rekommenderas skall ändå fluor användas minst 2 ggr/dag. Rekommendera helst produkter som kan skrivas på recept och ingår i högkostnadsskyddet! Referenser: Nordström, A. & Birkhed, D. (2013). Effect of third application of toothpastes (1450 and 5000 ppm F), including a massage method on fluoride retention and ph drop in plaque. Acta Odontologica Scandinavia. Jan;71(1):50-6 Gabre, P., Moberg Sköld, U., Birkhed, D. (2013) Simplified methods of topical fluoride administration: effects in individuals with hyposalivation Special care in dentistrymay- Jun;33(3):111-7 Gabre et al (2011). Att förbättre munhälsan hos personer med funktionsnedsättning barn, vixna och äldre. Konsesusarbete för effektivare munhälsofrämjande arbete för personer med funktionsnedsättning. NFH Nordisk Förening för Funktionshinder och Oral Hälsa och Handikappförbunden

Salivläckage och salivkontroll Föreläsare: Överläkare Hans Dotevall Sammanfattning skriven av Lotta Sjögreen Hans Dotevall är överläkare och foniater på ÖNH-kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Han inleder sin föreläsning genom att diskutera begreppen dregling och hypersalivation och föreslår att vi istället använder uttrycken salivläckage och nedsatt salivkontroll. När en patient söker för dregling är det många frågor som behöver belysas: o Hur stort är problemet? o Vems är problemet? o När uppstår problemet? o Vad är orsaken? o Vilken effekt kan man förvänta sig av behandlingen? Det är också viktigt att hålla i minnet att saliv är bra. Den är viktig t ex för talet, sväljning och för matsmältningen och innehåller många ämnen som är bra för kroppen. Normalt producerar vi mellan 0,5 och 1,5 liter saliv/dygn. Följande sjukdomar nämns som exempel på bakomliggande orsak till salivläckage: neurologiska sjukdomar, cerebral pares, olika syndrom som t ex Möbius syndrom, adenoidhypertrofi, Parkinsons sjukdom, ALS, MS, stroke etc. Nedsatt salivkontroll kan leda till olika typer av problem. Det kan påverka den sociala situationen, inverka på livskvaliteten, ge hudirritationer, blöta ner kläder mm. Saliven som okontrollerat rinner ner i svalget kan förknippas med ökad risk för aspiration, slembildning och laryngospasm. Hans Dotevall understryker vikten av en god munhygien vid risk för aspiration av saliven. Salivläckage beror sällan på hypersalivation utan mestadels på nedsatt oral motorik/sensorik och påverkan på läppslutning, sväljningsfunktion och/eller huvudpostion/kroppshållning. Den redovisade förekomsten av salivläckage varierar mycket mellan olika studier. Det förefaller dock vara så att större funktionshinder medför större salivläckage. Man har också sett att salivläckaget avtar med åldern hos barn med cerebral pares. Vid problem med salivläckage bör följande faktorer ingå i utredningen: o Värdera problemet (Vems är problemet?) o Oral motorik och sensorik o Salivläckage under besöket o Salivansamling i munnen o Sväljningsundersökning vid behov (VRG eller FUS) o Sittställning, huvudhållning o Hudirritation o Tonsiller och adenoid bakom näsan svårt att andas genom näsan o Tandkött, tandstatus o Förekomst av reflux o Neurologisk utredning o Salivmätning o Salivläckagets omfattning (symtomskala, antal haklappsbyten, klädbyten)

Behandlingsalternativ Hans har gjort en artikelgenomgång av publikationer som berör behandling av salivläckage från 1970 2010. De behandlingsmetoder som beskrivs i dessa artiklar är kirurgi, farmaka, oralmotorisk behandling, beteendemodifikation, strålning och botoxbehandling. Det vetenskapliga underlaget för olika typer av behandling är magert menar Hans och det som redovisas är ofta fallbeskrivningar. Det är viktigt att ha realistiska förväntningar på effekten av behandlingen. Vi kan ofta hjälpa men inte helt lösa problemen. Man bör också beakta om effekten förväntas vara kortvarig eller långvarig, om behandlingen är reversibel eller ej. Det är också viktigt att ta reda på vilka förutsättningar som finns för att genomföra behandlingen. Vissa studier tyder på att oralmotorisk träning kan vara effektiv. Antikolinergiska läkemedel används för att minska salivproduktionen som exempelvis: o Scopolamin (plåster) o Atropindroppar o Glycopyrron (Robinol) Dessa läkemedel kan ge biverkningar i form av muntorrhet, segt slem, karies, urinstörningar, förstoppning, synpåverkan, flush (rodnad i huden), kognitiv påverkan och trötthet/dåsighet. Botulinumtoxin/Botox som injiceras lokalt i salivkörtlar har en långverkande effekt (drygt tre månader). Botox ger en kemisk nervblockad (blockad av acetylkolinfrisättning). Hans har funnit ca 70 studier som utvärderar behandling av salivläckage med botox. Det finns idag ingen konsensus kring vilken typ av botulinumtoxin, hur stor dos som skall ges eller vilka körtlar som skall injiceras. Behandlingen minskar salivproduktionen men medför inte alltid en ökad salivkontroll. Det går inte att med dagens kunskap förutse vilka som kan förväntas ha effekt av behandlingen. Behandlingen kan kräva sedering eller narkos hos barn och den måste upprepas när effekten avtar efter ca tre månader. Strålbehandling i syfte att minska salivproduktionen och kan vara ett alternativ som palliativ behandling vid ALS och MS. Kirurgiska metoder som kan vara aktuella är: o Abrasio och tonsillektomi o Bakåtflyttning av submandibularis utförsgångar o Borttagning av spottkörtlar Problem som kan vara förenat med dessa kirurgiska ingrepp är att de är ofysiologiska, irreversibla, innebär komplikationsrisk (narkos). Det finns få kirurger i Sverige med erfarenhet av förflyttning av spottkörtlarnas utförsgångar. Vad skall man tänka på vid val av behandlingsmetod? 1. Funktionsförbättrande behandling 2. (1) Korttidsverkande (2) Långtidsverkande 3A. Strålbehandling som palliativ åtgärd 3B. Kirurgi (förflyttning av submandibularis utförsgångar)

Dregling och oralmotorik Föreläsare: Åsa Mogren Åsa Mogren är logoped på Mun-H-Center i Göteborg. Mun-H-Center är ett orofacialt kunskapscenter för sällsynta diagnoser. Mun-H-Centers nationella uppdrag är främst att samla och sprida information om sällsynta diagnoser. Information om sällsynta diagnoser har samlats in på Mun-H-Center på ett strukturerat sätt i över 15 år i samband med familjeveckor och vuxenvistelser på Ågrenska. Utifrån dessa uppgifter vet vi att varannan person med en sällsynt diagnos har orofacial dysfunktion. I Mun-H-Centers databas (MHC-basen) finns uppgifter från nästan 2300 personer mellan 3 och 82 år. En tredjedel av dessa har rapporterat att de upplever nedsatt förmåga att kontrollera saliven i varierande grad. Av dessa har bara en dryg femtedel fått någon form av behandling. De flesta har fått oralmotorisk behandling men ett flertal har också medicinerat eller genomgått kirurgiska ingrepp i syfte att minska salivproduktionen. Många av dem som erbjudits behandling upplever att den har haft en positiv inverkan på förmågan att kontrollera saliven. Oralmotorisk behandling upplevs i stort sett ha lika positiv påverkan på salivkontrollen som medicinering och kirurgi. Sammanfattningsvis kan man utifrån uppgifterna i databasen se att den nedsatta förmågan att kontrollera saliven uppfattas som ett stort problem för personer med sällsynta diagnoser och deras anhöriga men få personer erbjuds behandling trots att det finns behandlingsalternativ som kan ha en positiv effekt. Dreglingsproblematik kräver alltid ett multiprofessionellt omhändertagande och man behöver ha tillgång till ett smörgåsbord av olika behandlingsmetoder. Förutom oralmotorisk träning så kan man behöva hitta en optimal sittställning, utföra tandreglering eller försöka påverka beteendet genom att till exempel påminna personen om att svälja oftare. När det gäller oralmotorisk behandling så är det en paraplyterm och det finns många olika tekniker beskrivna. Gemensamt för många av dessa metoder är att de betonar samspelet mellan sensorik (känsel) och motorik. Oralmotorisk träning används oftast tillsammans med andra behandlingstekniker och det är oerhört viktigt att all sensorisk och motorisk träning har ett tydligt mål. Förutsättningarna för en lyckosam oralmotorisk träning och välfungerande orofacial funktion är god sittställning och huvudhållning. Det vi ofta syftar till att förbättra genom att utföra regelbunden oralmotorisk träning är förmåga till läppslutning genom att stärka läppmuskulatur och tugg- och käkmuskulatur. Om käken hålls i ett lågt läge i vila påverkar det förmågan att stänga munnen. Det är naturligtvis viktigt att säkerställa att det finns förutsättningar för näsandning. Tungans läge i vila och under tal och sväljning är också avgörande för förmågan att kontrollera saliven och är något som vi försöker påverka med riktad träning. Om tungan ständigt rör sig i ett framåtriktat mönster (tungprotrusion) så trycks saliven lättare ut ur munhålan. En nedsatt rörlighet i tungan påverkar möjligheterna att hantera och fånga upp saliven. Många personer som har nedsatt förmåga att kontrollera saliven har en nedsatt intraoral känsel. De känner inte av när de behöver svälja undan saliven eller att saliven rinner ner på läppar och haka. Att försöka använda tekniker som syftar till att förbättra känseln i munnen är en viktig del av ett oralmotoriskt träningsprogram. Åsa visar foton och berättar om patienter som har haft en positiv påverkan på sin oralmotoriska förmåga och på sin förmåga att kontrollera saliven efter oralmotorisk träning. Bland annat beskriver hon en vuxen patient med kognitiv och orofacial funktionsnedsättning som använt en gomplatta med en stålslinga som stimulerar och förstärker sväljningsrörelsen. Denna träning har fungerat mycket väl för den aktuella patienten och gett ökad livskvalitet eftersom hon har möjlighet att delta i fler dagliga aktiviteter när den grava dreglingsproblematiken förbättrats. Genom att filma patienten med och utan gomplattan kan

man se att patienten sväljer oftare med plattan än utan och att tungprotrusionen minskar. Munskärm för att förbättra styrka i läpp- och kindmuskulatur är också ett mycket användbart redskap liksom alla övningar som förbättrar tuggförmågan.