Felin Idiopatisk Cystit - Var står vi idag?

Felin Idiopatisk Cystit - Var står vi idag? Examensarbete för specialistkompetens i hundens och kattens sjukdomar 2008-11-21 Författare: Veterinär Måns Röken A Axén Smådjursakuten AB Ingeborgsgatan 6 416 59 Göteborg Handledare: Veterinär Katarina Bewig A Axén Smådjursakuten AB Ingeborgsgatan 6 416 59 Göteborg

Innehållsförteckning INLEDNING... 1 DEFINITION AV FIC... 2 ETIOLOGI... 3 DEFEKTER I STRESSYSTEMET... 3 STÖRD HPA-AXEL... 4 INFLAMMATIONSREAKTIONEN I URINBLÅSAN... 6 DIAGNOSTIK AV FIC... 8 ANAMNESUPPTAGNING... 8 RADIOLOGISK UNDERSÖKNING... 9 ULTRALJUDSUNDERSÖKNING... 9 URINANALYS... 9 CYSTOSKOPI OCH BIOPSITAGNING... 10 BEHANDLINGSMETODER... 11 DJURÄGARENS ROLL... 12 MILJÖÅTGÄRDER... 12 Kattlådan... 13 Utfodring och vattentillgång... 13 Levnadsmiljön... 14 Konflikt mellan katter... 14 DIET... 15 FEROMONTERAPI... 16 FARMAKOLOGISK BEHANDLING... 17 Smärtlindrande läkemedel... 17 Glykosaminoglykaner (GAG)... 17 Tricykliska antidepressiva (Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare)... 18 Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI)... 20 Övriga läkemedel... 20 DISKUSSION... 21 REFERENSER... 23 BILAGA 1 MILJÖÅTGÄRDER 5... 26

Inledning Urinvägssjukdom hos katt finns beskrivet i litteraturen sedan år 1925 och bedömdes redan då som vanligt förekommande. Begreppen FUS (Feline Urologic Syndrome) och det numer oftare använda FLUTD (Feline Lower Urinary Tract Disease) har sedan dess etablerats för att beskriva kliniska symptom på urineringsproblem, utan att närmare identifiera den underliggande etiologin. De symptom som innefattas i begreppet FLUTD är ökad urineringsfrekvens, mycket små mängder urin vid urinering, blodblandad urin, smärta vid urinering, urinering utanför lådan samt påverkat beteende eller allmäntillstånd. 1 De flesta katter som uppvisar symptom på FLUTD är drabbade av felin idiopatisk cystit (FIC). Hos resterande katter orsakas problemen oftast av urinsten men även urinvägsinfektioner, anatomiska defekter, neoplasier, rena beteendestörningar och neurologiska störningar förekommer, om än i mycket låg grad. 2 FIC uppträder vanligen på katter vid 2 till 6 års ålder. Det är ovanligt att katter yngre än 1 år eller äldre än 10 år drabbas. Ingen könspredisposition finns, vad gäller icke-obstruktiv FIC. 1 Etiologin vid FIC är okänd och ingen generellt effektiv långtidsbehandling har kunnat identifieras. 3 1

Definition av FIC De kliniska symptomen vid FIC, det vill säga pollakiuri (ökad urineringsfrekvens), dysuri, hematuri, stranguri samt periuri (urinering på icke avsedd plats utanför lådan), är inte specifika utan kan ses vid alla de sjukdomar som omfattas av begreppet FLUTD. 4 Diagnosen FIC ställs när ingen annan orsak till urinvägsbesvären har kunnat identifieras, vilket gör FIC till en uteslutningsdiagnos. Inga specifika markörer för att ställa diagnos har identifierats i dagsläget. 2 Begreppet felin interstitiell cystit används i vissa fall som en synonym till FIC felin idiopatisk cystit. Human interstitiell cystit är en kronisk, idiopatisk inflammation i urinblåsan som har motsvarande symptombild, cystoskopiska förändringar och misstänkta etiologi som felin interstitiell cystit. Diagnosen felin interstitiell cystit skiljer sig från felin idiopatisk cystit endast genom att en cystoskopisk undersökning har utförts och visat submukösa petechiella blödningar i urinblåsan. Eftersom sådan undersökning sällan utförs används i litteratur och praktik företrädesvis begreppet felin idiopatisk cystit - FIC. 5 Vidare saknas direkt överensstämmelse mellan symptomgraden och eventuella cystoskopiska fynd i urinblåsan på drabbade katter. Friska katter utan symptom kan uppvisa med interstitiell cystit överensstämmande förändringar i urinblåsan, likaså kan förändringarna kvarstå efter att besvären har upphört. 6 2

Etiologi Flera olika patologiska förändringar har hittats på katter drabbade av FIC, huvudsakligen i urinblåsan samt den så kallade HPA-axeln (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis), men även i andra organsystem. Katter med sådana förändringar tycks ha förhöjd känslighet för störningar från omgivningen och löper risk att utveckla FIC. 5 Stora likheter har konstaterats mellan katter och människor drabbade av interstitiell cystit, vilket bidragit till att förklaringsmodeller kunnat formuleras för FIC. 7 Tidigare misstänktes infektion med calicivirus, bovint herpesvirus eller felint syncytiellt virus kunna bidra till utvecklingen av FIC. 8 Detta har dock aldrig kunnat bevisas och under det senaste decenniet har inga studier publicerats på området. Defekter i stressystemet Däggdjurens stressystem är utvecklat för att hantera kortvarig, kontrollerbar stress och därefter återgå till viloläge för återhämtning. Kronisk stresspåverkan kan orsaka problem. Stressystemets två huvudkomponenter är det autonoma nervsystemet, som frisätter katekolaminer, samt HPA-axeln, som frisätter kortisol. De båda reglersystemen interagerar intimt med varandra. 9 Det sympatiska nervsystemet (SNS) kan frisätta transmittorsubstanser som katekolaminerna adrenalin och noradrenalin. Under stresspåverkan frisläpps corticotropin releasing hormone (CRH) från hypotalamus vilket aktiverar locus coeruleus (LC). LC har hög koncentration av noradrenerga nervceller och innerverar samt modulerar aktiviteten i stora delar av hjärnan, bland annat hippocampusområdet. Aktivering av LC innebär ökad syntes av katekolaminer 3

som förbereder kroppen för aktivitet och fara samt hämmar det perifera nervsystemet och vegetativa funktioner såsom aptit och sömn. Aktiviteten i SNS hämmas och regleras av 9, 10 kortisolnivån i blodet. HPA-axeln är ett endokrint reglersystem. CRH från hypotalamus ökar frisättningen av adrenokortikotropt hormon (ACTH) från hypofysen, som i sin tur stimulerar kortisolsekretionen från binjurebarken. Ökad kortisolnivå i blodet ger negativ feedback på hippocampus, hypotalamus och hypofys, vilket innebär att kortisolsekretionen är självreglerande men också reglerar aktiviteten i SNS, när HPA-axeln fungerar normalt. 10 Hypotalamus CRH Hypofysen Locus Coeruleus Kortisol ACTH Kortisol Katekolaminer Binjurebark Urinblåsa, övriga organ Fig 1. Stressresponssystemet. När HPA-axeln är störd minskar kortisolutsöndringen och feedbackmekanismen sätts ur funktion. CRH-produktionen och därmed noradrenalinutsöndringen ökar okontrollerat med ökad vävnadspermeabilitet och sensorisk aktivitet i organen som följd. Störd HPA-axel Dr Tony Buffington et al har visat att katter med FIC har onormalt höga plasmanivåer av CRH och noradrenalin både vid vila och under stresspåverkan. 11 I studien sågs trots detta ingen stressinducerad ökning i plasmakoncentrationen av kortisol. I en följdstudie 4

konstaterades att katter med FIC uppvisar signifikant sämre kortisolrespons på ACTHstimulering samt har signifikant mindre binjurar än friska katter. Författarna tolkar detta som att katter med FIC har mild primär binjureinsufficiens och att binjurefunktionen är relativt normal under normala förhållanden men otillräcklig under stress. 7 Det har ännu inte visats vilka mekanismer som orsakar den minskade binjurestorleken och den nedsatta kortisolresponsen. Tänkbara förklaringar är genetisk betingad eller utvecklingsrelaterad binjurehypoplasi alternativt en degeneration med immunmedierad, infektiös eller inflammatorisk bakgrund. Då inga histologiska förändringar kan ses i binjurarna hos drabbade katter framstår dock degeneration eller inflammation av okänd genes som osannolikt. 7 Dr Buffington presenterar en förklaringsmodell till utvecklingsrelaterad hypoplasi där hård stresspåverkan på det dräktiga moderdjuret kan ge hormonpåverkan över placenta som påverkar fosterutvecklingen, med störd adrenokortikal funktion som följd. 10 Vid SNS-aktivering utan adekvat aktivering av HPA-axeln och påföljande frisättning av kortisol så uteblir feedbackregleringen av SNS-påslaget och CRH-utsöndringen begränsas inte. Den fortsatt förhöjda SNS-aktivitet som blir följden leder till ökad vävnadspermeabilitet och ökad sensorisk aktivitet i bland annat urinblåsan. 10 En ny studie av Jodi Westropp et al visar att ökad permeabilitet i blåsväggen åtföljer förhöjd noradrenalinkoncentration i blodplasman på katter med FIC. Vid akut stresspåverkan ökade permeabiliteten ytterligare hos de sjuka katterna. 3 Urinblåsans lokala α2-adrenoreceptorer verkar också spela en roll vid uppkomsten av FIC. I centrala nervsystemet återfinns dessa i LC där de utövar en hämmande effekt på frisättningen av katekolaminer, samt i ryggmärgen där de hämmar överföringen av smärtsignaler till 5

hjärnan. α2-adrenoreceptorer återfinns också perifert i urinblåsans slemhinna där de troligen reglerar det lokala blodflödet. Desensitivisering av receptorerna på grund av kronisk aktivering kan öka frisättningen av noradrenalin lokalt och därmed bidra till en potentiering av den inflammatoriska responsen. 1 Inflammationsreaktionen i urinblåsan I den normala blåsan täcks urotelet av ett skikt bestående av en specifik glykosaminoglykan (GAG) kallad GP-51. Denna GAG förhindrar adherens av bakterier och skyddar urotelet mot urinens väte-, kalcium- och kaliumjoner samt andra skadliga molekyler. 3 Sensoriska neuron Mastceller Muskellager GAG skikt Blåslumen Urin Urotel Fig 2. När GAG-skiktet och urotelet släpper igenom skadliga ämnen aktiveras och rekryteras både mastceller och sensoriska neuron. Både hos katter med FIC och människor med interstitiell cystit utsöndras lägre mängder GP- 51 i urinen än normalt, vilket talar för att GAG-skiktet är bristfälligt eller skadat. 12, 13 Retande substanser i urinen kommer då i kontakt med sensoriska nerver i blåsväggen och ger upphov 6

till en neurogen inflammation i urinblåsan. De sensoriska neuronerna är lokaliserade i submukosan och består huvudsakligen av amyelinerade smärtfibrer C-fibrer. När dessa stimuleras vidarebefordras smärtan till ryggmärgen och vidare till hjärnan. Lokalt frisätts då också substans P (SP), som är en neurotransmittor och potentierar inflammationen genom aktivering av mastceller i blåsväggen. Kärlpermeabiliteten ökar ytterligare och inflammationsmediatorer frisätts. Aktivering av SP-receptorerna leder dessutom till kontraktion av den glatta muskulaturen och därmed sammandragning av urinblåsan. 1 Det har visats att SP-receptorerna i urinblåsan är fler och mer aktiva hos katter med FIC. 14 Även andra organ tycks kunna påverkas av de störningar i stressystemet som orsakar idiopatisk cystit. Det finns en statistiskt säkerställd överrepresentation av åtskilliga andra sjukdomar hos människor med interstitiell cystit. Komorbiditet har visats mellan idiopatisk cystit och svårdefinierade sjukdomar såsom kolon irritabile, chronic pelvic pain syndrome och huvudvärk men även till sinusit, allergier, hypotyroidism och artrit. Det råder delade meningar om hur detta kan förklaras. Vissa forskare anser att det finns en gemensam patologisk bakgrund medan andra menar att det handlar om rent psykosomatiska problem. 10 7

Diagnostik av FIC FIC är en uteslutningsdiagnos som kan ställas när en katt med FLUTD inte kan konstateras lida av någon annan urinvägssjukdom. Då runt två tredjedelar av alla katter med urinvägssymptom är drabbade av FIC och då cirka 85 % av dessa blir spontant symptomfria inom 2 till 3 dagar är det inte självklart att någon diagnostisk utredning skall utföras alls på unga katter som drabbats av FLUTD för första gången. 2 Utredningsgång FIC 1. Uteslut urinstopp 2. Slätröntgen 3. Urinanalys med densitet och bakterieodling 4. Vidare bilddiagnostik - kontraströntgen, dubbelkontrast cystourethrografi samt ultraljudsundersökning 5. Cystoskopi Fig 3. FIC kan anses som bekräftat om inga andra orsaker till FLUTD kan hittas under denna utredningsgång. 15 Anamnesupptagning FIC drabbar generellt medelålders katter och är ovanligt på katter över 10 års ålder. Av katter äldre än 10 år med FLUTD är färre än 5 % drabbade av FIC. Däremot kan urinvägsinfektion (UVI) diagnostiseras på mer än hälften av dessa katter. Ingen könspredisposition finns vad gäller icke-obstruktiv FIC. 1 Den vanligaste anledningen till att djurägaren uppsöker veterinär är att katten kissar utanför lådan men katten kan också uppvisa ett eller flera andra symptom på FLUTD. Det kan vara första gången katten uppvisar problem, men det är inte ovanligt att djurägaren har sett symptom tidigare. Sjukdomshistorien är generellt kort vid FIC avtar besvären vanligen inom 7 dagar oavsett behandling, medan andra orsaker till FLUTD oftast ger mer långvariga, progredierande kliniska symptom. 1 8

Radiologisk undersökning Slätbilder av urinvägarna visar inga specifika fynd vid FIC. Det är dock ett enkelt sätt att utesluta förekomsten av urinsten, vilket runt 15 % av katter med urinvägssymptom har i blåsa eller urinrör. 2 Även kontraströntgen av urinvägarna är oftast utan fynd vid FIC men i vissa fall kan förtjockning av blåsväggen, avsmalnad urethra samt eventuellt läckage av kontrastmedel genom blåsväggen ses. Kontraströntgen är användbart för att utesluta icke-röntgentäta stenar, blodkoagel, strikturer och andra lesioner. Kontrastundersökning är framför allt indikerat på katter över 10 års ålder då FIC inte längre är lika vanligt förekommande, men också på katter med återkommande symptom eller om besvären ej avtar som förväntat. 1 Ultraljudsundersökning En ultraljudsundersökning ger information om blåsans vägg och innehåll, framför allt förekomsten av urinsten, men kan inte ge information om urinrörets beskaffenhet och är okänslig för små skador. En ultraljudsundersökning ger ingen specifik information vid FIC men ofta ses en diffus förtjockning av blåsväggen samt oregelbundenheter i slemhinnan. 1 Urinanalys Urinanalys är framför allt indikerat på äldre individer samt på katter som drabbats av återfall, har konstaterats lida av urinsten, har haft urinkateter eller genomgått en penisamputation. 16 De typiska fynden är hematuri och proteinuri, utan bakterier. Kristalluri är inte ovanligt och heller inte specifikt för någon typ av urinvägssjukdom eller specifik urinsten. Det finns inga studier som visar att kristalluri skadar den normala slemhinnan i urinvägarna eller förvärrar en redan existerande cystit. Sådan förekomst har således ingen diagnostisk betydelse vid FIC. 2 9

Specifika vikten bör vara över 1,025 hos katter som äter blötfoder och över 1,035 om de äter torrfoder. Lägre urinkoncentrationer kan ge anledning att genom blodprovstagning utreda andra orsaker till polyuri/polydipsi. Det är också indikerat att sätta en bakterieodling av urinen eftersom risken för att drabbas av UVI ökar vid lägre urinkoncentration. 16 Bakterieuri överdiagnostiseras ofta vid mikroskopering då andra partiklar i provet kan uppvisa spontan slumpmässig aktivitet, så kallade Brownska rörelser, och misstas för bakterier. Mindre än 2 % av katter under 10 års ålder med FLUTD har bakteriellt orsakad cystit. I misstänkta fall bör alltid en urinodling utföras innan antibiotikabehandling inleds. Vid FIC är urinodlingen negativ. 17 Cystoskopi och biopsitagning Om symptom kvarstår eller återkommer trots att behandling mot FIC har inletts bör cystoskopi övervägas vid den fortsatta utredningen. Genom direkt visualisering kan andra problem och diagnoser såsom persisterande urachus, neoplasier, strikturer, divertiklar, ektopiska uretärer, urethrapluggar och mindre urinstenar uteslutas, vilket ökar stödet för diagnosen FIC. Vid cystoskopi kan också eventuella submukösa petechiella blödningar ses och då kan diagnosen interstitiell cystit fastställas. 2 Om biopsier från blåsväggen har tagits kan en histopatologisk undersökning visa flera tänkbara, icke-specifika fynd vid FIC såsom ödem, ökad vaskularisering, blödningar och dilaterade blodkärl i slemhinnan samt ökad förekomst av mastceller vid toluidinfärgning. De cystoskopiska och histologiska lesionerna korresponderar dåligt med allvarlighetsgraden av de kliniska symptomen. Sådana lesioner ses heller inte på alla katter med FIC och kan dessutom i vissa fall ses hos helt symptomfria katter. Uppföljande cystoskopiska undersökningar tycks därför sakna större värde för den fortsatta hanteringen av patienten. 1 10

Vid cystoskopering av honkatter kan ett rigitt pediatriskt cystoskop med 3mm (9Fr) diameter användas. För hankatter krävs ett 1mm (3Fr) flexibelt cystoskop. 7 Behandlingsmetoder Utan behandling är risken för återfall hög hos en drabbad katt. Olika studier har visat en återfallsfrekvens mellan 39 och 55 % inom 1 år. 2, 18, 19 Eftersom grundorsaken till FIC fortfarande är oklar syftar dagens behandlingsregimer huvudsakligen till att lindra besvären och minska återfallsfrekvensen, inte till att bota sjukdomen. Ökad aktivitet i stressresponssystemet är en av orsakerna till sjukdomens kroniska förlopp. Behandlingsstrategier som syftar till att minska sympatikuspåslaget kan vara en väg att minska inflammationen i urinblåsan. Andra möjligheter är att minska blåsväggens permeabilitet eller koncentrationen av skadliga ämnen i urinen. Ett övergripande hänsynstagande måste dock alltid vara att FIC inte är en ren urinvägssjukdom utan har komplexa bakomliggande neurologiska och endokrina orsaker. 2 De behandlingsalternativ som står till buds är miljöåtgärder, diet- och vätskeförändringar, feromonterapi samt läkemedelsbehandling. Av dessa alternativ är det miljöåtgärder samt dietoch vätskeförändringar som har visat störst framgång. Det är också dessa åtgärder som ställer störst krav på djurägaren. Om katten trots sådan behandling återfaller i FIC bör följande steg vara feromonterapi och i sista hand läkemedelsbehandling, i kombination med fortsatta miljöåtgärder. 2 11

Djurägarens roll Djurägarförståelse är avgörande för ett lyckat behandlingsresultat och behandlingsstrategin bör utgå ifrån detta. Djurägarens följsamhet till givna instruktioner samt dennes uppfattning om behandlingsresultatet är i stor utsträckning avhängigt bemötandet på veterinärmottagningen. Det är mycket viktigt att djurägaren förstår att katten är drabbad av en sjukdom med oklar bakgrund, utan kända botemedel och att behandlingen endast syftar till att minska graden och frekvensen av sjukdomsbesvär. 2 Efter exempel från humanmedicinen har Jodi Westropp et al ställt upp följande grundkriterier för att djurägaren skall kunna dra nytta av de begränsade behandlingsalternativ som veterinären kan erbjuda. 2 Djurägaren behöver: känna att man har lyssnat till dennes redogörelse för problemen få en förklaring till problemen som denne kan förstå känna att veterinär och djurvårdspersonal bryr sig om dennes problem känna att denne har kontroll över kattens sjukdom och dess symptom Fig 4. Eftersom FIC ofta är en kronisk, svårbehandlad sjukdom är det viktigt att veterinären tar ovanstående hänsyn till djurägaren för att uppnå bästa möjliga behandlingsresultat och kundnöjdhet. 20 Miljöåtgärder Miljörelaterade orsaker samt, i flerkattshushåll, interaktionen mellan katterna är mycket stora faktorer vid uppkomst av FIC. Miljöberikning och -modifiering kan kraftigt minska kattens upplevda stress och därmed lindra symptomgraden samt förlänga intervallen mellan sjukdomsepisoderna. Denna typ av åtgärder har i studier visats kunna minska både koncentrationen av noradrenalin i plasman och permeabiliteten i urinblåsan. 3 Det är också visat med hög statistisk signifikans att miljöåtgärder minskar återfallsfrekvensen av urinvägssymptom samt nervositet och ängsligt beteende hos drabbade katter. 21 Miljöåtgärder 12

bör alltid införas en i taget så att katten kan uttrycka sin uppskattning eller sitt missnöje över förändringen. För en kortfattad men extensiv lista över miljöåtgärder, se bilaga 1. Kattlådan Katten bör ha tillgång till flera kattlådor. En generell regel i sammanhanget är att hushållet skall ha en kattlåda fler än antalet katter, det vill säga 1n + 1 kattlådor, där n står för antal katter i hushållet. Kattlådorna bör placeras på lugna och lätt tillgängliga platser. Olika typer av kattsand såväl som olika mängder sand bör testas i olika lådor, eftersom det är visat att katter kan ha olika preferenser för detta. 22 Katter som har visat benägenhet att drabbas av urinvägsproblem föredrar ofta klump- och luktfri kattsand. Även lådans storlek samt huruvida lådan är öppen eller täckt kan ha betydelse för vissa katter. 23 Lådan bör tömmas och rengöras minst en gång per vecka och det är dessutom mycket viktigt att noggrant rengöra de områden där katten har urinerat utanför lådan, för att undvika att katterna utför sina behov där oavsett hur väl kattlådorna hanteras. 1 Utfodring och vattentillgång För att undvika stress och beteendestörningar bör katter utfodras individuellt i en lugn miljö. Principen 1n+1 gäller även för mat- och vattenskålar och är av stor vikt i flerkattshushåll för att minska konkurrensen om resurser. Liksom vad gäller kattlådan kan katter ha olika preferenser för utfodring och vätskeintag. Vattnets färskhetsgrad, smak och huruvida det är rinnande eller ej är faktorer som kan vara av betydelse. För att stimulera kattens vätskeintag kan djurägaren laborera med vattenfontäner, droppande kranar, luftpump i vattenskålen och smaksättning av vattnet. 2 Katter kan föredra vissa vatten- och matskålar före andra. Skålens utformning och material kan ha betydelse och vissa katter verkar ogilla att morrhåren berör skålens sidor när de äter 13

eller dricker. Mat- och vattenskålar bör regelbundet rengöras med milt, luktfritt diskmedel. Vid FIC är blötfoder är att föredra på grund av det högre vatteninnehållet (se vidare nedan) men vissa katter föredrar torrfoder och bör då ha möjlighet att välja foder ur separata skålar. Varierande utfodringsrutiner stimulerar kattens nyfikenhet att utforska miljön samt ger den omväxling. Djurägaren kan exempelvis gömma foder på olika platser i huset eller i aktivitetsleksaker för att stimulera kattens rovdjursbeteenden. 5 Levnadsmiljön Katten bör ha möjlighet att klättra, klösa och gömma sig samt ha god tillgång till liggplatser där den kan vara ostörd. Upphöjda liggplatser och gångbrädor, klätterträd, fönsterplatser och övertäckta liggplatser ger möjlighet till detta. Katter kan vara känsliga för oförutsedda ljud vilket kan motverkas genom att låta radio eller tv stå på även när djurägaren inte är hemma. Att ha en tv påslagen ger också katten viss visuell stimulans. 2 Ökad interaktion med djurägaren kan också mildra stress, förutsatt att inte katten uppfattar sin ägare som källan till stress. En katt kan föredra att interagera med djurägaren genom kel och smek men också genom lek och då kan med fördel laserpekare eller andra typer av aktivitetsleksaker användas. 2 Särskilt känsliga katter kan uppfatta alla förändringar i rutiner, utfodring, hushållets medlemmar, ägarens arbetstider och ägarens sinnesstämning som stressande. Alla tänkbara förändringar bör därför minimeras i ett hushåll med en känslig katt. 1 Konflikt mellan katter I flerkattshushåll är konflikter mellan katterna en vanlig utlösande faktor för FIC. Den typiska konfliktorsaken är konkurrens om någon resurs, det vill säga utrymme, liggplatser, mat, 14

vatten, kattlåda, fönsterplats, varma platser eller gömställen. Det behöver inte föreligga en uppenbar, faktisk brist på dessa resurser för att en konflikt skall utvecklas. 5 Konflikter mellan katter kan vara öppna eller tysta. Öppna konflikter uppstår oftast när en ny katt introduceras eller när katter som känt varandra länge mognar socialt. Social mognad sker mellan 2 till 5 års ålder och katten kan då börja försöka kontrollera sin omgivning i samband med att dess uppfattade behov av resurser ökar. En öppen konflikt är enkel att se för djurägaren katterna kan förfölja varandra, fräsa eller vända sidan till med sträckta ben och rest päls. Om konflikten eskalerar kan katterna slå efter varandra eller helt enkelt hamna i slagsmål. 5 En tyst konflikt kan vara svår att identifiera och kan pågå under lång tid. Den underlägsna, hotade katten drar sig ofta undan från resten av hushållet och ligger stilla långa perioder. Det är dessa katter som löper störst risk att utveckla FIC. Till skillnad från hundar och människor är katter inte flockdjur och verkar inte ha utvecklat någon välfungerande metod för ranghierarki och konfliktlösning. De kan alltså ha svårt att befästa rangordningen mellan individerna, vilket behövs för att konflikten skall avta. 5 Diet Tidigare misstänktes struvitkristaller i urinen vara en viktig faktor för uppkomsten av FIC. Foder som surgör urinen för att minska kristallförekomsten ansågs då vara effektiva för att minska problemen. Kristalluri har sedermera inte kunnat visas ha någon betydelse för uppkomsten av FIC och fodrets surgörande egenskaper anses numera av mindre vikt än att fodret är välbalanserat och har ett högt vatteninnehåll. 24 15

Flera studier har visat att återfallsfrekvensen för FIC minskar vid utfodring med blötfoder. 1, 4, 19 I en studie rapporterades att återfallsfrekvens av FIC under en 1-årsperiod låg på 11 % för katter på blötfoder medan katter på torrfoder hade 39 % återfall under samma tid. 19 Det bör dock noteras att inga randomiserade, kontrollerade studier har utförts som bekräftar detta. Det finns heller inga studier som utvärderar hur specifika ingredienser i fodret påverkar återfallsrisken vid FIC. Ökat vätskeintag leder till minskad urinkoncentration av skadliga ämnen samt snabbare urinpassage och mer frekvent urinering. Målet med ökat vätskeintag är att späda ut urinen till en specifik vikt under 1,030. 23 Ökad vattentillgång, smaksatt vatten, blötlagt torrfoder samt burkmat är exempel på sätt att öka vätskeintaget. Sammansättningen av näringsämnen i fodret kan påverka mängden skadliga ämnen i urinen. Kraftigt surgjord urin kan tänkas aktivera sensoriska nervfibrer i urinvägarnas slemhinna, med inflammation som följd. 1 I dagsläget är det dock inte klargjort hur en optimal diet skall vara sammansatt vid FIC. Feromonterapi Feliway (CEVA Vetpharma AB) är ett syntetiskt ansiktshormon från katt, framtaget för att minska ängsligt beteende hos katter. Det är visat att Feliway har en lugnande inverkan på katter utsatta för främmande miljöer. 25, 26 Det kan eventuellt även ha effekt på katter med FIC men ännu har inga studier publicerats som bekräftar eller utesluter detta. I en dubbelblindad, placebokontrollerad pilotstudie av Daniélle Gunn-Moore undersöktes effekten av Feliway på ett mindre antal katter med återkommande FIC. Ingen statistiskt signifikant effekt kunde ses, men en tendens till färre antal sjukdomsdagar konstaterades i studien. 27 16

Farmakologisk behandling I de fall där miljöberikning, diet- och vattenåtgärder samt feromonbehandling inte har lett till någon minskning av kliniska symptom och återfallsfrekvens kan läkemedelsterapi övervägas. Företrädesvis är detta aktuellt till katter med allvarliga besvär eller frekvent återkommande sjukdomsepisoder. Smärtlindrande läkemedel Katter under pågående sjukdomsepisod kan behandlas med normala doser NSAID och/eller potentare analgetika som exempelvis opioider. Denna typ av medicinering ger god smärtlindring under kortare tidsperioder. Det finns dock inga studier som kan påvisa någon annan nytta av att behandla rutinmässigt, varken i form av kortare sjukdomsepisoder eller minskad återfallsfrekvens av FIC. 1 De flesta katter som drabbats av FIC spontanläker inom 7 dagar. Smärtlindrande behandling rekommenderas ändå eftersom; FIC är smärtsamt för katten Katten kan slicka upp skador i perinealregionen Katten kan bli anorektisk Hankatter kan få urinstopp Katten kan drabbas av beteendeförändringar, exempelvis aggressivitet Ägaren våndas över kattens besvär Glykosaminoglykaner (GAG) Oralt tillförda GAG har givit vissa positiva effekter vid studier på människor med interstitiell cystit. Förklaringsmodellen till dessa är att enterala GAG utsöndras via urinen och fäster på urinblåsans skadade slemhinna vilket minskar slemhinnans inflammation och permeabilitet. I en studie på katt undersöktes effekten av N-acetyl-D-glukosamin, som saluförs under handelsnamnet Cystease (CEVA Vetpharma). Under de 6 månader som den dubbelblinda, placebokontrollerade studien pågick kunde ingen effekt påvisas. De 40 katter som ingick i 17

studien hade i medeltal 5 återfall under testperioden, oavsett om de behandlades med Cystease eller med placebo. Inte heller skiljde sig djurägarnas uppskattning av katternas allmänna hälsotillstånd mellan de två grupperna. Författarna noterade dock att 4 katter som tillfrisknat under studien endast bibehöll sin symptomfrihet så länge behandling med Cystease fortgick. Dessa katter drabbades av upprepade återfall om medicineringen avbröts, vilket kan tyda på att behandlingen är verksam på vissa individer. 4 Det saknas ytterligare studier om huruvida oralt tillförda GAG kan ge någon minskning av symptomgrad eller återfallsfrekvens av FIC. GAG är dock ofarligt att använda i samband med annan behandling vid FIC och biverkningsrisken är låg eller obefintlig. Det finns i dag flera olika fodertillskott innehållande GAG som pentosan polysulfat och N-Acetyl-D-glukosamin tillgängliga på marknaden, en del även med tillsatt kondroitinsulfat. På humansidan har försök med upprepad intravesikulär administration av kondroitinsulfat och/eller hyaluronsyra rapporterat positiva resultat. 28, 29 Intravesikulär behandling kan vara ett möjligt framtida behandlingsalternativ även för katter med FIC, men ännu saknas närmare studier på området. Tricykliska antidepressiva (Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare) Tricykliska antidepressiva preparat har flera effekter på organismen och många av dessa är ofullständigt kända. De har antidepressiv effekt genom hämmat återupptag av serotonin men ger även analgesi genom minskad nervtransmission i de sensoriska C-fibrerna, hämmat återupptag av noradrenalin i locus coeruleus samt hämmad frisättning av histamin från mastceller. Det är oklart vilka farmakologiska egenskaper som ger symptomlindring vid FIC men den antidepressiva, analgetiska och mastcellsstabiliserande effekten antas vara av störst vikt. 6 18

Amitriptylin (Saroten, Lundbeck; Tryptizol, MSD) Amitriptylin är ett tricykliskt antidepressivum som har visat viss effekt på katter med kronisk FIC och god effekt på människor drabbade av human interstitiell cystit. 30 En studie visade att 9 av 15 svårt drabbade katter som ej svarat på annan behandling blev helt symptomfria under det år som studien pågick. Ytterligare 2 katter visade tydlig bättring men drabbades av enstaka återfall. Studien led dock av vissa svagheter då den inte var blindad och dessutom inte placebokontrollerad. 6 Två studier har genomförts som ej kunnat påvisa någon effekt av amitriptylin som korttidsbehandling vid akut FIC. 18,31 I en av dem sågs till och med förvärrade besvär hos behandlade katter, vilket författarna tror är en konsekvens av att behandlingen avslutades abrupt, utan nedtrappning. 18 Amitriptylin kan ha hepatotoxisk effekt på människor, varför långtidsbehandlade katter bör blodprovskontrolleras 1, 2 och 6 månader efter insatt medicinering. I litteraturen rekommenderas amitriptylin åt katter med kraftiga besvär som drabbas av upprepade återfall trots att övriga tillgängliga behandlingsmetoder nyttjas. 1, 6 Behandling inleds med 5mg per katt och dag. Dosen ökas successivt till dess kliniska symptom avtar och en lugnande effekt kan ses. Om ingen bättring ses inom 4 månader bör behandlingen sättas ut gradvis. Det normala doseringsintervallet ligger mellan 2,5mg och 12,5mg 1 gång dagligen. 1 Klomipramin (Clomicalm, Novartis Animal Health; Anafranil, Novartis), Flera studier har undersökt effekterna av klomipramin på katter med beteendestörningar som urinmarkering, vokaliserande och överdrivet slickbeteende, med goda resultat. 32, 33 Det saknas dock studier som undersöker hur effektivt det är vid behandling av FIC. För långtidsbehandling av katter som urinmarkerar rekommenderas 0,25 till 0,5 mg/kg 1 gång 19

dagligen som startdos. Vid behandling med klomipramin kommer vanligen viss sederande effekt att kunna ses på den behandlade katten. Liksom vid behandling med amitriptylin bör behandlingen inte avslutas abrupt på grund av risken för återfall. 33 Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) SSRI som paroxetin (Paroxiflex, STADApharm) och fluoxetin (Fontex, Lilly) används med viss framgång vid behandling av human interstitiell cystit. Framgångsrik behandling med fluoxetin av katter som urinmarkerar inomhus har visats i flera studier. 33, 34 Vid en peroral dos av 1mg/kg 1 gång dagligen minskar markeringsbeteendet påtagligt, med successivt ökande positiv effekt under flera månader efter behandlingen påbörjats. Residualeffekten efter avslutad behandling är låg, men fluoxetin kan vid behov återinsättas med samma förväntade resultat som vid primärbehandlingen. 33 Inga studier har utförts rörande effekten av fluoxetin vid FIC. Övriga läkemedel Glukokortikoider Behandling med glukokortikoider är inte effektivt vid FIC. Dessutom ökar sådan behandling risken för bakteriell urinvägsinfektion. 1 Propantelin Propantelin är ett antikolinergikum som minskar kontraktionsbenägenhet i urinblåsan, så kallade motoriska trängningar. I syfte att minska hyperaktivitet i blåsan kan 0,25mg till 0,5mg per kilo kroppsvikt ges 2 gånger dagligen. 35 Inga studier som utvärderar effekten har publicerats och läkemedlet finns i skrivande stund inte tillgängligt genom apoteket i Sverige. Duloxetin (Cymbalta, Lilly) Duloxetin är en potent noradrenalin- och serotoninåterupptagshämmare som har ansetts 20

lovande för behandling av human interstitiell cystit. En nyligen publicerad pilotstudie kunde dock ej visa någon signifikant förbättring hos patienter med human interstitiell cystit. 36 Djurförsök på katt har visat att duloxetinbehandling vid inducerad cystit ökar urinblåsans kapacitet och sfinktertonus i urinröret. 37 Diskussion Trots över 50 års forskning på området felin idiopatisk cystit är etiologin till stora delar okänd. Det senaste decenniets forskning har givit ny kunskap och nya infallsvinklar till sjukdomen men ännu saknas en helhetsbild. Forskningen inom human och felin interstitiell cystit bedrivs överlappande och ny kunskap appliceras och utvärderas parallellt. Levnadsmiljöns kvalitet tycks förutom kattens individuella känslighet vara den avgörande faktorn för huruvida katten kommer att utveckla FIC eller ej. 2 Det är statistiskt säkerställt i flera studier att miljöberikande åtgärder minskar förekomsten av urinvägsbesvär. 21 Sådana åtgärder kan potentiellt hjälpa många individer men enklare, mer avgränsade och generellt giltiga riktlinjer krävs för att majoriteten av djurägarna skall kunna nå framgång i hanteringen av sina drabbade katter. På detta område är kunskapen från humansidan svår att applicera. Dessutom är denna forskning till största delen inriktad på farmakologiska lösningar på problemet och inte på hur individens välmående och trivsel kan påverkas i övrigt. Att identifiera vilka miljöfaktorer som provocerar den mottagliga katten samt hur dessa skall minimeras är av största vikt för att kunna förhindra återfall. Feromonbehandling är ofarligt och kan ha viss stresslindrande effekt på känsliga katter. 26 I dagsläget är det en behandling som ofta sätts in i ett tidigt stadium vid misstanke om FIC. 21

Fodersammansättningen är också en faktor som potentiellt kan minska förekomsten av FIC genom att bidra till en bättre fungerande miljö i urinblåsan. 24 Ännu har inget fodertillskott kunnat visas ha en förebyggande effekt, bortsett från vatten som tycks motverka de flesta typer av urinvägsproblem. 19 Ökat vätskeintag skall därför alltid ingå i behandlingsrekommendationerna vid FLUTD. Betydelsen av glykosaminoglykaner vid FIC är fortfarande oklar. Inga studier har kunnat visa att oralt tillförda GAG ger någon minskning av symptomgrad eller återfallsfrekvens vid FIC och vissa författare är osäkra på huruvida de skador som ses i urinblåsans GAG-skikt över huvud taget har någon klinisk betydelse. 4 De framgångar som uppnåtts med intravesikulär behandling på människor ger dock anledning att i studier utvärdera behandlingsmetoden på katt. Behandling med GAG anses precis som feromonbehandling vara riskfritt och kan därför alltid övervägas, trots de tveksamma forskningsresultaten. Farmakologisk behandling är det sista alternativet vid behandlingen av FIC och idag finns flera olika preparat som kan hjälpa drabbade katter. Oral medicinering kan dock i sig vara stressande för många katter, och djurägare. FIC är smärtsamt och adekvat smärtlindring bör användas för att lindra kattens besvär vid en akut sjukdomsepisod. Analgetisk behandling har ingen preventiv eller läkande effekt och är därför inte indikerat som långtidsbehandling. 1 Amitriptylin är fortfarande den enda substans som har relativt väldokumenterad fördelaktig effekt som förebyggande behandling, även om andra mindre väl studerade läkemedel också 6, 30 finns tillgängliga idag. 22

Oavsett vilken behandlingsmetod som krävs står det klart att för att framgångsrikt kunna hantera en drabbad katt krävs en engagerad djurägare som har erhållit stöd och grundlig information från sin veterinärmottagning. Tiden då veterinären med gott samvete kunde inskränka hemvårdsinstruktionerna till ett antibiotikarecept är förbi. Referenser 1 Hostutler RA, Chew DJ, DiBartola SP. Recent concepts in feline lower urinary tract syndrome. Vet Clin Small Anim 2005, 35(1), 137-170 2 Westropp JL, Buffington CA, Chew DJ. Feline Lower Urinary Tract Diseases. Textbook of Veterinary Internal Medicine. 6ed. St.Louis, Saunders Book Company, 612-632 3 Westropp JL, Kass PH, Buffington CA. Evaluation of the effects of stress in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2006, 67(4), 731-736 4 Gunn-Moore DA, Shenoy CM. Oral glucosamine and the management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2004, 6(4), 219-225 5 Westropp JL, Buffington CA. Feline idiopathic cystitis: current understanding of pathophysiology and management. Vet Clin Small Anim 2004, 34(4), 1043-1055 6 Chew DJ, Buffington CA, Kendall MS, et al. Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1998, 213(9), 1282-1286 7 Westropp JL, Welk KA, Buffington CA. Small adrenal glands in cats with feline interstitial cystitis. J Urol 2003, 170(6:1), 2494-2497 8 Kruger JM, Osborne CA, Venta PJ, et al. Viral infections of the feline urinary tract. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1996, 26(2), 281-296 9 Ljung T, Friberg P. Stressreaktionernas biologi. Läkartidningen 2004, 101(12), 1089-1094 10 Buffington CA. Comorbidity of interstitial cystitis with other unexplained clinical conditions. J Urol 2004, 172(4:1), 1242-1248 11 Buffington CA, Pacak K. Increased plasma norepinephrine concentrations in cats with interstitial cystitis. J Urol 2001, 165(6:1), 2051-2054 12 Press SM, Moldwin R, Kushner L, et al. Decreased expression of GP-51 glycosaminoglycan in cats afflicted with feline interstitial cystitis. J Urol 1995, 153:288A 13 Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotein GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999, 161(6), 1786-1790 14 Buffington CA, Wolfe SA. High affinity binding sites for [3H]substance P in urinary bladders of cats with interstitial cystitis. J Urol 1998, 160(2), 605-611 15 Gunn-Moore DA. Feline lower urinary tract disease. J Feline Med Surg 2003, 5(2), 133-138 23

16 Barsanti JA, Shotts EB, Crowell WA, et al. Effect of therapy on susceptibility to urinary tract infection in male cats with indwelling urethral catheters. J Vet Intern Med 1992, 6(2), 64-70 17 Kruger JM, Osborne CA, Goyal SM, et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991, 199(2), 211-216 18 Kruger JM, Conway TS, Kaneene JB, et al. Randomized controlled trial of the efficacy of short-term amitriptyline administration for treatment of acute, nonobstructive, idiopathic lower urinary tract disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2003, 222(6), 749-758 19 Markwell PJ, Buffington CA, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc 1999, 214(3), 361-365 20 Brody H. The placebo response. Recent research and implications for family medicine. J Fam Pract 2000, 49(7), 649-654 21 Buffington CA, Westropp JL, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of multimodal environmental modification (MEMO) in the management of cats with idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2006, 8(4), 261-268 22 Neilson JC. Feline house soiling: elimination and marking behaviors. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003, 33(2), 287-301 23 Overall KL. Feline elimination disorders. Clinical Behavioral Medicine for Small Animals. St Louis, Mosby 1997, 160-194 24 Bartges JW, Kirk CA. Nutrition and lower urinary tract disease in cats. Vet Clin Small Anim 2006, 36(6), 1361-1376 25 Kronen PW, Ludders JW, Erb HN, et al. A synthetic fraction of feline facial pheromones calms but does not reduce struggling in cats before venous catheterization. Vet Anaesth Analg 2006,33(4), 258-265 26 Griffith CA, Steigerwald ES, Buffington CA. Effects of a synthetic facial pheromone on behavior of cats. J Am Vet Med Assoc 2000, 217(8), 1154-1156 27 Gunn-Moore DA. A pilot study using synthetic feline facial pheromone for the management of feline idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2004, 6(3), 133-138 28 Cervigni M, Natale F, Nasta L, et al. A combined intravesical therapy with hyaluronic acid and chondroitin for refractory painful bladder syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008, 19(7), 943-947 29 Toft BR, Nordling J. Recent developments of intravesical therapy of painful bladder syndrome/interstitial cystitis: a review. Curr Opin Urol 2006, 16(4), 268-272 30 Van Ophoven, Hertle L. Long-term results of amitriptyline treatment for interstitial cystitis. J Urol 2005, 174(5), 1837-1840 31 Kraijer M, Fink-Gremmels J, Nickel RF. The short-term clinical efficacy of amitriptyline in the management of idiopathic feline lower urinary tract disease: a controlled clinical study. J Feline Med Surg 2003, 5(3), 191-196 32 King JN, Steffan J, Heath SE, et al. Determination of the dosage of clomipramine for the treatment of urine spraying in cats. J Am Vet Med Assoc 2004, 225(6), 881-887 33 Hart BL, Cliff KD, Hines VV, et al. Control of urine marking by use of long-term treatment with fluoxetine or clomipramine in cats. J Am Vet Med Assoc 2005. 226(3), 378-382 24

34 Pryor PA, Hart BL, Cliff KD, et al. Effects of a selective serotonin reuptake inhibitor on urine spraying behavior in cats. J Am Vet Med Assoc 2002, 220(2), 167-168 35 Osborne CA, Kruger JM, Lulich JP, et al. Feline Idiopathic Lower Urinary Tract Disease. Blackwell s Five- Minute Veterinary Consult: Canine and Feline. 4ed. Ames, Blackwell publishing 2007, 708-710 36 Van Ophoven A, Hertle L. The dual serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor duloxetine for the treatment of interstitial cystitis: results of an observational study. J Urol 2007, 177(2), 552-555 37 Jost WH, Marsalek P. Duloxetine in the treatment of stress urinary incontinence. Ther Clin Risk Manag 2005, 1(4), 259-264 25

Bilaga 1 Miljöåtgärder 5 Utfodring och vatten Alla katter i hushållet har egen mat- och vattenskål lättåtkomligt men avskilt och med en flyktväg. Skålarna är placerade så inga andra husdjur kan smyga sig på katten när den äter. Skålarna är ej placerade i närheten av hushållsapparater eller fläktar som plötsligt kan starta medan katten äter. Skålarna rengörs minst en gång i veckan med milt rengöringsmedel. Fabrikat och smak på fodret bytes sällan, högst en gång per månad. När nytt foder introduceras bjuds det i separat skål vid sidan av det kända fodret så att katten kan välja om den vill äta eller ej. Mat och vatten är färskt och bytes dagligen. Kattlådan Lådor finns på varje våning, om flervåningshus. Lådor är placerade så inga andra husdjur kan smyga sig på katten när den är där. Lådorna är ej placerade i närheten av hushållsapparater eller fläktar som plötsligt kan starta medan katten är där, och det finns en flyktväg. Lådorna rensas och rengörs så snabbt som möjligt efter den använts, åtminstone en gång dagligen. Lådorna tvättas regelbundet med ett milt, ej starkt luktande rengöringsmedel, åtminstone en gång per vecka. Kattsanden är oparfymerad och bildar klumpar. Fabrikat och typ av kattsand bytes sällan, högst en gång per månad. När ny kattsand/kattlåda introduceras placeras den separat vid sidan av den vanliga lådan så att katten kan välja att använda den eller ej. Alla hushållets katter har en egen kattlåda placerad vid en tillgänglig, välventilerad plats som också är avskild. Miljöberikning Klösbrädor finns tillgängliga. Leksaker finns tillgängliga samt flyttas runt och byts ut regelbundet. Alla hushållets katter har möjlighet att flytta sig till varmare eller kallare utrymmen om de vill. Alla hushållets katter har egna gömställen där de kan gömma sig om de känner sig hotade. Alla hushållets katter har egna utrymmen att hålla till på om de vill. Viloplatser Alla hushållets katter har en egen liggplats på en tillgänglig plats som också är avskild och med en flyktväg. Liggplatserna är lokaliserade där inga andra husdjur kan smyga sig på katten när den vilar. Liggplatserna är ej placerade i närheten av hushållsapparater eller fläktar som plötsligt kan starta medan katten vilar. Om katten får en ny bädd placeras den vid sidan av den vanliga bädden så att katten kan välja att använda den eller ej. Övrigt Katterna har möjlighet att röra sig fritt, utforska, klättra, leka och fara runt om de vill. Katterna har möjlighet att leka med hushållets övriga husdjur eller människor om de vill. Ja Nej 26