Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Långvarig smärta En kontinuerlig icke tumorrelaterad smärta som kvarstår 3-6 månader efter den förväntade läkningen av initial vävnadsskada.

Hos vuxna Nedsatt livskvalitet på grund av: - depression - ångest, oro - sömnstörning - nedsatt fysisk och social aktivitet - negativ påverkan på familjeliv

SBU rapport 2006 Långvarig smärta hos vuxna Evidensstyrka1: Multimodal rehabilitering leder långsiktigt till att smärtan minskar Aktiv sjukgymnastik ger 20-30% bättre smärtlindring än passiva metoder Evidensstyrka 2: Amitriptylin minskar neuropatisk smärta med 20% (bältros, diabetes, stroke) Gabapentin vid diabetesneuropati NNT 3,8

Evidens Långvarig smärta hos barn 1. Mestadels psykologi 1. böcker om långvarig smärta hos barn ACT/KBT 2. Sjukgymnastik 3. TENS X. Farmaka

Farmaka och FASS -1- Paracetamol NSAID COX-2 hämmare Morfin Oxykodon Buprenorfin Tramadol Godkänd Delvis godkänd Ej indicerad Godkänd bör ej ges vuxna postoperativt till barn över 12 år

Farmaka och FASS -2- Gabapentin Pregabalin Duloxetin TCA/amitriptylin Mot EP från 6 år, ej smärta ges ej till barn för vuxna ingen smärtindikation frågor om tillväxt, hjärtat, mognad, kognitiv- och beteendeutveckling, mm

En vetenskaplig allmän accepterad och laglig farmakologiskt behandling av långvarig neuropatiskt smärta hos barn saknas

Långvarig smärta Neuropatiskt? Nociceptivt? Blandad? Centraliserad? Perifer? Konversionssyndrom?

Smärta är individuellt Smärtupplevelse = Fysiologi x psykologi Ej mätbar Visualiserbar Förklarlig Rätt behandling kan bli fel

Smärtanalys Smärtanamnes Undersökning Smärtteckning Frågeformulär

Smärtanamnes När? Var? Hur?(brinnande, stickande, skärande, huggande, molande ) Förändringar i Smärtkaraktär Intensitet Tid Utlösande/ lindrande faktorer

Behandlingsförslag Oftast behov av flera specialister under längre tid i samarbete (Multimodal smärtlindring), svårast i övergång akut till långvarig Psykolog Kurator Sjukgymnast Arbetsterapeut En läkare

Terapi Plan Prognos Behandlingsförslag Uppföljning Kontrakt med barnet och föräldrar

Behandlingsförslag Sätta realistiska mål, förbättra livskvalitet, lindra symtom, förbättra funktion 3 frågor Hur har du det nu? Vad förväntar du dig? Vad vill du göra? Smärtfrihet direkt är nästan alltid orealistiskt Barnet och föräldrar måste vara med - aktiv!

Beprövad erfarenhet -1- Nociceptiv smärta Paracetamol NSAID COX-2 hämmare Morfin Oxykodon Buprenorfin Prova, kombinera leta efter bästa effekt med minsta biverkningar Avsluta behandling, ge i intervall

Kodein Ett naturprodukt Morfin vs. kodein= -CH3 istället för -OH grupp Metaboliseras av enzym CYP2D6 i levern till morfin 1% kaukasier ultrasnabba metaboliserare 8% kaukasier metabosiserar inte Övriga? Yue QY, Hasselström J, Svensson JO, et al. Pharmacokinetics of codeine and its metabolites in Caucasian healthy volunteers: comparisons between extensive and poor hydroxylators of debrisoquine. Br J Clin Pharmacol 1991;31:635 42. Kodeins styrka är 1/6-del av morfin Fulldos kodein i Sverige 240mg/dag Motsvarande morfin 20mg/dag

Kodein är/blir morfin är en pro-drug har en oförsebart effekt OM din patient, ditt barn har en opioid krävande smärta, ge ordinarie opioid Gör för alla inblandade klart och tydligt att du ordinerar knark

Tramadol Syntetiskt produkt Centralt verkande my, delta och kappaopioidreceptoragonist Noradrenalin återupptags hämning Öka serotonin frisättning Tramadols styrka är 1/6 till 1/10-del av morfin Fulldos tramadol i Sverige 400mg/dag Motsvarande morfin 40-65mg/dag Narkotikaklassad 1. december 2007

Tramadol är en opioid Säker, oftast sen effekt Lika säker biverkningar NNT=NNH=5 Tramadol OM din patient, ditt barn har en opioid krävande smärta, ge ordinarie opioid Gör för alla inblandade klart och tydligt att du ordinerar knark

Opioider Tolerans Beroende Hormonpåverkan Opioid inducerad hyperalgesi,men säker effekt på opioidkänsliga smärtor Undvik Ketobemidon Undvik injektioner, kortverkande Trappa ut Helst inte alls

Beprövad erfarenhet -2- Neuropatisk smärta Pregabalin Gabapentin Amitriptylin/nortiptylin (Duloxetin)

Strategier Sätt in lägsta dos Trappa upp långsamt Informerar om biverkningar Informerar om att ca. 30% har ingen effekt av medicinen Informerar om att 30% smärtlindring är en framgång Informerar om att smärtlindrande effekt kommer sent, tidigast efter två veckor Fråga efter 4-8 veckor : Är biverkningar värd nyttan? Välj preparat efter sidoeffekter Trappa ut

Plåster Hyperalgesi Intakt hud Begränsat område Minimalt med biverkningar Lidokain (Versatis ) Lätt att pröva under en vecka, för vuxna Capsaicin (Qutenza ) 100 % Compliance, minst 2 tim besök, ej till barn

Opioider, m.m. Metadon µ-och NMDA-receptor agonist Buprenorfin 1. randomiserade prospektiv studie/äldre Amfetamin Vid central neuropatisk smärta/trauma i anamnes Kanabioider Vid central neuropatisk smärta/ms/ buksmärta

Sammanfattning Utan egen aktiv hjälp, bra coping-strategier och psykologiskt stöd - inga behandlingsframgångar. Sätta realistiska mål, helst funktionsinriktade Bilda ett team med och runt omkring barnet Bekräfta och förklara för barnet och föräldrar En tablett lösa inte problemet?